VALORACIÓN PREANESTÉSICA
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente:
Edad:
Sexo: Femenino Masculino☐ ☐
CURP:
Fecha de nacimiento:
Número de expediente:
Hospital/Institución: ________________________________________
Fecha de valoración: ____ / ____ / ______
Médico anestesiólogo tratante: ________________________________
II. ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: HTA DM Asma EPOC Cardiopatía Epilepsia ERC Hepatopatía☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Otros: __________________________________________________________________
Quirúrgicos previos: _____________________________________________________
Alergias (medicamentos/alimentos/otros): _________________________________
Transfusiones previas: Sí No ¿Reacciones?: ____________________________☐ ☐
Tabaquismo: Sí No Alcoholismo: Sí No Drogas: Sí No☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
III. EVALUACIÓN FÍSICA
Peso: ______ kg Talla: ______ cm IMC: ______ kg/m²
Signos vitales: FC: ____ lpm TA: ____/____ mmHg FR: ____ rpm Temp: ____°C SpO2: ____%
Auscultación cardiopulmonar: ____________________________________________
Apertura bucal (cm): ______ Mallampati: I II III IV ☐ ☐ ☐ ☐
Movilidad cervical: Normal Limitada☐ ☐
Evaluación dental: Buena Regular Mala Prótesis: Sí No☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Vía aérea difícil esperada: Sí No ¿Por qué?: _________________________☐ ☐
