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ANESTESIA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
Valoración, preparación y medicación preanestésica
● Manejo perioperatorio del paciente sometido a cirugía ortopédica comprende conocimiento de técnicas quirúrgicas ortopédicas y de complicaciones asociadas, incluso lesión nerviosa. ● Experiencia en técnicas de anestesia regional tiene trascendencia. ● La colocación del sujeto en posición adecuada favorece condiciones quirúrgicas óptimas y evita complicaciones relacionadas con estiramiento, presión y cambios hemodinámicos. ● Procedimientos ortopédicos pueden asociarse con pérdida importante de sangre, por ende es necesario conocer manejo de torniquete, hipotensión arterial intraoperatoria controlada, técnica de salvamento de sangre, uso de fibrinolíticos, reanimación con líquido, transfusiones y complicaciones relacionadas. Valoración preoperatoria ● Todos los pacientes deben someterse a pruebas médicas y de laboratorio apropiadas para su historial médico y procedimiento planeado. ● La evaluación preoperatoria ortopédica debe considerar de manera especial dificultades potenciales en vías respiratorias, relacionadas con movilidad y permanencia del sujeto en posición apropiada durante el intraoperatorio, además de antecedentes farmacológicos relacionados con dependencia de opioides y estado de la anticoagulación. ○ Los síntomas cardiopulmonares y la tolerancia al ejercicio pueden ser difíciles de evaluar en esta población. ○ Las pruebas cardiovasculares funcionales farmacológicas y las de función pulmonar formales pueden estar justificadas en sujetos con factores de riesgo preocupantes. ○ En general se considera que los pacientes en quienes se practican procedimientos ortopédicos tienen riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias. ● Pacientes con AR a menudo requieren cirugía ortopédica y ameritan atención especial. ○ AR puede afectar aparato respiratorio, cardiaco y musculoesquelético. ○ El manejo de vías respiratorias puede ser difícil en estos pacientes. ○ Trastornos de columna cervical y de articulaciones temporomandibulares limitan el rango de movimiento del cuello y abertura de la boca. ○ Inestabilidad atlantoaxial con subluxación de apófisis de apófisis odontoides puede causar lesión de la médula espinal durante la extensión del cuello. ○ La terapia esteroidea prolongada puede requerir reemplazo de esteroide perioperatorio. ● Todos los medicamentos que consume el paciente tienen que revisarse durante una visita preoperatoria. ○ Pacientes que consumen opioides durante más de 4 semanas a menudo desarrollan tolerancia e hiperalgesia. ■ No se recomienda retiro repentino ○ Antihipertensivos sin efecto de rebote importante pueden mantenerse al día de la cirugía
○ Plan para manejo de anticoagulantes, como heparinas warfarina, inhibidores del factor Xa y fármacos antiplaquetarios. ● Examen físico enfocado ○ Deformación anatomia de vías respiratorias o movilidad limitada del cuello. ○ Sitios propuestos para colocación de aguja para anestesia regional, búsqueda de evidencia de infección o anormalidades anatómicas. ○ Examen neurológico breve. ○ Considerar dificultades para colocar al paciente en posiciones adecuadas, relacionadas con hábito corporal, dolor o inestabilidad articular, fracturas y/o fusiones. ● Evaluación preoperatoria respecto al procedimiento quirúrgico, opciones de anestesia/analgesia y plan de rehabilitación postoperatoria.
Selección de técnica anestésica ● Por dios periféricos localizados, se prestan a técnicas regionales. ● Estructuras neuronales pueden bloquearse a nivel del nervio periférico, plexo o de forma neuroaxial. ● Anestésicos regionales ofrecen varias ventajas sobre anestésicos generales ○ Rehabilitación más completa, salida del hospital en corto tiempo, analgesia óptima, náuseas y vómitos disminuidos, menor depresión respiratoria y cardíaca, perfusión mejorada, pérdida de sangre reducida y riesgo disminuido de infección y tromboembolia. ● Importante comunicar beneficios potenciales y alentar la anestesia regional cuando sea apropiado. ● Determinar técnica regional y AL optimis depende de factores como duración de cirugía, indicación para simpatectomía postoperatoria y grado y duración del bloqueo motor/Sensorial postoperatorio necesario para terapia física activa y pasiva. ● AGB apropiada para cirugía ortopédica en sitio que no se prestan a anestesia regional ● Contraindicación para tecnicas regional puede no excluir el uso de otra ○ La coagulopatía no permite uso de bloqueos neurales o de plexo profundo, puede optarse por bloqueo de nervio periférico superficial. ○ Bloqueo neuroaxial es más seguro en sujeto con neuropatía periférica
Manejo perioperatorio Artroscopias y Reemplazo articular
Cirugias de cadera y pelvis ● Comparadas con anestesia general, técnicas neuroaxiales para artroplastia total de cadera y artroplastia de rodilla se asocian a mortalidad a 30 días más baja ○ Disminuye también incidencia de episodios tromboembólicos, menor pérdida de sangre y requerimientos de transfusión más bajos, junto con decremento en duración de estancia, costo y complicaciones intrahospitalarias. ● Anestesia regional proporciona control superior del dolor postoperatorio para procedimiento como ATR y reconstrucción del pie. ● Una complicación importante en cirugía ortopédica de extremidad inferior es formación perioperatoria de TVP y tromboembolia venosa.
● La vía de acceso quirúrgico anterior para artroplastia de cadera gana aceptación porque preserva tejido permite incisión más pequeña y ofrece menor potencial del dolor, recuperación más rápida y movilidad mejorada. ● La mayoría de cirugías de cadera y fémur se efectúa mediante una vía de acceso posterior. ○ Paciente de posición decúbito lateral, con brazos en posición neutra y abducción/flexión menor de 90º, rollo axilar para prevenir compresión del plexo braquial y de arteria axilar ○ Debe tener acceso a vías respiratorias con sujeto en posición supina antes de acomodarlo en posición quirúrgica. ● Anestesia neuronal con sujeto sentado o en posición lateral. ● Obstrucción leve de vías respiratorias a menudo disminuye en posición de decúbito lateral; no obstante, es necesario asegurar vías respiratorias antes de colocar de lado al paciente si hay cualquier preocupación importante. Manejo anestésico ● Anestesia general suele usarse para cirugía de cadera y fémur ● Evidencia apoya recomendación del uso de anestesia neuroaxial siempre que sea posible para cirugía de cadera o fémur por su potencial para disminuir la mortalidad y morbilidad. ○ Neuroaxial, cuando se efectúa de manera apropiada y con apego a las pautas de anticoagulación, tiene riesgo , ○ Hematomas epidurales y complicaciones neurológicas son en extremo raras (menos de 0.04%). ● Los pacientes con cirugía de cadera son inherentemente frágiles y difíciles de optimizar, la cirugía debe efectuarse tan pronto como sea posible. ● Cuidado adicional considerar repercusiones de la simpatectomía e hipotensión arterial asociadas en sujeto con comorbilidades importantes, sobre todo estenosis aórtica grave. ● Antes de anestesia epidural o espinal, un bolo de líquido ayudará a evitar caída brusca de presión arterial. ○ Dosificación lenta y controlada epidural puede prevenir hipotensión rápida. ○ AL hiperbáricos e isobáricos para anestesia raquídea. ● Bloqueos de plexo lumbar o del compartimento del psoas, es anatómicamente profundo y proporciona analgesia potente para cirugía de la cadera. ○ Profundamente la inserción de aguja aumenta el riesgo de inyección IV inadvertida, debe evitarse en pacientes anticoagulados. ○ Rara vez puede ocasionar inyección intratecal inadvertida ● Bloqueo de nervio femoral es alternativa útil, aunque debilidad del cuádriceps puede aumentar riesgo de caída postoperatoria durante la rehabilitación. ● Algunos cirujanos colocan catéter epicapsular para el manejo del dolor postoperatorio. ○ Pueden evitar retención urinaria asociada con opioides epidurales y debilidad asociada con bloqueo nerviosos periféricos. Pérdida de sangre y transfusión ● La Hipotensión por Anestesia Neuroaxial disminuye la pérdida de sangre. ● El efecto inotrópico de la infusión de epinefrina en dosis bajas evita hipotensión importante al tiempo que mantiene el gasto cardiaco. ● Mantenimiento de normotermia mejora coagulación intraoperatoria.
● La cirugía de columna vertebral, puede administrarse TXA por vía IV o tópica durante el perioperatorio, a fin de disminuir pérdida de sangre y requerimientos de transfusión. Cirugía ambulatoria de cadea ● Artroscopia de cadera → para desgarros del labrum, displasia de cadera y compresión femoroacetabular. ● Posición supina o lateral. ● Relajación máxima (raquídea, epidural o general) para facilitar luxación de cabeza femoral desde acetábulo para acceder a articulación de cadera. ● Complicación → Extravasación del líquido por artroscopia, causa síndrome de compartimento abdominal que da lugar a inestabilidad hemodinámica, colapso cardiovascular y casos trágicos de muerte. ○ Tenotomía del iliopsoas con presiones de bombeo alta concomitantes es factor de riesgo para ELIA ○ Considerar en persona con inestabilidad hemodinámica y que padece dolor abdominal. ○ USG para su diagnóstico.
Cirugía de rodilla ● Artroplastia de rodilla incluye corte y cementación de 2 huesos largos (fémur y tibia) teniendo recuperación dolorosa. ● Se efectúan en posición supina, rodilla en extensión y flexión ● Siempre que sea posible utilizar anestesia neuroaxial. ● Torniquete en muslo minimiza sangrado y mejora visualización quirúrgica. ○ Precaución en infecciones activas y trombosis de extremidad inferior, porque exanguinación antes de inflación puede causar diseminación sistémica del patógeno o embolia pulmonar. ○ En aterosclerosis grave puede no producir compresión óptima. ○ Si no se aplica torniquete considerar hipotensión arterial deliberada.
Analgesia para artroplastia total de rodilla ● La anestesia regional mejora resultados en cuanto al dolor.
Cirugía de pie y tobillo ● Inervados por nervio femoral (por medio del nervio safeno) y nervio ciático (por medio de nervios tibial, sural y fibular profundo y superficial) ● Anestesia para cirugía puede efectuarse con bloqueo de tobillo o bloqueo de nervio ciático en fosa poplítea, bloqueo de nervio safeno según sea necesario para cubrir parte medial del pie y del tobillo. ● Evitar pie caído producido por bloqueo del nervio ciático. ● Anestesia neuronal o general para minimizar movimiento del paciente y permitir inflación del torniquete en el muslo. ● Anestésicos de acción prolongada como bupivacaína y ropivacaína pueden proporcionar analgesia hasta por 24 horas y adición de adyuvantes como dexametasona libre de conservador puede extender analgesia más allá de 24 horas. ● Infusión de AL. ● Cuidado para evitar traumatismo accidental en extremidad anestesiada
Manejo perioperatorio Cirugía columna (monitoreo)
Valoración preoperatoria ● Afección de aparatos respiratorio y cardiovascular y SNC. ○ Movilidad restringida del cuello, estabilidad de columna cervical y exacerbación de síntomas con movimiento. ● Evaluacion clinica y radiografica de la estabilidad de columna cervical ● Decisión de asegurar vías respiratorias en paciente despierto o dormido, o con dispositivos avanzados para dichas estructuras. ○ Se prefiere intubación traqueal despierto cuando se evalúa función neurológica antes de usar dispositivo de tracción ● Escoliosis puede causar enfermedad pulmonar restrictiva ● Enfermedades neuromusculares pueden asociarse con infecciones recurrentes del tórax ● Paciente con lesión en médula espinal pueden volverse dependientes de ventilador.. ● Capacidad vital preoperatoria <30-35% se asocia con requerimiento de ventilación prolongada después de cirugía para escoliosis. ● Optimizacion de funcion pulmonar --> causas reversible ○ Uso preoperatorio de terapia física ○ Antibióticos ○ Broncodilatadores ● Disfunción cardiaca se asocia a enfermedad de columna vertebral y puede ser manifestación primaria de la enfermedad como se observa en distrofias musculares. ○ Puede causar cardiopatía pulmonar secundaria a hipoxemia crónica o hipertensión pulmonar. ○ Necesario ECG y ECO TT para evaluar función del VI y presiones de arteria pulmonar. ○ Ecocardiografía de estrés con dobutamina en paciente con tolerancia limitada al ejercicio o movilidad escasa. ● Déficits neurológicos se relacionan con enfermedad subyacente, ● Cuidado para evitar lesión durante intubación traqueal y colocación del sujeto en posición adecuada.
● Enfermedades neuromusculares aumentan riesgo de aspiración durante manipulación de vías respiratorias. ● Lesión de médula espinal, choque y disreflexia del SNA despiertan preocupación.
Posición. ● Depende del nivel de intervención y vía de acceso → supina, lateral y prono. ● Objetivos
- Ubicar almohadillas seung sea necesario para proteger nervios periféricos, prominencias óseas y ojos.
- Evitar desplazamiento de fracturas inestables durante la operación.
- Asegurar presiones venosas bajas, para minimizar pérdida de sangre en sitio quirúrgico. a. Pueden lograrse al mantener el abdomen libre en Trendelenburg inversa. ● Acceso posterior → prono ○ La presión sobre el abdomen comprime VCI, aumenta sangrado desde venas epidurales que carecen de válvulas, reduce el gasto cardíaco e incrementa el riesgo de trombosis de extremidad inferior. ○ Almohadillas de hule espuma adecuadas baja el tórax (debajo de axilas) y EIAS. ○ Brazos en abducción a >90º y rotación interna leve a fin de disminuir riesgo de estiramiento del plexo braquial ■ Codo flexionado en posición prono nervio cubital tiene riesgo de lesión por presión ○ Los ojos tienen que cerrarse con cinta adhesiva, además colocarlos en posición aprovechada. ● Acceso anterior → lateral ○ Corrige escoliosis, convexidad de la curva por lo general está más arriba y puede ser necesario extirpar una o más costillas para obtener exposición quirúrgica ○ Operación por arriba de T8 puede requerir colocación de tubo endotraqueal de doble luz para colapsar pulmonar del lado a operar. ● Cirugía cervical → abordajes anteriores, colocación en posición supina y posteriores en posición prona ○ Cabeza a 180º respecto del aparato de anestesia para permitir acceso quirúrgico. ○ Extensiones para circuito respiratorios y catéteres intravasculares, además de colocar vía de acceso venoso en pie del paciente. ○ Tubos endotraqueales asegurados ○ Cabeza apoyada sobre anillo acolchado o sobre herradura de sistema de fijación Mayfield ® ○ Si se requiere tracción del cuello se colocan clavos y pesas sobre parte externa del cráneo. ○ Trendelenburg inversa minimiza sangrado venoso y proporciona contracción. ■ Acumulación de sangre en venas extremidades inferiores y retracción de arteria carótida pueden causar cambios hemodinámicos rápidos e importante ○ Recomendable colocar linea arterial
● Riesgo de potenciales evocados motores (PEM) ○ Vías motoras reciben perfusión de arteria espinal anterior, se vigilan mediante PEM ○ Técnicamente más difíciles de manejar, el uso de relajantes musculares lo obstaculiza. ○ El régimen anestésico debe incluir infusión de opioide de acción ultracorta + anestesia inhalado en dosis bajas o TIVA con monitorización EEG o BIS para minimizar potencial de conciencia intraoperatoria. ● La Gasometría arterial puede ayudar a descartar alteración metabólica.
Lesión de la médula espinal. ● Se realiza exploración inmediata en busca de signos de insuficiencia respiratoria, obstrucción de vías respiratorias, fractura de costillas o traumatismo de pared de tórax o facial. ● Establecer punción de médula espinal por arriba del nivel de la lesión. ● Músculos controlados por raíces nerviosas C5 (deltoides, bíceps, braquial y braquiorradial) fallidos debe esperarse parálisis diafragmática parcial.. ● Choque espinal después de la lesión y dura hasta 3 semanas. ● Lesiones T5 o arriba se asocia con hipotensión arterial por simpatectomía fisiológica y pérdida de tono desde los lechos vasculares esplácnicos. ● Lesiones por arriba de fibras aceleradoras cardiacas (T1-T4) causan bradicardia. ○ Hipertensión arterial por lesión espinal muestra poca capacidad de respuesta a líquido y vasopresores por vía IV y administración excesiva de líquido puede contribuir a aparición de edema pulmonar. ● Transección completa de médula espinal por arriba de T5, después de recuperación de choque espinal, 85% de los pacientes evolucionan hacia hiperreflexia del SNA. ○ Este síndrome puede ocurrir con lesiones en sitios más bajos, caracteriza hipertensión paroxística grave con bradicardia por reflejo barorreceptor, arritmias, vasoconstricción cutánea por debajo del nivel de la lesión y vasodilatación por arriba de ese mismo punto. ○ Episodios regularmente se precipitan por distensión de vejiga o recto, cualquier estímulo quirúrgico los puede inducir. ● Tratamiento → eliminación del estímulo, profundizar anestesia y administrar vasodilatadores de acción directa. ○ Sin tratamiento la crisis hipertensiva puede progresar a convulsiones, hemorragia intracraneal o infarto de miocardio. ● Deterioro de ventilación aumenta con niveles más altos de lesión espinal. ○ Una lesión cervical alta que incluya segmentos diafragmáticos (C3-C5) producirá insuficiencia respiratoria y muerte ○ Lesiones entre C5 y T7 causan alteraciones importantes de la función respiratoria por pérdida de apoyos abdominales e intercostal. ○ Músculos torácicos flácidos pueden llevar a respiraciones paradójicas y reducción de 60% de la capacidad vital. ○ Incapacidad para toser y eliminar secreciones con eficacia causa atelectasia e incremento de riesgo de infección. ● Succinilcolina puede administrarse sin riesgos duration primeras 48 horas después de una lesión de la médula espinal
○ La proliferación de receptores de acetilcolina en el músculo puede causar hipersensibilidad a relajantes musculares despolarizantes, lleva a hiperpotasemia notoria. ○ El riesgo máximo de hiperpotasemia por succinilcolina ocurre entre 4 semanas y 5 meses después de una lesión espinal. ○ La concentración sérica de K puede aumentar hasta 14 mEq/L, lo cual causa fibrilación ventricular y paro cardiaco. ○ La succinilcolina debe evitarse en todos los pacientes con lesión de la médula espinal después de 48 horas, pueden usarse relajantes musculares no despolarizantes. ● Pacientes con lesión de médula espinal son poiquilotermos por alteración de vía simpáticas que transportan sensación de Tº y por pérdida subsiguiente de la vasoconstricción por debajo del nivel de la lesión. ○ Normotermia puede alcanzarse al aplicar calor exógeno a la piel, aumentar temperatura del aire ambiente, elevar temperatura de líquidos IV y humidificar gases.
Escoliosis ● Deformidad lateral o rotacional de la columna vertebral y ocurre hasta 4% de población ● 70% es idiopática, proporción varones y mujeres 1:4. ● Cirugía cuándo ángulo de Cobb, una medida de curvatura, excede 50 grados en la columna torácica o 40 grados en la lumbar. ○ La cirugía se dirige a suspender el avance de la afección y corregir en parte de la deformidad, lo que evita deterioro respiratorio y cardiovascular adicional. ● Puede causar hipoxia crónica, hipercapnia y constricción vascular pulmonar, que dan por resultado cambios vasculares pulmonares irreversibles, hipertensión pulmonar y al final hipertrofia del VD y cardiopatía pulmonar. ○ La escoliosis idiopática no tratada puede progresar con rapidez y a menudo es mortal hacia la 4ta o 5ta década de la vida. ○ Suele asociarse con enfermedades cardiacas congénitas, como prolapso de válvula mitral, coartación de aorta y cardiopatía cianótica, lo que sugiere lesión embrionaria común o defecto del colágeno. ● Efecto a largo plazo de reparación de escoliosis es suspender declinación de función respiratoria, función pulmonar muestra deterioro agudo durante 7-10 días después de la cirugía. ○ Capacidad vital preoperatoria es un indicador pronóstico fiable de reserva respiratoria. ○ Apoyo ventilador para sujetos con capacidad vital menor <40% de lo predicho ● Consideraciones anestésicas → fusión e instrumentación espinales ○ Manejo en posición prona, hipoxemia durante procedimientos prolongados con exposición extensa y reemplazo de pérdidas de sangre y de líquido. ○ El cuidado de hemodinámica y la instalación de un acceso venoso adecuado son esenciales. ○ El catéter arterial permite monitorización hemodinámica estrecha y valoración de gases arteriales.
● Puede requerir ventilación postoperatoria en sujetos con trastornos neuromusculares, disfunción pulmonar restrictiva grave con capacidad vital preoperatoria menor a 35%, insuficiencia del VD, obesidad o apnea del sueño. ● Procedimientos prolongados, invasión de cavidad torácica o hemorragia mayor de 30 ml/kg pueden requerir ventilación postoperatoria. ● En caso de pérdida de sangre importante que requiera reanimación enérgica, sobre todo en posición prono, edema laríngeo y facial pueden alterar vía respiratoria no controlada → no se recomienda extubación. ● Opioide o BNM residual puede llevar a hipoventilación o apena. ● VM postoperatoria puede mantenerse algunas horas, con cabecera de cama elevada ○ Espirometría de incentivo para evitar atelectasia y neumonia después de extubación. ● Vigilar presiones sistémicas, producción de orina y drenaje de herida, para asegurar reanimación adecuada y ausencia de hemorragia postoperatoria importante. ● Analgesia postoperatoria → opioides sistémicos ○ Analgesia multimodal estandar para alivio del dolor → analgesicos no opioides (AINES, corticoesteroides, paracetamol, anticonvulsivantes) + opioide ■ El uso de AINES puede causar retraso de consolidación ósea después de fusión de columna vertebral.
Complicaciones de cirugía de columna vertebral
● Embolia gaseosa venosa, riesgo particular durante laminectomía por gran cantidad de hueso expuesto y localización de sitio quirúrgico por arriba del nivel del corazón. ○ Manifiesta hipotensión arterial inexplicable, incremento de concentración de nitrógeno al final del volumen de ventilación pulmonar o disminución precipitada de concentración de ETCO ○ Medidas de prevención y manejo comprenden expansión del volumen intravascular, posicionamiento cuidadoso del paciente, presión positiva al final de la espiración y compresión venosa yugular. ○ Tratamiento incluye inundar sitio quirúrgico con solución salina, controlar sitio de entrada de aire, modificar posición del paciente con sitio quirúrgico por debajo de aurícula derecha, aspirar aire a partir de catéter venoso central con múltiples orificios, retirar N2O y reanimar con O2, líquidos IV y fármacos inotrópicos. ○ Embolia masiva puede requerir acomodo en posición supina y RCP ● Pérdida de visión → rara, no mortal pero desastrosa, asociada a cirugía de columna vertebral.. ○ Ceguera unilateral y bilateral después de la cirugía ○ Pérdida de visión puede ser neuropatía óptica,oclusión de arteria retiniana o isquemia cerebral. ○ Mayoría de casos se asocian con fusiones instrumentales complejas, hipotensión arterial intraoperatoria sostenida importante, anemia, pérdida de sangre intraoperatoria grande y cirugía prolongada ○ Neuropatía óptica isquémica causa más común de pérdida visual. ■ FR sexo masculino, obesidad, uso de marco de Wilson, duracion prolongada de anestesia, perdida de gran cantidad de sangre y uso de liquidos no coloidales.
Manejo perioperatorio tumores osteomusculares
Epidemiología ● En 2015 el Cáncer ocasionó 8,8 millones de muertes a nivel mundial. ● Osteosarcoma representa alrededor del 20% de tumores malignos y cerca del doble de casos que el sarco de Edwin y condrosarcoma. ○ Afecta más a hombres con edades entre 10 y 25 años, con pico mayor en segunda edad. ○ Infrecuente en edades por debajo de los 5 años ○ Segundo pico de incidencia en adultos mayores de 35 años, casi siempre relacionado a procesos previos como: enfermedad de PAget, displasia fibrosa o radiación. ● Al momento del diagnóstico 15-20% presentan metástasis, 90% son pulmonares. ○ Sobrevida a 5 años de 20-25%. Fisiopatología ● Fármacos anestésicos pueden inducir cambios en la fisiopatología celular tales como proliferación, angiogénesis y apoptosis celular que pueden ser determinantes en la progresión de la enfermedad oncológica. ● Interesa identificar principales factores perioperatorios que juegan un rol en recurrencia tumoral post quirúrgica, así como evaluar fármacos beneficiosos y perjudiciales.
● Incluida técnica regional que nos haga lograr adecuado bloqueo analgesico que permite reducir dosis de opiáceos mayores IV como morfina. ● Disminución en recurrencia tumoral de pacientes oncológicos que se someten a cirugía. ● Reduce concentraciones plasmáticas de cortisol y catecolaminas secundarias a disminución de respuestas endocrinas metabólicas, desencadenadas por destrucción tisular relacionado con la cirugía. ● En segundo lugar, actúan directamente aumentando la actividad de células NK y linfocitos T citotóxicos, células responsables de la indemnidad de inmunidad celular. ● Influencia de AL en cáncer de pulmón a células no pequeñas. ○ La Lidocaína y Bupivacaína pueden inhibir el crecimiento, invasión y migración de células cancerígenas, así como inducir su apoptosis. ● Propiedades antitumorales de AL ofrecen potencial de oportunidad de aplicación clínica y por estos importantes motivos han sido incluidos en plan anestésico quirúrgico. Ketoprofeno ● Hiperfuncionamiento de COX2 secundario a sobreproducción de algunos tipos de tumores y destrucción tisular propia de la cirugía, da como resultado mayor síntesis de PGE2 que inhibe actividad de células NK ● Aumenta angiogénesis y disminuye apoptosis celulares, favoreciendo progresión tumoral. ● Uso de AINES COX2 reduce síntesis de PGE2 con efectos positivos sobre la inmunidad.
Problemas específicos
Amputación ● Dolor de extremidad fantasma, sensaciones de extremidad fantasma y/o dolor en el muñón pueden ser crónicos, debilitantes y difíciles de manejar. ● La incidencia de dolor persistente de extremidad fantasma es alrededor de 40% con amputación de extremidad superior y hasta 85% después de amputación de extremidad inferior. ● Administración ambulatoria prolongada de LA (mediana de 30 días) por medio de catéter neural puede prevenir dolor de extremidad fantasma. ● Tasas de dolor de extremidad fantasma de 38 y 50% en analgesia epidural y perineural a corto plazo.
Cirugía microvascular. ● Para la restitución del flujo sanguíneo después de traumatismo ortopédico. ● La cirugía es microvascular, puede durar muchas horas y con frecuencia requiere anestesia general para mantener la comodidad del paciente y evitar que se mueva. ● La ventilación mecánica puede ayudar a evitar la vasoconstricción causada por hiperoxia o hipocapnia, así como liberación de catecolaminas inducida por hipercapnia. ● Más aún, en el manejo anestésico óptimo para cirugía microvascular se utilizan técnicas regionales que proporcionan simpatectomia y disminuyen respuesta al estrés (lo que minimiza el vasoespasmo y riesgo trombótico)
● Mantenimiento de la normotermia es esencial para minimizar la vasoconstricción y se recomienda reemplazo de volumen a una tasa de 3.5-6 ml/kg/hr. ● Hemodilución permisiva hasta Hto 30% puede considerarse para optimización de la viscosidad y de la capacidad de transporte de O2 en sangre. ● Cirujanos por lo general desalientan uso de vasopresores, excepto en situaciones urgentes; de modo que su uso debe documentarse con el equipo quirúrgico antes del inicio ○ Pueden ser beneficios para el mantenimiento del flujo turbulento. ● Se recomiendan infusiones neuroaxiales o perineurales de anestésico local postoperatorio o ambas para ayudar a mantener la perfusión adecuada durante el postoperatorio. ● A menudo se usan antitrombóticos, entre ellos heparinas no fraccionadas y de bajo peso molecular, para prevenir trombosis en el injerto. ○ Debe considerarse cuando se haga inserción y extracción de catéter durante el postoperatorio.
Síndrome de compartimento agudo (SCA) ● Ocurre cuando presiones de tejidos de un compartimento de extremidad cerrado exceden la presión de perfusión capilar produciendo daño isquémico del tejido. ● Común después de fracturas en tibia y antebrazo. ● El primer episodio se anuncia con síntomas de dolor fuera de proporción con la lesión; por lo tanto, los beneficios de técnicas analgésicas regionales deben sopesar contra el riesgo de diagnóstico tardío de síndrome de compartimento. ● Se reporta que la intensidad del dolor relacionado con SCA supera efectos analgésicos de infusiones de AL neuroaxiales o perineurales en dosis bajas. ○ Bloqueos densos enmascaran episodios de SCA ● Algunas técnicas de analgesia regional requiere monitorización clínica cuidadosa por si apareciera SCA y esta decisión debe tomarse en colaboración con equipo quirúrgico.
Torniquetes ● Minimizar pérdida de sangre y proporcionar campo operatorio exangüe para cirugía ortopédica de extremidad. ● Manguito debe ser suficientemente grande para rodear extremidad. ● La anchura debe ser mayor a la mitad del diámetro de la extremidad. ● Presiones excesivamente altas y/o tiempos de inflación prolongados del torniquete pueden producir daño de vasos, nervios y músculos subyacentes. ○ Presión >100 mmHg por arriba de presión sistólica medida de un paciente es suficiente para el muslo ○ > 50 mmHg por arriba de la presión sistólica lo es para el brazo. ○ Duración de inflación segura es de 2 horas. ● Sangrado por disrupción ocurre durante inflación del torniquete a menudo se debe a flujo de sangre intramedular en huesos largos o vasos arteriales de pequeño calibre entre 2 huesos de extremidad distal y no puede resolverse mediante hiperinflación de torniquete ● Dolor por torniquete puede aumentar con el tiempo; ○ Puede mitigarse con opioides y/o hipnóticos o manejar mediante vaciado del torniquete.
○ Occipital ● Repercusiones fisiológicas del decúbito supino. ○ Compromiso respiratorio por compresión diafragmática del abdomen, reduciendo ventilación, ○ Riesgo de atelectasias por posibilidad de cierre de vías aereas pequeñas ○ Hipotensión. ○ Compresión de VCI → disminuye retorno venoso y GC provocando hipotensión. ■ Inclinando cama 10º hacia la izquierda efecto se ve disminuido ○ Tiempo prolongado aumenta riesgo de pie equino y úlceras en talones.
Trendelenburg ● Decúbito supino, mesa de operaciones inclinada 45º hacia cabecera del paciente ● Se puede flexionar ligeramente mesa a la altura del hueco poplíteo del paciente ● Sujeción del paciente a nivel de crestas iliacas. ● Cirugía abdominal baja y pélvica ● Zonas de presión y recomendaciones de colocación mismas que decúbito supino clásico. ● Asegurar el tubo, que no exista desplazamiento hacia el bronquio derecho cuando se proceda a la inclinación. ● Repercusiones fisiológicas del Trendelenburg ○ Limitación de la movilidad diafragmática limitando en consecuencia la respiración. ■ Restricción de compliancia pulmonar por compresión de contenido abdominal sobre base pulmonar. ■ El trabajo respiratorio puede derivar en hipercapnia e hipertensión en pacientes ancianos u obesos. ○ Aumento de la presión intratorácica. ○ Restricción de la perfusión de las EEII, la cual en pacientes sanos y jóvenes no suele representar mayor problema para la activación de reacciones compensatorias (vasodilatación y bradicardia) ○ Incremento de PAM y presión pulmonar capilar con mayor demanda de oxigenación cardiaca. ■ Puede desencadenar cardiopatía congestiva aguda o isquemia miocárdica. ○ Disminución considerable del GC (20-40%) ○ Presión venosa yugular e intracraneal se ven fuertemente elevadas con consiguiente descenso de la PPC ○ Al retornar a paciente a posición neutra, debe hacerse lento para evitar hipotensión.
Antitrendelenburg, Morestin o Trendelenburg Inversa. ● Decúbito supino, mesa inclinada quedando pies más abajo que el resto del cuerpo y cabeza más arriba. ● Cirugia de tiroides, procion inferior del esofago, vesicula o vías biliares, cabeza y cuello. ● Zonas de presión mismas que decúbito supino puro
● Si la inclinación es mayor se suele poner apoyapie en extremo distal de mesa para evitar desplazamiento por gravedad del paciente. ● Repercusiones fisiológicas significativas ○ Estasis venosa en miembros inferiores ○ Hipotensión ○ Alto riesgo de tromboembolismo postoperatorio
Roser o Proetz ● Paciente en decúbito supino y después de intubación se procede a quebrar el prolongador del cabecero de la cama para que cabeza cuelgue provocando hiperextensión de cuello. ● Se puede quitar directamente el prolongador del cabecero. ● La principal indicación es para cirugía de tiroides y paratiroides. ● Zonas de presión y repercusiones fisiológicas iguales que decúbito supino ○ Parte posterior del cuello debe estar acolchada para que no roce con canto de mesa de operaciones ○ PIC se ve aumentada.
Fowler o Semi Sentado ● Sentado, con tronco y cabeza elevados al menos 45 grados. ● Fowler puro piernas quedan más bajas que el resto del cuerpo porque se flexiona mesa a altura de huecos poplíteos de ambas piernas ● Cirugia de reconstruccion de mama, cirugía de hombro, maxilofacial o nasofaringe ● Zonas de presión ○ Occipital ○ Escápula ○ Tuberosidad isquiática ○ Huecos poplíteos ○ Calcáneos ■ Acolchar zonas de presión y sujetar brazos con cintas. ● Repercusiones fisiológicas ○ Hipotensión postural ○ Estasis venosa en extremidades inferiores ○ Embolia gaseosa
Posición sedente ● Variante de posición Fowler utilizada principalmente en neurocirugía para craneotomías → fosa posterior. ● Tronco vertical y cráneo sujeto mediante cabezal de Mayfield ● Brazos apoyados sobre abdomen y sobre piernas se colocan faja de sujeción. ● Puntos de apoyo y repercusiones fisiológicas mismos que Fowler ● Mejor exposición quirúrgica, menor sangrado, mucho mejor acceso a vía aérea y menor compromiso de la misma
