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ANESTESIA EN PROCTOLOGIA Y EN ENDOSCOPIA
PROCTOLOGIA
Afecciones ano rectales mas frecuentes
Enfermedad hemorroidal ● Dilataciones de los plexos venosos superiores e inferiores. ● En 1967 Stelzner y colabs, demostraron que hay comunicación entre arterias y venas, este tejido pudiera funcionar como cuerpo cavernoso del directo explicando el porqué del rojo rutilante durante la cirugía. ● Epidemiología ○ En México 5% de la población general presenta síntomas relacionados con las hemorroides. ○ Raras antes de los 20 años, su frecuencia aumenta con la edad y es probable que 50% de los adultos de 50 años o más tengan o hayan sufrido sintomatología hemorroidal. ● Factores de riesgo ○ Se han mencionado muchos factores más como causa de la génesis de la enfermedad hemorroidal, pero deben considerarse como predisponentes, más que etiológicos ○ Destacan: herencia, posición erecta, embarazos, hipertensión portal, diarrea, ocupación laboral y otros. ● Fisiopatología ○ No se ha podido demostrar con precisión la génesis, pero se señala que el estreñimiento, al implicar mayor esfuerzo al momento de la evacuación, se produce congestión de los cojinetes hemorroidales. ○ Al persistir el pujo constante se distienden los soportes de dichos cojinetes y va provocando el prolapso hemorroidal, por debajo de la linea anorrectal, hacia afuera del conducto anal. ○ Existen hemorroides externas e internas; generalmente son mixtas y sólo en una minoría se les encuentran constituidas por un solo tipo. ● Clasificación ○ Externas: pequeñas, medianas o grandes, están recubiertas por piel ○ Internas: localizadas en extremo terminal del recto, recubiertas por mucosa. ■ Primer grado: aquellas que sangran ■ Segundo grado: sangran y se desplazan a lo largo del conducto anal, sin exteriorizarse y se retraen espontaneamente ■ Tercer grado: sangran y se prolapsan más allá del ano al momento de la defecación, que se reducen en forma espontánea o requieren reducción digital. ■ Cuarto grado: sangran y se prolapsan en forma permanente ○ Mixtas ● Sintomatología ○ Depende de la localización y de la ausencia o presencia de complicaciones. ○ Dolor: de carácter impreciso, algunos pacientes lo describen como ardor o irritación, otros cómo inflamación. ■ Intensidad variable, pero por lo general es leve.
■ Frecuencia irregular, algunos pacientes la describen de manera diaria, otros en forma ocasional, que aparece y desaparece en forma espontánea. ■ Se relaciona con evacuación, ejercicio o al estar mucho tiempo sentado. ○ Tumoración: pacientes lo refieren principalmente al momento de la evacuación y que al concluir esta disminuyen de tamaño. ■ Una o más tumoraciones blandas, de tamaño variable, ovoides o semiesféricas, que despiertan dolor leve a la palpación ○ Prurito anal: en forma ocasional,prinicpalmente posterior a la evacuaciones y es de leve a moderada intensidad. ○ Hemorragias internas con sintomatología propia → hemorragia y prolapso hemorroidal ○ Hemorragia: síntomas más frecuente y más constante ■ Sangre por lo regular es roja rutilante, expulsada con materia fecal pero en ocasiones se presenta en forma espontánea ■ Puede observarse en papel higiénico, en forma de estrías en heces fecales o gotas al final de la evacuación. ■ Volumen variable ○ Prolapso hemorroidario: depende del tiempo de evolución. ■ Al principio se reduce en forma espontánea; posteriormente, el paciente lo reduce en forma manual y por último es permanente. ● Diagnóstico diferencial ○ Adenocarcinoma de recto, prolapso mucoso, colgajos cutaneos, papila anal hipertrofica, polipo rectal, fisura anal, absceso interesfinterico, endometriosis rectal o perianal y condiloma acuminado. ● Tratamiento médico → grado I y II ○ Regularizar hábitos defecatorios. ○ Dieta rica en fibra, libre de irritantes y con cantidad adecuada de líquidos. ○ Agentes hidrofílicos como psyllium ○ Pomadas o supositorios para sintomatología ● Tratamiento quirúrgico → único método curativo, grados III y IV ○ Tecnicas Ferguson, Milligan y Morgan, Parks, PPH y ligadura hemorroidal guiada por Doppler. ● Complicaciones ○ Trombosis hemorroidal única externa ■ Trombectomía bajo anestesia local ○ Trombosis hemorroidal múltiple o masiva → poco frecuente ■ Trombosis de dos o más paquetes hemorroidales acompañados de edema y dolor intenso.
Fisura anal ● Ulceracion linea, de caracteristicas benignas, situada en alguna de las comisuras del conducto anal. Extensión de 1-2 mm de la línea anorrectal hasta el ano. ● Epidemiología ○ Suele afectar a adultos jóvenes, entre los 20-30 años de edad. ○ Predomina en sexo femenino 4:1. Es más común en comisura anterior y en varón en comisura posterior.
■ Formadores de volumen con Psyllium plantago ■ Sediluvios de agua tibia a 37-38ºC para ayudar a relajar el espasmo muscular. ■ Pomadas o ungüentos con lidocaína. ○ Fisura crónica ■ Esfinterotomía lateral interna parcial con objeto de suprimir espasmo que se acompaña a esta lesión ■ La esfinterotomía puede ser abierta, cerrada o subcutánea. ■ En ocasiones se acompaña de fisurectomía y resección de papila hipertrófica y del colgajo cutáneo o hemorroide centinela. ■ Dilatación forazada anal con uso de dispositivo para evitar la posibilidad de gradura precisión de la dilatación y evitar incontinencia anal como secuela. ■ Nitroglicerina tópica, diltiazem, L-arginina en conducto anal para disminuir hipertonia esfinteriana. ■ Toxina Clostridium botulinum tipo A que paraliza parcial y temporalmente ambos esfínteres y ayuda a cicatrizar fisuras.
Absceso anal ● En conjunto fistula anal y absceso son dos fases de un mismo padecimiento. ● Absceso es una colección purulenta localizada en alguna de las regiones vecinas del ano y recto que pueden vaciar su contenido a traves de un orifico situado en piel anal, perianal o en mucosa rectal. ● Epidemiología ○ 66% de abscesos anales formarán fase crónica de la fístula ○ Ocurre con más frecuencia en hombres que en mujeres 4: ○ Mayor frecuencia entre los 30-50 años, con mayor incidencia en verano y otoño ● Fisiopatología ○ Infeccion de glandulas anales es la causa mas comun de formación de un absceso anal ○ De origen criptoglandular, mayoría por orificio primario en línea anorrectal. ○ Otros padecimientos con ausencia de comunicación del absceso con cripa anal (absecsos especificos) ■ Tuberculosis, linfogranuloma venereo, cancer anal, cancer rectal, colitis ulcerosa cronica inespecifica (CUCI), enfermedad de Crohn, enfermedad pilonidal, hidradenitis supurativa, actinomicosis, forunculosis, quiste sebáceo infectado, cuerpos extraños, enfermedad diverticular del colon, laceración obstetrica, osteomielitis de huecos pelvicos ● Clasificación ○ Perianales ○ ISquiorrectales ○ Interesfinterianos ○ Supraelevador ○ Submucoso. ● Manifestaciones
○ Perianales e isquiorrectales son más frecuentes y producen dolor leve, localizado en ano y sus alrededores que aumenta gradualmente y alcanza su máximo entre 4-7 días, constante de dia y de noche, aumenta al estar sentado, deambulando, al toser o estornudar y por lo regular se agudiza con la evacuación. ○ Dolor de carácter pulsátil, suele haber astenia, adinamia, fiebre y escalofrío ● Exploración ○ Se evidencia tumoración de superficie tensa, lisa, brillante y enrojecida de tamaño y forma variables. ○ En ocasiones elevación blanquecina que representa punto por el que drenar absceso. ○ La palpación precisa límites, netos o difusos. ○ Presión despierta dolor intenso y algunos pacientes no toleran manipulación ○ Endoscopia CONTRAINDICADA ○ Tacto rectal puede descubrir absceso en conducto anal. ○ Ultrasonido endoanal o RMN para facilitar localización del absceso ● Tratamiento ○ Cualquiera sea su etiología, requiere de incisión y drenaje inmediatos y debe ser considerado emergencia. ○ Si el absceso anal no es evidente o se impide exploración por dolor, debe realizarse drenaje quirurgico bajo anestesia. ○ Absceso supraelevador lateral o retrorrectal se debe abordar por incisión posterolateral en región perianal, de 1 cm de longitud con canalización tipo Pen Rose de ¼ de pulgada. ○ Antibióticos indicados en infección de tejidos blandos extensa y afectación al periné, ingle, muslo o pared abdominal. ■ Indicado también en pacientes diabéticos con celulitis extensa, enfermedad cardiaca valvular, prótesis óseas, inmunocomprometidos y enfermos de SIDA. ■ Antibióticos de amplio espectro 5-7 días. ● Complicaciones ○ Formacion de fistula anal en 66% de casos siendo el isquiorrectal el que más la produce. ■ Presencia de enterobacterias en cultivo de pus del absceso tiene valor pronóstico. ○ La recurrencia del absceso puede presentarse como complicación de manejo aparentemente exitoso, por desbridamiento adecuado de tabiques intracavitarios o cierre prematuro del sitio de drenaje.
Fistula anal ● Conducto de paredes fibrosas infectadas que comunica cripta anal con piel o luz del recto ● Orificio en cripta anal se denomina primario o interno y cutaneo, secundario o externo. ● Fisiopatología ○ Infeccion de glanulas anales (criptoglandular) es la causa en 95% de portadores de absceso anal,
○ Fistulotomia, fistulectomia con o sin reparación de esfínteres, sedal, colocación de setón de corte o drenaje, avance de colgajo rectal y aplicación de fibrina, tapón de colágeno biodegradable ○ La sección completa del aparato esfinteriano en fístula supraesfinteriana es una conducta muy riesgosa. ■ No obstante de que la reparación directa se puede realizar inmediatamente, la posibilidad de dehiscencia es muy alta. ■ Para este tipo de fístulas se recomienda otra técnica, como el avance de colgajo, utilización de seton en sus diferentes modalidades o tapón de colágeno biodegradable. ○ Fístula transesfinteriana alta o transesfinteriana anterior en la mujer puede ser una buena alternativa. ■ Otra modalidad utilizada para la aencion de fistula anal es la fibrina, en objeto de sellar trayecto fistuloso sin seccion de musculatura esfinteriana.
Prolapso rectal ● Protrusión de la mucosa rectal a través del ano. ● Epidemiología ○ Aparece más frecuentemente en la franja de 1-3 años de edad. ○ Factores predisponentes a ciertas consideraciones anatómicas de la primera infancia. ■ Un reto más vertical, coxi más plano, colon sigmoide más móvil, junto con la debilidad musculatura pélvica propia de esta edad y fijación débil de la submucosa rectal a la musculatura subyacente, facilitan aparición de prolapso. ■ Esfuerzo deposicional y periodos de tiempo prolongados sentado en el baño asociado al estreñimiento o la hipermotilidad asociada a los episodios de diarrea suelen precipitar la aparición del prolapso rectal. ○ Factores anatómicos: tienden a mejorar con la edad, en la mayoría de niños es un proceso autolimitado que suele desaparecer antes de los 4 años. ■ La gran mayoría de pacientes son niños sanos, aunque pacientes con otras patologías pueden ser más propensos al prolapso. ■ Fibrosis quística 20% sufren prolapso rectal. ■ Patologías neurológicas que cursan con hipotonicidad pélvica, como mielomeningocele, malnutrición, colagenopatías o presencia de pólipos rectales que actúan como cabeza de prolapso. ○ Es más común en países en vías de desarrollo debido a la mayor incidencia de malnutrición, parásitos intestinales y episodios de diarrea. ● Manifestaciones ○ Aparece como masa rojiza oscura protruyente por año, normalmente indolora, aunque puede ocasionar molestias o sangrado por erosión de la mucosa. ○ Causa normalmente alarma a cuidadores. ○ En la mayoría de casos se reduce de manera espontánea, aunque en ocasiones puede requerir de reducción manual urgente. ● Tratamiento
○ Actitud conservado con modificaciones en dieta o tratamiento laxante para aliviar estreñimiento. ○ Evitar tiempo prolongado sentado en el inodoro. ○ En la mayoría de pacientes que no asocian otros síntomas y especialmente si relatan una historia previa de estreñimiento o episodios de diarrea, no está indicada la realización de pruebas diagnósticas. ○ En caso de sangrado rectal puede estar indicada la realización de colonoscopia para descartar pólipos rectal. ○ Casos recidivantes que no respondan al tratamiento del estreñimiento puede ser útil descartar otras patologías como presencia de parásitos en heces o malnutrición. ● Tratamiento quirúrgico ○ Reservado a pacientes con prolapsos altamente recidivantes de largo tiempo de evolución o que se asocian dolor, sangrado o ulceración. ○ Otro factor a tener en cuenta será la frecuencia de episodios que requieran de reducción manual. ○ Técnicas empleadas: escleroterapia o sacro rectopexia.
Técnicas anestésicas: local sin sedación, regional y general; indicaciones, contraindicaciones (4 NOV)
Abordaje quirúrgico ● Mínimamente invasivo: laparoscópico ofrece innumerables ventajas permitiendo recuperación más precoz, menor riesgo de complicaciones respiratorias, menor riesgo de complicaciones relacionadas con herida quirúrgica, como infección o desarrollo de eventración, así como reducción de estancia y corte hospitalario. ○ Se puede recurrir a laparoscopia asistida y abordaje robótico. ● Abordaje laparotomía: abordaje clásico que se asocia con mayor morbilidad postoperatoria. Indicado en conversión de abordaje mínimamente invasivo, casos seleccionado de pacientes con cirugías previas y defectos complejos de pared abdominal o cirugías combinadas si equipos integrantes no disponen de experiencia adecuada para abordaje laparoscópico
Cirugía Ambulatoria ● En Inglaterra 50% de casos son ambulatorios, en EUA se estima hasta un 76%. ● Criterios de inclusión: tiempo de cirugía no mayo a 60 minutos, procedimientos deben tener mínima pérdida sanguínea, edad de los pacientes entre los 17 y 60 años, cirugía debe ser programada y no se debe aceptar de urgencia. ● Contraindicaciones: coagulopatía, anomalías de vía aérea, anemia aguda, obesidad, pacientes psiquiátricos, emergencias y falta de colaboración del enfermo o familiares.
Anestesia local infiltrada ● Indicada mayormente en procedimientos ambulatorios o cirugía menor ● El éxito depende de una técnica anestésica eficiente y segura. ○ Bloquea aferencias nociceptivas, inhibición de potenciales evocados somatosensitivos en tejidos periféricos. ● En posición de litotomía, se realiza infiltración de bupivacaina 0.25% a dosis 37,5 mg transesfinteriana en rombo utilizando aguja 40/ ● Sedación con Midazolam 0.05 mg/kg y administración de O2 a 100% a flujo de 2 ml/min con catéter nasal. ● Puede no ser efectivo en pacientes pusilánimes o con patologías con componentes inflamatorios con hipersensibilidad periférica
Anestesia Raquimedular ● En silla de montar con Bupivacaína o Ropivacaína → anestesia perineo, área perineal y muslos mediales. ● Indicaciones ○ Extirpación de lesión, fistula anal, hemorroidectomia, enfermedad pilonidal, fisura anal ● Para bloqueo sensitivo de cirugía colorrectal se requiere nivel T ● La aplicación del AL se recomienda de 2 minutos y mantenerlo en posición de sedestación por 10 minutos. ○ Se puede alterar el nivel de bloqueo sensitivo cambiando al paciente de posición con 5 grados de movimiento hacia abajo de la cabeza ● Complicaciones: Retención urinaria hasta 36%, dolor en sitio de punción lumbar 0.3%, cefalea espinal, 1.5% inestabilidad hemodinámica 0.9%. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S
Anestesia Regional ● Pacientes descubren libre de dolor 12 horas después del acto quirúrgico ● Se asocia un menor uso de analgesicos intramusculares y complicaciones posteoperatorias menos complejas ● Indicaciones → manejo del dolor pélvico crónico, analgesia en procedimientos quirúrgicos ● Contraindicaciones → alergia a AL, infecciones activas y coagulopatías ● Complicaciones: Dolor en sitio de anestesia 12.5% y el hematoma perianales 8.3%, lesión nerviosa del pudendo, lesión báscula, aplicación de anestésico local intravascular, debilidad muscular en territorio del nervio ciático, dolor muscular, incontinencia urinaria o fecal y adormecimiento en área del nervio pudendo. ● Bloqueo bilateral del nervio pudendo provee de excelente analgesia sin retención urinaria. ○ Nervio pudendo recibe contribuciones de raíces ventrales primarias de S2-S del plexo sacro, formando 1, 2 o 3 troncos antes de su ramificación final. ○ El Nervio pudendo es mixto: 70% de fibras somáticas y 30% autonómicas.
● Asociada infiltración local de anestésicos en la herida o infiltración bilateral de nervios pudendos previo a finalización de intervención. ● Permite buena recuperación postoperatoria sin riesgos inherentes a anestesia locorregional como retención urinaria ● Complicaciones: paciente en decúbito prono puede haber desconexión o pérdida del dispositivo ventilatorio, además de mayor tiempo de colocación del paciente
Analgesia balanceada multimodal ● Analgesia sistémica → Ketorolaco 30-60 mg ● Anestesia espinal → Bupivacaina 0.5% hiperbarica ● Anestesia local transesfinteriana → Bupivacaina 0.25% ● Bloqueo sensitivo en silla de montar a nivel D10-D
Técnica anestésica MULTIMODAL en cirugía colorrectal ● Minimizar uso de benzodiacepinas previas a inducción y utilizar agentes hipnóticos con mínimo efecto residual. ● Técnicas de Anestesia General Multimodal con Mínimos opioides ○ TIVA o TCI con propofol ○ Anestesia Inhalatoria ○ Perfusión lidocaína-ketamina y dexmedetomidina que se retira 1 horas antes de finalizar cirugía ○ Morfina 3-5 mg de analgesia postoperatoria ○ Bloqueo neuromuscular profundo para mejorar visualización del campo quirúrgica y reversión con Sugammadex ● Se asocia la AGB a Bloqueo Transverso del Abdomen con levobupivacaína 0.25% 15-20 ml bilateral. ● En Anestesia Neuroaxial, se prefiere no utilizar catéter peridural para conseguir movilización precoz ○ Morfina intratecal <100 mcg para que no se asocia a náuseas y prurito, asociado a ropivacaina 7.5 mg ■ Analgesia de aproximadamente 24 horas ● Profilaxis de nausea y vomitos mediante escala de Apfel y dependiendo del riesgo a producirse. ● Importante el control de temperatura para evitar hipotermia perioperatoria ○ Perfusiones >500 ml/hr deben calentarse. ○ Calentamiento activo intraoperatorio con calor convectivo y conductivo para mantener normotermia. ○ La temperatura ambiente del quirófano debe ser <21ºC para adultos. ● Ventilación protectora → 6-8 ml/kg de peso ideal, PEEP individualizada y aplicación de maniobras de reclutamiento.
Flores, M. Anestesia en cirugía colorrectal. Rev elect anestesiar Vol 16 (11):1. 2024.https://doi.org/10.30445/rear.v16i11.
Anestesia peridural en Adulto Mayor ● Posicionamiento del paciente e inserción de aguja pueden ser más difíciles en Adulto Mayor dado que a pesar de ser fácil localizar estructuras óseas superficiales,
la calcificación de estructuras ligamentosas puede dificultar entrada del trocar al espacio epidural o intratecal. ○ Cambios estructurales y funcionales a nivel de columna y médula espinal se acompañan de cambios en absorción, distribución y duración de anestésicos locales y otros fármacos. ○ Mayor propagación cefálica del anestésico local luego de la inyección epidural. ■ Menores volúmenes necesarios para cubrir el mismo número de dermatomas en comparación con pacientes más jóvenes. ■ Disminución del espacio epidural debido al cierre progresivo de agujeros intervertebrales. ● Inicio de acción más rápido tras inyección epidural de anestésico local, debido a aumento en permeabilidad de meninges. ○ La latencia disminuye e incrementa la intensidad del bloqueo motor luego de la inyección epidural de bupivacaína. ○ Para limitar extensión del bloqueo analgesico y simpático luego de administración epidural, se recomienda reducir dosis, aunque no existen dosis óptimas para adulto mayor. ● Mayor respuesta a opioides ○ Vía epidural, proporciona analgesia postoperatoria prolongada y requiere dosis menores de morfina. ○ Se debe probablemente a concentraciones más elevadas de opioides en LCR en comparación con población más joven. ● Se sugiere que dosis de administración continua y en bolo se reduzcan hasta 50% en ancianos.
Anestesia espinal en Adulto Mayor ● Prolongación de duración del bloqueo, debido a disminución del flujo sanguíneo subaracnoideo y disminución de absorción del anestésico local. ● Altura máxima de anestesia espinal al usar ropivacaína hiperbárica, es marginal. ○ Bloqueo motor completo, así como mayor duración de analgesia con este tipo de anestesia en ancianos. ○ Alternativa satisfactoria para procedimientos quirúrgicos de extremidades inferiores. ● Soluciones hiperbólicas incrementan nivel de analgesia 3-4 segmentos hacia cefálico en comparación con población más joven. ○ Atención a complicaciones de administración intratecal de opioides, presentando con mayor frecuencia retención urinaria y depresión respiratoria. ● Compromiso neurológico producto de complicaciones hemorrágicas por hematomas espinales asociadas a anestesia neuroaxial aumentan con la edad. ○ Asociado a indicación concomitante de fármacos trombo profilácticos, estrechez del canal vertebral y técnicas continuas.
Monitorización ● Monitorización básica: PAN, SpO2, EKG ● Monitorización invasiva no está indicada de forma rutinaria, pero es útil la canalización arterial en pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias severas.
○ Infección ● Espasmos en esfinter nal y door
Complicaciones Asociadas a la cirugía ● Lesión intraabdominales: afectando órganos adyacentes, hemorragia e infección ● Lesión esplénica: incidencia de lesión esplénica intraoperatoria varía 0.4-8%, según series, secundaria a la proximidad anatómica del ángulo esplénico del colon con dicho órgano. ○ Importante vigilar débito y cuantía del drenaje intraabdominal, así como monitorización estrecha y control analitico para descartar resangrado. ● Lesión duodenal e intestinales: incidencia de lesión de paquete intestinal o de duodeno es muy baja. ● Lesión pancreática: es excepción en cirugía colorrectal ● Lesión gástrica ocurre en menos del 1% de cirugías colorrectales, generalmente asociado a disecciones complejas por adherencias o en contexto de hemorragia esplénica ● Lesiones vasculares de grandes vasos → excepcionales ● Lesiones pélvica ○ Terapia neoadyuvante ha motivado una mejora en el control de la enfermedad, pero también mayor complejidad en tratamiento de tejidos radiados ○ Facilita hemorragia intraoperatoria y lesión de órganos adyacentes. ● Lesión ureteral: gran variabilidad en incidencia de lesión ureteral. ○ 1-8% asociando un incremento de morbilidad y mortalidad del procedimiento quirúrgico. ○ Se recomienda identificación sistemática de ureter ipsilateral. ● Lesión vesical: es excepcional y se asocia a lesión no iatrogénica en cirugías por patología inflamatoria (Diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal) con creación de fístulas enterovesicales. ● Lesión uretral: pueden ocurrir exclusivamente en fase perineal de amputación abdominales perineal. ● Perforación peritoneal en cirugía endoanal.
Flores, M. Anestesia en cirugía colorrectal. Rev elect anestesia vol 16 (11):1. España, 2024.
Implicaciones fisiológicas y complicaciones de las posiciones operatorias durante la cirugía proctológica
Implicaciones fisiológicas en cirugía colorrectal ● Flujo sanguíneo y oxigenación del colon ○ Afecciones médicas preoperatorias que pueden predisponer al tejido colónico a la hipoxia incluyen el tabaquismo, aterosclerosis, insuficiencia cardiaca y anemia de células falciformes. ○ Durante periodo perioperatorio, FSC se ve afectado por composición de gases sanguíneos, estado del volumen, presión intraabdominal, presión intraluminal, tipo y volumen de fluidoterapia, agentes y técnicas anestésicas y afecciones crónicas como hemorragia y sepsis. ○ Técnicas de anestesia regional aumentan FSC al causar simpaticolisis.
■ Anestesia espinal alta aumenta FSC en 22% y disminuye resistencia vascular en 44%, mientras que consumo de oxígeno del colon se reduce significativamente. ● Función intestinal ○ Cirugia proctologica puede afectar funcion del esgfinter anal, lo que puede llevar a incontinencia fecal o estreiñimiento ○ Resección del recto o colon puede alterar tránsito intestinal y capacidad de almacenar heces, resultando en cambios en frecuencia y consistencia de deposiciones ● Cicatrización de heridas ○ Ano y recto son áreas propensas a infecciones debido a la presencia de bacterias fecales. ○ Cicatrización de heridas puede ser más lenta y compleja, aumentando riesgo de infecciones y dehiscencia de herida ● Dolor postoperatorio ○ Es una respuesta fisiológica normal al trauma quirúrgico ○ En cirugía proctológica, el dolor puede ser intenso debido a la sensibilidad de la zona y proximidad de terminaciones nerviosas. ● Alteraciones respiratorias y cardiovasculares ○ La posición del paciente durante cirugía, especialmente en Trendelenburg puede afectar función pulmonar y retorno venoso, lo que puede llevar a complicaciones respiratorias y cardiovasculares. ● Neuropatías ○ La cirugía proctológica puede causar lesiones nerviosas, tanto por compresión como por estiramiento. ○ Puede resultar en pérdida de sensibilidad o función motora en zona perineal o extremidades inferiores.
Posición quirúrgica ● Duración media variable entre 2.5 horas y 6 horas. ● Cuando se realiza abordaje laparoscópico, exposición del campo determinada por posición del paciente, ● Colocación inicial consensuado por equipo anestésico ● Colectomía derecha/colectomía derecha ampliada ○ Decúbito supino, con brazo izquierdo pegado al cuerpo protegiendo prominencias óseas para evitar compresiones nerviosas. ■ El brazo derecho puede permanecer extendido a 90º. ■ Hombros fijos para evitar plexopatía braquial en posición Trendelenburg ● Colectomía izquierda/colectomía izquierda ampliada ○ Posición de Lloyd Davis: decúbito supino con piernas que mantendrán piernas separadas, flexionadas y fijadas, protegiendo puntos óseos apropiadamente y ambos brazos en posición lateral al cuerpo. ● Resección endoscópica transanal ○ Mediante dispositivo TEM (microcirugía transanal endorectal) ○ TEO → plataformas rígidas ○ Decúbito prono en tumores en cara anterior de recto ○ Decúbito supino en tumores de cara posterior de recto.
■ Mayor riesgo de desarrollar hipoxemia en UCPA, se sugiere uso de oxígeno de forma preventiva. ○ En adulto mayor Existe disminución de distensibilidad pulmonar y de caja torácica, aumento de volumen residual y de capacidad de cierre, elementos que provocan aumento del espacio muerto anatómico. ■ Aumento de capacidad de cierre por edad, sumado a disminución de capacidad residual funcional con uso de AGB, aumenta riesgo de desarrollar atelectasias. ○ Dolor postoperatorio y uso de opioides sistémicos pueden contribuir a reducción del volumen corriente y disminución del aclaramiento de secreciones en mayor medida en comparación a un paciente joven. ● Sistema nervioso central → menor respuesta simpática por disminución de síntesis de neurotransmisores. ○ Aumento de actividad adrenérgica en forma basal, respondiendo al estrés con aumento de concentración de noradrenalina, mayor que en personas más jóvenes. ■ Disminución de afinidad de NA por sus agonistas, existe menor respuesta autonómica por menor sensibilidad a los barorreceptores. ■ Disminución en recuperación de estabilidad ante situaciones de estrés hemodinámico, mayor probabilidad de producir hipotensión con uso de técnicas anestésicas neuroaxiales. ○ Mecanismos no absolutamente claros, disminución global de reserva funcional cerebral, conlleva a aumento en sensibilidad a medicamentos anestésicos con mayor incidencia de delirium postoperatorio y de disfunción cognitiva postoperatoria ● Nivel hepático → alteraciones farmacocinéticas en medicamentos con alta expresión en este órgano, ○ Poco efecto en dosis inicial, se puede acumular medicamento en infusión continua ● Tracto gastrointestinal → mantiene su funcionalidad, pero presenta menor secreción de prostaglandinas y de HCO3, ○ Usar con precaución AINEs por mayor probabilidad de daño en mucosa gástrica en adulto mayor. ● Nivel renal → aclaramiento de creatinina disminuye ○ La creatinina plasmática tiende a permanecer estable dado la disminución de masa muscular. ○ Acumulo de metabolitos tóxicos de drogas con eliminación renal. ○ Se altera la capacidad de conservar sodio, sumado a una respuesta de sed disminuida, favoreciendo el riesgo de deshidratación. ● Temperatura corporal → anestesia produce reducción temperatura central, especialmente por redistribución hacia la periferia. ○ adultos mayor se vuelven más hipotérmicos durante la cirugía y demoran más tiempo en recuperar su temperatura en el postoperatorio al compararlo con pacientes jóvenes. ○ Al respecto, se recomienda utilizar medidas que tiendan a disminuir hipotermia y medir temperatura. ○ Duración mayor a 30 min y anestesia neuroaxial durante cirugías de mayor duración.
