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ANESTESIA EN PEDIATRÍA UNIDAD II
Valoración y manejo de la vía aérea. Técnicas de anestesia general en pediatria
Valoración vía aérea ● Obstrucción de narinas puede comprometer capacidad del RN para respirar ○ Atresia biliar de coanas en rinofaringe es un trastorno quirúrgico que puede poner en peligro la vida del RN. ○ Asegurar vía respiratoria o abrir atresia para asegurar ventilación adecuada. ● Lengua grande favorece obstrucción de vías respiratorias con parte blanda y dificulta laringoscopia directa e intubación de tráquea infantil. ● Posición cefálica de flotis en laringoscopia es más difícil establecer línea directa de visión entre boca y laringe. ○ La laringe de la lactante parece anterior, aunque su descripción más exacta es cefálica. ● Epiglotis tiene forma tubular o de omega con base corta y gruesa, pliegues ariepiglóticos voluminosos lo que dificulta elevación con hoja de laringoscopio. ○ La punta de epiglotis se encuentra en C1, posición estrecha con paladar blando lo que permite que el RN succione y respire al mismo tiempo, contribuye a respiración nasal preferencial. ● Cuerdas vocales inclinadas hacia adelante, lo que dificulta la visualización. ○ Busel de cánula puede llegar a comisura anterior de cuerdas vocales anguladas en lugar de pasar hacia laringe subglótica. ○ Región subglótica tiene forma de embudo ■ Estrechamiento es susceptible al traumatismo por intubación o cánula endotraqueal demasiado grande,. ■ Uso de cánulas con manguito de volumen pequeño y resistencia alta proporcionan vía respiratoria adecuada con cambios marginales en diámetro de vías respiratorias. ● Occipucio grande lo que cabeza se flexiona hacia el pecho cuando está en posición supina con la cabeza en la línea media. ○ Flexión adicional del cuello puede causar obstrucción. ○ Extensión extrema puede también obstruir vías respiratorias ○ Es preferible posición media de cabeza con ligera extensión. ○ Pocas veces se requiere colocación de pequeño campo en rollo en base del cuello y hombros.
Control de vías respiratorias ● Es raro que se administre anestesia en periodo neonatal sin instalar una vía respiratoria artificial. ● Con técnica meticulosa puede usarse mascarilla con éxito por periodos cortos, la tolerancia del ajuste de mascarilla, presión adecuada de vías respiratorias y prevención de distensión gástrica son limitados. ● La ventilación controlada se usa más a menudo que la ventilación espontánea para procedimientos quirúrgicos. ● La intubación despierto se ha usado para asegurar la vía respiratoria sin peligro de perderla durante el procedimiento.
○ Pero puede ser traumática, se acompaña de dolor, bradicardia, pausa respiratoria, pérdida de saturación y traumatismo tisular. ○ La pérdida de saturación puede aminorarse si se usa osciloscopio, una hoja para el laringoscopio de Miller con un canal lateral para permitir la insuflación de oxígeno durante el procedimiento. ■ Se reserva para pacientes con compromiso hemodinámico grave, abdomen muy distendido y tenso o vía respiratoria difícil anticipada, sobre todo en RN con micrognatia. ■ AL ayuda a reducir parte del traumatismo del procedimiento. ● La mayoría de RN se intuba después de inducción de secuencia rápida. ○ La oxigenación previa es útil para aumentar la seguridad del procedimiento. ○ Puede haber una preocupación menor sobre un periodo de hiperoxia en el lactante prematuro, no hay evidencia de que una exposición corta como la pre oxigenación aumenta el riesgo de RDP. ● Si hay preocupación sobre dificultad de intubación, puede ser prudente inducir anestesia, asegurar calidad de ventilación con mascarilla y luego administrar BNM. ● Posición para intubación se basa en diferencias conocidas en vías respiratorias (RN ya tiene cuello flexionado) ● A menudo se utiliza hoja Miller 1 para RN de término y Miller 0 para prematuro ○ Al deslizar la hoja por el lado derecho de la boca, se permite que la hoja se asiente con superposición mínima de la lengua. ○ Punta de hoja se avanza para elevar epiglotis de modo directo, en lugar de colocarla en la valécula, como se hace en paciente de mayor edad. ○ Si la glotis no es fácil de ver, puede aplicarse presión cricoidea con dedo meñique de la mano que sujeta el mango o puede hacerlo un asistente.
● Cánulas endotraqueales modernas con manguito hacen sacrificio mínimo del diámetro de canula para permitir presencia de un manguito, lo que ha renovado el interés en cánulas endotraqueales con manguito. ○ Es prudente usar marcadores de profundidad al final de la cápsula para asegurar bajo visión directa que la punta avanza 2-3 cm después de las cuerdas vocales. ○ Cánula sin manguito con DI de 3.5 mm adecuada para RN a término ○ Cánula con DI 2.5 mm se usa en prematuros, sobre todo menos de 1500 gr. ● Una vez insertada, la presencia de trazo positivo del capnógrafo, la expansión bilateral del tórax y ruidos respiratorios bilaterales se usan para asegurar colocación correcta.
Técnicas anestésicas ● Anestesicos inhalados, complementados con analgesicos IV y antiemeticos, han sido elemento fundamental de la anestesia ● TIVA ha surgido como alternativa aceptable. ● La ventaja clave que distingue la anestesia inhalada de la IV es la posibilidad de medir de forma continua las concentraciones del anestésico al final del ciclo respiratorio (alveolar) de los fármacos inhalados. ○ Proporciona información inestimable en relación a precisión del sistema de administración y presiones parciales del anestésico en el VRG de tejidos. ○ En actualidad se utiliza isoflurano y desflurano para mantener anestesia en niños. ● TIVa se ha convertido en principal técnica anestésica para niños con hipertermia maligna, para los que se someten a cirugías raquídeas con monitorización de potenciales evocados motores y para los que tienen antecedente de nausea y vomito perioperatorios intensos. ○ Propofol y ketamina son los principales anestésicos generales utilizados en TIVA
○ La Ketamina se relaciona con recuperación prolongada cuando se aplica mediante infusión durante periodos prolongados. ○ Propofol riesgo de síndrome de infusión de propofol y administración continua. ● Analgesicos suplementarios durante anestesia inhalatoria e IV para evitar respuestas fisiológicas y movimiento por dolor. ○ Remifentanilo 0.05-0.1 mcg/kg/min mediante infusión, otros opioides se administran con más frecuencia mediante bolos IV. ○ Fentanilo 1-2 mcg/kg o Morfina 0.05-0.1 mg/kg IV, se ajusta dosis aumentando o disminuyendo dependiendo exposición a opioides, gravedad del dolor y analgesicos administrados al mismo tiempo.
Efectos de requerimientos quirúrgicos en técnica anestésica ● Con cualquier cirugía deben anticiparse problemas relacionados con reanimación preoperatoria, pérdida perioperatoria de líquido y sangre, pérdida de calor por el campo quirúrgico, complicaciones perioperatorias probables y necesidad probable de intubación y ventilación postoperatorias. ● Existe aumento drástico en uso de técnicas laparoscópicas y toracoscopias para lesiones, incluso en RN más pequeños ● Es probable que haya menor hemorragia, líquido y calor ● Hay problemas relacionados con la posición, presiones de insuflación del tórax y abdomen y tiempo quirúrgico prolongado.
Captación y distribución de anestésicos en RN ● Razones para captación más rápida de anestésicos en lactantes
- Cociente entre ventilación alveolar y la CRF es 5:1 en el lactante y 1:5:1 en el adulto
- En RN, una mayor parte del GC se destina a un grupo de órganos muy vascularizados, que incluyen corazón y cerebro
- El RN tiene mayor GC por kg de masa corporal
- El lactante tiene un menor coeficiente de partición sangre:gas para los anestésicos volátiles. ● Si el médico cambia entre el sistema circular y un circuito sin reinhalación, pero lo hace con poca frecuencia, existe el peligro de no reconocer la posibilidad de una presión excesiva de anestésicos volátiles con los sistemas sin reinhalación.
Procedimientos de imagen, TAC, RMN, Endoscopia (panendoscopia, broncoscopia, colonoscopia)
TAC ● Similar a otros exámenes de rayos X. ● Forma de radiación, como la luz o las ondas de radio,. ● Una pequeña cantidad de radiación atraviesa el cuerpo, registrando imagen sobre película fotográfica o placa especial para registro de imágenes. ● Generalmente paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa, es posible utilizar correas y cojines para ayudar a mantener una posición correcta e inmovilidad durante el examen.-
■ Linfomas ■ Teratomas ■ TImomas ■ Tiroides ○ Tumor que crece con más rapidez en el mediastino anterior es el linfoma de linfocitos T linfoblásticos de tipo no Hodgkiniano que tiene tiempo de duplicación de solo 12-24 horas. ○ Signos menores: sudoraciones nocturnas que avanza en curso de 1-2 días a problemas letales (ortopnea, sx de VCS). ○ Decisión de proceder a AL, regional o AGB depende de la edad y grado de cooperación del niño, magnitud de alteración de órganos mediastínicos y accesibilidad al ganglio o tumor del que se va a obtener biopsia ■ Niños mayores a menudo toleran AL y sedación. ■ Niños más pequeños y cuyo tumor puede alterar vías respiratorias o arteria pulmonar pueden necesitar AGB. ○ Se prefiere AGB con respiración espontánea para la mayoría de niños que necesitan análisis radiológico, biopsia tumoral o acceso para QT. ■ Si el niño no puede permanecer horizontal, se puede inducir anestesia e intubar tráquea en posición de decúbito lateral izquierdo o sentado. ■ Se ha de intubar tráquea en inducción de anestesia para asegurar vía respiratoria en caso de que resulte necesario grabar en posición prono para contrarrestar colapso circulatorio. ● Se lleva a cabo sin BNM para conservar respiración espontánea. ○ Respiración espontánea conserva mejor gradiente de presión intratorácica negativo para suspender el tumor por arriba de las estructuras mediastínicas y evitar ejercer presión sobre arteria pulmonar y aurícula derecha al igual que el árbol traqueobronquial. ○ Importante recordar capnograma, útil para confirmar adecuada circulación pulmonar y pérdida súbito o reducción en capnograma pueden presagiar compresión de arteria pulmonar antes de que ocurran secuelas cardiovasculares sistémicas.
Estómago lleno
● Presencia de alimentos residuos solidos o liquidos en estomago en inducción de anestesia ● Estado que conlleva a riesgo de reflujo y broncoaspiración para el niño. ● Suponemos estómago lleno en cirugías de urgencia, en síndromes de dismotilidad gástrica y en diabéticos. ● Puede deberse a traumatismo, dolor y estrés de la lesión, así como a la administración de opioides, lo que aumenta presión gástrica e intestinal y retrasa más el vaciamiento de alimentos desde el estómago ● En procedimientos de urgencia ○ El único intervalo de tiempo que se correlaciona con riesgo de que alimento permanezca en el estómago es el intervalo entre ingestión de comida y traumatismo o administración de opioide.
● 3 principios importantes que recordar
- No hay intervalo de tiempo seguro después de una lesión que garantice que el estómago esté vacío de alimento
- No hay intervalo de tiempo seguro después de una lesión que garantice que no hay riesgo de reflujo del contenido gástrico
- Todos los niños (incluso los tratados con fármacos procinéticos que aumentan la motilidad) tienen riesgo de reflujo y broncoaspiración durante la inducción, mantenimiento y despertar de la anestesia. ● Para proteger vías respiratorios que tienen riesgo de reflujo y broncoaspiración se practica ampliamente RSI ○ Prepara tubo traqueal con estilete así como tubos de 0.5 mm DI mayor o menor, laringoscopia funcional, succión activa, acceso IV y dosis predeterminadas de anestésicos. ○ Inducción puede incluir propofol (2-4 mg/kg), ketamina (1-2 mg/kg) o etomidato (0.2-0.3 mg/kg) ○ Succinilcolina a dosis 2 mg/kg (precedida de atropina 0.02 mg/kg) o Rocuronio 0.8-1 mg/kg ● Estrategias alternativas para garantizar vía respiratoria como anestésico inhalado o local típico y sedación mediante TIVA. ○ Inducción con anestésico inhalado, el reflujo inesperado puede precisar rotación rápida del niño hacia posición de decúbito lateral izquierdo y succión laríngea para evitar broncoaspiración. ○ No hay datos que apoyen o rechacen el empleo de Maniobra Sellick durante inducción de secuencia rápida. ■ No obstante tanto en lactantes como niños, el anillo cricoideo y tráquea son móviles y deformables, una mínima fuerza de 5 N puede comprimir 50% la vía respiratoria del lactante.
Abdomen agudo
Obstrucción gastrointestinal inferior ● En RN puede deberse a diversas lesiones que incluyen ano imperforado, atresia duodenal atresia yeyunoileal, intususcepción, malrotación, vólvulo, quiste de codelco e íleo por meconio. ● Casi siempre aparecen 1-7 días después del nacimiento. Ano imperforado evidente poco después del nacimiento. ● Una vez diagnosticada obstrucción intestinal se vuelve urgencia quirúrgica ● Algunos lactantes tienen vómito secundario a obstrucción, lo que representa problema para el control de líquidos y electrolitos. ○ Líquido retenido en el intestino (LEC) con alto contenido de sodio. ○ Deben prepararse de manera expedia para cirugía y tener concentración sérica de sodio de al menos 130 mEq/L así como gasto urinario de 1-2 ml/jg ● Diagnóstico o tratamiento tardío aumenta presión abdominal, lo que dificulta respiración por presión sobre el diafragma, puede causar neumonitis por aspiración y septicemia. ● Atresia duodenal puede relacionarse con trisomía 21, fibrosis quística, ano imperforado o anomalías renales.
○ Radiografía con evidencia de neumatosis intestinal, aérea en vena porta o aire libre en cavidad abdominal. ● Tratamiento ○ Manejo médico, ayuno absoluto, antibióticos, administración de líquidos y electrolitos, colocación de sonda orogástrica, apoyo hemodinámico y en algunos casos inserción de drenaje peritoneal. ○ Casos que no responden septicemia avanza y hay peritonitis aguda → LAPE
- ileostomía ● Problemas preoperatorios ○ Son cuadro abdominal agudo con peritonitis grave, necrosis y gangrena del intestino, septicemia, acidosis metabólica e hipokalemia, puede haber CID. ○ Requiere intubación y ventilación en UCIN ○ Pruebas de laboratorio: gasometría arterial, Hb, glucosa, electrolitos y perfil de coagulación. ○ Establecer múltiples accesos vascular, catéter arterial y acceso venoso central ● Requerimientos anestésicos ○ Continuar reanimación ○ Producir relajación abdominal para cirugía y ajustar dosis de anestésicos. ○ Sensibles a efectos de depresores de la anestesia ○ Inducción de secuencia rápida con ketamina y succinilcolina/rocuronio ○ Mantenimiento con opioide complementario con dosis adicionales de ketamina o de fármaco inhalado. NO óxido nitroso. ● Entre casos más difíciles de anestesia ○ Pérdida de líquido puede ser enorme tanto por pérdidas quirúrgicas como pérdidas a tercer espacio. ○ Tratamiento con líquidos con SF 0.9% balanceada para mantener TA y gasto urinario. ○ A menudo se requieren hemoderivados durante estos casos. ■ Si el Hto es <30-35% deben administrarse eritrocitos. ○ Puede requerir PFC, plaquetas y crioprecipitado. ○ Debido a hemorragia en ocasiones se necesita factor VII activado u otros protrombóticos. ○ Es posible que requiera apoyo inotrópico ○ La técnica y duración de la cirugía es variable, depende de signos clínicos de la laparotomía. ■ Puede usarse combinación de resección intestinal, anastomosis primarias y enterostomías. ● Al final del procedimiento ○ Los lactantes regresan intubados y ventilados a UCIN donde se continúa la reanimación.
Hipertermia maligna
Epidemiología ● La incidencia en adultos varía de 1:40 mil a 1:250 mil personas, pero puede alcanzar 1:15 mil en niños. ● Mortalidad del 9.5%
● La mayoría de niños tienen descendientes de un pariente consanguíneo con reacción a hipertermia maligna o biopsia muscular positiva. Fisiopatología ● Trastorno farmacogenético del músculo estriado, una vez desencadenado origina cuadro hipermetabólico que conlleva morbilidad y mortalidad importantes. ○ A menudo desencadenado por succinilcolina o anestésicos inhalados halogenados. ○ Se ha vinculado con estrés fisiológico extremo o agotamiento por calor. ● Personas susceptibles tienen mutación del receptor de rianodina que permite la liberación incontrolable de calcio desde el retículo sarcoplásmico ○ Ocasiona contracción/rigidez muscular sostenida, acidosis metabólica y respiratoria, hipercapnia, taquicardia, hipertermia, rabdomiolisis e inestabilidad hemodinámica.
Signos ● Aumento de ETCO2 que no cede con incremento adecuado de ventilación. ● Taquicardia, taquipnea e hipertensión. ● Rigidez muscular, espasmo del masetero y acidosis respiratoria y metabólica. Diagnóstico diferencial ● Septicemia, hipertiroidismo y NMS. Medidas preventivas ● Se debe utilizar estación de trabajo de anestesia sin anestésico inhalado o lavada para decir concentración del anestésico inhalado a menos de 10 ppm. ○ Reemplazar circuito respiratorio y frascos de CO2 con nuevo equipo. ○ Ajustar gas fresco en 10 L/min en mezcla de O2/aire mientras el respirador ventila pulmón adicional o bolsa de reservorio. ● Anestesia que no desencadena reacciones de hipertermia incluye: propofol, opioides, benzodiacepinas, BNM no despolarizantes, óxido nitroso y anestesia regional. ● Los monitores estándar son esenciales: ETCO2 y Temperatura axilar. Tratamiento ● Interrumpir anestésicos halogenados y emprender hiperventilación con oxígeno al 100%
○ El espesor total (3er grado) no se blanquea incluso con presión profunda y es insensible. ■ Requiere de escisión de la herida y colocación de injerto para prevenir infección de herida que puede llevar a septicemia local e inflamación sistémica. ○ 4to grado afectan músculo, fascia y hueso ■ Requieren escisión completa y dejan al paciente con función limitada. ● Las imágenes doppler pueden usarse como auxiliar para juzgar la profundidad de la quemadura.
Fisiopatología de las quemaduras. Monitorización del paciente quemado
Fisiopatología ● La lesión por quemaduras se manifiesta en 2 fases ○ Choque por quemadura se caracteriza por pérdida continua de plasma desde el espacio intravascular hacia tejidos quemados y a menudo hacia tejidos intactos durante aproximadamente primer o segundo días después de la lesión ○ Fase hipermetabólica o hiperdinámica subsiguiente que puede durar meses. ■ Cambios fisiopatológicos en estados dos fases son un poco diferentes y a menudo opuestos uno con otro. ● Una quemadura grave es una enfermedad sistémica que estimula la liberación de mediadores inflamatorios como interleucinas y TNF de forma local (produce edema de la herida) y hacia la circulación ○ Resulta en inmunosupresión, hipermetabolismo, catabolismo de proteína, resistencia a la insulina, septicemia e insuficiencia de órganos de múltiples sistemas. ○ Quemaduras de más de 40% de SCT tienen de manera consistente metabolismo y pérdida de peso, que pueden durar hasta un año. ○ Prevención de septicemia, mantenimiento de Tº corporal normal y manejo del dolor pueden disminuir la magnitud del catabolismo.
Valoración preanestésica y manejo anestésico del paciente quemado; consideraciones anestésicas
● Farmacológicamente ○ Hormona de crecimiento humana recombinante, factor de crecimiento tipo insulina 1, infusión de insulina en dosis bajas, B-bloqueadores y algo de testosterona sintética, oxandrolona pueden disminuir catabolismo de proteína o mejorar anabolismo. ● La nutrición enteral y/o parenteral en etapas tempranas después de lesión por quemadura es eficaz para reducir la respuesta hipermetabólica y reemplazar proteína perdida. ○ Alimentación por medio de ileostomía debe continuar durante anestesia para procedimientos quirúrgicos. ○ Alimentación enteral debe suspenderse dentro de un tiempo razonable antes de cirugía, si existe probabilidad de vías respiratorias desprotegidas. ● Tamaño del área quemada se estima mediante regla de los 9 para determinar SCT afectada ○ Adultos: cabeza 9%, extremidades superiores 18%, tronco 36%, extremidades inferiores 36%. ○ Niños depende de edad y tamaño
alterada cambian la respuesta a diversos fármacos durante las fases de reanimación y de convalecencia. ○ Dosis de anestésicos por vía IV deben reducirse durante la fase de reanimación, para prevenir la depresión hemodinámica excesiva. ○ Durante la fase hiperdinámica, el flujo sanguíneo hacia el hígado y riñones aumentan con GC creciente. ○ Los fármacos cuya eliminación depende del flujo sanguíneo de orán se depuran a un ritmo más rápido y se requieren dosis más grandes para obtener efecto, lo cual puede asociarse con depresión hemodinámica. ● El dolor en quemados es de intensidad extrema y requerimientos excesivos altos de opioides. ○ Morfina puede ser el opiáceo preferido. ○ Tolerancia similar a las benzodiacepinas. ○ Alteraciones farmacodinámicas como regulación descendente de receptores de opioide Mu y regulación ascendente de la proteína cinasa C y receptores N-metil-D-Aspartato parecen ser causa de la tolerancia a opioides, benzodiacepina y ketamina. ■ Puede superarse al suplementar opioides con clonidina, dexmedetomidina, ketamina y por su vida media prolongada, metadona. ● La concentración más alta posible de O2 mediante mascarilla es la primera prioridad en pacientes con quemaduras moderadas a graves con vías respiratorias permeables. ● Quemaduras masivas, estridor, dificultad respiratoria, hipoxemia, hipercapnia, pérdida del conocimiento o actividad mental alterada está indicada intubación traqueal inmediata. ● La técnica de intubación selectiva depende de experiencia del operador, edad del afectado y magnitud de alteración de vías respiratorias. ● Intubación fibróptica en paciente despierto, usando anestesia tópica adecuada. ○ En pediátricos intubación despierto es casi imposible, lo apropiado es la inducción por inhalación con O2 y sevofluorano, seguida por intubación mediante BFO laringoscopio convencional. ■ La Ketamina puede preservar tono laríngeo, proporcionar condiciones para intubación guiada por BFO. ○ Estómago lleno puede excluir el uso de vía respiratoria supraglótica, excepto como recurso para ganar tiempo hasta obtener vía respiratoria segura. ■ Metilnaltrexona antagoniza efectos periféricos de la morfina, antagoniza el efecto gástrico y facilita su vaciamiento sin causar agitación. ● Ventilación con cifras bajas de PEEP evitará edema pulmonar que puede aparecer de manera secundaria a la pérdida de auto-PEEP laríngea en pacientes con obstrucción importante de vías respiratorias antes de intubación. ● Humidificación de vías respiratorias, limpieza bronquial y broncodilatadores si se necesita tratar broncoespasmo. ● La temperatura del quirófano debe mantenerse entre 28 y 32ºC, uso de dispositivos para calentar líquido y sangre, calentamiento de superficie con aire caliente seco forzado y gases inspirados humidificador. ● Vías pediátricas
○ El diámetro pequeño conlleva a riesgo de oclusión con cantidades mínimas de hinchazón. ○ Puede requerirse intubación profiláctica, aun cuando todavía no muestran dificultad respiratoria ● Información obtenida a partir de exámenes radiográficos, de los ABG y endoscópicos y pruebas de función pulmonar, puede ser útil para predecir cuál paciente necesitará intubación traqueal y tal vez disminuir los riesgos que plantea la manipulación de vías respiratorias. ● La intubación traqueal debe basarse en criterios claros, como quemaduras grandes de espesor total, incapacidad para proteger vías respiratorias o signos de obstrucción de estas estructuras. ● Broncoscopia fibrótica plantea ventaja adicional de proporcionar información acerca de vías respiratorias inferiores, aunque es más incómoda y requiere de anestesia tópica del árbol traqueobronquial. ● Radiografía de tórax, ABG y pruebas de función pulmonar deben efectuarse en periodo inmediato posterior a la quemadura.
Anestesia Regional ● Es eficaz para proporcionar anestesia intraoperatoria, analgesia postoperatoria y asistencia para rehabilitación. ● Dolor en estos individuos se origina en sitio de quemadura pero también en área de recolección de piel y a menudo el dolor es más intenso en esta última zona. ● Infiltración tumescente en forma de infusión continua de anestésico local administrado por vía SC en el sitio donante puede proporcionar analgesia satisfactoria. ● Bloqueos de nervio cutáneo lateral o del plano abdominal transverso proporcionan analgesia en la parte lateral del muslo, donde por lo general se realiza la recolección de piel. ● Estos bloqueos pueden combinarse con bloqueo de la fascia iliaca si el injerto se obtiene de la parte anterior del muslo. ● Bloqueos paravertebrales con colocación de catéter o sin ella pueden proporcionar analgesia excelente de áreas quemadas en el torso. ● Bloqueos del plexo braquial y ciáticos/femorales pueden ser útiles para manejo del dolor en extremidades superiores e inferiores. ● Si la espalda del paciente está libre de lesión por quemadura, pueden usarse bloqueos neurales.
Ventilación y cuidado intensivo. ● La Hipoxemia puede persistir a pesar de intubación traqueal, ventilación con PEEP, broncodilatadores y aspiración de secreciones de vías respiratorias. ○ Durante las primeras 36 horas, origina edema pulmonar agudo. ○ 2-5 días la hipoxia puede depender de atelectasia, bronconeumonía y edema de vías respiratorias que se produce por necrosis y desprendimiento de mucosa, secreciones viscosas y obstrucción de vías respiratorias distales. ● Puede haber neumonia nosocomial, insuficiencia respiratoria inducida por hipermetabolismo y SIRA. ● Tratamiento es individualizado
○ Acidosis láctica después de inhalación de humo en paciente sin quemadura mayor sugiere toxicidad por CN. ● Diagnóstico definitivo sólo puede realizarse mediante la cuantificación de la concentración sanguínea de cianuro, que es tóxico por arriba de 0.2 mg/100 ml y mortal a cifras de más de 1 mg/100 ml. ● Valoración espectrofotométrica con uso de metahemoglobina como indicador colorimétrico proporciona cuantificación oportuna y fiable del CN en sangre. ● La oximetría de pulso será exacta en ausencia de toxicidad por CO y metahemoglobinemia inducida por terapia con nitrato. ● Sintomas: puede causar depresión cardiovascular generalizada y alteraciones del ritmo cardiaco, sobre todo en paciente con acidosis láctica. ● La vida media del CN es corta (1 hora) y puede esperarse mejoría rápida de la hemodinámica después del rescate de la víctima desde el ambiente tóxico. ● Tratamiento ○ Administración inmediata de O ○ Nitrato de amilo, nitrito de sodio, tiosulfato para facilitar conversión en tiocianato y cianocobalamina que se excreta por orina. ○ O2 hiperbárico
Esquema de líquidos en el paciente quemado
● Después de quemadura la permeabilidad microvascular aumenta, lo que causa pérdida de líquido rico en proteína hacia el espacio intersticial. ● El edema pulmonar aumenta el edema cutáneo y viceversa. ● Una reanimación exitosa cesa la formación de edema en 18-24 horas. ● Flujo de líquido se incrementa por presiones hidrostáticas intravascular y osmótica intersticial aumentadas, con presión hidrostática intersticial disminuida. ○ Contractilidad cardiaca puede disminuir por mediadores circulantes, respuesta disminuida a catecolaminas, flujo sanguíneo coronario disminuido y resistencia vascular sistémica aumentada. ■ Puede dar lugar a choque hipovolémico y cardiogénico. ● Tratar la hipotensión evitar el cuadro hemodinámico en 24-48 horas por uno que se asemeja a septicemia o shock séptico con aumento de FC y GC, con disminución de RVS causada por liberación de mediadores inflamatorios. ● Reanimación líquidos es esencial en >15% de SCT ○ Quemaduras más pequeñas pueden manejarse con reemplazo VO o IV a 150% de tasa de mantenimiento calculada, ● Edema por reanimación enérgica puede tener efectos perjudiciales ○ Edema de vías respiratorias ○ Edema de pared del tórax ○ Edema abdominal cuando excede 300 ml/kg/24 horas → síndrome compartimental abdominal. ○ Aumento de presión tisular en área quemada ■ Necrosis de células dañadas ● Se prefieren soluciones cristaloides para reanimación durante el primer día después de la lesión por quemadura; coloides en primera fase pueden aumentar edema. ○ Sobre todo en niños → el cristaloide puede causar declinación rápida de concentración plasmática de proteína y hacer necesaria administración de
albúmina en solución LR cuando el escape capilar cesa después del primer día luego de quemadura >30% SCT y/o lesión importante por inhalación. ■ Modera tendencia a formación de edema asociado a soluciones isotónicas. ● En algunos centros se usa plasma con solución cristaloide de manera sistemática. ○ Elimina mediadores inflamatorios y disminuye permeabilidad capilar, lo que aminora requerimientos de líquido y mejora el déficit de base y concentración sanguínea de lantano. ● Soluciones hipertónicas pueden causar hipernatremia y disminución del agua intracelular. ● Glucosa en niños que pesan menos de 20 kg ● Albúmina al 5% puede administrarse después del primer dia luego de la lesión ○ Tasa de 0.3 ml/kg/24 horas → 30-50% SCT ○ o.4 ml/kg/24 horas → 50-70% SCT ○ 0.5 ml/kg/24 horas → 70-100% SCT
● Incremento de Hto durante el primer día sugiere reanimación insuficiente con líquido, se esperaría que el secuestro cause descenso. ● Reemplazo de sangre se inicia hasta que Hto disminuye a 20-24% en operaciones limitadas, hasta 25% en saludables que ameritan procedimiento extenso y hasta 30% o más con antecedente de enfermedad cardiovascular preexistente ○ Un exceso de sangre y hemoderivados somete al paciente a complicaciones de transfusión, como hipocalcemia y coagulopatía, que requieren monitorización del estado de coagulación y terapia de reemplazo adecuada.
Rescate en fracaso de líquidos ● Cuando la reanimación fracasa a pesar de cristaloide 6 ml/kg por porcentaje de SCT y vigilancia sugiere volumen intravascular adecuado pueden indicarse vasopresor y/o inotrópicos. ● Dopamina 5 mcg/kg/min y/o fármacos BETA adrenérgicos.
