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ANESTESIA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA BUCODENTOMAXILAR
Anatomía
Oído ● Vascularización ○ Oído externo recibe aporte sanguíneo a través de dos ramas terminales de la carótida externa ■ Arteria posterior auricular y pequeña rama auricular de arteria temporal superficial → nutren canal auditivo externo además de arteria auricular profunda. ■ Ramas de arteria auricular profunda de primera parte de arteria maxilar interna pasan a través del espesor de glándula parótida y detrás de articulación temporomandibular para irrigar porción media del canal auditivo externo
○ Membrana timpánica tiene el mismo aporte que porción media del canal auditivo externo ■ Arteria auricular profunda ● Anillo vascular en torno a membrana timpánica, ■ Arteria descendente del manubrio que desciende a lo largo del mango del martillo ■ Rama anterior timpánica de arteria maxilar interna y rama estilomastoidea de arteria posterior auricular → superficie medial o muchos de membrana timpánica ○ Oído medio y mastoides ■ Sistema carotídeo externo → 4 ramas arteriales de arteria carotida externa ● Arteria timpánica anterior que procede de la arteria maxilar interna ● Arteria timpánica inferior rama de la arteria faringea ascendente ● Arteria estilomastoideo que surge de arterias posteriores auriculares como de las occipitales ● Arteria meníngea media que emerge de arteria maxilar interna ■ Arteria meníngea media da dos ramas al oído medio ● Arterias timpánicas petrosas y superiores
● Drenaje venoso ○ A través de venas temporal superficial y auricular posterior a las venas retromandibular y yugular externa. ■ Vena retromandibular se divide para drenar en yugulares externa e interna ■ Vena auricular posterior drenan directamente al seno sigmoide mediante vena mastoidea emisaria
● Inervación ○ Sensibilidad del oído se recoge por numerosas ramas cutáneas de nervios craneales así como por ramas cutáneas del plexo cervical. ○ Rama de la división mandibular del nervio trigémino, nervio auricular temporal, inerva porción anterior del oído externo, cruz del hélix y el trago. ■ Inerva paredes anterior y superior del conducto auditivo externo. ○ La mayoría de otras porciones del oído, lateral, posterior y media excluyendo la conche, están inervadas por ramas cutáneas de C2 y C3 a través del nervio auricular mayor. ■ Raíces de C2 y C3 del plexo cervical inerva piel de área mastoidea a través del nervio occipital menor. ○ Concha del pabellón tiene una complejidad similar e inervación sensorial solapada. ■ Ramas de nervios craneales VII, IX y X inervan esta área ■ Inervan también porción posterior del conducto auditivo externo. ■ Alcanzan sus últimos puntos de inervación a través de la rama auricular (nervio de Arnold) del nervio vago.
■ Medio ■ Inferior ○ Suelo de cada fosa nasal formado por apófisis palatina del maxilar y el techo, por la lámina cribosa del hueso etmoides, atravesada por los orificios para los nervios olfatorios. ○ Senos ■ Maxilar ■ Frontal ■ Esfenoidal ■ Etmoidal ● Vascularización de fosas nasales ○ Arteria carótida externa y arteria carótida interna y sus análogos venosos correspondientes. ■ Carótida externa hace su aporte sanguíneo a través de la arteria facial para la porción nasal externa y de la maxilar interna para la porción homónima ● Rama principal de la homónima es la arteria esfenopalatina ■ Carótida interna realiza suministro vascular a través de arteria oftálmica y sus ramas etmoidales anteriores y posteriores respectivamente ○ Plexo de Kiesselbach ● Drenaje venoso ○ Endo e intracraneal a través de vena facial y oftálmica y de plexos pterigoideo y faríngeo ● Inervación sensitiva y autónoma ○ Ramas de primera y segunda del nervio trigémino ○ Sensaciones olfatorias mediante nervio olfatorio
Fisiología
Audición ● Paso de ondas de sonido a través de membrana timpánica ○ Huesos del oído interno, hasta llega a cóclea en ventana oval ■ Transmisión de ondas a través del líquido de la cóclea viaja a lámina basilar y el helicotrema estimulando células ciliadas ○ Músculo tensor del tímpano mantiene tensa la membrana timpánica para percepción y transmisión de las ondas sonoras, caso contrario no se permitirá su transmisión. ● Reflejo de atenuación es capaz de reducir la intensidad de transmisión para los sonidos de baja frecuencia de 30-40 dB, que es más o menos la diferencia que existe entre una voz fuerte y un susurro ○ Protege la cóclea de vibraciones lesivas o ruidos muy fuertes, ocultar sonidos de baja frecuencia en un ambiente ruidoso.
● Cóclea es un sistema que consta de 3 tubos enrollados uno junto a otro
- Rampa vestibular a. entre rampa y conducto membrana de Reissner y sobre su superficie se encuentra Órgano de Corti b. Organo de Corti son una serie de células sensibles a estímulos electromecánicos. Son órganos receptores terminales que generan impulsos nerviosos como respuesta a las vibraciones sonoras.
- Conducto coclear o rampa media
- Rampa timpánica
● Vía nerviosa auditiva ○ Fibras nerviosas procedentes del Ganglio de Corti, penetran los núcleos cocleares dorsal y ventral, luego van al núcleo olivar superior.
■ Centros de equilibrio adoptan ajustes preventivos pertinentes por adelantado. ○ Información desde propiorreceptores del cuello y tronco hasta núcleos vestibulares y reticulares en tronco del encéfalo e indirectamente a través del cerebelo. ○ Información propioceptiva: sensaciones de presión en ambas plantas de los pies ○ Información exteroceptiva: equilibrio al correr. ○ Información visual en el equilibrio. ○ Lóbulos flóculo nodulares del cerebelo se ocupan especialmente de las señales referidas al equilibrio dinámico procedentes de los conductos semicirculares ○ Vía principales de los reflejos del equilibrio → Núcleos vestibulares y cerebelo por medio de fascículos vestíbulo espinal y reticuloespinal
Fisiología de la nariz ● Órgano respiratorio superior por excelente ● Función respiratoria, defensiva, fonatoria y olfatoria. ● Función respiratoria ○ Serie de resistencias a través del flujo nasal y facilitar función pulmonar ○ Aire inspirado: filtración calentamiento y humidificación ○ Regulación del flujo aéreo por medio de las fosas nasales pueden ser tanto de tipo laminar, como turbulento. ○ Vol 6-8 L/min → pudiendo llegar a 60 L/Min cuando ventilación es máxima
○ Un aumento del trabajo respiratorio puede causar agotamiento, incapacidad para mantener intercambio adecuado de gas, lo que produce insuficiencia ventilatoria. ○ Obstrucción significativa y distorsión anatómica en sujetos con datos mínimos de enfermedad. ■ Obstrucción de vías respiratorias superiores clínicamente evidentes es un signo tardío. ● Función defensiva ○ Barrera física en contra de contaminantes externos tales como bacterias, polvo, virus, toxinas, gases o alérgenos. ○ Aclaramiento mucociliar y otros aspectos generales como la inmunidad humoral y celular. ○ Defensa mucociliar (Objetivo): limpieza de fosas nasales y supresión de irritantes y agentes nocivos. ○ Sustancias inhaladas, arrastre a las fosas nasales hasta la faringe para ser deglutidas y así eliminadas. ● Función fonatoria ○ En formación de estos sonidos, el aire fluye a través de fosas nasales abiertas, tras producirse descenso del velo del paladar y oclusión de cavidad oral llevada a cabo la lengua. ○ Defecto en esta: rinolalia, abierta (hiperrinolalia) o cerrado (hiperrinolalia), puede ser causada por (poliposis, hipertrofia adenoidea, hipertrofia de cornetes, sinequias, atresia de coanas) ○ Mecanismo de defensa (presencia de gases tóxicos), reflejos digestivos, colabora en sentido del gusto, interviene en relaciones sociales y sexuales y por último su alteración permite diagnóstico de enfermedades nasales y del SNC. ○ Vía de la olfacción: primeras neuronas de la vía olfatoria, apertura de canales iónicos y activación de las neuronas olfatorias, llega el estímulo al bulbo olfatorio, recibe además fibras aferentes procedentes de regiones cerebrales altas y del hipotálamo ○ El estímulo se desplaza desde el bulbo hacia atrás por el tracto olfatorio que se continúa en dirección posterior con trígono y estrías olfatorias. ■ La tercera neurona de la vía se encuentra en el córtex olfatorio primario, a nivel de la amígdala (regulación olfatoria de la conducta), tubérculo olfatorio (regulación de las emociones), corteza entorrinal (recuerdos), hipocampo (recuerdos a largo plazo), córtex piriforme (inicio de procesamiento de los olores)
■ Resulta en laringoespasmo el cual impide intercambio gaseoso. Suele presentarse durante anestesias superficiales y desencadenarse por irritación de las cuerdas vocales debido a sangre o secreciones. ○ Mayor cuidado en cirugías de septoplastias y rinoplastia ■ Hay mucha secreción o sangre que pueden estimular reflejo ○ Inervada por nervios vagos izquierdo y derecho ■ Derecho sale el nervio laríngeo recurrente derecho al igual que en el lado izquierdo ■ Nervios laríngeos recurrentes dan inervación motora a músculos intrínsecos de la laringe ■ Nervio laríngeo interno proporciona inervación sensitiva a la laringe por debajo de las cuerdas V. ■ Parte superior de la tráquea por nervios laríngeos recurrentes. ■ Cricotiroideo y constrictor inferior de laringe inervados por ramas de laríngeos superiores. ○ Lesión de nervio laríngeo recurrente ■ Unilateral puede causar ronquera ■ Bilateral → disnea, estridor e incluso obstrucción de vía aérea al quedar ambas cuerdas vocales en posición paracentral ○ Control neurofisiológico intraoperatorio suele utilizarse para reducir la posibilidad de dañar nervios laríngeos recurrentes especialmente en cirugía de tiroides. ■ Puede ser secundario a intubación orotraqueal. ■ Debido a pérdida de abducción de cuerda vocal y cuerda intacta por músculo cricotiroideo ■ Si es muy severa puede requerir traqueotomía
● Maxilofacial ○ Esqueleto facial ○ Maxilar es el hueso más grande de la cara, contiene una serie de prominencias para las raíces dentales maxilares ○ Procesos palatinos del maxilar superior son estructuras horizontales que unidas forman piso de fosas nasales y techo de cavidad oral ○ Mandíbula, formada por porción horizontal y dos porciones verticales.
○ Ramo terminal del dentario inferior, importante reparo anatómico en cirugía maxilar (mentoplastias, reducción de fracturas) o en cirugía estética (Inyecciones de aumento en labios inferiores) ○ Inervación de cara ■ Párpados superiores, cejas y parte superior de pirámide nasal inervada por ramos terminales de división oftálmica del trigémino ■ Párpados inferiores, mejillas, labio superior dependen de ramos del maxilar superior y el labio inferior, el mentón y regiones temporomandibulares dependen del ramo mandibular del trigémino ■ Nervio trigemino: gran raíz sensitiva y otra motora más pequeña ■ Función motora: inerva músculos de masticación y otros músculos de la región ■ Ramo sensitivo inerva piel de toda la cara, membranas mucosas de las estructuras craneales y de la cavidad oral, excepto faringe y base de la lengua. ■ Fibras postganglionares salen del ganglio en forma de 3 troncos primarios: V1 oftálmico, V2 Maxilar superior y V3 Mandibular.
○ Ramo motor del nervio trigémino: emerge nivel del puente hacia ganglio semilunar y da ramos para músculos masticatorios ■ Masticatorios: masetero, temporal, pterigoideo medial y lateral. ■ Milohioideo, vientre anterior del digástrico, músculo tensor de cuerda del tímpano y tensor del velo del paladar. ○ Ramo sensitivo: van de los núcleos mesencefálicos, al tubérculo cinéreo, sale como fibras preganglionares hacia ganglio de Gasser. ■ Ganglio de Gasser envuelto en cubierta dural que en su interior contiene LCR, de ahí que pequeñas dosis de AL les puedan producir anestesia espinal total.
Valoración Preanestésica consideraciones especiales:
Valoración de vías respiratorias ● El aire fluye a través de vías superiores hacia tráquea, bronquios y bronquiolos y los alvéolos en humano sano. ● Flujo de aire ocurre de manera inconsciente o sin esfuerzo y el trabajo real de respiración en vía respiratoria sin obstrucción es mínimo.
○ FR, FC, Sibilancias, Cianosis, Retracciones torácicas, aleteo nasal, nivel de consciencia. ● Laboratorios: Hb ● Radiografia de torax y esofagograma con bario para identificar lesiones que comprimen tráquea ● RMN y TAC ● Laringomalacia más frecuente en lactantes → epiglotitis larga que proyecta en parte posterior y cartílagos aritenoides prominentes con pliegues ariepiglóticos redundantes que obstruyen orificio glótico durante inspiración. ○ Mejora a medida que crecen los pacientes ● Parálisis unilateral de cuerdas vocales son estridentes ○ En niños pueden tener llanto débil y broncoaspiración frecuente por falta de capacidad para oponer cuerdas vocales y proteger vía respiratoria ○ Paciente mayores pueden tener sólo síntomas de disfonia y proyección vocal deficiente. ● Dx: laringoscopia directa y broncoscopia rígida o flexible. ○ La exploración preliminar suele llevarse a cabo en la laringoscopia directa y broncoscopia rígida o flexible. ○ Se observa movimiento de cuerdas. ○ Después de profundización de la anestesia y de la aplicación tópica de anestesia en cuerdas vocales, utilizando lidocaína 1-2%, se inserta broncoscopio rígido a través de cuerdas vocales y se inspecciona la región subglótica. ○ Se valora la porción inferior de la tráquea y bronquios mediante broncoscopio de fibra óptica rígido o flexible. ● Tratamiento de la laringomalacia y parálisis unilateral de cuerdas vocales junto con laringoscopia directa y broncoscopia ○ Durante la supraglotoplastia, se retira el tejido redundante de forma dirigida a mejorar la mecánica de flujo de aire. ○ Terapia intervencionista para parálisis unilateral de las cuerdas vocales tiene como propósito el desplazamiento medial de la cuerda paralizada, de manera que pueda entrar en contacto con la cuerda vocal funcional contralateral y permita la protección de vía respiratoria. ■ Inyección periódica o con intervenciones más permanentes como la tiroplastia de medialización y procedimientos de reinervación. ■ Procedimientos de reinervación no restablecen movilidad de cuerdas vocales, pero si el tono, de manera que la cuerda vocal adopta posición más medial. Broncoscopia ● Lactantes pueden ser llevados a quirófano sin premedicación ● Niños mayores y adultos pueden presentar depresión respiratoria y agravamiento de la obstrucción de vías respiratorias si se administra pre medicación intensa. ● Se debe proteger vía respiratoria de contenido gástrico durante manipulación prolongada de vías respiratorias; por tanto puede estar indicada premedicación con esquema completo de prevención de broncoaspiración de ácido. ● Los objetivos de la anestesia son lograr la analgesia, un paciente inconsciente y un campo quirúrgico tranquilo.
● Accesos de tos, forcejeos o aplicación de fuerza durante la instrumentación con el broncoscopio rígido puede ocasionar dificultades al cirujano y dar lugar a lesión de la vía respiratoria del paciente. ○ Los pacientes deben recuperar la consciencia con rapidez y con reflejos de las vías respiratorias íntegras. ○ En la mayoría de casos se aplica oximetría de pulso, manguito de presión arterial, electrodos del ECG y estetoscopio precordial antes de la inducción de la anestesia. ○ La inducción por inhalación mediante máscara se acompaña de administración de O2 y anestésico volátil para incrementar concentraciones en niños y fármacos IV en adultos. ○ Posición sedente para evitar efectos adversos. ○ Antisialogogo administrado IV puede ayudar a reducir secreciones. ● Tamaño del broncoscopio designa diámetro interno ○ Broncoscopio rígido para la ventilación de los pulmones durante la exploración de la vía respiratoria
● El utensilio se inserta a través de cuerdas vocales y se realiza ventilación mediante acceso lateral, el cual se puede adaptar al circuito de anestesia. ○ Durante ventilación se puede encontrar resistencia alta como resultado de obstrucción parcial a la luz. ○ Anestésico volátil inspirado para compensar filtraciones alrededor del broncoscopio de ventilación y la alta resistencia que se encuentra cuando el telescopio de visualización está colocado. ● Ventilación manual a tasas mayores que las normales es más eficaz para lograr ventilación adecuada. ● Método alternativo de ventilación es la técnica de ventilación a chorro que implica descargas intermitentes de oxígeno administradas a baja presión. ○ Riesgos adicionales como neumotórax o neumomediastino a consecuencia de rotura de burbujas alveolares o un bronquio. ○ Evitar anestésicos IV depresores respiratorios. ○ Mantenimiento de anestesia con anestésico volátil aumentado con infusión de propofol (100-300 mcg/kg/min) ● La finalización broncoscopia rígida suele colocarse TET para controlar vía respiratoria durante recuperación de anestesia
Epiglotitis ● Haemophilus influenzae tipo B ● Incidencia de 10-40 casos por millón de personas en EUA. ● Puede evolucionar con rapidez desde faringitis y obstrucción respiratoria, hasta insuficiencia respiratoria y finalmente fallecimiento del individuo sin diagnóstico y tratamiento adecuado. ● Pacientes de 2-7 años comúnmente. En menores de 1 año solo 4% de casos.
○ Vegetales - se expanden con la humedad de vías respiratorias y se pueden fragmentar en múltiples porciones. ● Sibilancias resistentes al tratamiento, disminución de ruidos respiratorios, taquipnea, estridor, sibilancias y fiebre. ● Identificación radiografía y exploración - atrapamiento de aire, infiltrado y atelectasias. ● El lugar más frecuente es el bronquio primario, más frecuente el derecho. ● Precauciones relativas a estómago lleno, anestesia se induce por vía IV mediante secuencia rápida, manteniendo presión suave sobre cricoides durante intubación de tráquea. ○ SI no ha ingerido alimento se puede inducir con sevoflurano en oxígeno con mascarilla ■ Evitar N2O para impedir atrapamiento de aire distal a la obstrucción. ● Evacuación del estómago mediante tubo orogástrico, después se introduce broncoscopio rígido para retirar objeto aspirado ○ Extracción frecuente del telescopio y retiro del broncoscopio hasta porción media de la tráquea, lo que permite ventilación eficaz. ● Broncoespasmo puede ocurrir durante exploración, se tiene que tratar con anestesia de profundidad creciente, albuterol nebulizado o broncodilatadores IV. ● Una vez extraído cuerpo extraño explorar todo el árbol traqueobronquial para detectar objetos adicionales o fragmentos, irrigación vigorosa y succión distal a la obstrucción, para retirar secreciones y evitar posibilidad de neumonia postobstructiva. ● Esteroides si se observa inflamación de mucosa.
En adultos ● Pueden ocurrir procesos infecciosos que provocan mismos problemas de compresión de vías respiratorias, distorsión y afectación. ● Inflamación de vías respiratorias superiores, causada por Bacterias gram negativas, puede presentarse con mismos síntomas de epiglotitis en grupo de edad pediátrica ● Angina de Ludwig: Infección suele ser resultado de abscesos dentales y se extiende hacia regiones submandibular, submentoniana y sublingual ○ La afectación de espacios sublinguales empieza la lengua hacia arriba y hacia atrás y puede producir asfixia a consecuencia de obstrucción de vía respiratoria. ○ Pueden requerir cirugías urgentes para drenar absceso y aliviar obstrucción de vía respiratoria. ● Traqueostomía en individuo expuesto, se tiene que votar ventilación con presión positiva hasta que se confirme colocación adecuada del tubo traqueal, pues la insuflación hacia trayecto falso o ciego puede causar morbilidad importante. ● Técnicas alternativas incluyen intubación con fibra óptica nasal y laringoscopia directa después de anestesia por inhalación. ○ UCI por riesgo de edema más acentuado.
SAOS
Trastorno de la respiración durante el sueño ● Incluye desde ronquidos primarios hasta SAOS
● TRS afecta a 10% de la población, solo 1-4% avanza a SAOS. ● SAOS se caracteriza por obstrucción periódica, parcial o completa de vías respiratorias superiores al momento de dormir. ● Esencial detección sistemática adecuada y diagnóstico antes de intervención quirúrgica. ● Cuestionario STOP-BANG ○ Snore ○ Tiredness ○ Obstruction ○ BMI (obesidad): modifica características antropométricas craneofaciales. ○ Apena ○ Neck ● Cuestionario SUR en pediátricos ○ Evaluar ronquidos, problemas en respiración y no reparación del sueño ● Despertar repetitivo del sueño para restablecer permeabilidad de vías respiratorias es una manifestación común, lo mismo que la desaturación de oxígeno relacionada con el sueño episódico. ○ Hipercarbia disfunción cardiaca como resultado de obstrucción de vías respiratorias ● SAOS tipo 1 ○ Hiperplasia linfoide sin obesidad ● SAOS tipo 2 ○ Obesidad con hiperplasia linfoide mínima ● 10% de casos de SAOS ocurren en niños de edad preescolar y escolar, aunque se considera disminuye después de los 9 años de edad. ○ Anomalías craneofaciales como maxilar y mandíbula pequeños, lengua de gran tamaño para determinado tamaño mandibular y cuello grueso tienen incremento de riesgo similar ○ Obstrucción nasal anatómica las amígdalas de tato de clase 4 reducen el área transversal bucofaríngea, lo cual constituye un riesgo adicional. ○ Desequilibrio anatómico y mecanismos numerales determina el tamaño de vías respiratorias faríngeas. ○ Incremento de mecanismos neurales puede compensar desequilibrio anatómica en pacientes con SAOS durante vigilia. ● Aumentar distancia entre mentón y columna cervical colocando al paciente en posición adecuada alivia de manera transitoria la obstrucción, siempre y cuando se mantenga la posición de estornudo. ○ Posición sedente desplaza tejido blando excesivo fuera del marco óseo a través del espacio submandibular. Efectos de SAOS ● Aumento de IMC y obesidad puede conducir a incremento de vulnerabilidad cognitiva según se ilustra por la mayor frecuencia de hiperactividad y aumento de concentraciones de PCR. ● Duración de AOS no tiene relación con reversibilidad de la alteración neuroconductual, pues hipoxia episódica altera sustrato neuroquímico de corteza prefrontal, ocasionando pérdida de células neuronales. ● Síndrome metabólico consiste en resistencia a la insulina, dislipidemia e hipertensión.
● Exploración física: auscultación → reforzamiento del componente pulmonar con o sin desdoblamiento de S2 y con cuarto ruido (S4) mejor audibles en región del borde esternal izquierdo a la altura del 3-5º EIC y en región subxifoidea o epigástrica en decúbito dorsal. ○ Componente aórtico de S2 se escucha en los 4 focos cardiacos de auscultación, componente pulmonar en foco pulmonar y en apex ■ Transmisión de S2p fuera de foco pulmonar significa presencia de HP ○ S4 derecho durante fase de llenado ventricular ○ Soplos en región interescapulovertebral producidos por la obstrucción parcial de las arterias pulmonares por el trombo ■ Sistólicos o continuos, aparentes durante inspiración profunda y desaparecen con tratamiento anticoagulante ● TEP masiva es producida por la súbita obstrucción de más de 50% del lecho vascular por un trombo en dos o más arterias lobares asociado a mecanismos de vasoconstricción incrementa la PAPm impidiendo que el VD desarrollo mecanismos adaptativos suficientes y claudique por sobrecarga de presión ○ Cor pulmonale agudo por su origen en vasculatura pulmonar ○ PAPm para lleva a falla aguda del VD es de 40-50 mmHg ○ La presión ventricular al final de la diástole elevada es transmitida a la aurícula derecha y la dilatación de la delgada pared ventricular ocasiona una insuficiencia tricuspídea comprometiendo el llenado ventricular y gasto cardiaco ○ Dilatación de VD desplaza tabique interventricular y junto con retardo sistólico afectan el gasto cardiaco izquierdo → Síndrome de colapso circulatorio ■ Disnea (sin ortopnea), taquicardia, hipotensión, confusión o síncope, hipoxemia, cianosis central y periférica, dolor torácico tipo angina secundario a isquemia ventricular ■ Paciente pálido o cianótico, diaforético y taquipnea
Hipertensión Pulmonar crónica ● Retardo en cierre de válvulas pulmonares debido a que la sístole ventricular derecha es prolongada por la HP ● Remodelación obstructiva y pérdida del lecho vascular pulmonar, produciendo con el tiempo insuficiencia cardiaca derecha progresiva, deterioro funcional y muerte prematura. ● Clasificación OMS ○ Grupo 1: HAP hereditaria, inducida por drogas, VIH, hipertensión portal, respondedores a bloqueadores de canales de calcio, enfermedad venooclusiva pulmonar y hemangiomatosis capilar pulmonar. ○ Grupo 2: HP causada por enfermedad cardiaca izquierda, incluidas las congénitas, HP poscapilar o hipertensión venosa pulmonar ○ Grupo 3: HP debida a enfermedad pulmonar o hipoxemia ○ Grupo 4: HP secundaria a enfermedad tromboembólica crónica ○ Grupo 5: diversas entidades de HP con mecanismos fisiopatológicos poco claros o multifactoriales ● Factores de riesgo ○ Mujeres relativamente jóvenes
○ Sindrome coronario, cardiopatía isquémica o hipertensiva ○ Fibrilación auricular ○ Cor pulmonale corónico ○ Hipotiroidismo ● La circulación pulmonar normal es única en su capacidad para acomodar todo el gasto cardiaco manteniendo una relativa baja presión arterial pulmonar. ○ Se logra a través de su circuito de alta capacitancia y baja resistencia, con grandes reservas de microcirculación que no son reclutadas durante el reposo ● Fisiopatología ○ Al inicio conforme incrementa paulatinamente la PAPm, la plasticidad normal del lecho vascular pulmonar y mecanismos normales para acomodar el flujo sanguíneo extra generado en situaciones donde se incrementa el GC se van perdiendo, por lo que mecanismos para optimizar desequilibrio entre ventilación-perfusión por medio del reclutamiento y distensión de vasos pulmonares, no son suficientes. ○ Pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, que cursan con disnea en grado desproporcionado a su mecánica respiratoria o intercambio gaseoso, deberá ser considerados por escrutinio de HP ○ Fenómeno de Raynaud en colagenopatías o somnolencia diurna en casos de SAOS. ● Diagnóstico ○ Sintomatología y hallazgos dependen del grado del trastorno funcional. ■ Disnea, fatiga, malestar torácico, palpitaciones, limitación del ejercicio a partir de PAPs 50 mmHg ■ Fatiga contiene componentes físicos, cognitivos y afectivos. ● Fisico: energía baja para realizar actividades. ● Cognitivamente: dificultad para concentrarse y motivación nula para participar en actividades cotidianas. ● Afectivas: angustia o ansiedad, depresión, pérdida de memoria, desorden psiquiátrico. ■ Auscultación ● Clic o chasquido de eyección sistólica temprana, el cual deberá distinguirse del desdoblamiento de S1 por tener un tono de intensidad más elevado, se ausculta mejor en foco pulmonar más que en tricuspídeo ○ Ocasionado por resistencia de válvula pulmonar a su apertura durante el inicio de sístole ventricular derecha
