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ANESTESIA EN OFTALMOLOGÍA
Anatomia ocular
Ojo ● Órgano de la visión, formado por bulbo ocular y nervio óptico. ● La órbita contiene el ojo y sus estructuras visuales accesorias. ● La región orbitaria en el área de la cara superpuesta a la órbita y al bulbo ocular, e incluye los párpados superior e inferior y el aparato lagrimal
Órbitas ● Cavidades óseas bilaterales en esqueleto facial. ● Semejante a pirámides cuadrangulares huecas, con bases dirigidas anterolateralmente y vértices posteromedialmente. ● Paredes mediales de ambas órbitas, separadas por celdillas etmoidales y porciones superiores de cavidad nasal. ● Eje de órbitas divergen 45º. Sin embargo, los ejes ópticos de ambos bulbos oculares son paralelos y en posición anatómica van dirigidos anteriormente. ● Posición primaria ● Espacio interior de las órbitas ocupado por grasa orbitaria. ● Pirámide cuadrangular ○ Base de órbita: limitada por borde de cavidad orbitaria, que rodea entrada de órbita ○ Pared superior: formada por porción orbitaria del hueso frontal. Anterolateralmente con depresión superficial denominada fosa de glándula lagrimal ○ Paredes mediales: formadas por lámina orbitaria del etmoides, recibe proceso frontal del maxilar y huesos lagrimal y esfenoides. ○ Pared inferior: maxilar y parte de huesos cigomático y palatino ○ Pared lateral: proceso frontal del hueso cigomático y ala mayor del esfenoides.
○ Vértice de la órbita: se halla en conducto óptico en ala menor del esfenoides. Párpados ● Repliegues móviles que cubren bulbo ocular ● Internamente conjuntiva palpebral que se continúa con conjuntiva bulbar con pequeños vasos sanguíneos. ● Fondos de saco o fornix conjuntivales superior e inferior. ● Saco conjuntival espacio limitado por conjuntivas palpebral y bulbar, permite movimiento libre sobre superficie del bulbo ocular cuando se abren y cierran. ● Tarsos superior e inferior forman la estructura de los párpados. ● Glándulas tarsales producen secreción lipídica que lubrica los bordes de los párpados. ● Glándulas ciliares asociadas con las pestañas. Aparato lagrimal ● Glándula lagrimal secreta líquido lagrimal que contiene lisozima, enzima bactericida, lubrica y proporciona nutrientes y oxígeno disuelto. ● Conductos excretores de la glándula lagrimal ● Conductillos lagrimales comienzan en abertura lagrimal de papila lagrimal, drenan líquido desde el lago lagrimal al saco lagrimal. ● Conducto nasolagrimal conduce líquido lagrimal al meato nasal inferior. ● Producción de lágrimas por impulsos parasimpáticos del NC VII ○ 8-12 conductos excretores que se abren en la parte lateral del fórnix conjuntival superior del saco conjuntival. ● Inervación de glándula lagrimal por parte del simpático y el parasimpático ○ Parasimpática presinápticas llegan desde el nervio facial por nervio petroso mayor y luego por conducto pterigoideo al ganglio pterigopalatino donde establece sinapsis con cuerpos celulares de fibras postsinápticas ○ Simpáticas postsinápticas vasoconstrictoras llegan desde el ganglio cervical superior por plexo carotídeo interno y nervio petroso profundo, se unen a las fibras parasimpáticas para formar nervio del conducto pterigoideo y atraviesan ganglio pterigopalatino. ○ Ramo terminal comunicante del nervio cigomático lleva ambos tipos de fibras al ramo lagrimal del nervio oftálmico, por el cual penetran en la glándula. Bulbo ocular ● 3 capas ○ Capa fibrosa (externa) formada por esclera y córnea ■ Esclera proporciona inserción a músculos extrinsecos e intrinsecos del bulbo ocular ■ Córnea carece totalmente de casos y se nutre a partir de lechos capilares en su periferia y de líquido lagrimal y humor acuoso, extremadamente sensible al tacto, inervación del nervio oftálmico ■ Limbo de la córnea es un ángulo formado por intersección de curvaturas de córnea y esclera en unión esclerocorneal. ○ Capa vascular/tracto uveal (media) formada por coroides, cuerpo ciliar e iris ■ Coroides: color marrón rojizo oscuro entre esclera y retina tapiza mayor parte de la esclera, posee el ritmo de perfusión más elevado por gramo de tejido de todos los lechos vasculares del organismo
○ Esta solución acuosa y transparente, proporciona nutrientes a la córnea y al lente, que son avasculares. ○ Drena a través de una red trabecular situada en ángulo iridocorneal, en el seno venoso de la esclera. ○ Se extrae en plexo límbico que drena a su vez tributarias de las venas vórtice y de venas ciliares anteriores. ■ La presión intraocular refleja el equilibrio entre la producción y salida del humor acuoso. ● La cámara anterior del ojo es el espacio entre la córnea anteriormente y el iris/pupila posteriormente. ● La cámara posterior del ojo se halla entre iris/pupila anteriormente y la lente y cuerpo ciliar posteriormente. ● La lente (cristalino) es posterior al iris y anterior al humor vítreo del cuerpo vítreo. Estructura transparente y biconvexa que se halla encerrada en una cápsula. ○ Cápsula del lente elástica, anclada a los procesos ciliares circundantes por fibras zonulares ○ Músculo ciliar del cuerpo ciliar modifica la forma del lente ● Humor vítreo es un líquido acuoso englobado en trama del cuerpo vítreo, una sustancia transparente gelatinosa situada en ⅘ partes posteriores del bulbo ocular ○ Transmite luz, mantiene retina en su lugar y soporta el lente Músculos ● Elevador del párpado superior: lámina superficial se une a piel de párpado superior y lamina profunda al tarso superior. ● Recto superior ● Recto inferior ● Recto medial ● Recto lateral ● Oblicuo superior: acción principal descenso de la pupila en posición aducida ● Oblicuo inferior: elevación de la pupila en posición aducida
Aparato de soporte del bulbo ocular ● Vaina fascial del bulbo ocular, desde fórnix conjuntivales hasta nervio óptico y forma un cuenco para el bulbo ocular ● Ligamentos de contención medial y lateral son expansiones triangulares de las vainas de los músculos rectos medial y lateral, que se unen a huesos lagrimal y cigomático. ● El ligamento suspensorio del bulbo ocular ● Ligamento de contención inferior similar procedente de la vaina fascial del recto inferior retrae el parpado inferior al dirigir la mirada hacia abajo Inervación de la órbita ● Grandes nervios ópticos son nervios puramente sensoriales que transmiten los impulsos generados por los estímulos ópticos ● Nervios craneales II, aunque se desarrollan como dos extensiones anteriores del prosencéfalo, son tractos de fibras del SNC formados a partir de neuronas de segundo orden. ● Nervios ópticos se inician en lámina cribosa de la esclera donde fibras amielínicas perforan la esclera y luego se mielinizan posteriormente al disco óptico. ● Extensiones intraorbitarias de duramadre y aracnoides constituyen vaina del nervio óptico que se continúa anteriormente con vaina fascial del bulbo ocular y la esclera.
Arterias de la órbita ● Arteria oftálmica, rama de arteria carótida interna ● Arteria infraorbitaria, rama de arteria carótida externa irriga estructuras relacionadas con pared inferior de la órbita ● Arteria central de la retina, rama de la arteria oftálmica, surge inferiormente al nervio óptico, perfora su vaina y discurre dentro de él hasta el bulbo ocular donde emerge en disco óptico. ○ Las ramas se extienden por la cara interna de la retina. ○ Ramas finales son arterias terminales y constituyen única irrigación que recibe cara interna de la retina ● Cara externa de la retina irrigada por lámina coroidocapilar ○ 8 arterias ciliares posteriores, 6 arterias ciliares posteriores cortas irrigan directamente la coroides, que nutre la capa externa no vascular de la retina. ○ Arterias ciliares posteriores largas, una a cada lado del bulbo ocular, discurren entre esclera y coroides para anastomosarse con arterias ciliares anteriores e irrigar el plexo ciliar. Venas de la órbita ● Drenaje venoso de órbita a través de venas oftálmicas superior e inferior que atraviesan fisura orbitaria superior y penetran en seno cavernoso ● Vena central de la retina penetra directamente en seno cavernoso, aunque puede unirse antes de una de las venas oftálmicas.
● Venas vorticosas procedentes de la capa vascular del bulbo ocular, drenan en vena oftálmica inferior. ● El seno venoso de la esclera es una estructura vascular que rodea la cámara anterior del bulbo ocular, constituye vía de retorno del humor acuoso a la circulación sanguínea.
Anatomía de superficie del ojo y aparato lagrimal ● Escalera cubierta con conjuntiva bulbar, transparente que contiene vasos sanguíneos conjuntivales, minúsculos pero visibles. ○ Esclera normal dura y opaca, puede aparecer ligeramente azulada en lactante niño, tonalidad amarillenta en muchos ancianos. ● Parte anterior transparente del ojo es la córnea, Hendidura palpebral ● Existe ligero ángulo en unión esclerocorneal, limbo de la córnea. ● Abertura oscura circular a través de la cual penetra luz en bulbo ocular, la pupila rodeada por iris
Fisiología ocular y presión intraocular
Formación y drenaje del humor acuoso ● 2/3 del humor acuoso se forman en cámara posterior por cuerpo ciliar en proceso secretor en que intervienen sistemas de la anhidrasa carbónica y de la citocromo oxidasa. ● 1/3 se forma por filtración pasiva del humor acuoso desde los vasos y superficie anterior del iris. ● En epitelio ciliar, el sodio es transportado activamente hacia el humor acuoso en la cámara posterior. ○ Iones HCO3 y Cl siguen pasivamente a los iones Na ○ Mecanismo activo da lugar a que la presión osmótica del humor acuoso sea muchas veces mayor que la del plasma. ○ Discrepancia en presión osmótica da por resultado una tasa de producción promedio de humor acuoso de 2 microlitros/min ● El humor acuoso fluye desde la cámara posterior a través de la abertura pupilar y hacia la cama anterior donde se mezcla con el humor acuoso formado por el iris. ● Durante su trayecto hacia la cámara anterior, el humor acuoso baña el cristalino avascular y una vez en la cámara anterior y sale del ojo a través de la red trabecular, Canal de Schlemm y el sistema venoso epiescleral. ● Una red de conductos venosos conectores finalmente conduce a la vena cava superior y a la aurícula derecha.
○ Si se altera retorno venoso desde ojo en cualquier punto del canal de Schelmm hasta la aurícula derecha, la PIO aumenta ● Posición Trendelenburg, collar cervical o corbata apretada producen aumento del volumen sanguíneo intraocular y distensión de vasos orbitarios así como atenuación de drenaje acuoso. ● Pujo, vómito o accesos de tos aumentan la presión venosa e incrementan la PIO hasta 40 mmHg o más. ● La laringoscopia e intubación traqueal también pueden aumentar PIO, sobre todo cuando el paciente tose. ○ La anestesia tópica puede atenuar la respuesta hipertensiva sistémica a la laringoscopia, pero no evita de manera fiable aumento de PIO. ● La influencia más importante en la formación del humor acuoso es la diferencia en la presión osmótica entre el humor acuoso y el plasma ○ Soluciones hipertónicas como el manitol se utilizan para reducir la PIO debido a que un cambio pequeño en la concentración del soluto del plasma puede influir notablemente en la formación del humor acuoso y por tanto en la PIO. ○ El factor más importante que controla el flujo de salida del humor acuoso es el diámetro de los espacios de Fontana.
Glaucoma ● Trastorno caracterizado por disfunción progresiva del nervio óptico y pérdida de la visión. ● Glaucoma de ángulo abierto ○ PIO elevada dentro de ángulo de cámara anterior ○ Medicación para producir miosis y estiramiento trabecular ○ Epinefrina, timolol, dipivefrina y betaxolol. ● Glaucoma de ángulo cerrado ○ Desplazamiento del iris periférico hacia el contacto directo con superficie corneal posterior, que obstruye mecánicamente el flujo de salida del humor acuoso. ○ La Midriasis puede ocasionar engrosamiento del iris periférico, que ocurre contacto con la córnea y se cierra el ángulo. ○ Edema del cristalino puede ocasionarse por bloqueo pupilar y del flujo de humor acuoso desde marca posterior a la anterior. ○ Se recomienda no utilizar escopolamina en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. ● Glaucoma congénito primario ○ Infantil ■ Asociado a enfermedades oculares o anomalías del desarrollo como aniridia, síndrome de disgenesia mesodérmica y retinopatía de la prematuridad. ■ Tratamiento depende del diagnóstico temprano. ■ Síntomas: epifora, fotofobia, blefaroespasmo e irritabilidad. Crecimiento ocular, buftalmos u ojo de buey y opacidad corneal consecutiva a edema son comunes.
● Buftalmos es poco frecuente cuando se desarrolla después de los 3 años de edad pues entonces el ojo es mucho menos elástico. ■ Con frecuencia se asocia con obstrucción de la salida del humor acuoso ■ Tratamiento exige creación quirúrgica, mediante goniotomía o trabeculectomía de una ruta para que humor acuoso fluye hacia el canal de Schlemm. ○ Juvenil ■ Asociado a antecedente familiar de glaucoma de ángulo abierto ■ Tamaño de la córnea y ojo son normales ■ Se trata del mismo modo que glaucoma de ángulo abierto primario ● Glaucoma secundario pediátrico ○ Goniotomia y filtración pueden no dar resultado ○ La Ciclocrioterapia puede lograr reducción de la PIO, dolor y edema de córnea. ○ Se destruye el cuerpo ciliar con criosonda enfriada -70ºC lo que disminuye drásticamente la formación del líquido acuoso. ○ PIO con frecuencia reduce en plano quirúrgico de anestesia general. ■ Ketamina es un fármaco útil para la exploración bajo anestesia cuando el glaucoma infantil es parte del diagnóstico diferencial, debido que esta no parece proporcionar una cifra falsamente baja de disminución de la PIO provocada por el fármaco.
Depresores del SNC ● Reducción en producción de humor, intensificación de salida de humor acuoso o relajación de músculos extraoculares. ● Todos los depresores del SNC incluidos barbitúricos, neurolépticos, opioides, tranquilizantes e hipnóticos como etomidato y propofol reducen PIO en ojos normales y glaucomatosos ○ Etomidato: dolor a la inyección IV, movimiento de músculo esquelético, reducción importante de PIO. Mioclono riesgoso en contexto de rotura del globo ocular. ○ Ketamina: efecto mínimo o nulo sobre PIO, nistagmo dificulta la posición de la tonometría. Blefaroespasmo, no apto para cirugía oftálmica.
Ventilación y temperatura ● Hiperventilación disminuye PIO, ● Asfixia, administración de CO2 e hipoventilación la elevan ● Hipotermia disminuye PIO, por menor formación de humor acuoso y con vasoconstricción.
Soluciones hipertónicas y acetazolamida. ● Hipertónicas como dextrano, urea, manitol y sorbitol aumentan presión osmótica del plasma ○ Disminuyen formación de humor acuoso y reducen la PIO. ○ Manitol tiene menos efectos secundarios que la urea. ■ Acción máxima 30-45 minutos, duración de acción 5-6 horas.
○ Anticolinérgicos intramusculares como atropina o glicopirrolato es Ineficaz ○ Atropina IV en los primeros 30 min de la intervención quirúrgica puede reducir la presentación del reflejo. ■ Se le ha atribuido arritmias cardiacas y varias anomalías en la conducción entre ellas fibrilación auricular, taquicardia ventricular y bloqueo de rama izquierda. ○ Si aparece arritmia cardiaca se le pide al cirujano que cese la manipulación quirúrgica. ○ Reflejo atenúa con la manipulación repetida ● Quimioterapia superselectiva de arteria oftálmica puede desencadenar una respuesta refleja autonómica de aferentes del trigémino, similar al reflejo oculocardiaco ○ Actúan como barreras receptoras sensibles al aumento de la presión durante la inserción e infusión del microcatéter. ○ El RTC profundo o resistente al tratamiento se puede tratar con epinefrina IV
Efectos sistémicos de medicamentos administrados por vía oftálmica
● Compuestos anticolinesterásicos ○ Ecotiofato/yoduro de fosfolina: mitótico anticolinesterásico de acción prolongada que reduce PIO al disminuir la resistencia a la salida del humor acuoso. ■ Se utiliza para el glaucoma que es resistente a otros tratamientos y para tratar algunos niños con esotropía acomodativa. ■ Se absorbe hacia la circulación sistémica después de la instalación en saco conjuntival. ■ Anticolinesterásicos pueden prolongar acción de succinilcolina por descenso de actividad de seudocolinesterasa en 5%, actividad enzimática se restablece hasta 4-6 semanas después de suspender fármaco. ● Cocaína ○ Introducida en 1884 por Koller, aplicar ocular tópica limitada, pues produce grietas y erosiones corneales. ○ Produce vasoconstricción y retracción de las mucosas, se ha utilizado cocaína en paquetes nasales durante dacriocistorrinostomía. ○ El fármaco se absorbe bien en superficies mucosas que alcanzan concentraciones plasmáticas equivalentes a las IV. ○ Interfiere en la captación de catecolamina, tiene efecto potenciador del SNS. ○ Ejercicio clínico dosis de 200 mg en adulto de 70 kg o 3 mg/kg. Se considera 1 gr dosis letal habitual ○ Contraindicada en pacientes hipertensos o que reciben fármacos antidepresivos tricíclicos o IMAOs. ○ Simpaticomiméticos como epinefrina o fenilefrina no se deben de administrar en conjunto. ○ Se ha abandonado por su toxicidad y potencial abuso. ■ Si ocurren efectos cardiovasculares graves, se utilizará labetalol para contrarrestarlos. Ofrece ventaja de bloqueadores y bloqueadores B combinados.
■ En contexto de dolor torácico o IAM se debe administrar nitroglicerina ● Ciclopentolato ○ Midriático ○ No exento de efectos secundarios → toxicidad del SNC ○ Manifestaciones: disartria, desorientación y reacciones psicóticas francas. ○ La disfunción del SNC tienen más probabilidades de presentarse tras uso de solución a 2% por contraposición a solución 1%. ○ Casos de convulsiones en niños después de la instilación ocular de ciclopentolato. ○ Produce también cicloplejia ● Epinefrina ○ Ha resultado útil en algunos pacientes con glaucoma de ángulo abierto. ○ La solución al 2% se relaciona con efectos sistémicos como nerviosismo, hipertensión, angina de pecho, taquicardia y otras arritmias. ○ Se utiliza hidrocloruro de dipivefrina un profármaco de epinefrina formado por esterificación. ● Fenilefrina ○ Dilatación pupilar y descongestión capilar se producen de manera fiable mediante fenilefrina tópica. ○ Son poco frecuentes efectos sistémicos secundarios, aunque se ha comunicado hipertensión grave, cefalea, taquicardia y temblores. ○ Pacientes con arteriopatía pueden desarrollar isquemia miocárdica grave, arritmias cardíacas e incluso IAM después de aplicación tópica de gotas al 10%. Aneurismas cerebrales susceptibles a hemorragia cerebral. ○ Se obtiene concentración sistémica seguridad después de la absorción desde la conjuntiva o la mucosa nasal, tras drenaje por conducto lagrimales. ● Timolol y Betaxolol ○ Timolol: bloqueador B adrenérgico no selectivo ■ Antiglaucomatosos ■ Absorción importante en conjuntiva ■ Precaución en pacientes con enfermedades obstructivas de las vías respiratorias, insuficiencia cardiaca congestiva o bloqueo cardiaco superior al de primer grado. ■ Crisis asmáticas potencialmente letales después de administración de gotas de timolol en pacientes con asma crónica estable. ■ Desarrollo de hemibloqueo anterior izquierdo, Bloqueo AV de 1er grado y Bloqueo incompleto de rama derecha. ○ Betaxolol: bloqueador B1 es más oculto y tiene efectos sistémicos mínimos. ■ Pacientes que reciben bloqueador B oral y betaxolol se debe observar si presentan efecto advirtió a efectos sistémicos conocidos al bloqueador B. ■ Cautela en pacientes que reciben fármacos que agotan catecolaminas. ■ Precaución en pacientes con restricción excesiva de la función pulmonar. ■ Contraindicada en sujetos con bradicardia sinusal, insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo cardiaco mayor al de primer grado, choque cardiogénico e insuficiencia cardíaca manifiesta.
○ Se puede plantear caso convincente para continuar tratamiento antiplaquetario doble en periodo perioperatorio y para retrasar cirugía electiva durante un mínimo de 4-6 semanas después de colocar una endoprótesis metálica y durante 6 meses después de la implantación de la endoprótesis liberadora de fármaco. ● Marcapasos y desfibriladores cardiacos implantados ○ Posibilidad teórica de lesión ocular por movimiento del paciente en caso de descarga de desfibrilador implantable durante intervención quirúrgica. ○ En la mayoría de casos se utiliza cauterio bipolar mínimo. ■ Imán para reprogramar o inactivar DCI antes de la intervención quirúrgica. ● Movimiento perioperatorio ○ Tos, ortopnea e inquietud son los factores más frecuentes que desencadenan movimiento excesivo. ○ Sedación con propofol para el bloqueo ocular se asocia con estornudo. ○ Durante la anestesia general puede provocar consecuencias sociales nefastas. ● Enfermedades congénitas y metabólicas con manifestaciones oculares. ○ Diabéticos con frecuencia presentan complicaciones oculares ○ Síndrome de Crouzon, Apert, Goldenhar (displasia oculoauriculovertebral), Sindrome de Sturge-Weber, Marfan, Lowe (síndrome oculocerebrorrenal), Síndrome de Down (trisomia 21), de Wagner-Stickler y Riley-Day (disautonomía familiar) ○ Homocistinuria, miotonía, anemia drepanocítica Opciones de anestesia ● Requisitos son seguridad, acinesia, analgesia, hemorragia mínima, abolición de reflejo oculocardiaco, prevención de hipertensión intraocular ● Tener presente interacciones farmacológicas y despertar suave carente de vómitos, tos o arqueos. ● Lejos de las vías aéreas.
Técnicas anestésicas:
Anestesia general; medidas para evitar aumento de presión intraocular
● Suele administrarse en lactantes y niños ● Modalidad aceptada para pacientes con lesiones oculares traumáticas ○ La profilaxis perioperatoria contra broncoaspiración implica administración de agonistas H2 para elevar pH del líquido gástrico y reducción producción de ácido gástrico. Metoclopramida para estimular peristaltismo y mejorar vaciamiento gástrico ○ BNM no despolarizante como método de elección para la reparación urgente de broncoaspiración de una vía respiratoria difícil. Rocuronio 1.2 mg/kg
Anestesia regional; bloqueo retrobulbar
Bloqueo retrobulbar (intraconal) ● Más utilizada desde 1990, descrita en 1844 por Knapp, a principios del siglo XX Atkinson. ● Aguja para lograr analgesia y acinesia profunda del globo ocular
● La punta de la aguja se sitúa por detrás del globo. Se llevan a cabo dirigiendo la aguja a través del párpado o de la cognitivismo hacia el vértice orbitario con suficiente profundidad y angulación tal que la aguja pase a través del cono muscular. ● Inyección intraconal es un término mejor y más descriptivo del procedimiento. ● Complicación: ○ Inyección IM de anestésico en recto inferior y oblicuo inferior puede causar potencial estrabismo postoperatorio. ○ Traumatismo de nervio óptico ○ Ceguera y hasta muerte del paciente. ○ Hemorragia superficial o profunda, arterial o venosa. ■ Superficial puede producir hematoma periorbitario deforme ■ Hemorragia retrobulbar, cuando se origina en una arteria puede ocasionar hemorragia abundante y un aumento espectacular y palpable en PIO así como proptosis del globo y atrapamiento del párpado superior. ○ En bloqueo del nervio facial: Parálisis ipsilaterales de pares craneales IX, X, XI por cercanía del foramen yugular, produciendo ronquera, disfagia, estancamiento de secreciones, agitación, dificultad respiratoria o laringoespasmo ● Se da instrucción a los pacientes de mantener mirada neutra, dejando laxo nervio óptico
Bloqueo peribulbar (extraconal) ● Superior al bloqueo retrobulbar en difusión. Perfil de tolerabilidad superior ● Respecta a la profundidad y angulación de colocación de aguja dentro de orbita ocular ● Punta de la aguja se coloca alrededor del globo ocular ● 4 músculos rectos, junto con tabiques del tejido conjuntivo crean espacio definido que se conoce como cono orbitario, el cual se extiende desde orígenes del músculo recto alrededor del foramen óptico en el vértice de la órbita ocular, hasta la inserción de los músculos en el global ocular en parte anterior. ● Se ejecuta dirigiendo aguja a través del párpado o a través de la conjuntiva a menos profundidad y con angulación mínima paralela al globo ocular hacia el ala mayor del hueso esfenoides. ● AL penetrar hacia el nervio óptico y otras estructuras estableciendo anestesia por conducción. ● Es más seguro debido a que la punta de aguja se mantiene a una mayro distancia de estructuras intraorbitarias vitales y el cerebro. Ambos se hacen intertemporales. ○ Unión del tercio lateral y los dos tercios mediales del reborde orbitario inferior en línea con margen limbal lateral. ● Otras complicaciones en anestesia con aguja
● Fue la técnica de elección para cirugía de catarata gasta evolución de métodos eficaces con base en aguja y anestesia regional y mejor seguridad de la anestesia general. ● Pacientes con anticoagulación completa pueden ser excelentemente elegibles para analgesia tópica. ● Posibles desventajas son movimiento del ojo durante la intervención quirúrgica, ansiedad o malestar del paciente, raras veces reacciones alérgicas. ● La selección de pacientes se ha de restringir a pacientes alertas y que puedan seguir indicaciones, refrenar el movimiento y cerrar el párpado. ● Contraindicado en pacientes con demencia o fotofobia, incapacidad para comunicarse, infección activa, cataratas densas o pupilas pequeñas que puedan necesitar manipulación importante del iris o que necesiten grandes incisiones esclerales. ● Los geles anestésicos pueden proporcionar analgesia superficial superior. ● Puede complementarse con inyección intracameral
Inyección intracameral ● 0.1-0.2 ml de lidocaína al 1% sin conservador en cama anterior ● Shugarcana, mezcla intracameral de lidocaína 4% sin conservador y epinefrina sin bisulfito a 1:1000 en solución fisiológica ● Proporciona analgesia, dilatada pupila y estabiliza el iris. ● Se utiliza para paciente de cirugía de catarata con hiperplasia prostática benigna que suelen mostrar síntomas de iris inestable durante la operación ○ Se relaciona con antagonistas adrenérgicos a1 selectivos orales sobre todos alfa 1a (tamsulosina y silodosina) ○ Triada de dilatación pupilar deficiente, tejido de iris inestable y tendencia al iris al prolapso durante operación.
Sedo analgesia
● Muchos recomiendan administración IV de fármaco adecuado antes de anestesia regional ocular para proporcionar comodidad y amnesia. ● Polifarmacia y sedación profunda mediante dosis altas de opioides, benzodiacepinas e hipnóticos pueden no ser prudentes en población geriátricas por riesgos concomitante de depresión respiratoria, obstrucción respiratoria, hipotensión, anomalías del SNC y tiempo de recuperación prolongado. ● Paciente debe estar relajado pero con suficiente respuesta para evitar movimiento de cabeza que conllevan los ronquidos o movimientos bruscos súbitos al despertar. ● Sedación monitorizada, se debe tener capacidad de mantener relativamente inmóviles, responder de manera racional a órdenes y mantener permeabilidad de las vías respiratorias. ● Se ha de evitar sedación insuficiente debido a que la taquicardia y la hipertensión pueden tener efectos perjudiciales
Monitorización
● Es responsabilidad del anestesiólogo monitorizar signos vitales del paciente ● ECG ● SpO
● Vigilar reflejo oculocardiaco ● Signos de anestesia del tronco del encéfalo ● Necesidad de apoyo a vías respiratorias u otras intervenciones ● Importante el marcaje de ojo a operar. ● Oxígeno suplementario
Anestesia (técnicas, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones) en operaciones más frecuentes. Paciente pediátrico:
Estrabismo
● 3% de la población tiene mala alineación de ejes visuales, puede acompañarse de diplopía, ambliopia y pérdida de esclerosis. ● Técnicas para debilitar músculo extraocular desplazando inserción en globo ocular o reforzando un músculo extraocular y eliminando una tira corta de tendon o musculo ● Problemas más frecuentes: ○ Reflejo oculocardiaco ■ En caso de bradicardia se pide a cirujano que suspenda manipulación y se evalúa con rapidez estado ventilatorio y profundidad anestésica del paciente ■ Atropina no se administra mientras refleja este activo por desencadenar arritmias cardiacas incluso más peligrosas. ○ Reflejo oculo gástrico ■ Vómitos después de manipular los músculos oculares son frecuentes. ■ Droperidol 0.075 mg/kg en inducción antes de la manipulación o 0. mg/kg después de la inducción. ■ También es eficaz ondansetron, dolasetron o granisetrón ■ Dexametasona ■ Técnica TIVA con propofol se relaciona con baja frecuencia de vómitos ■ Mezcla de remifentanilo-sevofluorano ■ Ketorolaco 0.75 mg/kg IV proporciona analgesia equivalente a la de morfina en pacientes pediátricos con estrabismo. ○ Pruebas de deducción forzada: cirujano sujeta esclerótica del ojo anestesiado con pinza cerca del limbo corneal y mueve ojo hacia cada campo de la mirada evaluando propiedades elásticas. ■ Permite diferenciar entre músculo parético y fuerza restrictiva ■ Succinilcolina interfiere con la prueba, por lo mismo su uso está contraindicado 20 minutos antes de la prueba ■ Se recomienda realizar la prueba durante la administración inhalatoria por mascarilla, antes de intubación traqueal, o después de la intubación bajo anestesia general inhalatoria moderadamente profunda. ○ Hipertermia maligna: mayor en estrabismo o ptosis
Conducto lagrimal
● A menudo se utiliza anestesia tópica y bloqueos periorbitarios o retrobulbares.
