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TESTÍCULOS
Son dos glándulas de secreción mixta, se localizan en las bolsas escrotales, tienen un peso de 20-30 grs, 4-5 cm de longitud, 2 cm de ancho y 2.5 cm de espesor, son de color blancoazulado, lisos y brillantes. Glándula mixta ya que producen testosterona (endocrina) y espermatozoides (exocrina). Durante la etapa fetal se localizan a nivel de L1-L2, de ahí, mediante el ligamento escrotal inician su descenso hacia la pelvis, pasan al conducto inguinal y finalmente llegan al escroto, puede ocurrir que el testículo se quede en el camino y no llega hasta el escroto a esta patología le llamaremos criptorquidia, es decir, cuando se queda en el conducto inguinal (lugar más frecuente) o en la pelvis. Si queda en el conducto inguinal se le realiza orquidopexia (descenso quirúrgico del testículo). Si se queda en la pelvis se le realiza orquiectomia (extirpar al testículo) ya que por lo regular se pueden malignizar. Cuando solo hay un testículo le llamaremos monorquidia, agenesia o anorquidia bilateral cuando no existen los dos. Al testículo le estudiamos: Cara medial Cara lateral Borde anterior se relaciona con la túnica vaginal. Borde posterior que se relaciona con el cuerpo del epidídimo. Polo o extremidad superior que se relaciona con la cabeza del epidídimo y cordón espermático. Polo o extremidad inferior que se relaciona con la cola del epidídimo, aquí se inserta el ligamento escrotal o gobernaculum testis que va de la cara profunda del escroto hacia el polo inferior del testículo, este ligamento es el que desciende durante la etapa fetal al testículo. El testículo se encuentra suspendido por el cordón espermático, es un conjunto de elementos que entran o salen del testículo, y es el contenido del conducto inguinal en el hombre, se encuentra formado por: Músculo cremaster es una dependencia del músculo oblicuo menor, este eleva al testículo. Conducto deferente porción inguinal. Arteria deferencial rama de la arteria vesical inferior Arteria espermática o testicular rama de la aorta abdominal. Arteria cremastérica que irriga al cremaster es una rama de la arteria epigástrica inferior. Plexo pampiniforme, una red venosa formada hasta por 12 venas que drena a las venas testiculares derecha e izquierda. Nervio genitofemoral que inerva al cremaster rama del plexo lumbar. Nervio ilioinguinal o abdominogenital menor, iliohipogástrico o abdominogenital mayor, ramas del plexo lumbar. Vasos linfáticos. Plexo testicular.
El testículo se encuentra cubierto por una envoltura fibrosa llamada túnica albugínea, es una membrana fibrosa, gruesa, en la parte posterosuperior forma el mediastino del testículo (cuerpo de Highmoro), aquí observamos la red de Haller o rete de Testis, linfáticos, arteria testicular y plexo pampiniforme. Presenta tejido propio, observamos dos tipos de células a) Células espermatogénicas o de Sertoli; experimentan en la pared del túbulo un proceso de diferenciación y división meiótica, dando lugar progresivamente a distintas extirpes celulares: espermatogonias, espermatocitos primarios, secundarios, espermátides y espermatozoides. Se calcula que el testículo puede formar diariamente unos 200 millones de espermatozoides, y que el proceso de espermatogénesis dura 64 días. Las células de sostén o de Sertoli ejercen distintas funciones: tienen un papel de sujeción mecánica, de nutrición e incluso de fagocitosis de restos celulares durante la espermatogénesis; además producen estrógenos y algunos factores que regulan la actividad de las hormonas, como la proteína fijadora de andrógenos o la inhibina. Durante el desarrollo prenatal, producen la hormona anti-mulleriana, un factor determinante de la diferenciación de la gónada en testículo y de la regresión del conducto paramesonefrótico o de muller. b) Células intersticiales o de Leyding las cuales producen la testosterona, hormona responsable de estimular la actividad de los túbulos seminíferos, así como, del desarrollo de los genitales, de los caracteres sexuales secundarios del varón y de la conducta sexual. Irrigación Arteria espermática o testicular, rama colateral de aorta abdominal nace a nivel de L1. Retorno venoso la vena testicular que se forma del plexo venoso pampiniforme, la derecha desemboca en la vena cava inferior mientras que la izquierda en la renal izquierda. Inervación Plexo espermático formado por ramas del plexo lumbar y aórtico, las fibras simpáticas provenientes de los ganglios celiacos y por fibras preganglionares de T10 a L1. Linfáticos Nace del mediastino del testículo y acompañan a la arteria testicular para alcanzar los nodos lumbo-aórticos derechos e izquierdos, nodos prerrenales y nodos yuxta- aoritcos. ESPERMATOGÉNESIS
b) Extra-testiculares
- Epidídimo Se localiza en el borde posterior del testículo, es un tubo enrollado sobre sí mismo, mide 7 cm. de longitud, desenrollado mide 7 mts., 3 mm de diámetro. Presenta tres regiones; cabeza se localiza en el polo superior del testículo y parte del mediastino testicular de donde recibe los tubos eferentes, cuerpo situado en el borde posterior y cola en el polo inferior esta se continúa como conducto deferente, en el epidídimo se lleva a cabo la maduración de los espermatozoides. El epidídimo está parcialmente cubierto por la túnica vaginal visceral última capa histológica del escroto. Presenta dos capas histológicas: Una capa mucosa que consta de un epitelio pseudo-estratificado rodeado de una lámina propia. En el epitelio hay dos tipos de células: las células principales presentan abundantes microvellosidades y cumplen un papel de reabsorción de líquidos vertidos en los túbulos seminíferos, así como, de secreción de algunos productos, tales como glucoproteínas necesarias para la maduración de los espermatozoides. Las células basales son las madres de las principales. La capa muscular está formada por estratos de fibras circulares lisas a las que en el del cuerpo y la cola se añaden fibras longitudinales. La maduración de los espermatozoides es necesaria para que éstos puedan penetrar en las capas del óvulo durante la fecundación; este es un proceso complejo que se inicia en el epidídimo y tienen lugar preferentemente en la cabeza y la zona intermedia del conducto. Se encuentra irrigado por la arteria espermática.
- Conducto deferente Inicia en la cola del epidídimo y termina en la unión de la ampolla con la vesícula seminal originándose el conducto eyaculador, es un conducto cilíndrico que se ensancha en su extremidad terminal llamada ampolla en donde se almacenan temporalmente los espermatozoides, tiene una longitud de 40-45 cm, 5 mm de diámetro, 2 mm de luz, presenta cuatro porciones que son: 1ª Epididimaria que se localiza en el borde posterior del testículo 2ª Funicular que va del polo superior del testículo al anillo inguinal superficial, es el lugar donde se realiza la vasectomía 3ª Inguinal que se encuentra en el pasadizo del conducto inguinal, va de anillo inguinal superficial al profundo 4ª Pélvica va del anillo inguinal profundo termina ensanchándose en una región llamada en la ampolla, cara postero-inferior de la vejiga Presenta 3 capas histológicas Túnica mucosa es un epitelio cilíndrico pseudoestratificado rodeado de una lámina propia. El epitelio contiene células principales con estereocilios, y capacidad secretora y células basales. Túnica muscular presenta tres estratos; interno longitudinal, medio circular y externo longitudinal, en la ampolla la capa muscular es muy delgada. Gracias a esta
musculatura, durante la eyaculación, el conducto deferente se contrae rápida y rítmicamente transportando los espermatozoides. Túnica adventicia de tejido conectivo envuelve el órgano. Irrigación La porción epididimaria por la arteria testicular. La porción funicular e inguinal por la arteria deferencial proveniente de la vesical inferior. La porción pélvica por la arteria deferencial rama colateral de la hipogástrica o ilíaca interna.
- Conductos eyaculadores Se encuentran formados por la unión de la vesícula seminal con el conducto deferente penetran en la cara posterior próstata, tiene una longitud de 15 a 20 mm y terminan desembocando en la pared posterior de la uretra prostática a los lados del utrículo prostático. Se encuentran formados por tejido muscular liso tapizado por una mucosa. Irrigación Arteria prostática y arteria vesical inferior, ramas de la arteria hipogástrica. Inervación Plexo hipogástrico inferior (sensitivo y secretor).
- Vesículas seminales.- Se localizan en la cara postero-inferior de la vejiga a los lados de las ampollas del conducto deferente. Secretan un componente de líquido seminal con abundante fructosa. Las secreciones de la vesícula seminal contribuyen al metabolismo de los espermatozoides, gracias a que contienen flavinas el semen toma un color amarillento y constituyen un componente importante del semen. Su estructura es contorneada, con numerosas evaginaciones a modo de bolsillos, y queda encapsulada por tejido conjuntivo para formar una estructura alargada que se sitúa entre la vejiga y el recto. Se encuentra inmediatamente lateral al conducto deferente en la base de la vejiga. Relaciones Anteriormente con la cara postero-inferior de la vejiga. Posteriormente con el recto y fondo del saco de Douglas. Medialmente con la ampolla del conducto deferente.. Irrigación Se encuentran irrigadas por la arteria vesical inferior y prostática ambas ramas de la hipogástrica.
Posteriormente con el recto a través de un tabique. Superiormente con la vejiga, vesícula seminal, conducto deferente. Inferiormente con el músculo elevador del ano. El líquido prostático se encuentra formado por fosfatasa ácida, antígeno prostático y prostaglandinas forma el 20 % del semen. Gracias a la presencia de la uretra la próstata se divide en cuatro lóbulos: a) Anterior b) Posterior, en la cara posterior de la uretra encontramos el utrículo, es un pequeño divertículo mediano de la uretra, homólogo de la vagina, vestigio del canal de Müller. En este lóbulo encontramos una elevación a la que llamamos Veru montanum, lugar donde desembocan los conductos eyaculadores y los conductos prostáticos. c) Dos laterales Irrigación Arteria prostática y vesical inferior ambas ramas de la arteria hipogástrica. Inervación Plexo hipogástrico superior; Vaciamiento, mediante la contracción de su músculo liso. Plexo hipogástrico inferior; Promueve la secreción de líquido prostático. Linfáticos La linfa se lleva a los ganglios iliacos internos y sacros anteriores. ESPERMATOBIOSCOPIA Es un examen para medir la cantidad y calidad del semen y de los espermatozoides de un hombre. El semen es el líquido espeso, blanco, que contiene espermatozoides y se libera durante la eyaculación. El examen también se denomina seminograma. El semen está formado por una mezcla de espermatozoides suspendidos en un líquido llamado plasma seminal. Las características a analizar son: Coagulación (espesamiento hasta solidificarse) y licuación del líquido. Espesura, acidez (pH)* y contenido de azúcar del líquido. Resistencia al flujo (viscosidad). Movimiento o motilidad de los espermatozoides. Número y estructura de los espermatozoides. Volumen del semen.
- Los valores de referencia del pH del semen son: 7.2-7.
El volumen normal es de 2 a 6 ml para una abstinencia sexual de 3 a 5 días. La disminución del volumen de semen por debajo de los límites normales se denomina hipospermia, es decir menos de 2 ml en una eyaculación. El análisis microscópico está enfocado a las características de los espermatozoides. Se estudian la concentración, la movilidad y la morfología de los mismos. Una concentración de 20 millones de espermatozoides por mililitro, o mayor, se considera normal, en promedio son 100 millones de espermas por ml. La disminución en el número de espermatozoides se denomina oligozoospermia (menos de 20 millones de espermas por ml). La movilidad espermática se clasifica en cuatro tipos: " Tipo A: Espermatozoides con movilidad progresiva rápida y lineal. " Tipo B: Espermatozoides con movilidad progresiva lenta y no lineal. " Tipo C: Espermatozoides con movilidad in situ, o no progresiva. " Tipo D: Espermatozoides inmóviles Una muestra se considera normal cuando presenta el 25% o más de movilidad tipo A, o cuando la suma de A más B, es igual o mayor al 50%. La reducción en la movilidad se denomina astenozoospermia (menos del 25 % tipo A o menos del 50% de la suma de A y B). Existen distintos criterios para evaluar la morfología espermática. El criterio de la Organización Mundial de la Salud establece como mínimo un 15%, de formas normales. La disminución del número de formas normales se define como teratozoospermia. La OMS tiene estandarizados los diferentes grados de malformaciones espermáticas y considera espermatozoides normales a aquellos que cumplen los siguientes criterios:
- Cabeza: ha de ser de forma ovalada con un contorno regular, de una longitud de 4.0 a 5.0 micrómetros y de 2.5 a 3.5 de ancho. El test de Papanicolau nos da estos límites para considerar normal una cabeza con un 95% de fiabilidad. La región acrosómica ha de estar bien definida y ocupar la parte apical de la cabeza en un 40- 70% del volumen, mientras que las vacuolas no deben ocupar más del 20% del área de la cabeza.
- Cuello o pieza media: ha de medir en torno a 1.5 veces la longitud de la cabeza, 1 micra de grosor y encontrarse unida a ella por su zona axial (extremo contrario a la zona acrosómica). Es importante que sea simétrica y lineal con respecto a la inserción de la cola.
- Cola: mide aproximadamente de 45 a 50 micras de longitud, ha de ser recta, uniforme y algo más fina que la parte media. La longitud total del espermatozoide por tanto ha de ser de 50 a 60 micras. Cuando todos los parámetros seminales se encuentran dentro de la normalidad, hablamos de normozoospermia.
Es un saco fibromuscular cutáneo donde se alojan los testículos, epidídimo y parte del conducto deferente (porción epididimaria y funicular), se observa en la parte media una línea llamada rafe escrotal, el escroto es un saco dividido en dos porciones por el tabique escrotal, presenta las siguientes capas histológicas: a) Piel.- Es una capa fina, flexible, de mayor coloración, se observan pliegues transversales que confluyen en el rafe escrotal, presenta vellos, glándulas sudoríparas y sebáceas. A partir de la adolescencia, esta capa sufre hiperpigmentación. b) Dartos.- Es una membrana delgada y rojiza a la que se adhiere la piel, se encuentra formado por fibras musculares lisas, fibras conjuntivas y fibras elásticas, es el que da la movilidad a la piel y los pliegues transversales de la misma. c) Túnica celular subcutánea.- Se encuentra formada por tejido celular subcutáneo, contiene el VAN escrotal superficial (venas y arterias escrotales superficiales, nervio perineal superficial, nervio ilio-hipogástrico o abdomino-genital mayor y nervio ilio- inguinal o abdomino-genital menor), este VAN da inervación e irrigación a las cuatro primeras capas del escroto. d) Fascia espermática externa (túnica fibrosa superficial).- Es una lámina fibrocelular delgada y frágil, es continuación de aponeurosis del oblicuo externo. e) Músculo cremaster.- Formado por fibras musculares estriadas dependencia del músculo oblicuo menor o interno, se encarga de elevar al testículo. f) Fascia espermática interna (túnica fibrosa profunda).- Es una evaginación de la fascia transversal que contiene al cordón espermático, epidídimo, testículo y VAN escrotal profundo (venas y arterias escrotales profundas, nervio génito-femoral) que da irrigación e inervación al músculo cremaster, a la fascia espermática interna y a la túnica vaginal en su capa parietal. La fascia espermática interna se adhiere al ligamento escrotal. g) Túnica vaginal.- Es una serosa que se separa del peritoneo, se forma por dos capas la vaginal parietal que se adhiere a la fascia espermática interna y la visceral que se adhiere al testículo, esta última esta irrigada e inervada por el VAN espermático (en mediastino testicular). Irrigación Arterias escrotales superficiales, ramas de la pudenda externa, de la femoral, de la perineal superficial y pudenda interna, se localizan en la túnica celular subcutánea. Arterias escrotales profundas ramas de la cremastérica que viene de la epigástrica inferior, irriga al cremaster, fascia espermática interna y hoja parietal de la túnica vaginal, se localizan en la fascia espermática interna.
Inervación.- Escrotales superficiales, formados por el nervio perineal superficial, rama del pudendo, nervios ilio-hipogástrico o abdomino-genital mayor, ilioinguinal o abdomino-genital menor, ramas del plexo lumbar. Escrotal profundo, por el nervio génito-femoral, ramo del plexo lumbar. PENE Es el órgano copulador del hombre, se localiza por arriba de las bolsas escrotales y por delante de la sínfisis del pubis. En estado de flacidez tiene forma de cilindro; erecto presenta forma de prisma triangular con bordes redondeados. Dimensiones En estado de flacidez 10 cm de longitud y 9 cm de circunferencia. En estado de erección 15 a 18 cm de longitud y 12 cm de circunferencia. En él se distinguen: a) Una extremidad proximal o raíz.- localizada en la parte anterior del periné, se fija gracias a los cuerpos cavernosos, en la línea media por el ligamento suspensor del pene (va de la línea alba y sínfisis del pubis hacia la raíz del pene), es una expansión del recto anterior del abdomen. En la raíz podemos distinguir los cuerpos cavernosos, la región bulbar del cuerpo esponjoso, los músculos isquio-cavernosos y el ligamento suspensor del pene. b) Un cuerpo cilíndrico con una cara superior o dorsal y una cara inferior o escrotal, su estructura es a base de formaciones eréctiles, estas son:
- Cuerpos cavernosos, son dos, uno derecho e izquierdo, se insertan en las ramas isquio-púbicas, son cilíndricos, en el surco dorsal discurre la vena dorsal profunda, con la arteria y los nervios dorsales del pene (VAN dorsal profundo), en el surco inferior se encuentra el cuerpo esponjoso.
- Cuerpo esponjoso.- Es una formación media que contiene en su interior a la uretra bulbar y esponjosa o peneana, se inserta en la separación de los cuerpos cavernosos en las ramas isquio-púbicas en donde se encuentra la porción bulbar, fijado por el músculo bulbo-esponjoso, en su parte anterior se dilata y forma al glande en donde encontramos el meato urinario. Cuando el meato aparece en la región ventral del glande se le llama hipospadias, pero cuando es dorsal le llamamos epispadias. c) Una extremidad distal o glande rodeada por el prepucio, es una estructura formada por una dilatación del cuerpo esponjoso, es liso y tapizado de mucosa, en su vértice se encuentra el meato urinario, en su base está unida al prepucio formando el surco balano-prepucial donde existen glándulas sudoríparas, sebáceas y prepuciales que producen una secreción llamada esmegma (glándulas de Tyson),
Flujo uretral peneano, dolor al orinar (disuria) y dolor en la relación sexual o en la eyaculación. Varicocele. Es una dilatación de las venas a lo largo del cordón que sostiene los testículos de un hombre (cordón espermático). Un varicocele se forma cuando las válvulas dentro de las venas que hay a lo largo del cordón espermático impiden que la sangre fluya apropiadamente. Esto hace que la sangre se regrese, lo que lleva a una hinchazón y dilatación de dichas venas. Los varicoceles en general se desarrollan lentamente. Son más comunes en hombres entre 15 y 25 años de edad y se observan con más frecuencia en el lado izquierdo del escroto. La súbita aparición de un varicocele en un hombre mayor puede ser causada por un tumor renal que puede bloquear el flujo sanguíneo a una vena. Durante la exploración encontraremos un tumor testicular indoloro, inflamación del escroto o protuberancia dentro del escroto. Hidrocele. Hay un aumento de líquidos en el escroto, durante un examen físico, el médico por lo regular encuentra un escroto hinchado que no es sensible. A menudo, el testículo no se puede sentir debido al líquido circundante. El tamaño del saco lleno de líquido algunas veces puede aumentar o disminuir al ejercer presión en el abdomen o el escroto. Si el tamaño de la acumulación de líquido cambia, es más probable que se deba a una hernia inguinal. Los hidroceles se pueden observar fácilmente, alumbrando con una linterna (trans-iluminación) a través de la porción agrandada del escroto. Si el escroto está lleno de líquido transparente, éste se iluminará. Epididimitis. Es la inflamación del epidídimo, es más frecuente en hombres jóvenes de 19 a 35 años de edad. La epididimitis generalmente es causada por la diseminación de una infección bacteriana desde la uretra o la vejiga. La epididimitis puede comenzar con fiebre leve, escalofrío y sensación de pesadez en el área del testículo. Dicha área se vuelve cada vez más sensible a la presión. Prostatitis. Es una inflamación de la próstata. Puede ser infecciosa o no. Puede producir síntomas de infección urinaria, pero con urocultivos negativos. Las prostatitis agudas pueden ser causadas por enfermedades de transmisión sexual. A menudo dan muchos síntomas e incluso fiebre. Las prostatitis crónicas suelen asentarse en las próstatas grandes, de personas de más de 50 años con hipertrofia prostática benigna. Los síntomas pasan generalmente desapercibidos. El tratamiento antibiótico suele tardar semanas en las prostatitis. Cáncer de próstata. Estudios corroboran la presencia del mismo en hombres de edad avanzada mediante una biopsia de próstata. En la mayoría de los hombres evoluciona paulatinamente (mueren por causas naturales muchos años después) sin que el cáncer les afecte la calidad de vida. En unos pocos casos el cáncer es agresivo. Los tratamientos suelen ser efectivos. Hiperplasia prostática benigna (HPB) o adenoma prostático. No se trata de cáncer, es un crecimiento de la glándula (al contrario que la mayoría, que tienden a
atrofiarse con la edad) hasta llegar a hipertrofiarse. Son cambios normales que sufre la próstata en los hombres a medida que envejecen. Puede causar síntomas de irritación de la vejiga, como urgencia para orinar, menor fuerza en el chorro de orina, u orinar repetidas veces con mayor frecuencia por las noches; esto se denomina prostatismo. Favorece las infecciones urinarias. Puede llegar a obliterar a la uretra y provocar una retención aguda de orina (RAO). Fimosis. Es una anomalía de los anexos cutáneos del pene (prepucio) que altera la mecánica de este órgano. La fimosis se debe a la estenosis del orificio prepucial que impide la retracción completa del prepucio para dejar el glande descubierto, activamente durante la flacidez del pene, o pasivamente durante la erección. En este caso el orificio anterior del prepucio se encuentra muy cerrado e impide la retracción del mismo. Parafimosis. Es una condición en la cual el prepucio, una vez retraído sobre el glande no puede volver a colocarse por sobre el mismo (hacia adelante) quedando atrapado por detrás del glande. En la mayoría de los casos puede generar un dolor intenso debido a la compresión que el prepucio genera sobre el glande. Circuncisión. Proceso quirúrgico en el cual se extirpa parte del prepucio ya sea por fimosis, parafimosis o prepucio redundante. Hipospadias. Es una anomalía de nacimiento (congénita), en la cual la abertura de la uretra está ubicada en la cara inferior o ventral del pene, en lugar de estar en el vértice del glande. Epispadias. Es una rara anomalía congénita que se localiza en la abertura de la uretra. En esta afección, la uretra no se transforma en un tubo completo y termina en la cara superior o dorsal del pene. Vasectomía. Esterilización quirúrgica en donde se hace un corte del conducto deferente en su porción funicular. PLEXO LUMBAR Se encuentra formado por las raíces ventrales de T12 a L4, se encuentra localizado a los lados de los cuerpos vertebrales en el espesor del psoas mayor, su principales ramas son: Ramas colaterales
- Cuadrado lumbar, nace de los dos primeros lumbares inerva al músculo del mismo nombre
- Nervio del psoas mayor y menor que nacen de los primeros cuatro lumbares inervando a músculos homónimos
Nervio cutáneo anterolateral o músculo cutáneo externo inerva al sartorio y tegumentos de cara anterior del muslo Nervio cutáneo anteromedial inerva al péctíneo y tegumentos de cara anterior y medial de muslo Nervio del cuadríceps crural inerva vasto interno, externo, recto anterior y vasto intermedio o crural Nervio safeno es sensitivo y tiene por territorio los tegumentos de la cara medial de rodilla y pierna. PLEXO SACRO Se encuentra formado por el tronco lumbo-sacro y los ramos anteriores de los tres primeros nervios sacros. Por medio de sus ramos colaterales y terminales, contribuye a la inervación sensitiva, motora, vasomotora y propioceptiva de la región glútea y del miembro inferior. Constitución anatómica. Se forma por la unión de: Tronco lumbo-sacro; está constituido por L5, que recibe un ramo comunicante de L4; también se comunica con S1, S2 y S3 formando el nervio ciático mayor, este nervio los describiremos en la unidad de miembros pélvicos. Este tronco es considerado como una combinación llamada plexo lumbo-sacro como unidad independiente. El plexo sacro lo consideramos como la unión de las raíces anteriores de S1, S2 y S3. El plexo sacro tiene forma triangular con base medial y vértice lateral, se extiende desde la articulación saco- ilíaca por arriba, hasta el borde inferior de la escotadura ciática mayor por abajo. Sigue la concavidad del sacro. Esta directamente en relación con las inserciones sacras del músculo piriforme, por delante del cual se dispone. Cubierto por la fascia del músculo piriforme, ocupa la parte postero-lateral de la pared pélvica, detrás del recto y del espacio presacro. Establece relaciones inmediatas con algunas ramas de la arteria hipogástrica: glútea superior e inferior, pudenda interna y arterias sacras laterales. Las ramas colaterales del plexo sacro son: a) Nervio glúteo superior. Se origina por las raíces de S1 y una rama proveniente del plexo lumbo-sacro (L4- L5), las dos raíces se unen en un nervio que ocupa la parte más elevada del foramen ciático mayor. Emerge de la pelvis por la escotadura ciática mayor, por encima del músculo piriforme, debajo y lateral a la arteria y a las venas glúteas superiores. Transcurre entre los músculos medio y menor, se divide en dos ramos; uno superior que inerva a los músculos glúteos medios y menor, otro inferior el cual inerva al tensor de la fascia lata. b) Nervio del músculo piriforme. Se origina de S2 e inerva al músculo del mismo nombre. c) Nervio del músculo obturador interno. Se origina de las raíces de L5 a S2, sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, rodea la espina ciática, vuelve a ingresar a la pelvis por la escotadura ciática menor termina inervando el músculo obturador interno y al gemino superior d) Nervio glúteo inferior. Se origina de las raíces de L5 a S2 sale de la pelvis por el foramen ciático mayor por debajo del músculo piriforme y detrás del nervio ciático mayor, inerva al músculo glúteo mayor, da fibras sensitivas al periné y muslo. e) Nervio pudendo interno el cual ya fue descrito anteriormente f) Nervio coccígeo y elevador del ano se originan de la raíz de S4 e inervan a los músculos correspondientes. g) Cutáneo femoral posterior. Se forma a partir de los ramos de L4-S1, sale de la pelvis a través de la escotadura ciática mayor, por encima del músculo piriforme. Inerva la piel de la cara posterior del muslo y de la cara posterior de la porción proximal de la pierna. Se encuentra formado por:
a) Plexo hipogástrico superior consta de axones simpáticos y fibras de dolor visceral Es una lámina aplanada formada por ramos paralelos y adosados. Desciende delante y luego a la derecha de la aorta. Es un nervio derecho, impar y paramediano llamado también nervio presacro. Está constituido por ganglios preaórticos procedentes del plexo celíaco, por filetes originados del plexo mesentérico inferior y por ramos viscerales de los ganglios lumbares. Es retroperitoneal, cruza la arteria ilíaca común izquierda y la vena ilíaca común. El nervio presacro, que da sólo algunas colaterales en el mesocolon sigmoides, termina bifurcándose en dos nervios hipogástricos, derecho e izquierdo, que se separan en ángulo agudo algo por debajo del promontorio. Pasan por detrás y a los lados del recto o de la vagina, y termina cada uno formando el plexo hipogástrico inferior. El nervio presacro proporciona a los ganglios hipogástricos un importante contingente de fibras esencialmente simpáticas. Muchas de estas son fibras viscero-sensitivas de los órganos genitales de la mujer. Por ello, la sección o resección del nervio presacro se utiliza frecuentemente en el tratamiento de los dolores pelvianos (dismenorrea) de la mujer. A este plexo le llegan ramos de los nervios esplácnicos dorsales inferiores y lumbares los cuales proporcionan inervación simpática al músculo liso y las glándulas de la pelvis y el periné. Estos nervios constan de axones simpáticos preganglionares que proceden de los segmentos T11 a T12. Los axones simpáticos preganglionares en estos nervios hacen sinapsis en el ganglio mesentérico inferior o bien atraviesan el borde del estrecho pélvico superior en el plexo hipogástrico superior para establecer sinapsis en los ganglios prevertebrales del plexo hipogástrico inferior. El plexo hipogástrico superior o nervio presacro está formado por tres raíces; dos laterales y una media. Las raíces laterales es un cordón nervioso resultante de la unión de cuatro ramos procedentes de los cuatro ganglios lumbares. Estas se unen a la altura de L5. La raíz media nace del plexo mesentérico inferior, desciende ventral a la aorta, se une con las raíces laterales. Raíces laterales y media se unen por delante de L5 formando el nervio presacro, sus fibras se dirigen hacia el plexo hipogástrico inferior. El plexo hipogástrico superior, los nervios esplácnicos dorsales inferiores y lumbares tienen varias funciones motoras:
- Facilitan la contracción del esfínter vesical, que es el músculo liso situado en la base de la vejiga que permite que esta se llene e impida la eyaculación retrógrada
- Posibilitan la contracción del músculo liso del conducto deferente, la próstata y las vesículas seminales durante la emisión; de ese modo los espermatozoides y los componentes del líquido seminal pueden alcanzar la uretra prostática.
- Permiten el vaciamiento de los secretores de las glándulas bulbouretrales y vestibulares mayores, que lubrican a la uretra peniana y el vestíbulo.
- Facilitan la contracción del esfínter anal interno y ayudan a la continencia fecal.
- Propagan el dolor de las estructuras del intestino posterior y las vísceras pélvicas, cubiertas por peritoneo, incluidas la vejiga y la mayor parte del útero.
- Transmiten el dolor visceral del fondo, cuerpo y cuello del útero, tercio superior de la vagina durante la primera etapa del trabajo de parto. b) Plexo hipogástrico inferior Existe uno a la derecha y otro a la izquierda, situados a ambos lados de la parte baja de la ampolla rectal. Es una lámina nerviosa, fenestrada e irregular, orientada en sentido antero-posterior, con una cara postero-lateral o parietal y una cara antero-medial o visceral. El plexo hipogástrico inferior está situado por encima del músculo elevador del ano, a los lados de las vísceras pelvianas. En la mujer está situado en el pliegue recto-uterino y luego en la base del ligamento ancho. Medialmente, esta aplicado contra el recto y luego contra la próstata (en el hombre) y la vagina y el cuello uterino (en la mujer). Arriba, es subyacente a la arteria umbilical y al uréter. Abajo, está en contacto con el piso pelviano. Atrás, recibe por arriba al nervio hipogástrico y por abajo está reunido con la 3a y 4a raíz sacra que contribuyen a formar el nervio pudendo. Los ramos aferentes son simpáticos y parasimpáticos. Las fibras simpáticas provienen del plexo hipogástrico del tronco simpático lumbar y del tronco simpático sacro. Las fibras parasimáticas provienen del plexo sacro, a través de los ganglios esplácnicos sacros.
