Historia Clínica de Baja Visión
2017
UNIVERSIDAD ESPECIALIZADA DE LAS AMÉRICAS
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y CLÍNICAS
BAJA VISION Y EXAMENES ESPECIALES
ESTUDIANTE: MIGDALIA SAMANIEGO
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Anamnesis para baja vision, Guías, Proyectos, Investigaciones de Oftalmología
Documento para anamnesis e vvisión baja para niños y personas analfabetas
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
2019/2020
1 / 15
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Historia Clínica de Baja Visión
UNIVERSIDAD ESPECIALIZADA DE LAS AMÉRICAS
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y CLÍNICAS
BAJA VISION Y EXAMENES ESPECIALES
ESTUDIANTE: MIGDALIA SAMANIEGO
Universidad Especializada de las Américas
Facultad de Ciencias Médicas y Clínicas Doctorado Profesional en Optometría Tema: Historia Clínica de Baja Visión
Elaborado por: Migdalia Samaniego
Cédula: 8-862-
Profesor: Dr. Carlos González
Materia: Baja Visión
Año: 2017
- Rejilla de Amsler
- Pruebas para ayudas de baja visión Ayudas ópticas Ayudas no ópticas X. Actitud del paciente XI. Materiales a prescribir XII. Referencia a otros servicios XIII. Observaciones XIV. Próximo control XV. Firma.
Conclusión
Bibliografías
Anexos
Introducción
La entrevista inicial está conformada por el interrogatorio y la observación desde el momento en que el paciente se encuentra en la sala de espera siendo este el primer contacto entre el profesional y el paciente. La entrevista junto con la historia clínica forma parte importante del proceso de rehabilitación visual. Es importante tener un planteamiento ordenado de la historia clínica que facilite la comunicación, utilizar un lenguaje adecuado y no darle falsas esperanzas la paciente.
La historia clínica de baja visión es un documento donde participan diferentes profesionales los cuales utilizan diversos recursos para la obtención de información. Tiene el objetivo buscar alternativas para mejorar la calidad de vida del paciente al prescribir ayudas ópticas y no ópticas y adiestrar al paciente en el su uso si el caso lo amerita.
III. INTERROGATORIO
- Conocimiento del examen de baja visión (si o no)
Identificar si el paciente conoce que es un examen de baja visión, en que se diferencia de un examen convencional y porque es necesario.
- Variación de la visión (hace 1 mes, 3 meses, 6 meses, 1 año, 3 años. ¿Ha sido súbita? ¿Progresiva?).
Registrar si el paciente vive solo o acompañado. Ofrece una idea de la independencia de la persona y la posibilidad de involucrar a los familiares en el proceso de rehabilitación.
- Conocimiento del problema ocular (si, no y ¿cuál es?)
Conocer si el paciente está familiarizado con la patología ocular que le ocasiona la limitación visual y entiende su evolución y pronóstico.
- Objetivo del paciente
Paciente indicara que espera de la rehabilitación visual. Las preguntas que se pueden realizar son: ¿Qué le gustaría hacer y ya no puede a causa de su visión? Se debe procurar no generar falsas expectativas, evitando así decepciones posteriores por parte del paciente.
Hay que establecer claramente los objetivos del paciente. Las dificultades más frecuentes son: leer, tanto detalles como lectura, reconocer caras, distinguir el precio en las tiendas, cruzar calles, conducir y ver TV.
IV. MOTIVO DE CONSULTA
Describe porque acude el paciente. Se valora si el paciente acude por propia iniciativa, por interés de los familiares o derivado por otro profesional, así como la motivación del paciente para realizar la rehabilitación visual y adaptaciones que sean necesarias. Las respuestas suelen ser “no puedo leer el periódico”, “no puedo leer las cartas que me envía” o “no reconozco a las personas por la calle”. Es importante dejar registrada la información como lo dice el paciente entre comillas.
V. ANTECEDENTES PERSONALES
- Medicamentos que toma (para)
Indica que medicamentos está recibiendo el paciente y para qué tipo de patología, revela el estado de salud general y el control farmacológico de la enfermedad.
- Entrenamiento en baja visión (¿cuándo? ¿Con quién? ¿Qué tiempo?)
Registrar si el usuario ha tenido algún entrenamiento en baja visión, esto determina que tanto conoce de ayudas ópticas o no ópticas y técnicas de rehabilitación. Su uso en la vida diaria y sus expectativas frente a las ayudas.
- Técnica de lectura (normal, braille, cassette, lector, otro) Registrar el modo de lectura del usuario, para determinar el grado de limitación visual.
- Impedimentos físicos (amputaciones, auditivos, otras)
Esto determina a que otros impedimentos nos enfrentamos a la hora de recetar las ayudas visuales, ya sean ópticas o no ópticas.
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES
Se reflejan aquí las enfermedades, tanto oculares como sistémicas, que hayan presentado los familiares del paciente, destacando entre ellas las afecciones hereditarias o congénitas que predispongan a ciertas enfermedades.
VII. SEMIOLOGÍA: _______________________________________________________________
VIII. CUESTIONARIO Se desplaza En interiores En exteriores De día Por tacto Solo de noche Por visión Acompañado
Tiene Dificultad para:
Desplazarse solo en la calle Si No Desplazarse en lugares conocidos Si No Desplazarse en lugares no conocidos Desplazarse en lugares lejanos Conducir Ve las señales de transito Ve los letreros de la calle Cruzar la calle Ver los letreros de los buses Caminar sin caerse o tropezar Reconocer la Cara de las personas Ver la TV Ver el tablero en la clase Ver bordes y peldaño de escalera Ver cine o teatro Hacer deporte Observaciones: _______________________________________________________________________
AVD: tiene dificultad para:
Cocinar Si No Ver las llamadas Si No Manejar electrodomésticos Ver la hornilla o la llama de la estufa Ver la comida en el plato Marca numero en el teléfono Arreglo personal otros
Test Light House:
- Construido exclusivamente con cuatro dibujos fáciles de interpretar por niños u otras personas cuya agudeza visual es tan pobre que no reconoce letras o números. Las figuras utilizadas son: círculo, casa, manzana y un cuadrado.
Cartilla ETDRS Esta cartilla mantiene el mismo número de letras por fila, (5). Por esta razón resulta en pequeños espacios en los niveles más altos de agudeza visual, dándole la característica de configuración triangular. Esta cartilla puede ser utilizada a cualquier distancia, pero es evaluada normalmente a 40 cm.
Anotación cualitativa para VL:
Nombre Movimiento de manos MM Percepción proyección luminosa PPL Percepción luminosa PL Percepción de fosfeno Percepción de fosfeno Ojo amaurótico Amaurótico
Lensometría: Determina la prescripción óptica que viene utilizando el paciente.
Lensometría Queratometría Dominancia ocular OD OD OI OI
Refracción: Determinar si la baja visión que presenta el paciente se debe a un error refractivo no corregido o a una patología ocular. Se usa gafa de prueba para darle al paciente libertad de movimientos con la cabeza y pueda liberarse de sus escotomas mediante la fijación excéntrica si se diera el caso.
Refracción Tipo de refracción: OD OI
Tipos de retinoscopía:
- Retinoscopía Estática
- Retinoscopía Dinámica (Monocular de Merchan)
- Retinoscopía Radical
Subjetivo: determina el valor de la prescripción absoluta con la que mejor vea el paciente. La tolerancia y adaptación frente a la prescripción dada.
Subjetivo Tipo de cartilla usada OD OI
Sensibilidad luminosa: Determinar la iluminación requerida por el paciente, de acuerdo con sus necesidades visuales.
Sensibilidad al contraste : permite que su sistema visual, permita diferir entre un objeto y su fondo. Determinar en qué nivel no solo de cantidad, sino de calidad se encuentra la visión del paciente.
Sensibilidad al Contraste Distancia OD OI Prueba Usada Observaciones: _______________________________________________________________________
CV OD OI Campimetría Por Confrontación
Observaciones: _______________________________________________________________________ Evaluación de la visión cromática: Capacidad visual que se encarga de distinguir entre diferentes colores. Determinar anomalías relacionadas con el color.
Prueba de color usada Distancia OD OI
Observaciones: _______________________________________________________________________
Rejilla de Amsler Este test evalúa el área más central del campo visual de cada ojo. (10 grados). Permite detectar y proveer información en casos de metamorfopsia y pequeños escotomas centrales. Esta prueba se realiza de manera monocular y binocular, teniendo en cuenta que los pacientes présbitas deben usar su corrección óptica de visión próxima, y los no présbitas su corrección habitual.
Sensibilidad Luminosa
apagado Medio bajo alto
OD OI
Conclusión
Conforme a cada apartado presentado en la historia clínica de baja visión se observa la importancia de seguir paso a paso cada procedimiento lo cual nos dará como resultado la obtención del pronóstico del paciente y el mejor diagnostico dependiendo el caso de manera individual.
Para la obtención de datos reales y confiables se debe tener en cuenta la escolaridad del paciente y el nivel de compresión en las pruebas que se realizaran.
El desarrollo de un buen interrogatorio y conocer los objetivos que tiene el paciente es de gran importancia en el éxito o no del tratamiento.
Bibliografía
Historia Clínica Baja Visión Universidad Especializada de las Américas. (s.f.). Panamá.
Manual de baja visión y rehabilitación visual. (2015). En M. B. Coco. Madrid: Médica Panamericana.
Procedimientos Clínicos en Optometría. (2005). En S. M. Díaz. Fundación Universitaria del Área Andina.
ROSADO, M. A. (10 de 2011). UNIVERSIDAD LA SALLE. Obtenido de http://repository.lasalle.edu.co/bitstream/handle/10185/8969/T50.11%20C961e.pdf?sequence=