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alimentacion parental nutricion
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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La nutrición parenteral (NP) consiste en el aporte de nutrientes al organismo por vía extradigestiva. Aunque en la actualidad la NP forma parte de la práctica médica general en los pacientes médicoquirúrgicos, sólo hace unos 25 años que se han conseguido los avances apropiados y es capaz de aportar con las máximas garantías de seguridad todos los sustratos nutritivos esenciales. De la NP cabe esperar los beneficios que proporciona el reposo del aparato digestivo y mantener un adecuado estado nutritivo. Sin embargo, el aporte de los nutrientes por vía parenteral reviste unas características especiales: a) Aporta nutrientes directamente al torrente circulatorio, sin el proceso digestivo y filtro hepático; b) Cuando es la única vía utilizable, debe aportar todos los nutrientes esenciales; c) Se obvian los mecanismos de regulación de la ingestión y absorción de nutrientes, por lo que debemos evitar desequilibrios en la administración; d) Se utiliza en pacientes con alteración de los mecanismos de regulación del medio interno: e) Gran facilidad para la incidencia de infección: fácil desarrollo de gérmenes en la mezcla nutritiva, ruptura de barreras defensivas cutáneas, aporte directo a la sangre con fácil diseminación, suele utilizarse en pacientes con afectación inmune por la propia desnutrición o enfermedad de base. La NP es una técnica cuyo resultado dependerá de la correcta utilización de un protocolo previamente establecido en el que se establezcan claramente los pasos a seguir desde que se plantea la posible indicación hasta los controles, pasando por los cuidados estrictos del catéter, preparación de las bolsas y manejo de complicaciones. Los pasos por seguir se especifican en la tabla I.
quimioterapia, despertaron unas expectativas ciertamente triunfalistas sobre la efectividad de esta terapia nutricional en los pacientes cancerosos. Estos primeros estudios optimistas dieron paso a una época de uso quizá poco racional de la NP en oncología con publicación de múltiples estudios que trataban de demostrar la efectividad de la NP en la supervivencia y disminución de la morbilidad y complicaciones asociadas a la terapia oncológica. Sin embargo, desde finales de los 80 tenemos ya datos significativos a nuestro alcance que no responden a estas expectativas tan prometedoras de forma un tanto decepcionante. De los 40 estudios prospectivos, controlados y randomizados y sus dos metaanálisis realiza dos hasta ahora, se concluye que el beneficio del soporte nutricional en pacientes oncológicos es muy dudoso. En general, los resultados fracasan en demostrar la eficacia clínica del soporte nutricional en pacientes con cáncer. Los datos disponibles de la amplia revisión sugieren que el soporte nutricional puede tener un efecto terapéutico en pacientes cancerosos, pero es limitado y sólo se demuestra en poblaciones concretas de pacientes. Por ello, lo fundamental es “identificar qué pacientes pueden beneficiarse del soporte nutricional”. Desafortunadamente, la gran mayoría de los trabajos utilizan metas secundarias para determinar la evolución de estos pacientes. Además, estos trabajos presentan otros problemas, entre ellos: población heterogénea con relación al tipo y estadiaje tumoral, así como diversidad en los tratamientos utilizados y escasez en el número de pacientes incluidos. Número pequeño de pacientes incluidos. En los estudios en los que se incluyen enfermos desnutridos, la definición de malnutrición no se especifica. El tratamiento nutricional varía en composición, tipo y duración de la administración. No hay control de otros factores de riesgo como edad y enfermedades asociadas. No se establece estandarización de la terapia antineoplásica. Es evidente que el soporte nutricional corrige la falta de consumo de nutrientes, pero no es un tratamiento de la situación metabólica en sí misma. Esta incapacidad para documentar una respuesta beneficiosa no puede ser separada del problema fundamental: “La ineficacia de la actual terapia antitumoral”. Algunos datos, sin embargo, sugieren beneficios derivados del soporte nutricional en aquellos pacientes en las cuales existe una efectiva terapia. Si queremos anotar conclusiones definitivas y reales sobre el soporte nutricional de los pacientes con cáncer debemos buscar las metas que realmente se pueden lograr con esta terapia. Por otro lado, debemos utilizar el soporte nutricional más adecuado para cada paciente y comparar la evolución del estado nutricional e inmunológico y la calidad de vida frente a otro grupo de enfermos a los que no se preste ese soporte nutricional. Sin embargo, el no aportar los nutrientes necesarios a un grupo de pacientes, en especial a los desnutridos, con los medios de que actualmente disponemos, no resulta ético. El sentido común nos indica que el ayuno no puede mantener el estado nutricional mejor que un adecuado aporte y
no podemos esperar que manteniendo el ayuno en el paciente oncológico mejore la calidad de vida y la evolución de la enfermedad.
El soporte nutricional no cura el cáncer, es la terapia antitumoral la que debe erradicar la enfermedad. La nutrición es una terapia complementaria al tratamiento fundamental. Empíricamente nutrimos a los pacientes para asegurar la mejor respuesta posible a su enfermedad o para mejorar su estado general y calidad de vida. Por tanto, la meta fundamental del soporte nutricional en el paciente con cáncer es doble: 1. Prevenir el fallecimiento prematuro secundario a la desnutrición, y más concretamente prevenir la alteración inmune que ésta provoca; 2. Optimizar la calidad de vida hasta que la evolución del cáncer sea fatal. Las metas secundarias, que en muchas ocasiones se confunden con las principales, son: 1. Mejorar la tolerancia y respuesta del tumor a la terapia; 2. Prolongar la supervivencia derivada de lo anterior; 3. Reducir las complicaciones de la terapia oncológica y 4. Lograr un alta hospitalaria más precoz.
El efecto de la NP en el estado nutricional de los pacientes oncológicos ha sido ampliamente estudiado en múltiples grupos de pacientes sometidos a diferentes estrategias terapéuticas. Los resultados no son concluyentes y existe una amplia controversia al respecto. Existe mayor acuerdo en el estudio del turnover proteico en relación con el soporte nutricional. La mayoría de los trabajos indican la existencia de un descenso en el catabolismo proteico muscular sin un apreciable incremento en la síntesis como respuesta al aporte de nutrientes. Con los resultados actuales se concluye que sólo con el soporte nutricional es muy difícil lograr un incremento en los niveles séricos de albúmina o transferrina en estos pacientes. Por otra parte, varios estudios demuestran como el soporte nutricional es capaz de mejorar algunos parámetros inmunológicos alterados en los enfermos neoplásicos. Se ha señalado mejoría en la relación CD4/CD8, en la actividad de las células natural killer, así como liberación de IL-2. De todos los datos disponibles podemos concluir que la NP es capaz de mejorar el deterioro nutricional e inmunológico en los pacientes oncológicos. La obtención de una mayor efectividad depende de la duración de la terapia nutricional, de la agresividad del tumor y de la eficacia de la terapia antineoplásica. Pero difícilmente revierte la desnutrición preexistente, y en muchos casos no mejora la supervivencia, ni las complicaciones hematológicas y gastrointestinales derivadas de estas terapias. Se sugiere que existen dos mecanismos que explican este
El plan de actuación nutricional se basa en el conocimiento de la situación específica de cada paciente, valorando su estado de nutrición, tipo de tumor, respuesta previsible al tratamiento y su capacidad y predisposición para afrontar la situación. La intervención nutricional puede ser:
proteica suficiente. Si es necesario, la dieta puede complementarse con suplementos nutricionales. Cuando es imposible o insuficiente es necesario recurrir a la nutrición enteral o parenteral, dependiendo siempre de la funcionalidad del aparato digestivo. En la figura 1 se expone un algoritmo de actuación.
Por tanto, dentro de las indicaciones generales que hemos descrito para el uso de nutrición artificial, la NP debe ser utilizada cuando existe buena respuesta a la terapia oncológica, el tracto digestivo no es utilizable y la desnutrición existente prejuzga una morbilidad elevada.
de otros factores, como las necesidades metabólicas y la proporción de necesidades calóricas suministradas por los lípidos. Hay emulsiones comercialmente disponibles que agregan ácidos grasos y triglicéridos; en general el 20 a 30% de las calorías totales se suministran como lípidos. Los lípidos pueden hacer que los pacientes obesos movilicen grasas endógenas, incrementando la sensibilidad a la insulina.
La nutrición parenteral consiste en administrar nutrientes al organismo por vía extradigestiva. En la calidad y cantidad necesaria para cada individuo. Sin embargo, es una técnica no exenta de complicaciones, que supone una carga asistencial y con un coste económico elevado. Por ello debemos ser estrictos en sus indicaciones y valorar en todo momento los beneficios, riesgos y costes que se derivan de la misma. Como premisa fundamental hay que tener presente que siempre que sea posible, por existir un tracto digestivo funcionante, debe utilizarse la nutrición enteral La razón que sustenta el uso de la NP en los pacientes cancerosos se basa en asumir que, aunque la evolución final de estos pacientes refleja principalmente el pronóstico del tipo de tumor y sus posibilidades de terapia oncológica, la desnutrición concomitante puede afectar negativamente a la supervivencia por un incremento de las complicaciones derivadas de la propia terapia. De los 40 estudios prospectivos, controlados y randomizados y sus dos metaanálisis realizados hasta ahora, se concluye que el beneficio de la nutrición parenteral en pacientes oncológicos es muy dudoso. En general, los resultados fracasan en demostrar su eficacia clínica en pacientes con cáncer. Los datos disponibles de la amplia revisión sugieren que la NP puede tener un efecto terapéutico en pacientes cancerosos, pero éste es limitado y sólo se demuestra en poblaciones concretas de pacientes. Por ello lo fundamental es “identificar que enfermos pueden beneficiarse del soporte nutricional”. La NP debe ser utilizada cuando: existe buena respuesta a la terapia oncológica, el tracto digestivo no es utilizable y la desnutrición existente pronostica una morbilidad elevada. La NP es una técnica cuyo resultado dependerá de la correcta utilización de un protocolo previamente establecido, en el que se determinen claramente los pasos a seguir desde que se plantea la posible indicación, cálculo de requerimientos y controles, hasta los cuidados estrictos del catéter, preparación de bolsas y prevención y manejo de las complicaciones. La malnutrición es una complicación común en el paciente oncológico que afecta a su calidad de vida y a la supervivencia. Todos los pacientes que mueren por cáncer presentan pérdida de peso en el momento de la muerte. Pese al desarrollo actual de las técnicas de nutrición artificial, la esperada mejoría en el estado nutricional de estos pacientes no se ha logrado satisfactoriamente. El debate actual acerca del soporte nutricional no se centra tanto en la calidad y cantidad de los nutrientes como en la indicación o no de nutrición artificial y en su eficacia. Un objetivo fundamental de la terapia con nutrición parenteral (NP) es adecuar los requisitos calóricos del paciente a sus necesidades reales en cada momento. Para
lograr el éxito de esta terapia es de gran importancia tener una estimación adecuada de las necesidades energéticas del paciente y para calcular estos requerimientos calóricos se dispone de varias opciones. La calorimetría indirecta (CI) y la utilización de isótopos marcados son los métodos más precisos para este cálculo, pero su utilización rutinaria en la práctica clínica no es habitual debido a que se necesita personal entrenado, consumen mucho tiempo y suponen un coste elevado. Las ecuaciones estándar permiten calcular el gasto energético en reposo y son una práctica habitual en clínica, sí bien el hecho de que provengan de poblaciones de diferentes características puede dar lugar a errores de estimación. Entre las fórmulas habitualmente empleadas se encuentran la de Harris-Benedict (HB), desarrollada a partir de población con peso normal, y la de Mifflin y cols. (MF), desarrollada a partir de personas con distintos estados nutricionales. Ambas fórmulas se ajustan mediante un factor de corrección que indica el grado de estrés metabólico y que está estratificado en función de diferentes variables biológicas. Con la generalización del uso de la NP, el aumento de la presión asistencial y el establecimiento de guías de nutrición clínica, en las unidades de elaboración se ha evolucionado hacia la redacción de protocolos y la estandarización de las formulaciones de NP. Por su parte, la industria farmacéutica, basándose en estas premisas ha impulsado la comercialización de preparados estándar binarios (aporte proteico y glucídico) y terciarios o "todo en uno" (aporte nitrogenado, glucídico y lipídico). La composición de estas fórmulas está basada en las recomendaciones de consenso de soporte nutricional por lo que con su administración se puede cubrir una amplia gama de situaciones clínicas y metabólicas a la vez que supone un ahorro de tiempo y dinero. Sin embargo, el mayor conocimiento de las alteraciones metabólicas específicas de determinadas situaciones clínicas requiere un abordaje nutricional individualizado en el que la utilización de preparados estándar presenta algunos inconvenientes debido a la rigidez de su composición. Entre estos inconvenientes se podría pensar en la ausencia de nutrientes específicos o farmaconutrientes, el aporte calórico excesivo o insuficiente y la falta de adaptación a perfiles clínicos específicos (estrés, sepsis, hipoalbuminemia severa, alteraciones hepáticas, hipertrigliceridemias, alteraciones electrolíticas). En este contexto, se genera una hipótesis de trabajo basada en que los rangos calóricos aportados con nutrición parenteral estándar (NPE) cubren los requisitos calóricos de los pacientes adultos hospitalizados en unidades quirúrgicas.
Un ejemplo sería… COMPLICACIONES METABÓLICAS deshidratación hipertónica ● se observa en pacientes con dietas hiperosmolares e insuficiente aporte de líquido.
