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ADENOPATÍAS CERVICALES
Autoras:
Cómo citar este artículo: Martínez Chamorro MJ, Albañil Ballesteros R, Cocho Gómez P. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención
Primaria. Adenopatías cervicales. AEPap. 2016 (en línea). Disponible en algoritmos.aepap.org María José Martínez Chamorro. Centro de Salud Polanco. Polanco. Cantabria Miembro del Grupo de Trabajo de Patología Infecciosa de AEPap. Rosa Albañil Ballesteros. Centro de Salud Cuzco. Fuenlabrada. Madrid Miembro del Grupo de Trabajo de Patología Infecciosa de AEPap. Pilar Cocho Gómez. Centro de Salud Segovia 3. Segovia Miembro del Grupo de Trabajo de Patología Infecciosa de AEPap
¿Datos de alarma o derivación urgente? D Adenopatías cervicales Adenitis A Lo que no son adenopatías: Diagnóstico diferencial C Unilaterales Persisten: subaguda-crónicas I Bilaterales Tto ibuprofeno opcional Control 2 semanas Disminución: agudas Probable etiología vírica F Control 2 semanas Persisten: Control 2 semanas Persisten: subagudas G P. complementarias (1er, 2º nivel) J Sin diagnóstico/ signos de alarma Tabla 5
2cm y/o fiebre Tto antibiótico empírico Ibuprofeno oral. Tabla 1 2 Igual tamaño: P. complementarias (1er, 2º nivel) J Tto etiológico si es preciso K Aumento de tamaño Control 2 semanas: Persiste >2 cm; citopenia, Rx tórax alterada; VSG elevada, ausencia diagnóstico ¿Curación? Control 2- 4 semanas Derivación hospital Resolución Anamnesis Exploración física B Curación: agudas H Diagnóstico Tratamiento si es preciso K < 2 cm Tto ibuprofeno opcional Derivación hospital (pc 3 er^ nivel) H Derivación hospital (pc 3 er^ nivel) H Sí Sí No Orientación diagnóstica E Absceso: Derivación cirugía
Edad: En los niños , lo más frecuente es que las adenopatías cervicales sean una manifestación de procesos infecciosos locales, por lo que es precisa una exploración cuidadosa de todas las estructuras del territorio de drenaje del ganglio afectado: faringe, boca, nariz, oídos, piel, cuero cabelludo, etc. La probabilidad de procesos tumorales aumenta con la edad ( adolescentes ). Evolución: La ausencia de mejoría tras tratamiento antibiótico sugiere resistencia antibiótica, formación de un absceso, etiología vírica o por micobacterias. En la tablas 1, 2 y 3 se recogen datos de la anamnesis, síntomas y signos de interés en la evaluación de adenopatía cervical (2,3,5,6,^7 ) C. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las adenopatías (Tabla 4) se pueden confundir con otros procesos que no lo son. Los procesos más frecuentes que pueden simular adenopatías cervicales son las anomalías congénitas, aunque también pueden ser de otro tipo (5,7,8,9). La prueba complementaria inicial indicada en estos casos es la ecografía , si bien algunas pistas clínicas ayudan a orientar el diagnóstico (4). La parotiditis y otros procesos parotídeos cruzan la rama de la mandíbula mientras las adenopatías no. Los higromas quísticos presentan una transiluminación positiva. Los quistes del arco branquial suelen presentar hoyuelos o depresiones en la piel suprayacente. Los quistes del conducto tirogloso se encuentran en la línea media y se mueven al tragar. Los quistes dermoides también están en la línea media pero no se desplazan al tragar. La costilla cervical tiene una consistencia dura, ósea y el diagnóstico es radiológico. D. DATOS DE ALARMA Y/O DERIVACIÓN URGENTE Los datos de alarma sugieren enfermedad tumoral e indican necesidad de estudio y derivación urgente. Pueden estar relacionados con las características de las adenopatías o de su evolución, de la situación clínica o de los hallazgos en las pruebas complementarias. Los datos de alarma se recogen en la tabla 5. Derivación urgente al hospital si (2): Afectación del estado general (respiratorio, circulatorio y neurológico) Sospecha de enfermedad tumoral
Disfagia significativa. Intolerancia a líquidos o a fármacos por vía oral. Ausencia de mejoría a las 48-72 horas del tratamiento empírico y diagnóstico incierto Sospecha de enfermedad de Kawasaki Fiebre elevada en lactantes Edad menor de tres meses. Entorno familiar que no garantiza los cuidados o seguimiento necesarios. D. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA En procesos virales los ganglios cervicales suelen ser bilaterales (a veces generalizados), no muy grandes, blandos, poco dolorosos y no adheridos a planos profundos. Si la etiología es bacteriana suelen ser dolorosos, de tamaño grande, uni- o bilaterales, con signos inflamatorios, incluso celulitis, y si existe absceso puede haber fluctuación. Las adenopatías subagudas o crónicas bacterianas con frecuencia son grandes, unilaterales, de consistencia firme, bien delimitadas y a veces fluctuantes. Los signos inflamatorios son moderados, no es frecuente que estén adheridas ni que se asocie celulitis. Las a denopatías secundarias a micobacterias suelen ser unilaterales, empastadas o fluctuantes, con eritema de la piel, pero no dolorosas ni calientes y presentan un curso subagudo o crónico. En procesos malignos suelen ser de consistencia aumentada/gomosa, adheridos a planos profundos, no muy dolorosas ni con signos inflamatorios locales (1,^2 ). En la tabla 6 se recogen las causas generales de las adenopatías (7)^ y en la tabla 7 la etiología de las adenopatías de cabeza y cuello según el área de drenaje (5,7,9). F. ADENOPATÍAS AGUDAS BILATERALES Es la forma de presentación más frecuente de las adenopatías cervicales en los niños y suelen ser reactivas a infecciones por virus respiratorios. Algunos virus (VEB, CMV, virus herpes 6 y 7, parvovirus B 19 ) pueden producir síndromes mononucleósicos, con faringoamigdalitis, fiebre y poliadenopatías, a veces generalizadas y de evolución subaguda. Más raramente se pueden deber a S. pyogenes o Mycoplasma pneumoniae y, en inmunodeprimidos (SIDA) a
La adenitis aguda unilateral suele ser de causa bacteriana (60-80 % de los casos) (^10 ), siendo los agentes más frecuentes S. pyogenes y S. aureus. Si la adenopatía es pequeña (< 2cm), con signos inflamatorios leves y sin signos sistémicos, es suficiente realizar medida, registro y control evolutivo en dos semanas. Se pueden recomendar antiinflamatorios tipo AINES (ibuprofeno), pero nunca corticoides. Si la causa aún no está establecida no se deben usar nunca corticoides porque pueden empeorar la enfermedad infecciosa, enmascarar el diagnóstico de neoplasias y en este caso empeorar la evolución (^13 ). Si la adenopatía es mayor de 2 cm, pero menor de 3 cm, hay signos inflamatorios o síntomas generales moderados (fiebre, malestar), se debe realizar tratamiento antibiótico empírico que cubra S. aureus y S. pyogenes , previa recogida de muestras: cultivo de frotis faríngeo o detección de antígeno estreptocócico, cultivo del exudado de las lesiones cutáneas, del pus si lo hubiera y/o del material aspirado con aguja (11)^ Si hay foco dental, cultivo y cobertura antibiótica para anaerobios. La falta de respuesta clínica a las 48-72 horas (descenso de la fiebre, la inflamación y el dolor) indica microorganismo resistente, absceso u otra etiología. En este caso habrá que ampliar las pruebas complementarias a causas menos frecuentes (PAAF si no realizada previamente) y ampliar la cobertura antibiótica (gérmenes resistentes) (11). Si hay fluctuación o absceso (puede ser necesaria la ecografía para confirmar su existencia), derivar a Cirugía para drenaje. Si hay síntomas generales y/o signos inflamatorios importantes , es mayor de 3 cm o con criterios de derivación urgente (D) : derivación hospitalaria e ingreso, incisión y drenaje si fueran necesarios y antibioterapia parenteral. Si los síntomas generales son importantes, descartar enfermedad de Kawasaki (11,13). Si la adenopatía persiste > 2 cm sin disminución tras el tratamiento antibiótico o al cabo de 2 semanas, si ha aumentado de tamaño, si no hay sospecha diagnóstica o presenta más de 4-6 semanas de evolución, derivación hospitalaria y pruebas de 3er^ nivel (biopsia). En la tabla 1 0 se recoge la actitud terapéutica, en la tabla 1 1 las indicaciones de biopsia, y en la tabla 1 2 la antibioterapia empírica de las adenopatías cervicales unilaterales. Las causas más frecuentes de adenopatías cervicales unilaterales son: S. pyogenes y S. aureus : Los ganglios son dolorosos, mal delimitados, poco móviles, de tamaño grande (2-6 cm) y de curso agudo (<5 días), pudiendo evolucionar a la formación de un absceso (10-25%). La piel suprayacente suele estar caliente y eritematosa. Puede haber síntomas sistémicos o incluso bacteriemia o focos metastásicos de infección. Las adenitis estafilocócicas, estreptocócicas o por anaerobios son clínicamente indistinguibles, aunque si existe supuración sugiere etiología estafilocócica (9). El tratamiento empírico debe cubrir a S. pyogenes y S. aureus (tabla 1 2 ) , siendo de primera elección el cefadroxilo por vía oral o la amoxicilina-ác. clavulánico(2,^14 ). Se debe tener en cuenta al SARM-AC como posibilidad etiológica, aunque en nuestro país aún no es muy frecuente (15).
Bacterias anaerobias: Sospechar en caso de enfermedad odontal (caries) o periodontal, sobre todo en niños mayores o adolescentes. Esta infección puede dar lugar a tromboflebitis séptica de la vena yugular, émbolos pulmonares sépticos e infección del sistema nervioso central (S. de Lemierre). Tratamiento empírico con amoxicilina-ác. clavulánico (tabla 1 2 ). Los estreptococos del grupo B o S. agalactiae , pueden producir el “síndrome adenitis-celulitis ”. Los afectados suelen ser varones entre 2 semanas y 3 meses, con fiebre, irritabilidad y afectación del estado general. La adenitis es submandibular/cervical, eritematosa y dolorosa, asociada a celulitis de la piel suprayacente, a veces otitis media homolateral, bacteriemia y/o meningitis (24%). El diagnóstico se realiza mediante PAAF y requiere ingreso hospitalario y antibioterapia parenteral (^9 ). Aunque menos frecuentes, hay que tener en cuenta otras causas de adenitis bacterianas: infecciones por Brucella, Yersinia, Salmonella, Shigella, Haemophilus influenzae, Francisella tularensis y Corynebacterium diphtheriae y no bacterianas: Enfermedad de Kawasaki (9). o Francisella tularensis: Tularemia. Se transmite a partir de animales enfermos, por contacto o ingestión de carne poco cocinada o por picadura de insectos. Las adenopatías son la forma de presentación más frecuente. Suelen ser cervicales, aunque también pueden ser generalizadas. La piel suprayacente puede estar inflamada y haber supuración y fistulización. Puede haber afectación ocular (síndrome oculoglandular). El diagnóstico es por cultivo (muestras muy contagiosas), serología (seroconversión al cabo de 7-10 días) o PCR. Tratamiento en la tabla 10 (1^6 ). o Enfermedad de Kawasaki: Es la vasculitis más frecuente en niños. La existencia de adenopatía (50-75 % de los casos), generalmente cervical, es uno de los criterios diagnósticos de la misma (junto con fiebre superior a 38º de más de cinco días de evolución, exantema, edema de palmas y plantas, enrojecimiento de labios y mucosa oral y conjuntivitis no exudativa), pero cuando aparece en fases iniciales de la enfermedad con fiebre y en ausencia de otros datos puede diagnosticarse como adenitis. El diagnóstico es clínico y la importancia del mismo reside en administración de gammaglobulina iv para prevenir la aparición de aneurismas coronarios que ocurre en un 25% de los casos no tratados. o Leucemias. Las adenopatías pueden estar hasta en el 50% de casos al inicio de la enfermedad. Pueden acompañarse de hepatoesplenomegalia, palidez, datos de sangrado y fiebre y citopenias en el hemograma, con cifras variables de leucocitos. o Linfomas. Los linfomas tipo Hodgkin se presentan como adenopatía cervical o supraclavicular y progresan durante semanas o meses. Los síntomas sistémicos aparecen en 30% de pacientes. Son más propios de niños mayores y excepcionales bajo los 4 años. Los linfomas no-Hodgkin tienen una evolución más rápida y se ven en niños más pequeños. Pueden no presentar síntomas sistémicos. o Otros tumores
generalizadas (si hay diseminación hematógena). Suele ser bilaterales, aunque pueden predominar en el lado derecho. Raramente fluctúan, produciendo supuración crónica. Puede haber fiebre y otros síntomas sistémicos. Infecciones respiratorias agudas no TBC pueden precipitar o agravar la adenitis TBC; también puede haber sobreinfección bacteriana. La prueba de la tuberculina y los IGRAs son positivos (Mantoux con frecuencia > 15 mm) y la VSG elevada. La Rx tórax presenta lesiones de TBC pulmonar en el 30-70 % de los casos. En general, los signos y síntomas de las adenitis por micobacterias no-TBC y TBC son indistinguibles (^9 ), por lo que el diagnóstico puede ser difícil. Otros datos clínicos y epidemiológicos ayudan a su distinción. Las adenopatías de los linfomas, leucemias y otros tumores también pueden tener una presentación subaguda. J. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Están indicadas si hay síntomatología sistémica (fiebre, malestar general), falta resolución en el tiempo esperado o tras el tratamiento (subagudas/crónicas) o progresión, si el diagnóstico no está claro o hay signos de alarma. Se deben realizar de forma escalonada y según los hallazgo de la anamnesis y la exploración física. El estudio diagnóstico se puede comenzar en Atención Primaria (pruebas complementarias de 1er^ y 2º nivel), y derivar al hospital para valoración (pruebas de 3er^ nivel y tratamiento), no obstante, si hay sospecha proceso tumoral debe remitirse al paciente al hospital cuanto antes. La petición de pruebas complementarias y el tratamiento empírico pueden simultanearse (tabla 8). P ruebas de primer nivel - La ecografía ganglionar se puede considerar de primer nivel (según su disponibilidad y accesibilidad), útil en el diagnóstico deferencial con otros procesos y ante la sospecha de absceso. Las pruebas de segundo nivel se realizaran de forma dirigida según la sospecha diagnóstica hasta el momento, tras las pruebas de primer nivel y el curso evolutivo. El Mantoux y/o IGRAS se pueden considerar de 1er^ o 2º nivel según la sospecha diagnóstica. Las pruebas d e tercer nivel deberán ser consideradas ante la ausencia de diagnóstico y/o la persistencia o la progresión de la adenopatía y/o los síntomas. Deben ser indicadas desde atención especializada. La PAAF se suele realizar antes que la biopsia por su sencillez en la técnica y la rapidez de los resultados. No debe realizarse si se sospecha absceso por micobaceria atípica por la posibilidad de fistulización. Si se sospecha neoplasia, la PAAF ofrece escaso rendimiento, siendo necesaria la biopsia ( tabla 11 ). K. ACTITUD TERAPÉUTICA La actitud terapéutica frente a las adenopatías cervicales se recoge en la tabla 1 0.
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Tabla 1. Datos de la anamnesis, síntomas y signos de interés en la evaluación de adenopatía cervical (2,^3 ) Historia Clínica Exploración Adenopatía Edad del paciente Tiempo de evolución Recurrencia Síntomas: Dolor local Cambios evolutivos Localización Tamaño (medido con regla) Consistencia Sensibilidad Movilidad o adhesión a otros planos Signos inflamatorios Cambios en piel sobre la adenopatía Drenaje Zona de drenaje Lesiones Heridas Infecciones Traumatismos Lesiones Heridas Infecciones Traumatismos General Epidemiología del entorno Ingesta de alimentos no pasteurizados o carne cruda Contacto con animales (picaduras, mordeduras, arañazos) (Tabla 2 ) Viajes Fármacos recibidos (pueden ser responsables o modificar evolución) (Tabla 3 ) Inmunizaciones: rubeola, sarampión, difteria, BCG, triple vírica, varicela Conductas de riesgo Fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, astenia Síntomas catarrales y de vías respiratorias persistentes Compromiso respiratorio: tos crónica, babeo, estridor, dificultad respiratoria Articular Cutáneas: exantema, petequias, eccema, descamación de dedos Completa con especial atención a: Resto de cadenas ganglionares Hepatoesplenomegalia Masas Palidez Datos de sangrado Zonas poco expuestas: mucosa oral, faringe, paladar, dientes, cabeza, cuero cabelludo, ojo, tiroides, genitales, piel Fallo de crecimiento
Tabla 2. Zoonosis relacionadas con adenopatías (5,^6 ) Enfermedad Agente Animal Vía de inoculación Enfermedad por arañazo de gato Bartonella henselae Gatitos Cutánea Toxoplasmosis Toxoplasma gondii Gatos Ingestión (oro/fecal) Tularemia Fracisella tularensis Roedores, insectos (varios), conejos, liebres Mordedura /exposición piel y mucosas a tejidos infectados Brucelosis Brucella sp Ovejas, cabras, ganado, cerdos Contacto con fluidos animales Ingesta de productos no pasteurizados Carbunco cutáneo Bacillus anthracis Roedores Picadura de pulga infectada Mordedura/exposición piel y mucosas a tejidos infectados Histoplasmosis Histoplasma capsulatum Pájaros, murciélagos Inhalación en zonas contaminadas: cuevas, edificios abandonados Tripanosomiasis (enfermedad del sueño) Tripanosoma cruzi Animales domésticos y salvajes (antílopes) Picadura de mosca tse-tse
Tabla 4. Diagnóstico diferencial de adenopatías y otras entidades (5,7,8,9) Anomalías congénitas Otros Quiste del conducto tirogloso Restos de hendidura branquial Quistes dermoides Tortícolis muscular congénito Higroma Laringocele Teratoma Quistes de timo Hemangiomas Linfangioma Ránula Costilla cervical En parótida y otras glándulas salivares: o Infecciones, litiasis, tumores Nódulo tiroideo, bocio Hematoma , trauma o inflamación de tejidos blandos Lipoma Quiste sebáceo/pilomatrixoma Fibroma, neurofibroma Hernia inguinal Nódulos reumáticos Tumor del corpúsculo carotídeo Neuroblastoma Rabdomiosarcoma Carcinoma nasofaríngeo
Tabla 5. Datos de alarma (2,10). De la adenopatía De la clínica/exploración De las pruebas complementarias De la evolución Supraclavicular Cervicales bajas Epitroclear Pérdida de peso>10% Citopenias (anemia, trombopenia, leucopenia) Aumento de tamaño tras 2 semanas Tamaño >3 cm Fiebre >1 semana Alteraciones bioquímicas (elevación LDH y/o ác. úrico) No disminución tras 4- 6 semanas Consistencia dura o gomosa Sudoración PCR , VSG no descenso o aumento No tamaño basal tras 8 - 12 semanas Adherida Hepato-esplenomegalia Rx. tórax alterada (adenopatía o masa en hilio y /o en mediastino) No disminuye tras 2 semanas de antibioterapia Generalizada sin filiar Palidez/ictericia Progresión No involución Datos de sangrado Generalizadas, confluentes Artromialgias Tos, disnea, disfagia LDH: lactodeshidrogenasa, PCR : proteína C reactiva, VSG velocidad de sedimentación globular, < menor, > mayor.
Tabla 7. Etiología según localización y drenaje (cabeza y cuello) (5,7,9) Localización de adenopatía Zona de drenaje Etiología Occipital Cuero cabelludo (zona posterior) Cuello Frecuente : infecciones del cuero cabelludo (incluyendo tiña capitis, piojos), picaduras de insecto, seborrea, exantema súbito Menos frecuente : rubeola, leucemia linfoblástica aguda Postauricular Cuero cabelludo (zona temporal y parietal) CAE, pabellón auricular Rubeola, exantema súbito Preauricular Cuero cabelludo (zona anterior y temporal) Conducto auditivo y pabellón auricular Conjuntiva lateral y párpados Frecuente : infecciones oculares y conjuntivales (adenovirus, síndrome oculoglandular), celulitis facial, otitis media, viral (rubéola, parvovirus) Menos frecuente : enfermedad por arañazo de gato, tularemia, listeriosis Parotídea Frente, cuero cabelludo zona temporal, CAE, cara, oído medio, encías, parótida , raíz nasal, párpados, paladar Submandibular Mejilla, nariz, labios, lengua, glándula submandibular, mucosa oral Infecciones dentales, de mucosa oral, lengua y encía, caries, labios crónicamente agrietados. Submentoniana Labio inferior, Suelo de la boca Piel de mentón Punta de lengua Infecciones dentales y de mucosa oral, lengua y encías Infección por estreptococo del grupo B en menores de 2 meses. Cervical Cráneo Cuello Orofaringe Anterior : Frecuente : Infecciones virales de vía respiratoria superior: faringe, cavidad oral, cabeza y cuello. Adenitis bacteriana, infección por virus de
Cervical superficial Piel, Laringe inferior, conducto auditivo inferior, parótida Cervical profundo superior Amígdalas, adenoides, faringe, cuero cabelludo y cuello posterior, nariz, lengua, laringe, tráquea, tiroides, paladar, esófago, senos paranasales, otros ganglios cérvicofaciales. Cervical profundo inferior Cuero cabelludo y cuello zona posterior, nasofaringe, zonas del brazo Epstein-Barr, citomegalovirus, enfermedad por arañazo de gato, micobacterias TBC y no TBC. Menos frecuente : enfermedad de Kawasaki, tularemia, toxoplasmosis, linfoma de Hodgkin, linfosarcoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, sarcoidosis Posterior : Toxoplasmosis, infección por virus de Epstein-Barr, rubeola, infección orofaríngea (viral, STC, STF) o del cuero cabelludo, enfermedades del tiroides, enfermedad de Kikuchi, histiocitosis sinusal, enfermedad autoinmune linfoproliferativa Facial Párpado, conjuntiva, piel y mucosa nasal y de mejillas, nasofaringe Supraclavicular Derecha: zona inferior de cuello, mediastino, pulmón Izquierda: zona inferior de cuello, mediastino y abdomen Neoplasias: linfoma y metástasis Derecha: enfermedad maligna o infección en el mediastino Izquierda: enfermedad maligna del abdomen, linfoma, TBC CAE : conducto auditivo externo, STC : Streptococcus pyogenes , STF : Staphylococcus aureus , TBC : tuberculosis_._
