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Salud Sexual y Reproductiva
- Aborto CAPITULO VIII
- Objetivos: Reducir la morbimortalidad por aborto
- Actividad: Diagnóstico y asistencia del aborto en los distintos períodos
- Definiciones
- Etapas evolutivas del aborto
- Diagnóstico clínico
- Diagnóstico paraclínico
- Diagnóstico diferencial
- Diagnóstico clínico evolutivo de aborto espontáneo
- Métodos de evacuación
- Cuidados post procedimiento
- Complicaciones post evacuación
- Situaciones especiales
- Referencias Bibliográficas
Salud Sexual y Reproductiva
OBJETIVOS: Reducir la morbimortalidad por aborto.
ACTIVIDADES: Diagnóstico y asistencia del aborto en los distintos períodos.
El aborto requiere por su complejidad y sensibilidad un enfoque comprehensivo de los servicios y profesionales de la salud. Sus múltiples dimensiones involucran una serie de aspectos, que incluyen los específicamente clínicos, las características personales, psicológicas y el entorno socioeconómico, legal y ético. Las complicaciones del aborto constituyen unas de las principales causas de muerte materna en la región Latinoamericana. Si bien, algunas muertes son secundarias al conjunto de factores que derivan en una mala calidad asistencial de los servicios de salud; el mayor componente de mortalidad por aborto se debe al aborto provocado en condiciones de inseguridad. Una de las principales estrategias sanitarias para la prevención del aborto inseguro consiste en centrar la atención de la mujer basada en cuatro pilares fundamentales:
- Fomentar la atención en la comunidad.
- Promover el acceso a los Servicios de Salud.
- Capacitar profesionales con conocimientos basados en la evidencia científica.
- Proveer alta calidad de asistencia clínica y de servicios de planificación familiar.
DEFINICIONES
Aborto: se define como la expulsión o la extracción del producto de la concepción fuera del útero materno, con un peso igual o inferior a quinientos gramos o cuando la interrupción del embarazo se produce antes de las 22 semanas.
Aborto espontáneo: sucede sin la intervención de circunstancias que interfieran artificialmente en la evolución de la gestación.
Aborto provocado: Es cuando la interrupción del embarazo se debe a una intervención deliberada con esa finalidad.
Aborto inseguro: Es un procedimiento para finalizar un embarazo no deseado que se realiza por personas que carecen del entrenamiento necesario o que se lleva a cabo en un ambiente donde se carece de un estándar médico mínimo, o ambos.
PREVALENCIA E INCIDENCIA
El aborto espontáneo ocurre en el quince al veinte por ciento de los embarazos conocidos. A su vez, se estima que a nivel mundial 46 millones de embarazos finalizan en un aborto provocado cada año y aproximadamente 20 millones son inseguros. Asimismo, 13% de
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CAPITULO VIII
Aborto
Salud Sexual y Reproductiva
Las causas extraovulares se deben a factores maternos y paternos. Dentro de los factores maternos se destacan las causas orgánicas: Enfermedades infecciosas generales y locales (3-5%). En las infecciones crónicas los gérmenes pueden atravesar la placenta y afectar al feto como eventualmente sucede en la sífilis, tuberculosis, toxoplasmosis, listeriosis, enfermedad de Chagas, paludismo y brucelosis. Entre las infecciones locales, se encuentran las infecciones genitales producidas por Mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum, Clamydia Trachomatis y en menor proporción por Neisseria gonorrhoeae.
Enfermedades pélvicas locales: malformaciones, tumores y las alteraciones uterinas y cervicales (hipoplasia, sinequias, miomatosis, incompetencia cervical, desgarros,etc.).
Causas traumáticas: el traumatismo accidental o intencional (violencia) puede ser causa de aborto.
Causas paternas: espermáticas primarias o secundarias a alteraciones cromosómicas, infecciosas, metabólicas endocrinas, tóxicas, entre otras.
Causas funcionales: Abarcan entre 10 al 15%. La alteración predomina en la función de los órganos y afecta el desarrollo normal del embarazo. Se incluyen enfermedades metabólicas como la diabetes; endocrinas tales como el hipo e hipertiroidismo, el hiperandrogenismo y los disturbios endocrinos del ovario, trofoblasto y de la placenta.
En el último caso, no está comprobado que el bajo nivel de progesterona sea la causa, probablemente constituya la consecuencia del aborto endocrino corial o gonadal.
Causas inmunológicas: Las más frecuentes son de tipo autoinmune (síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos antinucleares débilmente positivos y trombofilias).
Intoxicaciones: Secundarias a plomo, mercurio, arsénico, fosfatos, benzoles, gases anestésicos y al consumo de alcohol y drogas.
Otras causas: Intervenciones quirúrgicas (mayor riesgo en las ginecológicas y en las abdominales con peritonitis), radiaciones, desnutrición severa, hipovitaminosis, enfermedades maternas crónicas y alteraciones psicosomáticas.
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Cuadro 44. Aborto espontáneo en relación a la edad gestacional, desarrollo del producto concepcional y su modalidad
HUEVO
EMBRIÓN
FETO
VIABILIDAD
Edad Gestacional (semanas)
PRECOZ
Modalidad
Evolución del producto concepcional
TARDÍO
ETAPAS EVOLUTIVAS DEL ABORTO
• AMENAZA DE ABORTO
En esta entidad el producto concepcional se encuentra dentro de la cavidad uterina. El diagnóstico se realiza por la presencia de contracciones uterinas dolorosas y/o metrorragia y al examen genital el canal cervical está cerrado.
• ABORTO INMINENTE, INEVITABLE O EN CURSO.
La metrorragia es abundante y continua; la mayor intensidad de las contracciones uterinas provocan la abertura y dilatación del cuello; el canal cervical está permeable. Existe pérdida de líquido amniótico en forma de hidrorrea clara o mezclado con la emisión de sangre y/o de componentes ovulares. En ocasiones, el huevo se desprende y protruye a través del cervix uterino.
• ABORTO CONSUMADO
Consiste en la expulsión del huevo fuera de la cavidad uterina. Existen dos modalidades: total o completo y parcial o incompleto.
Aborto completo: El huevo se expulsa en un tiempo, completo y entero. Cesan las contracciones uterinas, desaparece el dolor, disminuyen el tamaño del útero y la metrorragia, e involucionan las modificaciones cervicales.
Aborto incompleto: La expulsión es parcial, se expulsa el huevo y quedan retenidas la placenta y las membranas ovulares. Persisten las contracciones uterinas dolorosas y la metrorragia; el útero está blando y el cuello dilatado.
• ABORTO COMPLICADO
Las dos complicaciones más importantes del aborto incompleto son la hemorragia con anemia aguda y la infección. En el aborto espontáneo las infecciones más frecuentes
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seriada, cuando existan dudas acerca de la vitalidad embrionaria, en embarazos muy precoces (menores a 6 semanas), el ascenso de los títulos de Beta-HCG en determinaciones seriadas separadas por 48 a 72 horas confirmará la vitalidad.
Diagnóstico diferencial
Las hemorragias de la primera mitad del embarazo que siguen en frecuencia al aborto son:
- embarazo ectópico,
- enfermedad trofoblástica gestacional (mola hidatiforme),
- ginecopatías coexistentes (pólipos, lesiones cervicales malignas o premalignas),
- trastornos de la coagulación.
Cuadro 45. Hallazgos clínicos y ecográficos de los principales diagnósticos diferenciales del aborto espontáneo.
CLÍNICA ECOGRAFÍA
EMBARAZO
ECTÓPICO
Dolor. Sangrado negruzco y escaso. Tamaño del útero < a la amenorrea. Tumoración parauterina.
Tumoración parauterina inespecífica. Ausencia de saco gestacional. Pseudosaco gestacional.
MOLA
HIDATIFORME
Sangrado rojo, a veces con vesículas. Tamaño uterino > a la amenorrea. Quistes ováricos.
Útero: imagen típica con vesículas. Ovarios: quistes luteínicos uni o bilaterales.
ABORTO
Dolor. Sangrado inicialmente escaso y oscuro, posteriormente abundante y rojo rutilante. No hay tumoraciones anexiales
Útero ocupado por el saco o por restos ovulares y/o coágulos. Solo estará vacío en el aborto incompleto
Diagnóstico clínico-evolutivo del aborto espontáneo
El aborto puede pasar por diferentes etapas evolutivas, puede comenzar como una amenaza de aborto y retroceder espontáneamente o con tratamiento o puede evolucionar a la etapa de aborto inminente, para llegar finalmente a ser un aborto consumado.
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Cuadro 46. Diagnóstico clínico-evolutivo del aborto espontáneo
Amenaza de aborto
Aborto inminente Incompleto
Aborto consumado Completo
Metrorragia
ETAPAS
DIAGNÓSTICO
Contracciones uterinas dolorosas
Modificaciones cervicales
Oscura y escasa
Presentes Aumentan frecuenciae intensidad
Canal permeable
- Cuello abierto
- Restos ovulares en útero y/o vagina
Cuello cerrado
Desprendimiento y expulsión
Ecografía
Protrusión parcial del huevo
Expulsión en curso
Útero involucionado y vacío
Restos endocavitarios y vaginales
Expulsión en dos tiempos. Retención de anexos Hemorragia decidual Coágulo subcorial Embrión vivo intrauterino
Ausentes Expulsión total:huevo y anexos
Persisten Cesan y mermael dolor
Roja, abundante y continua Persiste^ Mínima
Cuello cerrado
- Amenaza de aborto
Diagnóstico, en esta entidad el saco gestacional y/o el embrión se encuentran dentro del útero. El diagnóstico se realiza por la presencia de contracciones uterinas dolorosas y/o metrorragia. En el examen genital el canal cervical permanece cerrado.
Conducta, se recomendará reposo físico, psíquico y sexual hasta la desaparición de la sintomatología. Se espera primero que disminuyan las contracciones, luego el dolor y por último el sangrado. En este período se intentará definir la causa y tratarla (por ejemplo, en la insuficiencia del cuerpo lúteo se podrá indicar gestágenos).
- Aborto en curso
Diagnóstico, la metrorragia suele ser abundante y continua; la mayor intensidad de las contracciones uterinas provoca la dilatación del cuello y el canal se permeabiliza. Puede identificarse pérdida de líquido amniótico y en ocasiones el saco protruye por el orificio externo del cuello.
Conducta: Variará en función de si existe o no repercusión hemodinámica:
- Hemorragia leve a moderada sin repercusión hemodinámica,
- se recomienda calmar el dolor con analgésicos y/o tranquilizantes: Diclofenac 100 mg V/O o Ketoprofeno 100 mg V/O o Acetaminofeno 500 a 1000 mg V/O o Ibuprofeno 400 a 800 mg V/O. En caso de dolor intenso será recomendable combinar analgésicos narcóticos con no narcóticos: Acetaminifeno/Codeína (300/30) mg V/O. El ansiolítico más usado es el Diazepam 10 mg V/O.
- esperar que se complete la evacuación espontánea,
- en caso de restos complementar con evacuación por aspiración.
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Métodos de evacuación
La mayoría de los profesionales entrenados pueden efectuar una evacuación hasta las 12 semanas completas del embarazo.
Hasta las semanas completas los métodos preferidos de evacuación son los de aspiración al vacío manual o eléctrica, estos métodos suelen ser más seguros, al provocar menos perforaciones uterinas, entre otras complicaciones. En escenarios en los que no se disponga de métodos aspirativos se utilizará la dilatación y curetaje clásicos. Cuando sea necesario comenzar el procedimiento de evacuación sin dilatación cervical se recomendará el uso de anestésicos locales (lidocaína) para obtener un bloqueo paracervical. En casos especiales puede ser necesario usar anestesia general lo cual exige recursos humanos y materiales que superan a los disponibles en el primer nivel.
Más allá de las semanas completas y si no hay dilatación ni contracciones se preferirá comenzar el procedimiento de evacuación apelando a métodos médicos para conseguir la dilatación del cuello y la expulsión del feto, debido a que en esta edad gestacional los procedimientos de evacuación exponen la mujer a mayor riesgo (perforación, hemorragia). En tal sentido está indicado el uso de:
- dilatadores osmóticos (tienen el inconveniente de su costo y del tiempo que requieren para ser efectivos).
- prostaglandinas, el empleo del Misoprostol (un análogo de la prostaglandina E1) por vía vaginal 800 mcg distribuidos en el fondo vaginal y 400 mcg vía oral cada 3 o 4 horas (máximo 4 dosis). Luego de producida la expulsión del feto se complementará con evacuación por aspiración o por curetaje. El curetaje es menos seguro, más doloroso y más lento que la evacuación por aspiración. La aspiración presenta apenas un tercio de las complicaciones que se suelen presentar por la técnica de curetaje.
Es recomendable enviar siempre los restos ovulares extraídos para estudio anatomopatológico.
Cuidados post procedimiento
Durante las primeras dos horas que siguen al procedimiento deberá evaluarse el estado de conciencia, si sufre dolor, la coloración de piel y mucosas, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la temperatura corporal, el abdomen y la magnitud y característica de las pérdidas vaginales
Si todos los parámetros son normales y se confirmó que la mujer:
- tiene un tamizaje para sífilis negativo,
- recibió actualización de las vacunas contra el tétanos, rubéola y o hepatitis B, etc.
- recibió orientación sobre planificación familiar o se le proporcionó anticoncepción post evento. La colocación del DIU en el postaborto inmediato es práctica y segura, con tasas de expulsión similares a las de la colocación después de un intervalo,
- se le administró profilaxis con inmunoglobulina anti D (en caso de tratarse de una mujer Rh negativo no inmunizada) como se menciona en el capítulo de atención prenatal.
Si se cumplieron todos los pasos recientemente reseñados la mujer estará en condiciones de recibir el alta hospitalario para lo cual se deberán indicar:
- los controles domiciliarios a realizar a fin de despistar precozmente complicaciones (temperatura, color, cantidad y olor de las pérdidas vaginales, persistencia de
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dolor, trastornos del tránsito digestivo).
- los pasos a seguir en caso de sufrir alteraciones en los controles sugeridos o notar cualquier elemento que la preocupe.
- reinicio de la actividad sexual cuando desaparezcan las pérdidas,
- y coordinar una visita de seguimiento entre los 7 y 10 días post aborto para evaluar la evolución y completar las acciones que no se hayan podido realizar antes del alta.
Complicaciones post evacuación
- Complicaciones inmediatas y mediatas. - Hemorragia, suele vincularse a una atonía uterina (más común a medida que mayor sea la edad gestacional), también puede deberse a la retención de restos ovulares o a lesiones (perforaciones) durante el proceso de evacuación. - Infección, suele caracterizarse por fiebre, escalofríos, secreciones vaginales fétidas, dolor abdominal o pélvico o a la movilización del útero, una metrorragia prolongada o elevación del recuento leucocitario. - Perforación uterina, es una complicación relativamente frecuente en los procesos de evacuación uterina, especialmente cuando la misma se efectúa mediante curetaje. El espectro de manifestaciones de esta complicación va desde la perforación asintomática que sólo requerirá ocitócicos como tratamiento a la claramente visible con síndrome de irritación peritoneal o shock hemodinámico. - Complicaciones tardías
- Infertilidad, es una complicación poco frecuente y que se suele ver más frecuentemente relacionada con la evacuación por curetaje.
Situaciones especiales.
- Aborto infectado, del punto de vista clínico se caracteriza por reaparición del dolor, fiebre generalmente en picos. Puede asociarse genitorragia y/o flujo fétido. El útero está agrandado, blanduzco y doloroso a la compresión. En estos casos está indicado comenzar el tratamiento antibiótico intenso y de amplio espectro horas antes de proceder a la evacuación de los restos ovulares. Dependiendo de la gravedad del cuadro se deberá valorar en que nivel de complejidad se deberá efectuar el mismo. - Aborto retenido , es una entidad en la cual se ha diagnosticado la muerte del embrión o del feto pero aun no han comenzado las contracciones uterinas ni la dilatación cervical. En estos casos la expulsión espontánea del contenido endouterino es menos riesgosa que acelerar la expulsión, ya que las maniobras de evacuación con cuello cerrado y rígido favorecen las lesiones del cuello, del útero y la evacuación incompleta. Es necesario advertir a la mujer y su familia sobre estos riesgos. En caso de no contar con posibilidades de un seguimiento clínico de la mujer será recomendable la evacuación para lo cual se procederá en todas las edades gestacionales dilatando el cuello y posteriormente evacuando el útero como ya se ha explicado en métodos de evacuación (pag 260).
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