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El hospital. Visión desde la cama del paciente. MARIO TESTA En este texto Testa cuenta las vicisitudes que padeció en una institución tras ser atendido por un problema cardíaco y una cirugía para colocarle un marcapaso, planteando la necesidad de un diálogo que comience a romper las intrincadas barreras en las que todos nos encontramos apresados, a la vez que la necesidad de reformar los servicios hospitalarios y la dificultad para hacerlo dadas las características ideológicas por las que se encuentran atravesados. Se observa en el encuadre de lo relatado un paradigma tecnocrático en donde el paciente es tomado como un objeto, se hace un recorte del paciente en dos planos, físico y mental. No se tiene en cuenta la totalidad del sujeto y se objetiviza lo físico por una necesidad de eficacia del procedimiento terapéutico. Las consecuencias de una objetualización incontrolada son negativas tanto para el paciente como para los trabajadores de la salud que cometen errores en su trabajado debido a la confianza que le generan los datos objetivos obtenidos mediante los diversos aparatos que registran diversas funciones del paciente. En el caso de Mario Testa cuenta que no hubo por ejemplo un interrogatorio clínico que podría haber aportado datos significativos y que tampoco se realizó un examen clínico cuidadoso, y eso es mala medicina. Esto se debe a que la medicina fue engendrada desde el positivismo y adquirió su poder hegemónico, el cual sigue transitando. Desde este mismo paradigma han sido formados los trabajadores de la salud por lo que no ven detrás de una “patología” a un sujeto, una totalidad de cuerpo y mente que necesita y merece los derechos a explicaciones de sus padeceres, de los tratamientos que van a intervenir sobre su cuerpo, que merece no ser reclutado con horarios, ropas y desvinculación de sus afectos. De esta manera las instituciones hospitalarias se convierten en un lugar de control y vigilancia, instituciones totales!(concepto de goffman) tanto físico como mental y moral. En estas circunstancias el paciente se asume como objeto y las normas impuestas junto a las conductas de los trabajadores de la salud anulan la individualidad y la socialidad. Asumirse como objeto puede garantizarle al paciente un tránsito adecuado por la institución, este comportamiento permite resolver las necesidades del enfermo en cuanto objeto, pero deteriora sus características como sujeto. A esta relación institucional Testa la califica como perversa y plantea quedesconocer la individualidad y la socialidad del paciente genera problemas, en particular convirtiendo a la actividad de los médicos en iatrogénica (acto médico daniño, daño al aplicar un tratamiento, incluso cuando la indicación sea correcta). En el caso de los enfermeros es aún más grave ya que son quienes se encuentran en permanente contacto con los enfermos estableciendo la intermediación entre la enfermedad y la sociedad. Testa afirma que lo que se necesita es un proceso de desinstucionalización hospitalaria, relacionar con segundo cuatrimestre, necesidad de instaurar un buen sistema de APS pero no son tan claras las modificaciones que hay que introducir y tampoco si hay un modelo para ello, propone que hay que abrir una discusión y repensar si los criterios que definen las prioridades que regulan las normas del comportamiento hospitalario son adecuados. Provisoriamente el piensa que no lo son ya que se centran en las necesidades de la institución hospitalaria y no en las necesidades de los enfermos. Santiago y la institución psiquiátrica. EMILIANO GALENDE En el caso Santiago se puede observar la alternación entre el paradigma tecnocrático y el alternativo, y cómo este último va tomando fuerza y construyéndose desde una mirada diferente y radicalmente opuesta al tecnocrático, en donde el sujeto se ve como lo que es, una totalidad, un sujeto autónomo, formando parte activa de una red social, de un entramado donde en este caso particular se van anudando los factores que van determinando el caso Santiago y que lo llevan a enfermar: su configuración psíquica débil, su medio social de pobreza y desigualdad, golpes y maltratos infantiles, su enlace escolar tardío y corto, la responsabilidad de cuidar a su hermana siendo un niño y una madre sin elementos para el cuidado y defensa de sus hijos. El desarraigo, los celos, el alcohol, la pobreza, la muerte, el abandono, la falta de contención, todo vuelve y sigue girando en la vida de Santiago, enfermándose y siendo internado en una institución total, en la que se obra iatrogénicamente mayormente con el paradigma tecnocrático ya que es el paradigma de la época. Pero se observa algo del nuevo paradigma, el alternativo, en las posibilidades que el equipo va buscando para su externación (buscar familiares, un lugar en la comunidad, volver a incluirlo en las redes y lazos sociales). En esta institución Santiago realizaba ciertas tareas y tenía permiso para salidas, que en general eran breves y poco frecuentes, haciéndose evidente que él no deseaba marcharse del hospital. Santiago nunca fue externado, aun cuando se dieron las condiciones para hacerlo. El equipo de salud evaluó la posibilidad de la externaciónpero se presentaba difícil teniendo en cuenta el desamparo del paciente, ya que no tenía familia, vivienda, trabajo y además se encontraba preocupadamente adaptado al hospital. Por este motivo quedó siempre internado en un hospitalismo que convirtió con el correr de los años a Santiago en un enfermo crónico inmerso
en una institución que estuvo lejos de permitir su curación. El concepto de salud: conceptos y paradigmas. LORES ARNAIZ MARÍA DEL ROSARIO. Los conceptos fijan los límites a los que dirigimos nuestra atención y recortan de la multiplicidad un fragmento con sentido dejando en sombras una riqueza múltiple, cierran nuestro pensamiento y tienden a convencernos de que el recorte es el mundo. Convirtiendo a lo conceptualizable muchas veces en lo único pensable. Pero esta construcción no es solo nuestra, nos incorporamos a un mundo conceptual y aunque lo hacemos nuestro y propio acarrea el sedimento de otras épocas. Con nuestros conceptos, aislamos de la realidad algunos planos y los llamamos hechos, estos últimos reclaman métodos apropiados que no permiten que la investigación se desvíe y así el círculo se cierra ya que esos “hechos” solo pueden ser abordados mediante los métodos “legítimos”. Romper este círculo implica volver a mirar nuestros conceptos y nuestra propia experiencia, preguntándonos por el recorte y la realidad que somos capaces de percibir. En epistemología se llama paradigma a esta visión de la realidad que está internalizada en nosotros y que se expresa en nuestros conceptos. El paradigma tecnocrático,hace un recorte del plano físico y del plano mental; disocia la unidad y así quien quiera volver a unirlos debe pensarlo primero como planos separados. Nos ofrece el concepto de “salud mental y de ese modo, cierra nuestro pensamiento a una realidad que no es mental, a una perturbación que surge de y en los vínculos familiares y sociales. Entiende que la salud es poseída por el sujeto y no por la familia o por la comunidad; que la restauración de la salud corresponde únicamente a instituciones técnicas y su veredicto a los profesionales competentes, cerrando así el abordaje social de los problemas y de sus condiciones. Como buen paradigma positivista, centra el progreso en el avance científico y técnico. En su afán de medir y cuantificar, identifica el avance con incrementos en tecnología, servicios, camas, agentes físicos y químicos; y no repara en las relaciones de intercambio y comunicación entre los agentes de la salud y sus receptores. Presentan las enfermedades como algo aislado que le pasa a un aspecto aislable de un organismo; y no como efecto que altera una totalidad viviente. Asume la standarización de las enfermedades, ataca sobre todo síntomas con medios químicos o mecánicos. De esta manera no nos deja pensar en la crueldad o humillación que pueden imponer estos medios sobre la persona y sus fuerzas vitales. Nos lleva a focalizar la formación de los profesionales y técnicos de la salud en los aspectos científicos y tecnológicos, quedando librada al azar su comprensión de las variables psicológicas y sociales, así como su formación humana. El mismo paradigma ha ido dando cuenta de ciertos fenómenos que anuncian su disolución. Un nuevo concepto fue acuñado, iatrogenia , “el poder enfermante de la curación”, algunos medios terapéuticos pueden provocar efectos secundarios indeseables. Tomarlos como efectos secundarios permite no pensar en su monto, calidad, necesidad. Otro concepto fue el de endemias, se refiere a zonas donde las enfermedades son recurrentes. Por último los trasplantes y la terapia intensiva, aptos para salvar vidas y darle un nuevamente sentido; pero también para ser usados contra el hombre, por la técnica misma, robando el derecho a vivir y no vegetar, la dignidad de la muerte, la lucidez del fin. Desde otros campos fueron surgiendo otros hechos, filtrándose en las rasgaduras del paradigma positivista. Por ejemplo el hecho de abordada la salud de un niño sin un concepto integrado de madurez psicofísica y de bienestar familiar se vuelve imposible. Otras rasgaduras permiten entender la ancianidad, etapa que fue negada y que resulta inútil abordarla sin un concepto totalizador de existencia humana, de sentido de la vida, de interrelación profunda entre lo psíquico, lo físico, lo social, lo ambiental. El anciano muere y se debilita antes por la pérdida de sus roles sociales, del respeto por sus capacidades, de la necesidad y posibilidad de ser un trasmisor de la cultura, recibiendo la comunicación y el afecto vivo de las otras generaciones, que por infecciones, lesione so traumatismos. O éstos se presentan más bien cuando todo lo anterior se ha perdido, y con ellos el impulso de vivir. Habiéndose distanciado del mito y la filosofía por la conquista del saber científico, el desafío de nuestra época tiene que volver a fundirse con las fuentes de aquellos para volver a rescatar al hombre desde su punto más rico y más profundo. PARADIGMA TECNOCRÁTICO
PARADIGMA
ALTERNATIVO.
Se asume como ciencia. Se asume desde un paradigma. Cree carecer de un modelo de hombre y de sociedad. Parte de una concepción del hombre y de la sociedad. Supone una disociación entre lo psíquico y lo mental. Concibe al hombre como una totalidad biopsíquica inserto en una sociedad y un medio ambiente. Enfoque organicista y atomístico de las enfermedades: el enfermo es un órgano. Enfoque totalizador de las enfermedades: el enfermo es una persona en un momento vital e
las condiciones donde a su vez se cree el ámbito preciso para el óptimo vital de esa sociedad. El proceso salud-enfermedad es incesante y hace a la idea de accionar frente a un conflicto, transformando la realidad y cuya idea esencial reside en sus caracteres histórico y social. La salud está circunscripta dentro de una concepción ahistórica, casi eterna, fija, abstracta, que está particularmente moviéndose entre la idea de lo biológico, donde se unen el área física y mental y lo social, sólo vislumbrado como ámbito de accionar lo biológico. Cuando se pretende elaborar una concepción científica es imprescindible tener en cuenta su carácter social e histórico, es necesario basarlo en la realidad compleja que domina su determinación, constituída por la forma social del modo de producción de esa sociedad, en donde el contenido de la salud está señalado por esa realidad, por la totalidad social considerada en conjunto o por alguno de sus diferentes niveles. La salud reconoce la especificidad de sus componentes, de sus factores y diversidades, en las combinaciones de los mismos, en la supremacía o dependencia de determinado elemento según el lugar y tiempo; está capacitada entonces para observar y comprender la determinación de cada elemento en función de los demás, de su estructura sanitaria global en función de las otras realidades. Al descubrir el objeto real de la problemática de la salud, está lanzando sobre su campo científico nuevos conocimientos, nuevas formas de entendimiento luego que pudo enmarcarse la configuración de su propia estructura. La salud entendida como proceso con caracteres histórico-sociales, despojada del individualismo, aligerada de palabras y términos y liberada de los elementos unicausales que la ataban, se ha convertido en un objeto científico que se ha transformado en una nueva complejidad cuya estructura todavía es necesario, reconocer y despejar. Con la concepción histórico-social se busca obtener la conceptualización del objeto de estudio, sin dejar de utilizar las medidas y cantidades, pero sabiendo que si la salud no es cuantificable es porque precisamente se trata del concepto de sus formas, de esas que son medibles. Lo que importa es el concepto dinámicos de salud producido y produciéndose en el propio tiempo histórico-social que es determinante. El hombre es el fundamento del hecho sanitario. La medicina tradicional al recabar la razón de las causas de la enfermedad en el individuo, no entiende el problema real, que consiste en las maneras de la existencia histórica de las individualidades señaladas por el sistema productivo. Por otro lado al pensar en lo sanitario como compuesto siempre por seres igualmente sometidos a necesidades, se puede tratar sus efectos como suspendidos al conjunto de tales sujetos; su situación es universalmente comprendida en la generalidad universal de sus necesidades y eso ha llevado a la ciencia de la salud tradicional, antes y aún hoy en nuestro tiempo, a tratar a los problemas sanitarios también como suspendidos asépticamente en el aire, para todas las formas de sociedad tanto las de antes, las de ahora y las que vendrán. Al entender a la salud por su concepto, los problemas sanitarios, las situaciones de salud- enfermedad dejan de enfocarse como una relación causal simple, lineal, homogénea; se presentan objetivamente como integrantes de un sistema profundo y complejo, adheridos a otra realidad más compleja aún que le es determinante y que se expresa globalmente como el sistema productivo del cual y por el cual existe. Este sistema genera la estructura básica desde la cual se dan las condiciones generatrices de la salud-enfermedad. Por eso la salud requiere en todos los casos, primero la construcción de su realidad propia y compleja, de cada enfermedad o estado de salud y luego, la construcción de la realidad del sistema productivo, también con su complejidad, que constituye la estructura básica de la interpretación de la salud. Así el concepto de salud debe ser elaborado para cada momento de producción, tal como el concepto para cada una de las enfermedades, recabando original y exigentemente esta construcción del concepto de su objeto, en la profundidad compleja del sistema productivo y sus relaciones. También la epidemiología. Debe sumarse a los elementos que se requieren para enfrentar el criterio contemporáneo de la atención de la salud, la idea actual de epidemiología. Según el significado etimológico de la palabra, la epidemiología comprende el estudio de todo lo que recae, lo que está sobre el pueblo. Pero la preocupación actual para delimitar con precisión la idea de epidemiología va más allá de generalidades o de su terminología. El concepto de epidemiología y la delimitación de la conceptualización de su objeto y de los elementos determinantes para las condiciones de tal, está sufriendo la influencia de los procesos colectivos, que generados por las condiciones sociales, permiten ir elaborando una herramienta científica ajustada a esos requerimientos, por este motivo los criterios epidemiológicos tradicionales deben ser puestos en cuestión. Para la epidemiología tradicional la causalidad se define como la asociación existente entre dos categorías de eventos, en la cual se observa un cambio en la frecuencia o en la cualidad de uno que sigue a la alteración del otro. Estos epidemiólogos reafirman que la meta del conocimiento completo requiere el estudio de las
asociaciones hasta que se identifiquen los mecanismos causales más directos que se puedan observar. Esta epidemiología tradicional con esta reducción de la causación a las vinculaciones o asociaciones constantes y directas, soportan un error de simplificación, el que identifica a la causalidad con una de sus posibilidades. Para romper con esto, han creado la idea de red causal diciendo que los hechos nunca dependen de causas únicas, pero por este juego de la multicausalidad debe considerarse toda la genealogía más propiamente como una red que en su complejidad y origen queda más allá de nuestra comprensión. Los epidemiólogos modernos señalan que la red articula un complejo de componentes, que el nexo causal último es simple y con eso quedamos en la añeja unicausalidad, y plantean que la primera casa siempre es una hipótesis teleológica de la metafísica unicausal. La determinación de la salud-enfermedad. La epidemiología moderna está elaborando conceptualmente su objeto, acepta que la salud muestra una determinación estructural o totalista, porque se subordina la parte al todo, porque ya definitivamente sabe que no hay causalidad posible y única, que los fenómenos sanitarios deben ser pensados y observados como determinados por estructuras que pueden serle propias pero a su vez determinados por la estructura total del modelo de producción. El resultado final de los fenómenos de la salud- enfermedad están determinados por el influjo conjunto de las situaciones independientes o relacionadas, que no pueden obviar las acciones recíprocas, o interdependientes que sufren y reciben la determinación dialéctica donde la totalidad del proceso también se alcanza por la lucha, el dialogo interno y la síntesis de sus componentes opuestos, también siente la determinación del efecto por su causa externa. Sobre todas estas estructuras se ejerce una determinación exigente y dominante por parte de la estructura global que al incluirse en la estructura social dominante incorpora el componente histórico del análisis de la salud- enfermedad y también los niveles de esta según las diferentes clases sociales, que son consecuencia de esta estructura determinante. A las diferentes clases sociales, también se le agrega la categoría proceso de trabajo. En cada clase social la división se da por la inserción de cada grupo en el aparato productivo. El proceso de producción está integrado por el proceso de trabajo y las relaciones sociales que genera. Internados ERVING GOFFMAN Una institución total puede definirse como un lugar de residencia y trabajo, donde un gran número de individuos en igual de situación, aislados de la sociedad por un periodo apreciable de tiempo, comparten en su encierro una rutina diaria, administrada formalmente. Acá trataremos el caso particular, los hospitales psiquiátricos. Sobre las características de las IT (Instituciones totales) Se llaman establecimientos sociales a sitios tales como habitaciones, conjunto de habitaciones, edificios o plantas donde se desarrolla determinada actividad. Toda institución tiene tendencias absorbentes (mundo propio). Esta tendencia totalizadora está simbolizada por los obstáculos que se oponen a la interacción social con el exterior. Pueden clasificarse por sus rasgos en 5 grupos:
- Para (cuidar) personas que parecen ser a la vez incapaces e inofensivas: ancianos, huérfanos.
- Para (cuidar) personas que, incapaces de cuidarse a sí mismas, representan una amenaza involuntaria: Enfermos infecciosos, psiquiátricos.
- Para proteger a la comunidad contra quienes constituyen un peligro: cárceles.
- Destinadas al mejor cumplimiento de una tarea de carácter laboral: barcos, escuelas de internos.
- Los concebidos como refugio del mundo: monasterios, conventos. Esta definición no es precisa, es puramente denotativa, como punto de partida concreto. Ninguno de los elementos que voy a describir parece pertenecer a las instituciones totales, ni compartido por todas, este es el rasgo característico. La característica central de las instituciones totales puede describirse como una ruptura de las barreras que separan de ordinario estos tres ámbitos de la vida (dormir, jugar, trabajar). Se desarrolla en un mismo lugar, bajo la misma autoridad, una compañía de un gran número de otros y se requiere que estos hagan juntos las mismas cosas y también todas estas actividades que se realizan están estrictamente programadas, lo que supone una serie de normas formales explícitas y un cuerpo de funcionarios. Característica principal de las IT El hecho clave de las IT consiste en el manejo de muchas necesidades humanas mediante la organización burocrática de conglomerados humanos. Las personas a quienes se hace mover en masa pueden confiarse a la supervisión de un personal actividad es la vigilancia. En las IT hay una escisión básica entre internos y el personal supervisador. Los internos viven dentro de la institución y tienen limitados contactos con el mundo; el personal cumple generalmente una jornada de ocho horas. Cada uno representa al otro con rígidos estereotipos. El personal tiende a sentirse superior y los internos a sentirse inferiores. La movilidad social entre ambos estratos es sumamente restringida.
directamente a las causas y los efectos del estigma. Hasta no hallarse el ciego, el sordo, el enfermo, no pueden estar nunca seguros si la actitud de la persona que acaban de conocer será de rechazo o de aceptación. La incertidumbre surge porque ignora en que categoría será ubicado. Surge en el la sensación de no saber lo que los demás piensan ‘realmente’ de él. También puede sentir que un desliz sin importancia sea interpretado como una expresión directa de su estigmatizada calidad de individuo diferente. En lugar de retraerse defensivamente, el individuo estigmatizado puede intentar establecer contactos mixtos mediante ‘fanfarronadas’ agresivas, lo que puede provocar en los demás respuestas impertinentes (oscilando siempre el estigmatizado entre estas dos posturas). Aquellos que son visiblemente estigmatizados tienen más razones para evitar estas situaciones sociables mixtas. Es probable que ante un contacto con ellos empleemos categorizaciones inadecuadas, y que tanto nosotros como él nos sintamos molestos. Probablemente el estigmatizado encuentre herramientas para manejarse mejor. La crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina. El autor va a hablar de un libro de Illich, que señala a la opinión pública mundial del funcionamiento actual de las instituciones del saber y del poder médico. Para partir de una fecha, en 1942 plan Beveridge, modelo de organización de salud después de la segunda guerra mundial (a partir de ahí Salud como DERECHO). Sociedad debe garantizar no sólo la vida, sino buen estado de salud. Puntos a destacar de este Plan 1.Estado se hace cargo de la salud. Hasta mediados del S. XIX esto significaba para el estado, asegurar la fuerza física nacional, capacidad de trabajo y producción (fines nacionalistas). Ahora el concepto de individuo en buena salud para el Estado se sustituye por el del Estado para el individuo en buena salud. 2.Aparece un derecho que podría denominarse como moral del cuerpo. El concepto de higiene como limpieza. Y el de estar enfermo cuando se desee y necesite, derecho a interrumpir por esto el trabajo.
- Así la salud entra al campo de la macroeconomía. Esta empieza a entrar en los cálculos, y se trata de proceder a cierta redistribución económica (parte del presupuesto estatal). La salud, la enfermedad y el cuerpo empiezan a tener sus bases de socialización y se convierten en instrumentos de la socialización de los individuos. 4.La salud como objeto de una verdadera lucha política(ejemplo: de Inglaterra 1945). Tomando como referencia este Plan, para la historia del cuerpo humano, mundo occidental moderno, 1940-50 como fechas de referencia del nacimiento de este nuevo derecho, nueva moral, nueva política y nueva economía del cuerpo. Marca el nacimiento de una somatocracia. Cuando la medicina moderna asumía sus funciones modernas, aparecieron los antibióticos. Fue un proceso tecnológico vertiginoso, en el momento en que se producía una gran mutación política, económica, social y jurídica de la medicina. En este momento se establece la crisis; dos fenómenos simultáneos: el avance tecnológico (lucha contra las enfermedades) y el nuevo funcionamiento económico y político de la medicina; conduciendo esto, a diferencia de lo que se esperaba, a un estancamiento de la salud pública. La medicina por lo menos desde el S XVIII, constituye una actividad social, TODA la medicina es social. La crisis actual no es realmente actual, sino que es una crisis histórica. El problema es el del modelo de desarrollo de la medicina a partir del S XVIII, cuando se produjo su ‘despegue’. Son las formas propias de este las que conducen hoy a la crisis. La cuestión a saber es ¿Cuál es el modelo de desarrollo? ¿Puede ser corregido y aplicado a otros lugares? Cientificidad y eficacia de la MEDICINA. Se referirá a la separación o distorsión entre estas. La medicina mata, siempre mató; desde su ignorancia médica, la nocividad de esta se debida en proporción a su no cientificidad. Pero desde el S. XX esta podría ser peligrosa pero en la medida de su saber, en la medida en que constituye una ciencia (ejemplos en texto de muertes, intoxicaciones en la historia). El verdadero problema sería una iatrogenia positiva, no por errores de diagnóstico, sino por la propia acción. En la medida en que descubrimos defensas también se produce exposición (aparición de los medicamentos, produjo una perturbación del ecosistema no solo en el individuo, sino también en la especie humana). Esta dimensión podría denominarse riesgo médico. Momento en que un efecto positivo de la medicina fue acompañado de varias consecuencias negativas y nocivas. A este respecto abundan ejemplos en la historia de la medicina moderna, comienza S.XVII, donde
adquirió por primera vez la fuerza para lograr que ciertos enfermos salieran del hospital. Hasta la mitad del S.XVIII nadie salía del hospital, se ingresaba en estas instituciones para morir. Otro ejemplo de progreso es el descubrimiento de la anestesia, donde desaparece la barrera del sufrimiento. No existe un gran progreso médico que no haya pagado el precio de las diversas consecuencias negativas directamente vinculadas con el progreso que se trate. En la actualidad surgió la posibilidad de modificar el armamento genético, por ende a toda la especie humana. Acá aparece la cuestión de la Biohistoria, trabajando no con el individuo sino al nivel de la propia vida. La historia del hombre no continúa simplemente la de la vida, ni la reproduce, sino que la reanuda, y puede ejercer efectos totalmente fundamentales sobre sus procesos (razones de malestar que se comunica de los médicos a los pacientes, en lo que refiere a efectos de acción medica). El saber es peligroso, para la propia historia. Esto constituye una de las características fundamentales de la crisis actual. Medicalización indefinida. Esta es la segunda característica. Define al ámbito que la medicina que es responder a las necesidades del enfermo, que este límite se ha rebasado considerablemente por varias razones. En primer lugar la medicina responde a otro motivo que no es la demanda del enfermo. La medicina se impone al individuo, como acto de autoridad. El segundo lugar tampoco el espacio de objetos de la intervención médica se refiere a las enfermedades sino a otra cosa. Todo lo que garantiza la salud del individuo es hoy campo de la intervención médica, que ya no está vinculado exclusivamente con las enfermedades. Hoy la medicina está dotada de un poder autoritario con funciones normalizadoras que van más allá de la existencia de las enfermedades y de la demanda del enfermo. A partir del S XVII la medicina se empezó a interesar por otros aspectos que no eran los enfermos, allí paso de ser esencialmente clínica a ser social. Cuatro procesos que caracterizaban a la medicina de ese siglo:
- Aparición de una autoridad médica (que es también una autoridad social, con poder de decisión sobre una ciudad, barrio, institución, etc. – medicina del estado). 2. Aparición de un campo de intervención de la medicina distinto de las enfermedades 3. Introducción de un aparato de medicalización colectiva (hospital) 4. Introducción de mecanismos de administración médica (estadísticas, registro de datos, etc.) En la medida que se convirtió en una práctica social se abrieron las posibilidades a la anatomía patológica. En la situación actual, cuando queremos recurrir a un territorio exterior a la medicina hayamos que ya ha sido medicalizado. Plantea el psicoanálisis como la primera forma de antipsiquiatría, como proyecto de desmedicalización. Psicoanálisis como saber médico. La vieja dicotomía que, en términos de código, calificaba al sujeto de delincuente o de enfermo, queda totalmente eliminada. Ahora solo hay dos posibilidades, la de un poco enfermo, siendo realmente delincuente, o un poco delincuente siendo un verdadero enfermo. La preponderancia concedida a la patología se convierte en una forma general de regulación de la sociedad. Economía política de la medicina Ésta es otra característica, desde el S. XVIII la medicina y la salud fueron presentadas como un problema económico (ejemplo: la Real sociedad de medicina-Francia- nació de una epizootia lo que contribuyó a problemas económicos). La medicina se vinculó con los grandes problemas económicos a través de un aspecto distinto del tradicional. Esta puede producir directamente riqueza en la medida en que la salud constituye un deseo para unos y un lucro para otros; se convirtió en un objeto de consumo. Adquirió importancia económica y se introdujo al mercado. El cuerpo humano entra en un nuevo mercado económico, susceptible a las enfermedades y a la salud. Desde este momento aparecen varios fenómenos que causan disfunciones en el sistema de salud y en la medicina contemporánea. El nivel de salud no operaba en la actualidad como el nivel de vida. El nivel de salud no mejora en la misma proporción que aumenta el consumo médico. Ambos no guardan relación directa. El sistema tiende cada vez más a restablecer las grandes desigualdades ante la enfermedad y la muerte que caracterizaban a la sociedad en el S.XIX. (Hoy el derecho a la salud pasa por un engranaje que lo convierte en una desigualdad, Empresas farmacéuticas como las grandes ganadoras de esto)
La medicina legal se propone establecer, caso por caso, si hay o no enfermedad. En efecto, en el campo de los seguros, la enfermedad o el accidente causados por culpa ajena determinan un resarcimiento, una indemnización monetaria. En el campo penal, en cambio provoca una sanción judicial. En el campo del trabajo por un lado hay una lista de enfermedades definidas como profesionales y luego una distinción entre enfermedad y accidente. La primera es un proceso más o menos lento y el accidente es un hecho súbito. Es accidente cuando la causa ha actuado durante menos de 24 hs.; es enfermedad si ha actuado durante un tiempo mayor. Esta distinción es legalmente cómoda, pero científicamente arbitraria ya que suscita muchas controversias. Diccionarios y enciclopedias. En el diccionario la palabra enfermedad dice “la condición, el estado de quien está enfermo”. La palabra enfermo, “quien está afectado por una enfermedad”. En los libros de medicina la palabra enfermedad no existe, aunque hay muchas páginas con descripciones de diferentes enfermedades. En la enciclopedia de Diderot y d’Alambert, enfermedad “es, en general el estado del animal vivo que no goza de su salud; es la vida física en un estado de imperfección”. Entonces surge la pregunta ¿qué son salud y perfección?, la enciclopedia agrega que la palabra enfermedad es bien conocida por todos y que no es fácil darle una definición clara y precisa. En cambio en la enciclopedia Británica, la enfermedad es considerada un “desplazamiento de la condición fisiológica normal del organismo, suficiente para producir señales evidentes o síntomas”, es una definición empírica, es lo que se puede ver y comprobar porque produce señales o síntomas. Las señales se advierten mediante observaciones desde el exterior y los síntomas son aquellos perceptibles por el sujeto. El concepto de enfermedad está dilatado al extremo en la enciclopedia americana, donde es considerada como carencia o ausencia de bienestar, condición de malestar o dolor. En otra enciclopedia la enfermedad es “un proceso que resulta como consecuencia de una acción sobre un organismo de un estímulo nocivo, del ambiente externo o interno, con una movilización simultánea de las fuerzas defensivas”. Es interesante la aparición del concepto de proceso, que implica un fenómeno evolutivo, y lucha, acción nociva, movilización consecuente de las fuerzas vitales. Otro concepto exponía que la enfermedad implica en el hombre “la reducción temporaria de su capacidad de trabajo”. Esto varía según los casos y tipos de enfermedad. Viejo y nuevo testamento. En la enciclopedia católica, la palabra enfermedad no existe, remite al término “seguro social de la enfermedad”, una idea demasiado utilitaria. Existe luego la voz del mal que es todo lo contrario al bien y la perfección de cualquier cosa. El mal es la privación del bien. En el antiguo testamento donde todo era mostrado como dependiente de la voluntad divina, la enfermedad estaba siempre asociada a la presencia de un Dios castigador, ligada al pecado, al demonio. En el nuevo testamento también Jesús la relaciona con los hechos de presencia demoníaca y con el pecado. Pero en el evangelio de San Juan, ve a un hombre ciego de nacimiento y a los discípulos les preguntan ¿quién ha pecado, él o sus padres para que haya nacido ciego?, responde: ni él pecó, ni sus padres; es así a fin de que se manifiesten en él las obras de Dios. Y lo cura. De estas concepciones cristianas derivan por un lado, la incitación a soportar la enfermedad como sacrificio y purificación y por el otro, el estímulo de asistir a los enfermos. El ciclo salud-enfermedad. Las enfermedades se dividen rígidamente en bloques que existen de a pares. Por lo que las enfermedades debieran ser: endógenas o exógenas, infecciosas o no infecciosas, orgánicas y funcionales, idiopáticas y traumáticas, agudas y crónicas, congénitas y adquiridas, profesionales y sociales, físicas y mentales, etc. Berlinguer plantea 3 convicciones: 1 - La enfermedad es un fenómeno vital, no representa sino uno de los modos en que se puede manifestar la vida de los cuerpos organizados. Esta definición no contrapone netamente la enfermedad a la salud, sino que hace comprender que la enfermedad es uno de los aspectos de la vida, aunque sea con sello predominantemente negativo. En la palabra enfermedad se afirma precisamente que este fenómeno es típicamente transitorio, evolutivo, hacia un final que puede ser, según los casos, la curación, la muerte, o la adaptación a nuevas condiciones de vida. 2 - La enfermedad es un proceso, un movimiento de acción y reacción, un conflicto entre agresión y defensa. El organismo tiende siempre a la homeostasis, al equilibrio funcional; pero sus aparatos reguladores pueden entrar en cortocircuito, por exceso de presión o por falta de resistencia. 3 - A la salud instrumental, evaluada sobre la base de criterios de productividad o de adaptación, debe preferirse el impulso hacia una mayor salud sustancial, es decir, hacia el estar bien y sentirse bien, independientemente de las presiones del exterior-, y que, a la búsqueda de un enfermo a quien explotar, se debe preferir
la solidaridad hacia el enfermo y el sano que debe ser ayudado. Pongámonos, en el punto de vista del enfermo, veamos cómo es vivida la enfermedad y cómo es afrontada. Preguntémonos, mirando más allá de las definiciones, qué consecuencias tiene para el sujeto, y qué comportamiento suscita en los otros. El gran encierro. MICHEL FOUCAULT La locura, va a ser reducida al silencio por la época clásica, mediante un extraño golpe de fuerza. En el camino de la duda, Descartes encuentra la locura al lado del sueño y de todas las formas de error, pero no evita el peligro de la locura como evade la eventualidad del sueño o del error. El sueño puede representar sirenas o sátiros por medio de figuras grotescas, pero no puede crear ni componer por sí mismo esas cosas más sencillas y universales. Para la locura, las cosas son distintas, si sus peligros no comprometen el avance ni lo esencial de la verdad, no es porque tal cosa, ni aun el pensamiento de un loco, no pueda ser falsa, sino porque yo que pienso, no puedo estar loco. No es la permanencia de una verdad la que asegura al pensamiento contra la locura, es una imposibilidad de estar loco, esencial no al objeto del pensamiento, sino al sujeto pensante. No se puede suponer ni con el pensamiento que se está loco, pues la locura es condición de imposibilidad de pensamiento. Sueños o ilusiones son superados en la estructura misma de la verdad, pero la locura queda excluida por el sujeto que duda. Como pronto quedará excluido que él no piensa y que no existe. Entre todas las otras formas de la ilusión, la locura sigue uno de los caminos de la duda más frecuentados aún en el siglo XVI. No siempre se está seguro de no soñar, nunca se está cierto de no estar loco. La locura se implica a sí misma, y por lo tanto se excluye del proyecto. Así, el peligro de la locura ha desaparecido del ejercicio mismo de la razón. La No-Razón del siglo XVI formaba una especie de peligro abierto, cuyas amenazas podían siempre, al menos en derecho comprometer las relaciones de la subjetividad y de la verdad. El encaminamiento de la duda cartesiana parece testimoniar que en el siglo XVII el siglo se halla conjurado y que la locura está fuera del dominio de pertenencia en que el sujeto conserva sus derechos a la verdad: ese dominio que, para el pensamiento clásico, es la razón misma. En adelante, la locura está exiliada. La razón se ha internado en nuestro suelo, para allí desaparecer, sin duda, pero también para enraizarse. Se sabe bien que en el siglo XVII se han creado grandes internados, en cambio no es tan sabido que uno de cada cien habitantes de París, ha estado encerrado allí. El poder absoluta ha hecho uso de medidas arbitrarias de detención. Los locos, durante un siglo y medio, han sufrido el régimen de estos internados, hasta que se los descubrió en las salas del Hospital General, o en los calabozos de las casas de fuerza, estaban mezclados con la población de las work-houses, que parecía asignar una misma patria a pobres, desocupados, mozos de correccional y a los insensatos. Entre los muros de los internados es donde Pinel y la psiquiatría del siglo XIX volverán a encontrar a los locos; es allí donde los dejarán, no sin gloriarse de haberlos liberado. El internamiento de los alienados es la estructura más visible de la experiencia clásica de la locura. 1656, decreto de fundación, en París, del Hospital General. Diversos establecimientos ya existentes son agrupados bajo una administración única, todos ahora al servicio de los pobres de París. Se trata de acoger, hospedar y alimentar a aquellos que se presenten por sí mismos, o aquellos que sean enviados allí por la autoridad real o judicial, es preciso también vigilar la subsistencia, el cuidado el orden general de aquellos que no han podido encontrar lugar. El Hospital General no es un establecimiento médico. Es más bien una estructura semijurídica, una especie de entidad administrativa que decide, juzga y ejecuta. Es un extraño poder que el rey establece entre la policía y la justicia. Esta estructura, propia del orden monárquico y burgués, contemporánea del absolutismo, extiende pronto su red sobre toda Francia. Un edicto del rey, prescribe el establecimiento de un “Hospital General” en cada una de las ciudades de su reino. Aunque ha sido deliberadamente mantenida aparte de la organización de los hospitales generales, la Iglesia sin embargo, no es ajena a este movimiento. Muy a menudo, esas casas de internamiento se establecen dentro de los muros mismos de los antiguos leprosorios. En esas instituciones vienen a mezclarse así, a menudo, no sin conflicto, los antiguos privilegios de la iglesia en la asistencia a los pobres, en los ritos de la hospitalidad, y el afán burgués de poner en orden el mundo de la miseria. El clasicismo ha inventado el internamiento casi como la Edad Media ha inventado la segregación de los leprosos, estableciéndose aquí los “internados”. Los grandes hospicios, las casas de internación, las obras de religión y de orden público, de socorro y de castigo, de caridad y previsión gubernamental, son un hecho de la edad clásica: tan universales como aquel fenómeno y casi contemporáneos en su origen. Esta categoría del orden clásico que es la internación, en ciento cincuenta años, se ha convertido en amalgama abusiva de elementos heterogéneos. El ademán que, al designar el espacio del confinamiento; le ha dado su poder de segregación y ha concedido a la locura una nueva patria, este ademán por coherente y concertado que sea, no es simple. Él organiza en
El confinamiento es una creación propia del siglo XVII. Como medida económica y precaución social es un invento. Pero señala un acontecimiento decisivo: el momento en que la locura es percibida en el horizonte social de la pobreza, de la incapacidad de trabajar, de la imposibilidad de integrarse al grupo, el momento en que comienza a asimilarse a los problemas de la ciudad. Las nuevas significaciones que se atribuyen a la pobreza, la importancia dada a la obligación de trabajar y a todos los valores éticos que les son agregados, determinan la experiencia que se tiene de la locura, y la forma como se ha modificado su antiguo significado. La locura pierde así aquella libertad imaginaria que la hacía desarrollarse todavía en los cielos del renacimiento. Pero en menos de medio siglo se encontró recluida y ya dentro de la fortaleza de confinamiento, ligada a la razón, a las reglas de la moral y a sus noches monótonas. Algunas propiedades de los campos. (Sociología y cultura) PIERRE BOURDIEU Los campos son espacios estructurados de posiciones o de puestos cuyas propiedades dependen de su posición en dichos espacios y pueden analizarse en forma independiente de las características de sus ocupantes. Existen leyes generales de los campos, que son diferentes e invariantes. Cada vez que se estudia un nuevo campo se descubren propiedades específicas, propias de un campo en particular, al tiempo que se contribuye al progreso del conocimiento de los mecanismos universales de los campos que se especifican en función de variables secundarias. Un campo se define, entre otras formas, definiendo aquello que está en juego y los interjuegos específicos que son irreductibles a lo que se encuentra en juego en otros campos o a sus intereses propios, cada categoría de intereses implica indiferencia hacia otros intereses, otras inversiones, que serán percibidos como absurdos, irracionales o sublimes y desinteresados. Para que funcione un campo es necesario que haya algo en juego y gente dispuesta a jugar, que esté dotada de los habitus que implican el conocimiento, reconocimiento de las leyes inmanentes al juego, de lo que está en juego. Un habitus es a la vez un “oficio”, un cúmulo de técnicas, de referencias, un conjunto de creencias. La estructura del campo es un estado de la relación de fuerzas entre los agentes o las instituciones que intervienen en la lucha, o de la distribución del capital específico que ha sido acumulado durante luchas anteriores y que orienta las estrategias ulteriores. Esta misma estructura que se encuentra en la base de las estrategias dirigidas a transformarla, siempre está en juego. Hablar del capital específico significa que el capital vale en relación con un campo determinado y que sólo se puede convertir en otra especie de capital dentro de ciertas condiciones. Aquellos que monopolizan el capital específico se inclinan hacia estrategias de conservación; mientras que los que disponen de menos capital se inclinan a utilizar estrategias de subversión. Otra propiedad del campo es que todas las personas comprometidas con un campo tienen una cantidad de intereses fundamentales comunes, es decir todo aquello que está vinculado con la existencia misma del campo; de allí que surja una complicidad objetiva que subyace en todos los antagonismos. Los que participan en la lucha contribuyen a reproducir el juego, al producir la creencia en el valor de lo que está en juego. Los recién llegados tienen que pagar un derecho de admisión que consiste en reconocer el valor del juego y en conocer ciertos principios de funcionamiento del mismo. Estaban condenados a utilizar estrategias de subversión, pero éstas deben permanecer dentro de ciertos límites. Uno de los factores que protege los diversos juegos de las revoluciones totales es la magnitud de la inversión, tanto de tiempo como de esfuerzo, que supone entrar en el juego y que contribuye a que resulte inconcebible prácticamente la destrucción simple y sencilla del juego. En el juego está presente toda su historia y todo su pasado así como personas comprometidas con la conservación de lo que se produce en el campo. Otro indicio del funcionamiento de un campo es la huella de la historia del campo en la obra e incluso en la vida del productor. Además habría que analizar la historia de la interpretación de la obra, la cual, gracias a la sobreinterpretación entra en la categoría. Un problema en el campo es aquel que los especialistas en el mismo reconocen como tal y que por el hecho de la autoridad que se les conceden, los problemas tienen posibilidad de ser reconocidos como legítimos. El habitus del profesional ajustado de antemano a las exigencias del campo funcionará como un instrumento de traducción. La transformación sistemática de los problemas y los temas no es producto de una búsqueda consciente, sino un efecto automático de la pertenencia al campo y del dominio de la historia específica del campo que está implicada. Las estrategias del campo son una relación inconsciente entre un habitus y un campo. Son acciones objetivamente orientadas hacia fines que pueden no ser los que se persiguen subjetivamente. El habitus como sistema de disposiciones adquiridas por medio del aprendizaje implícito o explícito que funciona como un sistema de esquemas generadores, genera estrategias que pueden estar objetivamente conformes con los intereses objetivos de sus autores sin haber sido concebidas expresamente con este fin. Cuando
la gente puede limitarse a dejar actuar su habitus para obedecer a la necesidad inmanente del campo y satisfacer las exigencias inscritas en él, en ningún momento siente que está cumpliendo con un deber y aún menos que busca la maximización del provecho. Así tiene la ganancia de verse y ser vista como persona perfectamente desinteresada. El psicoanálisis y la salud mental. EMILIANO GALENDE De las tres heridas narcisistas infligidas sobre el hombre, respecto de la relación con la naturaleza, con la especie y consigo mismo, esta última es la que ha abierto el psicoanálisis. El descentramiento del sujeto respecto de si mismo indica el lugar del inconsciente. El psicoanálisis es producto de la cultura, es un pensamiento crítico; para él, el sujeto y la sociedad son estructuras divididas de conflicto, en este sentido irreductibles a toda adaptación o equilibrio. Situamos a la salud mental como una disciplina del campo socio-político, una intervención en salud mental requiere de una comprensión de los procesos sociales y su regulación, para entenderla como uno de sus aspectos. Lo que en el plano social se oculta y se disimula es la existencia de la dominación y del poder. El poder en el campo social, como la sexualidad en lo psíquico, es lo reprimido que está en todas partes. Una disciplina como Salud Mental que encuentra sus conocimientos en la doble vertiente de la sociología y la psicología se encuentra inmediatamente con el problema de los límites. Hay tres niveles que la determinan: 1 - Lo social y lo psicológico impregnan todos los aspectos de la vida humana. 2 - Se habla de “una sociedad”, “una comunidad”, como si fuese algo homogéneo, sin tener en cuenta su constitución dividida en clases sociales, conflictos de generaciones, cultura, etc. 3 - La singularidad de las poblaciones, hay diferenciación sociedad urbana/rural, marginal/estable, etc. Si se desconocen estos aspectos, haciendo de la sociedad o comunidad una, se facilita el poder de exclusión interna y externa. Todo poder se ejerce en el doble requerimiento de homogenización y exclusión del resto, comprender esto permite entender las fuerzas de exclusión del sujeto, en el grupo y en la sociedad. En la relación que instruye la psiquiatría se hace visible la estructura asimétrica del poder del psiquiatra y la sumisión del enfermo y queda invisible la dimensión del representante del poder (psiquiatra) y representado (enfermo). El poder está en posición de sujeto de la enunciación, tiene la palabra y el saber, y el enfermo está en posición de sujeto del enunciado, es hablado por el saber psiquiátrico o se limita a responder. Esta estructura está soportada por el psiquiatra, él es su agente. En la actualidad el poder tecnocrático y la relación social que instaura han mostrado su funcionalidad con el modelo objetivista, haciendo equiparables la relación social espontánea y la que instituye la psiquiatría. Respecto de estas formas sociales de poder, todos funcionamos como objetos. La identificación del sujeto con las estructuras sociales, políticas e ideológicas es productora de subjetivación, y ésta produce el encadenamiento del sujeto al orden social. Así garantiza que la ideología se refleje en los objetos y en los sujetos. Las disciplinas sociales, entre ellas la salud mental, se constituyen en metáforas de la ideología dominante y requieren la construcción de una intervención de sentido opuesto: deconstrucción de los sistemas materiales sobre los que operan; análisis conceptual de las dimensiones subjetivas en que esos hechos se asientan; generación de intervenciones que devuelvan al individuo su relación con lo colectivo. El proceso de ideologización es masificante, necesita de conjuntos sociales, y ésta es una de las funciones que tienden a asumir las disciplinas. Por el contrario, el movimiento de una intervención psicoanalítica es singularizante, tiende a resituar en el sujeto su relación con lo colectivo. Para Freud el lenguaje juega un papel esencial en la estructuración del orden social. La frontera entre la naturaleza y la cultura es de orden lingüístico. Lévi-Strauss plantea que la frontera entre la naturaleza y la cultura está constituida por la prohibición del incesto. Esta prohibición, hecha de palabras, es una regla y por ello cultural. Pero a la vez su universalidad la emparienta con la naturaleza. Su forma negativa de prohibición genera una función positiva ya que hace posible la diferenciación del triángulo edipico. Nuestra idea es si el psicoanálisis en su intervención en Salud Mental porta valores propios de comprensión de la cultura y la organización social. El psicoanálisis en la cultura y la forma social. Freud define la cultura como “la suma de las producciones e instituciones que distancian nuestra vida de nuestros antecesores animales, y que sirve a dos fines: proteger al hombre contra la naturaleza y regular las relaciones de los hombres entre sí”. Freud piensa que un enfrentamiento entre dos grandes fuerzas, Eros y Tanatos, impregna el fenómeno civilizatorio, el Eros tiende a la unión con el otro, a la vida en tanto conjunto social, siempre amenazado por las fuerzas de la pulsión de muerte y destrucción. Esta lucha no tiene fin, y como tal es irreductible, porque está ligada al principio mismo del proceso civilizador. Freud concluye en “El malestar en la cultura” que solo
difusión de grupos fundamentalistas, religiosos y políticos forman parte de las conclusiones desesperadas de volver a utópicos orígenes de seguridad y certeza. Para conocer y juzgar una sociedad es necesario indagar en lo esencial que la constituye, el lazo social del cual está hecha. Uno de los modos más evidentes de destrucción de lazos sociales es la masificación, que es un proceso de deshumanización. El individuo no puede sostener una representación de sí mismo en tanta masa, requiere del otro. La caída de los ideales colectivos y proyectos se ha reemplazado por la masa de consumidores y en ella se pierden las individualidades. Perdidos los ideales que podrían hacer del conjunto de hombres un grupo, se transforma en masa, produciendo despersonalización, confusión y violencia indiscriminada. Lacan ha enfatizado cómo la violencia es aceptable como relativa a un sentido, no como pura expresión de la destructividad, situando la violencia y la agresividad en la relación humana, no como expresión de una naturaleza instintual. La sociedad actual, de hegemonía del capitalismo desarrollado, parece haber llevado a sus formas más abstractas la violencia; las relaciones de coerción/dominación se han despersonalizado. Se trata, pareciera, de la destrucción de todo y de todos, no ya de la imposición de un individuo sobre otro, ni de una clase sobre otra. El terrorismo de la sociedad actual ¿No es la identificación subjetiva en algunos individuos de esta violencia, que consiste más en destruir todo ya que no hay ideales por los que luchar? Las preocupaciones del psicoanálisis por el sujeto humano no se limitaron a la exploración subjetiva de la cura. Trascendieron muy tempranamente hacia los distintos espacios de subjetivación humana, en los que en definitiva cobran sentido nuestros conocimientos y nuestra intervención sobre el destino colectivo. Creemos válido fundar de este modo una reflexión psicoanalítica que, originada en la experiencia de la transferencia, permite intervenir sobre los problemas humanos que recorta el dispositivo de Salud Mental. Freud señalaba “si la evolución de la cultura tiene tan trascendentes analogías con la del individuo y si emplea los mismos recursos que éste ¿acaso no estará justificando el diagnóstico de que muchas culturas se habrían tornado neuróticas bajo la presión de las ambiciones cultuales?” La verdad y el poder: una política del psicoanálisis. Galende plantea que Freud en el psicoanálisis interroga al inconsciente, tanto en la cura como en todos los ámbitos humanos en que se manifiesta, y esto significa para él una búsqueda de la verdad. Demostrando que la verdad no se muestra por sí misma, sino que se construye en el discurso individual y cultural. El inconsciente freudiano habla una "multiplicidad de dialectos", esto quiere decir que se manifiesta de variadas maneras en todas las dimensiones del sujeto. A su vez, no permite establecer sobre él un saber cierto y verdadero. Esto lleva a fundar la verdad en sí misma, en su historia, sin necesitar de una referencia exterior, sino de la palabra. En el texto de Galende se define "la verdad histórica" y "la verdad material". Esta última permanece como un "más allá del lenguaje", es el límite en que el análisis se detiene. En cambio, "la verdad histórica" es el dominio del lenguaje, el espacio donde puede definirse y transformarse lo subjetivo. Concluyendo, el psicoanálisis no debe ser utilizado para una política de neutralidad que pretende neutralizar lo que no se desea ver o promover; sino como un develador de las contradicciones y su lugar social, como un problematizador de la realidad sobre la que piensa; como un pensamiento crítico que propone transformar su objeto comprendiendo la complejidad del mismo. La neutralidad del psicoanálisis. Los analistas siguen defendiendo la neutralidad social y política del psicoanálisis y no participan explícitamente en el debate. En Salud Mental pasa algo similar, hay silencio entre los analistas en cuanto a sus prácticas en estas instituciones. El problema es que replegándose sobre sí mismos o negativizando ciertos símbolos culturales se niegan a su profesión y su función de curadores. Se interviene denegando la realidad en todos los niveles: hospitales, psiquiátricos, centros de Salud Mental, sin intentar abrir espacios a la reflexión de las prácticas que realizan. El psicoanálisis lacaniano ha ayudado en este punto a con la negativización. Se trata de curar diciendo que no se cura, de enseñar diciendo que no se puede enseñar. El psicoanálisis ha ejercido una política implícita: nunca avaló la exclusión-custodia del enfermo mental, siempre sostuvo una práctica de respeto por la palabra del enfermo y una ética de verdad y deseo. El psicoanálisis y la demanda social. El psicoanálisis funda una práctica en el territorio social que posibilita la apertura de interrogantes en el seno mismo de las demandas que trata. La escuela, la familia, la prisión la iglesia, el asilo, los institutos para menores son lugares en los que la sociedad moderna lleva adelante su política de regulación y adaptación del conjunto a los criterios del trabajo productivo y trata de controlar lo que margina. No es casual que la psicología y el psicoanálisis se hagan presentes en estos lugares y asuman la representación d los restos de humanidad que aún alberga esta
sociedad sobre todo, los problemas de la infancia y su educación han sido motivo de la intervención de los psicoanalistas. Se los convoca generalmente a estas instituciones para garantizar una acción correctora sobre la sumisión del deseo a un orden educativo. Se los llama para dominar o regular lo que no marcha. Cuando alguien no cumple con la norma se los segrega: las escuelas diferenciales para los débiles, los institutos de detención para los delincuentes, las granjas o el asilo para los drogadictos, etc. El deseo de saber sirve de base para sujetar al individuo a una demanda educativa. Al deseo de saber se lo transforma en deseo de educar. Hay un saber pedagógico que no se pregunta por lo que el niño desea, sino por lo que necesita saber. La vida social actual requiere preparación para un después en que la sociedad ha de exigirle adaptación. Lacan ha mostrado en la relación pedagógica lo que instituye el significante amo. Todas las formas de institucionalización se hacen en nombre del bien del individuo: la escuela, la justicia, la medicina, la psiquiatría.El dolor mismo que causan en el individuo, índice del malestar que contienen, es señal del bien que hacen. Solo el psicoanalista frente a los materiales que trata, no se plantea hacer el bien, no es tampoco una pedagogía, se propone que la palabra emerja en el sujeto y está dispuesto a aceptar sus consecuencias. Interroga las normas pedagógicas y las reglas de la educación, como interroga al mito y la fantasía, al delirio o a la cultura. No se propone la corrección pedagógica, educativa, ni se plantea si tal cosa está bien o está mal, porque para el analista la posibilidad de transformación real se juega en el hacer hablar, para que desplieguen su sentido los materiales que trata. Cuida que en su labor no se articule un poder sobre el otro y lo hace interrogando al saber de quién habla. A los analistas les interesan las instituciones que, productoras de normas, constituyen espacios privilegiados de subjetivización, contribuyendo a conformar la identidad del sujeto. La definición de Freud al calificar de imposibles estas tareas señala su carácter conflictivo esencial, no reductible. Son dispositivos amplios de regulación social que no estabilizan la problemática que tratan. La posibilidad que el discurso freudiano deja abierta: la de un sujeto cuya capacidad de adaptación se expresa en su capacidad de transformar la realidad displacentera. La noción de que es la de una adaptación conflictiva, no estable. El Estado, la escuela, la salud, la iglesia, son instituciones que regulan los comportamientos individuales. Es sobre esta problemática de la regulación de los comportamientos que Freud advierte sobre las tareas que denomina imposible: gobernar, educar, curar. Estas tres áreas recubren casi la totalidad de los estados sociales donde se gestan las relaciones humanas, para hacer sociables a los individuos, cuando un individuo es maleducado, ingobernable o neurótico, fractura el vínculo social esperado. Estas tres áreas son justamente el campo de lo colectivo que más expresa la dimensión conflictiva de la relación humana y, por tanto potencialmente productora de síntoma. En tanto productores de normas son espacios privilegiados de producción subjetiva y a la vez de no estabilización, de no resolución de los conflictos subyacentes. Por eso mismo, lugares de equilibrio social. Ninguna sociedad puede privarse de establecer las leyes y las instituciones que organicen el vínculo social de sus miembros para hacer gobernar al conjunto. Todo sistema de educación es intrínsecamente coercitivo porque se trata de corregir aquello que librado a su propio desarrollo, tendría otro destino en el sujeto. Curar requiere de una norma psicológica, la cual se establece socialmente y jamás es librada al individuo. Freud nos dice entonces que devienen tareas imposibles de consumar: corregir los desvíos patológicos de la razón; pretender reducir el deseo de saber, curiosidad sexual infantil de por medio, a las normas pedagógicas; estimar que se puede garantizar el comportamiento social de los hombres por las leyes establecidas para gobernarlos, funciones que toda sociedad debe imponerse. No de realizar, eso es obviamente lo que se hace, sino de que logren sobre los hombres las tareas que enuncian. Estos tres ámbitos institucionales son los lugares de producción y organización de las demandas dirigidas a Salud Mental, por la complejidad de los conflictos en los que los problemas se producen. El campo de Salud Mental se constituye en derredor de estas demandas. Uno de los rasgos esenciales del psicoanálisis es que allí donde la demanda exige una respuesta el analista instala una interrogación. El analista propone hacer hablar al fantasma y el deseo, propone al sujeto su asunción de la dimensión conflictiva, le muestra su incompletud esencial. Lejos de silenciar la demanda y neutralizar los conflictos que expresa, el psicoanalista se propone hacerla hablar y esa es su intervención primera. Si la política de Salud Mental tiende a hacerse cargo de las demandas (internar al enfermo), neutralizarlas a través de la prevención o la asistencia, es evidente que la posición del psicoanálisis expresa una política diferente: introducen en la Salud Mental un pensamiento y una práctica crítica de lo subjetivo, sus sufrimientos, sus desviaciones. Ésta política del psicoanálisis tiene como condición rescatar la singularidad y evitar la fijación de modelos de intervención. Se interviene
medio evo europeo había un predominio simbólico de lo sagrado y la sociedad capitalista está ligada a las normas de producción y consumo, exige plasticidad, flexibilidad de la personalidad, y por lo tanto las fracturas psíquicas entrañan mayor marginalidad. Que el individuo se enferme psíquicamente en relación a las normas culturales históricas, no implica que las sociedades sean siempre normales. Hay culturas que exigen demasiado a los individuos, constituyéndose altamente patógenas; otras que no exigen lo suficiente. A partir de 1945 en Salud Mental producen grandes transformaciones, determinada no solo por un cambio de teorías y prácticas terapéuticas, ya que se trató también y de modo esencial de la llegada de una nueva demanda de asistencia de un nuevo tipo que requería readecuar el sistema de atención de salud mental. Las disciplinas. Toda cultura elabora ella misma los modelos para su comprendida. La representación que la cultura da al daño mental circunscribe el lugar en que ha de constituirse el conocimiento y define la disciplina que ha de encargarse del mismo. En el medio evo europeo el abordaje de la enfermedad mental era realizado por disciplinas míticas y religiosas. Son expresiones del modo histórico-social en que una representación religiosa de la enfermedad da lugar a un área cultural que se asigna la función de definir y abordar los problemas mentales. En la época de la revolución francesael enfoque es ético-político y la disciplina comienza a ser la medicina porque era la que mejor representaba los nuevos valores del humanismo iluminista. La norma social funda el consenso social para que la representación y el objetivo sean coincidentes en el acto terapéutico. La medicina mental como disciplina de lo psíquico urge en el seno de la medicina (que inaugura la revolución francesa) y se extiende en occidente, sostenida por el humanismo iluminista. Se corresponde con el prestigio que la medicina cobra como expresión más acabada de ese humanismo y con una conciencia social que comienza a registrarse por el ideal de una razón científica. El pasaje de la hegemonía médica psiquiátrica al campo de la salud mental como disciplina más ligada a lo sociopolítico, ocurrido luego de la segunda guerra mundial, es el reflejo tanto de una nueva concepción del daño psicológico como de una nueva conciencia social surgida por la crisis del individualismo humanista, que ha de poner más el acento en las dinámicas grupales y comunitarias. Hay una correspondencia estrecha entre los modos sociales en que se representa la subjetividad y sus alteraciones y la respuesta que una disciplina efectúa esa representación. Toda disciplina es en primer lugar un sector acotado y específico de práctica social que genera las teorías que han de corresponderse con esas prácticas y las legitima. Una práctica es en general un proceso de transformación efectuado por un trabajo humano determinado, específico. Las técnicas puestas en acción por la práctica, son modos de operación con instrumentos diversos sobre un campo o sector de la realidad y tendientes a su transformación. Las disciplinas definen las prácticas y las técnicas que se realicen ya que la técnica requiere de los saberes que la disciplina formaliza. La demanda social es instituyente de la disciplina, pero ésta a su vez codifica, organiza y es instituyente de su propia demanda. En Salud Mental Tosquelles define la demanda como conjunto de factores que actúan sobre el deseo con vistas de velarlo y develarlo en un lenguaje. En toda la demanda de Salud Mental opera el deseo ya que es el motor esencial humano, cuyo núcleo articulador esencial es el temor a la locura y a la muerte. Esta estructura deseante y discursiva de la demanda en Salud Mental es esencial para que la disciplina se mantenga ya que el técnico de Salud Mentaldefine el lugar de otros que, pareciendo satisfacer la demanda, la perpetua. La demanda no es necesidad, porque la necesidad está articulada a una demanda. Al llamado a otro del que espera una satisfacción. La disciplina se sostiene en la medida que instaura un técnico capaz de responder desde ese lugar del otro. Es la demanda social (imaginaria y colectiva), la que entra en juego cuando hay que definir los vínculos entre una disciplina nueva y las necesidades sociales. Cuando la disciplina se constituye, la necesidad social se transforma irreversiblemente en demanda. Lo real del sufrimiento subjetivo da lugar a diversas disciplinas, en distintas culturas y momentos históricos. Teorías y saberes. El saber es una aprehensión de la realidad por medio de la cual ésta se fija en un espíritu, bajo la forma de un conocimiento que expresado en el lenguaje, es transmitido a otros sujetos, es posible de sintetizar, y se liga siempre a una tradición. Es simplemente histórico-social. Todo saber requiere en primer término de una operación de discernimiento, el segundo término es también definir y en tercer término se requiere de una respuesta a por qué la cosa a conocer es como es. Es decir requiere de una producción de inteligencia. El saber es propio de las ciencias y de la filosofía, del cual se trata de extraer sus leyes y sus métodos. Pero solo se consigue revestir de racionalidad teórica que se agota en la descripción sin producir un conocimiento verdadero de saberes vulgares, ligados a cierta experiencia de la locura. En las concepciones más recientes de Salud Mental, al ligar los saberes más estrechamente a su génesis en las comunidades humanas, en el
sentido de la “sociología del saber”, se tiende a aceptar el sentido ideológico de estos saberes, disolviendo la función veladora que la referencia al saber científico había producido. Las teorías son aquellas construcciones intelectuales que surgen o son resultado de un trabajo del pensamiento filosófico o científico. Pueden tener dos formas: pueden constituir una explicación verdadera de los hechos que estudia, permitiendo penetrar en su realidad; o puede resultar un simbolismo útil o cómodo para aplicar a determinada experiencia. En las teorías en las que cuyos objetos es un sector cualquiera de la realidad humana, la teoría no es ajena a la realidad que enuncia, y no es posible teorizar sin transformaren algún sentido esa realidad. Esto sucede porque no permanecen al margen de la esa realidad, sino que constituyen un hecho mismo de esa realidad que teoriza, en tanto codifica, establece el lenguaje de esa realidad para el conjunto. Las teorías nos hacen accesibles y comprensibles ciertas realidades humanas, pero debemos tener en cuenta que toda teoría posee una cualidad potencial de influir sobre la realidad que teoriza en sentido benéfico, productor de nueva inteligencia o negativamente para recubrir y oscurecer los hechos. En Salud Mental toda teoría implica una ética. Cada teoría ha sustentado una forma de ejercicio de poder de unos hombres (médicos, psicólogos, técnicos), sobre otros (enfermos mentales). La constitución de una disciplina sobre lo mental, tiende a modificar o transformar los valores de la disciplina, aún dentro de una misma conciencia social, produciendo efectos en los modos prácticos de abordaje de los problemas de salud. Estas teorías, importadas por disciplina, introducen nuevos valores y generan un campo de lucha teórica y práctica en el seno de la disciplina (ejemplo el psicoanálisis en la salud mental, que sin abolir la conciencia médica que gobierna la disciplina, impone valores ajenos a esta). Hay que tener en cuenta la oposición entre hegemonía de ciertos valores que la disciplina impone versus importación de teoría y práctica que generando conflicto con esos valores, producen efectos transformadores, ya que la historia de la salud mental nos muestra que los programas no han sobrevivido precisamente en el interior mismo de la disciplina médica mental hegemónica sino por las reformulaciones que se le impone desde teorías y prácticas elaboradas por fuera de ella (movimiento de higiene personal, socioterapias inglesas, psicoanálisis institucional francés, psiquiatría democrática en Italia). La enfermedad mental es un existente, pero desde el momento en que existe una disciplina, los modos histéricos de enfermar son indiscernibles de las disciplinas, históricas también ellas, que las conceptualizan. La aplicación de teorías producidas en el seno de saberes médicos o filosóficos es la responsable del extrañamiento entre teoría y práctica propia de la medicina mental. El divorcio entre teoría y práctica tan particular en las concepciones psiquiátricas, posibilita que una teoría haga de encubrimiento de la otra ya que no la fundamenta. Aun así, la responsable de estas instituciones no es la teoría psiquiátrica, ésta sólo legitima una práctica social de segregación, exclusión y custodia. En esta práctica, a la que podemos considerar como una política, la que se encubre con los supuestos saberes de la medicina o de la filosofía. El progreso de los conocimientos en Salud Mental, está ligado a una revalorización de las condiciones sociopolíticas de vida de los grupos humanos y su mayor o menos capacidad patogénica, y el progreso de los tratamientos se debe por un lado, al desarrollo de la farmacología moderna y por otro fundamentalmente, a las reformas de los criterios sociales: no segregación, modificación del encierro asilar, tratamientos en y por la comunidad, revalorización de la conflictiva subjetiva y grupal. Las tendencias teóricas en Salud Mental son teorizaciones y por su nivel de solidez teórica no llegan a ser teorías:
- Teorizaciones ligadas a la clínica: reordenamiento de cuadros patológicos, producción de diagnósticos.
- Teorizaciones basadas en el análisis psicopatológico (fenomenología): tratan de aprehender en síntoma como un hecho global.
- Teorizaciones de la psiquiatría dinámica: utilizan algunas teorizaciones del psicoanálisis, aquellas ligadas a la dinámica del conflicto y el yo.
- Teorizaciones provenientes de la neurobiología, neuroquímica y estudios endócrinos y metabólicos: expresión más contemporánea del organismo tradicional. Marcaron hitos importantes en la esperanza de descubrir las causas naturales de la enfermedad mental.
- Teorizaciones a partir de intervenciones comunitarias e institucionales: pasaje de la psiquiatría clásica hegemónica hasta la configuración del campo de salud mental actual. Reformas psiquiátricas.
- Teorizaciones desarrolladas por los movimientos de desinstitucionalización: antipsiquiatría inglesa, psiquiatría democrática de Italia. Nueva comprensión de los problemas de salud mental. Cada una de estas teorizaciones se pretenden autosuficientes y abarcativas de la totalidad de los problemas de salud y enfermedad mental. No son parciales ni complementarios, constituyen
