Download Инфертильность: причины, диагностика и лечение - Prof. Sayfv and more Slides Law in PDF only on Docsity!
БЕСПЛОДНЫЙ БРАК. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ Цель занятия: ознакомить студентов с определением бесплодного брака, изучить эпидемиологию, этиологию, классификацию, формы женского бесплодия, научить распознавать и оказывать помощь при бесплодном браке, изучить методы преодоления бесплодия. Студент должен знать: причины, классификацию, диагностику и врачебную тактику при бесплодном браке, возможности вспомогательных репродуктивных технологий. Студент должен уметь: оценивать результаты обследования при бесплодии у женщин, определять методы лечения в зависимости от причин бесплодия. Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение. Оснащение: мультимедийная презентация, клинические задачи, система для интерактивного опроса, медицинские фантомы и симуляторы. План организации занятия: Продолжительность занятия — 225 мин. Контроль исходного уровня знаний студентов и теоретический разбор темы (интерактивное семинарское занятие) (^) 135 мин. Работа в гинекологическом отделении, решение ситуационных задач (^) 75 мин. Итоги занятия, домашнее задание (^) 15 мин. Терминология Бесплодный брак — отсутствие беременности у супружеской пары детородного возраста, не использующей контрацепцию в течение 12 мес регулярной половой жизни. Бесплодие (инфертильность, англ. — infertility ) — неспособность половозрелого человека к зачатию. На практике бесплодие определяют как заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 мес. регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции. Под термином клиническая беременность подразумевают беременность, диагностированную путем визуализации одного или более плодных яиц с помощью УЗИ. Выделяют также биохимическую беременность – беременность, диагностированную на раннем сроке только путем определения β-ХГЧ в сыворотке крови или в моче. Эпидемиология Бесплодие в браке — одна из наиболее важных и сложных современных медико- социальных проблем. По данным ВОЗ (2020 г.) от 48 миллионов пар до 186 миллионов человек в мире страдают бесплодием. В развивающихся странах не способна иметь детей примерно каждая 4-я пара, в развитых – каждая 7-я. В России доля бесплодных браков в различных регионах колеблется от 8% до 24%. Согласно заключению ВОЗ, распространенность бесплодия более 15% является критической для демографического развития. Бесплодие обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщины или мужчины приблизительно с одинаковой частотой — 40–60%; сразу у обоих партнеров бесплодие встречается в 30–48%, приблизительно у 5% супружеских пар причину бесплодия выявить не удается. Классификация По гендерному принципу различают мужское и женское бесплодие. По формам бесплодие подразделяют на сочетанное и комбинированное. Сочетанное бесплодие означает наличие у женщины или мужчины сразу нескольких факторов бесплодия (например, маточного и трубно-перитонеального). Под комбинированной
формой бесплодия подразумевают наличие бесплодия в паре и у женщины, и у мужчины. По виду бесплодие подразделяют на первичное и вторичное. Первичное бесплодие — отсутствие беременности с начала половой жизни. Вторичное бесплодие — состояние, при котором у женщины в прошлом были беременности (с любым исходом), однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие не происходит. Также выделяют абсолютное бесплодие (стерильность), которое связано с необратимыми патологическими изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия (врожденное отсутствие внутренних половых органов или их хирургическое удаление). По этиологическому принципу в зависимости от ведущих факторов, вызывающих женское бесплодие, его подразделяют на: трубно-перитонеальное, ановуляторное, маточное, цервикальное (шеечное), а также идиопатическое. Патогенетическая классификация мужского бесплодия включает следующие группы: секреторное бесплодие, обусловленное врождёнными и приобретёнными заболеваниями; экскреторное бесплодие, обусловленное врожденным или приобретенным нарушением транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям; иммунологическое бесплодие; идиопатическое бесплодие. По отношению к основному органу мужской репродуктивной системы (тестикул), выделяют претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные причины. ВОЗ выделяет четыре категории бесплодия:
- нарушения образования спермы
- нарушения овуляции и созревания ооцитов
- нарушения транспорта гамет по женским половым путям
- другие причины или неизвестные причины. Этиология Вероятность забеременеть у здоровой пары детородного возраста в течение года составляет порядка 85%. Каждый месяц вероятность забеременеть у здоровой женщины детородного возраста составляет 20%. Важно помнить о запрограммированном природой снижении фертильности с увеличением возраста. У женщин после 30 лет способность к зачатию снижается почти в 2 раза по сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет. Этиологию бесплодия следует рассматривать в контексте его ведущих факторов (причин), которые могут сочетаться между собой:
- трубно-перитонеальные — 20–40%;
- ановуляция – 35–40%;
- маточные — 15–25%;
- шеечные — 2–5%. Такая стратификация не всегда может объяснить все причины бесплодия, поэтому выделяют так называемое необъяснимое (идиопатическое) бесплодие (10%), под которым подразумевают отсутствие отклонений при стандартном обследовании бесплодной пары. Трубно-перитонеальное бесплодие Трубно-перитонеальный фактор — одна из ведущих и самых распространенных причин в структуре женского бесплодия. Отсутствие наступления беременности обусловлено нарушением проходимости и/или сократительной способности маточных труб, образованием перитонеальных спаек, в результате чего нарушается транспорт половых клеток. Непроходимость маточных труб бывает полной, когда непроходимы обе трубы, или частичной, когда непроходима одна. Причиной непроходимости маточных труб чаще служат их органические изменения, реже – функциональные. К функциональным расстройствам относят нарушения их сократительной активности без очевидных анатомо-морфологических изменений, которые возникают из-за гормонального дисбаланса (гиперандрогения, хронический стресс,
матки, нарушающих анатомо-функциональное состояние матки и процесс имплантации. В основе патогенеза маточного бесплодия лежит нарушение процесса имплантации эмбриона на стадии бластоцисты в середине секреторной фазы (19–24-й день менструального цикла). Ведущую роль при этом играют патологические состояния эндометрия, а особенно хронический эндометрит. Причины маточной формы бесплодия могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные аномалии матки формируются в результате воздействия различных повреждающих факторов на этапах эмбрионального развития (или антенатально). Приобретенные заболевания матки, которые в клинической практике встречаются значительно чаще, возникают как следствие перенесенных ВЗОМТ, изменений гормонального гомеостаза, хирургических манипуляций (выскабливание слизистой оболочки матки, хирургическое прерывание беременности, гистерорезектоскопия). Причинами маточной формы бесплодия могут быть хронический эндометрит, миома матки, гиперплазией эндометрия, внутриматочные синехии (синдром Ашермана) инородные тела в полости матки, аденомиоз. Негативное влияние на имплантацию имеют миомы матки, деформирующие ее полость (субмукозная или интрамуральная с центрипетальным ростом), которые требуют хирургического лечения перед планированием беременности. Шеечный фактор бесплодия Шеечный фактор бесплодия — невозможность продвижения сперматозоидов по цервикальному каналу вследствие функциональных, иммунологических или анатомических нарушений. Причины шеечной формы бесплодия: изменения свойств цервикальной слизи при хроническом цервиците или при гормональном дисбалансе (гипоэстрогения), анатомические изменения шейки матки (врожденные или приобретенные после хирургического прерывания беременности, родов с травматическими осложнениями, операций, особенно таких как конизация шейки матки). Иммунологическое бесплодие Иммунологическое бесплодие обусловлено образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин. Основные реакции антиспермального иммунитета — образование специфических антител и фагоцитоз сперматозоидов. Известно примерно 40 антигенов эякулята, к которым образуются антитела в шейке матки, эндометрии, маточных трубах. Однако иммунологические факторы бесплодия наименее изучены. Частота иммунологического бесплодия составляет около 2% в структуре причин инфертильности супружеских пар. Мужской фактор бесплодия Достаточно часто встречается комбинированная форма бесплодия, когда фертильность нарушена у обоих партнеров. Мужское бесплодие может быть следствием различных заболеваний, многие из которых удается обнаружить при обследовании. Лечение по поводу этих заболеваний может привести к восстановлению репродуктивной функции, однако, это происходит не всегда и приходится прибегать к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ). К причинам мужского бесплодия относят: врожденные или приобретенные нарушения развития мочеполовых органов; злокачественные опухоли; инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы; повышение температуры в мошонке (например, при варикоцеле); эндокринные нарушения; генетические отклонения; иммунологические факторы; нарушения эрекции или эякуляции. У многих бесплодных мужчин после проведенного обследования причины снижения показателей эякулята остаются нераспознанными, такое бесплодие считается идиопатическим. Факторами неблагоприятного прогноза являются первичное бесплодие, низкие показатели эякулята, длительность бесплодия более 2 лет, а также снижение фертильности партнерши.
Обследование при бесплодном браке Обследование при бесплодном браке представляет трудную задачу как для врача, так и для пациентов. Женское бесплодие диагностируют при жалобе пациентки на неспособность к зачатию в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции, при этом у пациентки в возрасте >35 лет диагностика причин и лечение бесплодия могут быть начаты при жалобе на неспособность к зачатию в течение 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. Мужское бесплодие диагностируют при жалобах на неспособность к зачатию в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции вне зависимости от возраста мужчины. Рекомендуемая длительность обследования, включая лечебно- диагностическую лапароскопию, для установления причин бесплодия не должна превышать более 6 месяцев с момента обращения пациентов в медицинскую организацию по поводу бесплодия. Обычно обследование пары занимает 1-2 месяца. Важно, что обследование по поводу бесплодия должно быть начато у мужчины и женщины одновременно. При сборе жалоб и анамнеза у мужа/партнёра необходимо уделять особое внимание заболеваниям и факторам риска, способным стать причиной нарушений сперматогенеза. Важнейшим этапом обследования мужчины является выполнение спермограммы (исследование эякулята). Для оценки результатов данного исследования наиболее широко в настоящее время применяются критерии ВОЗ. Особое внимание в показателях спермограммы необходимо обращать на концентрацию сперматозоидов в эякуляте (норма: 12–16 млн и более), их общую подвижность (норма: 38–42% и более) и морфологию (норма: нормальных форм 3–4% и более). Если отклонений от референснх значений нет, говорят о нормозооспермии. Макроскопические показатели спермограммы в норме (минимальные референсные значения показателей, ВОЗ):
- объем эякулята 1,5 (1,4–1,7) мл;
- сразу после получения состояние спермы вязкое;
- разжижение происходит спустя максимум 30 мин;
- вязкость не более 2 см;
- бело-сероватый цвет;
- специфический запах;
- показатель рН 7,2-8,0;
- эякулят мутный, но слизь в нем не определяется. Микроскопические показатели спермограммы в норме (минимальные референсные значения показателей, ВОЗ):
- концентрация сперматозоидов на мл эякулята — 15 (12–16) млн;
- общее количество сперматозоидов в эякуляте — 39 (33–46) млн;
- общая подвижность сперматозоидов (PR+NP) – 40 (38–42) %;
- прогрессивная подвижность (PR) — 32 (31–34) %;
- жизнеспособность (живые сперматозоиды) — 58 (55–63) %;
- отсутствие агглютинации и агрегации;
- норма лейкоцитов — ≤1 млн;
- количество нормальных (с нормальной морфологией) сперматозоидов — ≥50%;
- сперматозоиды с нормальным строением (морфологией) головки — >30%. Подготовка и правила сдачи спермы: за 2–7 дней воздержаться от половой жизни; избегать употребления крепких спиртных напитков; посещения саун, парных, термальных ванн и прочих помещений с очень высокой температурой, подогрева сидений автомобиля. Различают следующие патологические изменения спермы: аспермия (отсутствие эякулята), азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте), олигозооспермия (снижение концентрации сперматозоидов), астенозооспермия (снижение подвижности сперматозоидов), тератозооспермия (снижение морфологически нормальных форм
уровень АМГ менее 1,2 нг/мл и КАФ менее 5 суммарно в обоих яичниках свидетельствует о сниженном овариальном резерве и низких шансах наступления беременности; определение уровня ФСГ в крови на 2–5 дни менструального цикла. Уровень ФСГ ≥12 МЕ/л ассоциирован с плохим ответом на стимуляцию яичников и низкими шансами наступления беременности. Целесообразно одновременно исследовать уровень ФСГ и АМГ.
- определение гормонов в крови: ФСГ, АМГ, пролактина (ПРЛ), ЛГ, свободного тестостерона (Т), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе на 2– 5-й день менструального цикла, прогестерона за 7 дней до менструации. Инструментальная диагностика:
- УЗИ органов малого таза рекомендовано всем женщинам с бесплодием для определения размеров матки и яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий развития внутренних половых органов, патологических процессов в эндометрии, толщины эндометрия, КАФ;
- оценка проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингогра́фии (ГСГ) и/или эхогистеросальпингоскопии, по показаниям — лапароскопии c хромосальпингоскопией (ХСС);
- гистероскопия — заключительный метод диагностики при подозрении на внутриматочные нарушения;
- лапароскопия — заключительный метод комплексной оценки состояния органов малого таза. Применяется при подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов;
- МРТ по показаниям для диагностики пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, опухолей гипофиза. Генетическое консультирование :
- при наличии факторов риска рождения ребенка с хромосомными или генными нарушениями: наличие у хотя бы одного из партнеров хромосомных или генных нарушений; наличие у хотя бы одного из партнеров детей с хромосомными или генными нарушениями, врожденными пороками развития, умственной отсталостью; кровнородственный брак;
- при нарушении полового развития, в том числе при первичной аменорее.
- при бесплодии неясного генеза, привычном выкидыше, повторных неудачах ЭКО, тяжелых нарушениях сперматогенеза у мужчин. Методы преодоления бесплодия Преодоление бесплодия всегда индивидуально и определяется прежде всего причинами инфертильности. Основной принцип лечения бесплодия — раннее выявление его причин и последовательность лечебных этапов. Ведение супружеских пар с бесплодием заключается в обследовании (не более 6 мес), лекарственном или хирургическом лечении (6–12 месяцев). При неэффективности этих мероприятий (отсутствие беременности) используют вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Лечение трубно-перитонеального бесплодия Консервативное лечение при трубно-перитонеальном бесплодии, направленное на достижение беременности, неэффективно. Метод достижения беременности 1-й линии — ВРТ. Лапароскопию проводят при наличии показаний. Виды реконструктивно-пластических операций при трубно-перитонеальном бесплодии с использованием эндовидеохирургии:
- сальпинголизис (освобождение маточных труб от деформирующих их спаечных сращений);
- фимбриопластика (восстановление входа в воронку маточной трубы);
- сальпингостомия (создание нового отверстия в заращенном ампулярном отделе);
- сальпингэктомия перед ВРТ при наличии гидросальпинксов. Лечение женского бесплодия, связанного с отсутствием овуляции Основной метод достижения беременности при ановуляторном бесплодии — индукция овуляции для естественного зачатия. Следует различать термины «индукция овуляции» и овариальная стимуляция». Индукция овуляции – это терапия с целью формирования нормальных овуляторных циклов, с помощью лекарственных препаратов, используется для преодоления бесплодия естественным путем у женщин с ановуляцией или олигоовуляцией. Овариальная стимуляция – фармакологическая терапия с целью индуцировать развитие фолликулов в яичниках. Как правило, это медикаментозная активация роста сразу нескольких фолликулов в яичниках с целью получения множества яйцеклеток, используется только в программе ЭКО. Индукция овуляции проводится под ультразвуковым мониторингом фолликулогенеза с помощью антиэстрогенных препаратов – кломифена цитрата (50–100 мг) или летрозола (разрешен федеральными клиническими рекомендациями, но не имеет показаний в инструкции, требуется информированное согласие). Лечение кломифеном проводят, как правило, в течение не более 6 овуляторных циклов. При неэффективности индукции кломифеном 2-ой линией является индукция овуляции гонадотропинами для достижения самостоятельного наступления беременности. При отсутствии эффекта переходят к ВРТ. Лечение гипогонадотропной гипоэстрогенной ановуляции:
- индукция овуляции у женщин рекомендована только после достижения ИМТ>18,5 кг/м^2 ввиду повышенного риска акушерских осложнений (потеря плода, рождение детей с малым для гестационного возраста весом, преждевременные роды и кесарево сечение). Для индукции овуляции следует использовать препараты группы менотропинов (мочевые гонадотропины), содержащих комбинацию ФСГ и ЛГ под строгим УЗ мониторингом. У пациенток с достаточным уровнем эстрадиола для овариальной стимуляции можно использовать кломифен цитрат у большинства пациенток может оказаться недостаточно эффективным из-за низкого уровня эстрадиола (кломифен цитрат – антиэстроген!)
- в случае расстройств приема пищи рекомендована консультация диетолога и психотерапевта для проведения когнитивной поведенческой терапии;
- при неэффективности индукции овуляции с использованием непрямых/прямых индукторов рекомендованы ВРТ. Лечение нормогонадотропной нормоэстрогенной ановуляции (СПЯ):
- изменение образа жизни с целью нормализации массы тела;
- использование кломифена и летрозола в качестве первой линии терапии;
- при неэффективности кломифена в качестве терапии второй линии проводится индукция овуляции гонадотропинами или лапароскопия (больным СПКЯ, которым планируется лечение с применением ВРТ, оперативное лечение не рекомендовано);
- при неэффективности вышеперечисленных методов показаны ВРТ. Лечение гипергонадотропной гипоэстрогенной ановуляции (преждевременная недостаточность яичников):
- рекомендованы ВРТ с донорскими ооцитами, так как преждевременная недостаточность яичников характеризуется снижением овариального резерва, а отсюда невозможностью получить собственные яйцеклетки для оплодотворения и последующих этапов программы ЭКО. Это же относится к категории пациенток старшего репродуктивного возраста (старше 35 лет), у которых снижение овариального резерва биологически запрограммировано и преодоление бесплодия возможно с помощью донорских ооцитов/эмбрионов. Лечение гиперпролактинемии:
месяцев перед проведением программы ВРТ с целью увеличения вероятности наступления беременности; ВРТ после хирургического лечения следует рекомендовать женщинам с эндометриозом 3–4 стадии и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа/партнера. Вспомогательные репродуктивные технологии Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) - представляют собой методы преодоления бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства). ВРТ не включают в себя внутриматочную инсеминацию (искусственную инсеминацию) спермой партнера женщины либо спермой донора.
1. Программа ЭКО Показания к ЭКО/ПЭ (перенос эмбриона): - неэффективность лечения бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше; - состояния, при которых эффективность лечения бесплодия при применении программы ЭКО выше, чем при применении других методов (например, непроходимость маточных труб); - наследственные заболевания, для предупреждения которых необходимо преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ), независимо от статуса фертильности; - сексуальная дисфункция, препятствующая выполнению полового акта (при неэффективности искусственной инсеминации); - ВИЧ-инфекция у дискордантных партнеров, независимо от статуса фертильности. Показания к программам ЭКО и инъекции сперматозоида в цитоплазму (ИКСИ):
- мужской фактор бесплодия, который проявляется в значительном снижении параметров эякулята;
- использование сперматозоидов, полученных хирургическим путем;
- использование ооцитов после криоконсервации;
- преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ);
- неудача оплодотворения в предыдущей попытке со стандартным ЭКО. Этапы ЭКО:
- овариальная стимуляция — активация роста сразу нескольких фолликулов в яичниках гонадотропинами. С целью овариальной стимуляции в программах ЭКО и ИКСИ рекомендуют использовать как рекомбинантные, так и мочевые гонадотропины (менотропины). Овариальная стимуляция завершается введением триггера овуляции, то есть препарата программирующего овуляцию (гонадотропин хорионический (ХГ), или хориогонадотропин альфа, или аГнРГ (бусерелин, гозерелин,трипторелин), что помогает рассчитать день и время аспирации ооцитов и избежать преждевременной овуляции.
- Трансвагинальная пункция фолликулов яичников — медицинская манипуляция, целью которой является аспирация ооцитов, обычно выполняется на 11–16 день менструального цикла под контролем УЗИ, проводится через 34–38 часов после введения триггера финального созревания ооцитов.
- Оплодотворение яйцеклеток спермой in vitro в условиях лаборатории в день пункции фолликулов яичников методом ЭКО и/или ИКСИ и культивирование эмбрионов;
- Перенос эмбрионов в полость матки через 48–144 часа после получения и оплодотворения ооцитов, т.е. на 2-6 сутки развития эмбрионов. Оптимальным считается перенос эмбриона на 5-6-й день его развития на стадии бластоцисты. Рекомендовано переносить не более 2-х эмбрионов, предпочтение отдавать переносу одного эмбриона с целью снижения риска многоплодной беременности.
- Поддержка секреторной фазы цикла. Одномоментное созревание нескольких фолликулов и аспирация их содержимого являются причиной функциональной недостаточности желтых тел, в связи с чем, в программах ВРТ проводится гормональная поддержка лютеиновой фазы препаратами прогестерона. Ее начинают в день пункции яичников или первые 3 суток после нее и продолжают до установления сердечной деятельности плода при УЗИ (а в некоторых случаях до срока 12 и более недель беременности). При применении агонистов ГнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов для ПЛФ рекомендуют дополнительно назначать эстрогены.
- Диагностика беременности ранних сроков.
2. Программы криоконсервации Программы криоконсервации эмбрионов, спермы, яйцеклеток и тканей репродуктивных органов являются вариантами ВРТ и включают в себя следующие этапы:
- криоконсервация — замораживание биологического материала;
- хранение;
- размораживание;
- проведение процедур (оплодотворение яйцеклеток, культивирование, вспомогательный хетчинг, перенос эмбрионов в полость матки);
- поддержка лютеиновой фазы цикла;
- диагностика беременности. Показаниями для криоконсервации биоматериалов служат:
- необходимость хранения половых клеток, эмбрионов и/или тканей репродуктивных органов с целью дальнейшего использования при лечении бесплодия с применением программ ВРТ или искусственной инсеминации;
- сохранение фертильности онкологических больных перед химио- и лучевой терапией;
- хранение половых клеток, эмбрионов и/или тканей репродуктивных органов по желанию пациента, в том числе в случае "отложенного материнства";
- создание банка донорских половых клеток для использования при лечении бесплодия с применением программ ВРТ. 3. Донорские программы (донорство спермы, яйцеклеток и эмбрионов) Быть донорами половых клеток имеют право граждане в возрасте от 18 до 35 лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование. Донорство может быть анонимным, при котором персональные данные донора неизвестны реципиенту, или неанонимным. Требования к анонимным и неанонимным донорам одинаковые.
- Программа суррогатного материнства даёт возможность иметь ребенка пациентам, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям, например, когда у женщины удалена матка или вынашивание беременности противопоказано из-за различных хронических заболеваний (болезни сердца, почек и т.п.). Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от 20 до 35 лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Показаниями для суррогатного материнства являются: отсутствие матки; деформация полости или шейки матки, когда коррекция невозможна или не дает эффекта; болезни эндометрия (синехии, облитерация полости матки, атрофия эндометрия), когда коррекция невозможна или не дает эффекта; тяжелые экстрагенитальные заболевания при которых вынашивание беременности противопоказано; отсутствие беременности после повторных попыток переноса эмбрионов (3 и более попытки при переносе эмбрионов хорошего качества); привычный выкидыш, не связанный с генетической патологией. 5. Искусственная инсеминация (ИИ) рекомендована в некоторых случаях
- В чем состоит принципиальная разница в терминах «индукция овуляции» и «овариальная стимуляция»?
- Какова эпидемиология бесплодия?
- Какие существуют формы бесплодия?
- Что такое первичное бесплодие?
- Что такое вторичное бесплодие?
- Что такое абсолютное женское бесплодие?
- Какие причины женского бесплодия Вам известны? Какие из них наиболее распространены?
- Какие причины вызывают мужское бесплодие?
- Что является главным биологическим препятствием для реализации репродуктивной функции женщин?
- Из-за чего возникает трубно-перитонеальное бесплодие?
- Какие визуальные признаки при лапароскопии/лапаротомии свидетельствуют о непроходимости маточных труб?
- Какие ИППП чаще других являются причиной трубно-перитонеального бесплодия?
- Как связан наружный генитальный эндометриоз и трубно-перитонеальное бесплодие?
- Какие существуют методы диагностики трубно-перитонеального бесплодия?
- Какой метод выбора преодоления бесплодия при трубно-перитонеальном факторе?
- Что такое ановуляторное бесплодие?
- Какие выделяют группы нарушений овуляции по классификации ВОЗ?
- Какие существуют методы оценки овуляции?
- Что такое овариальный резерв и как оценить его состояние?
- В чем заключается основной принцип медикаментозного лечения ановуляторного бесплодия и как долго оно может продолжаться?
- Какие группы препаратов используются для индукции овуляции?
- Какое лечение гипогонадотропной гипоэстрогенной ановуляции?
- Какое лечение нормогонадотропной нормоэстрогенной ановуляции?
- Какое лечение гипергонадотропной гипоэстрогенной ановуляции?
- Какой метод выбора преодоления бесплодия при выраженном снижении овариального резерва?
- Каковы причины маточного фактора бесплодия?
- Какие миоматозные узлы в зависимости от их локализации могут являться причиной бесплодия?
- Какие существуют методы диагностики маточного фактора бесплодия?
- Какие существуют методы лечения маточного фактора бесплодия?
- От чего зависит тактика лечения пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом?
- Чем обусловлены иммунологические факторы бесплодия?
- Каков алгоритм первичного обследования бесплодной пары?
- Что включает объективное обследование?
- Каковы нормальные показатели спермы?
- Какие знаете патологические состояния спермы?
- Что такое MAR-тест и зачем он нужен?
- Что такое вспомогательные репродуктивные технологии?
- Какие знаете программы и методы ВРТ?
- Какие знаете показания к ЭКО?
- Какие знаете показания к ИКСИ?
- Из каких этапов состоит программа ЭКО?
- Какие группы препаратов используются для овариальной стимуляции?
- Что такое искусственная инсеминация и какие для нее существуют показания?
- Что такое предимплантационное генетическое тестирование?
- Что называют суррогатным материнством?
- Какие показания к суррогатному материнству?
- Какие осложнения могут возникнуть в программах ВРТ? ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один правильный ответ 1.. Бесплодный брак – это:
- отсутствие беременности у супружеской пары в течение 12 мес регулярной половой жизни
- отсутствие беременности у супружеской пары детородного возраста, не использующей контрацепцию
- отсутствие беременности у супружеской пары детородного возраста, не использующей контрацепцию в течение 12 мес
- отсутствие беременности у супружеской пары детородного возраста, не использующей контрацепцию в течение 12 мес регулярной половой жизни 2. У здоровой женщины детородного возраста вероятность забеременеть составляет:
- 15%
- 20%
- 50-60%
- 85% 3. У пары детородного возраста вероятность забеременеть составляет: 1) 15% 2) 20% 3) 50% 4) 85%
- Бесплодие может быть обусловлено:
- нарушением проходимости или сократительной способности маточных труб
- нарушением созревания фолликулов и отсутствием овуляции
- заболеваниями эндометрия или пороком развития матки
- иммунологическими факторами
- нарушениями образования спермы
- всем вышеперечисленным
- Бесплодие у женщин может быть обусловлено всем, кроме:
- нарушения проходимости или сократительной способности маточных труб
- нарушения созревания фолликулов и отсутствием овуляции
- заболеваний эндометрия или порока развития матки
- нарушений образования спермы
- иммунологических факторов
- Трубно-перитонеальное бесплодие может быть обусловлено:
- нарушением проходимости маточных труб
- нарушением сократительной способности маточных труб
- образованием перитонеальных спаек
- всем вышеперечисленным
- ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ФАКТОР БЕСПЛОДИЯ ОТНОСИТСЯ К КАТЕГОРИИ
- нарушения образования спермы
- нарушения овуляции и созревания ооцитов
- нарушения транспорта гамет по женским половым путям
- другие причины или неизвестные причины бесплодия
16. ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ПРИЧИН МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ НЕ
ПРИМЕНЯЮТ :
- оценку жалоб и анамнеза, общий осмотр, осмотр наружных половых органов
- инфекционный скрининг на Neisseria gonorrhoeae, Сhlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis
- определение уровней ФСГ и пролактина в крови
- MAR-тест
- лапароскопию
- генетическое консультирование
- ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ПРИЧИН ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ НЕ ПРИМЕНЯЮТ :
- инфекционный скрининг на Neisseria gonorrhoeae, Сhlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis
- определение уровней ФСГ, пролактина и прогестерона в крови
- MAR-тест
- УЗИ
- лапароскопию
- генетическое консультирование
- ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ ПРИМЕНЯЮТ ВСЕ, КРОМЕ :
- гистеросальпингогра́фии
- эхогистеросальпингоскопии
- лапароскопии c хромосальпингоскопией
- гистероскопии
- ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АНОВУЛЯЦИИ ПРИМЕНЯЮТ ВСЕ, КРОМЕ :
- определение уровня прогестерона в крови
- мочевой тест на овуляцию
- фолликуломе́трию
- исследование уровня антимюллерова гормона
- ФОЛЛИКУЛОМЕТРИЯ - ЭТО :
- ультразвуковой мониторинг овуляции, позволяющий оценить рост и созревание фолликулов, произошедшую овуляцию, формирование желтого тела
- определение количества антральных фолликулов (КАФ)
- определение уровня ФСГ в крови
- динамическое определение уровня эстрадиола в крови
- ДЛЯ ОЦЕНКИ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПРИМЕНЯЮТ ВСЕ, КРОМЕ :
- определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови
- подсчет количества антральных фолликулов (КАФ) при УЗИ
- определение уровня ФСГ в крови
- определение прогестерона крови за 7 дней до менструации
- УРОВЕНЬ АМГ КРОВИ ОПРЕДЕЛЯЮТ :
- на 3-5 день менструального цикла
- в середине цикла
- на 19-22 день цикла
- в любой день цикла
- О СНИЖЕННОМ ОВАРИАЛЬНОМ РЕЗЕРВЕ И НИЗКИХ ШАНСАХ НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ ВСЕ, КРОМЕ :
- уровень АМГ менее 1,2 нг/мл
- количество антральных фолликулов в раннюю фолликулярную фазу цикла при трансвагинальном УЗИ суммарно в обоих яичниках менее 5
- уровень ФСГ ≥12 МЕ/л на 2–5 дни менструального цикла
- снижение уровня ферритина крови
24. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ
НА ВНУТРИМАТОЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ :
- гистероскопия
- лапароскопия
- МРТ органов малого таза
- генетическое консультирование
- ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫМ МЕТОДОМ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА СЛУЖИТ :
- гистероскопия
- лапароскопия
- МРТ органов малого таза
- генетическое консультирование:
- ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ПРИЧИН ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО БЕСПЛОДИЯ НЕ ПРИМЕНЯЮТ :
- определение антиспермальных антител
- MAR –тест
- исследование уровня эозинофилов в крови
- оценку спермограммы
- УСЛОВИЯМ ЭФФЕКТИВНОЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ НЕ ОТНОСЯТ :
- ликвидацию сопутствующего гипотиреоза
- санацию хронических очагов инфекции
- снижение массы тела
- устранение ятрогенных факторов (ВМК, КОК, прием транквилизаторов и др.)
- ПОКАЗАНИЯМИ К ЭКО И ПЕРЕНОСУ ЭМБРИОНА СЛУЖАТ ВСЕ, КРОМЕ :
- неэффективность лечения бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше
- состояния, при которых эффективность лечения бесплодия при применении ЭКО выше, чем при применении других методов (например, непроходимость маточных труб)
- наследственные заболевания, для предупреждения которых необходимо преимплантационное генетическое тестированиЕ, независимо от статуса фертильности
- сексуальная дисфункция, препятствующая выполнению полового акта (при неэффективности искусственной инсеминации)
- ВИЧ-инфекция у дискордантных партнеров, независимо от статуса фертильности
- психические расстройства у одного из партнеров
- ПОКАЗАНИЕМ К ПРЕДИМПЛАНТАЦИОННОМУ ГЕНЕТИЧЕСКОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ:
- возраст матери старше 35 лет и /или возраст отца старше 40 лет
- носительство генетических аномалий в гаметах
- более двух неудачных попыток ЭКО
- сахарный диабет
- привычная потеря беременности
- гибель новорожденного в результате резус-конфликта
- ПОКАЗАНИЯМИ К ИКСИ СЛУЖАТ ВСЕ, КРОМЕ :
- мужской фактор бесплодия, который проявляется в значительном снижении параметров эякулята
- использование сперматозоидов, полученных хирургическим путем
- использование ооцитов после криоконсервации
Пациентка 27 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности в течение 1,5 лет при регулярной половой жизни без использования контрацепции. Беременностей никогда не было. В последние 6 месяцев менструации стали более обильными. При обследовании исключены ановуляция, трубный и мужской факторы бесплодия. При УЗИ органов малого таза: в полости матки визуализируется субмукозный миоматозный узел диаметром 1,7 см, исходящий из передней стенки матки в средней трети. Яичники с обеих сторон без особенностей. В правом яичнике желтое тело диаметром 2,0 см. Клинический анализ крови: лейкоциты 6,8×109/л, эритроциты 2,55×1012/л, гемоглобин 92 г/л, тромбоциты 300×109, СОЭ 15 мм/ч, базофилы 0%, эозинофилы 3%, моноциты 9%, нейтрофилы 60%, лимфоциты 28%. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. План ведения? ЗАДАЧА № На прием к гинекологу обратилась пациентка 36 лет с жалобами на отсутствие беременности в течение 7 лет при регулярной половой жизни без контрацепции. В анамнезе 2 беременности: первая завершилась хирургическим абортом, осложнившимся эндометритом на фоне остатков плодного яйца и повторным выскабливанием стенок полости матки; вторая беременность внематочная, была произведена правосторонняя тубэктомия. Менархе в 12,5 лет, менструации регулярные, умеренные, периодически болезненные, цикл установился сразу, по 3–4 дня через 26– 28 дней. НПВС во время менструации не принимает. Супруг обследован, мужской фактор бесплодия исключен. При осмотре с помощью зеркал: бели скудные, молочные, влагалище и шейка матки без особенностей. При бимануальном исследовании: тело матки плотное, не увеличено, безболезненно, ограниченно подвижно, отклонено вправо. Придатки слева тяжистые, безболезненные, справа косвенные признаки спаечного процесса, своды свободны. Гистеросальпингография - полость матки треугольной формы, без особенностей, левая маточная труба непроходима в интерстициальном отделе. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. План ведения? ЗАДАЧА № 3 Пациентка 28 лет обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. Менархе в 12 лет, регулярные, цикл установился сразу, менструации по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 21 года, ранее нерегулярная, от беременности предохранялась презервативом. В первом браке 1,5 года, регулярно наблюдается у гинеколога, считает себя здоровой. У мужа брак третий, детей ни в одном браке не было. Спермограмма мужа: олигоастенозооспермия. При специальном гинекологическом исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, слизистая оболочка влагалища и шейки матки без видимых изменений, тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки слева и справа не определяются, область их безболезненна, выделения из половых путей слизистые, умеренные. При обследовании – трубы проходимы, в двух менструальных циклах из трех при фолликулометрии выявлены признаки овуляции и желтое тело. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. План ведения? ЗАДАЧА № 4 На прием к репродуктологу клиники ЭКО обратилась женщина 27 лет. Пациентка во втором браке, хочет иметь ребенка. В анамнезе роды, осложнившиеся массивным послеродовым кровотечением, по поводу чего была произведена экстирпация матки без придатков. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. План ведения?
