Download Варикозная болезнь как первично-хроническая патология вен and more Schemes and Mind Maps Low Power Electronic Systems in PDF only on Docsity!
ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ КАК ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКАЯ
ПАТОЛОГИЯ ВЕН
Варикозная болезнь - заболевание с прогрессирующим течением, вызванное необратимыми изменениями в поверхностных, коммуникантных и глубоких венах. Характеризуется нарушением венозного оттока крови из- завертикальных и горизонтальных патологических рефлюксов и дисфункции мышц венозной помпы нижних конечностей, обусловленное врожденной или приобретенной недостаточностью венозной системы и проявляющееся синдромом варикоза, а также рядом клинических осложнений (тромбофлебит, трофические кожные расстройства вплоть до развития язвы, кровотечения). Этим заболеванием страдает около 26-38% женщин и 10- % мужчин трудоспособного возраста, которое также довольно распространено и среди лиц молодого возраста (JI.M.Чернуха, 2005). Так, поверхностный венозный рефлюкс диагностируют в 10-15 % случаев уже в возрасте 12-14 лет.
1. Анатомия. Венозная система нижних конечностей разделена на четыре общих области. a. Глубокая венозная система включает большеберцовые, подколенные, бедренные и подвздошные вены. б. Поверхностная венозная система состоит из подкожных вены (большая и малая подкожная вена и их притоки). в. Соединительная венозная система - сеть вен (перфорантные и коммуникантные вены) соединяющих поверхностную и глубокую венозные системы с клапанами, которые направляют кровоток только от поверхностной к глубокой системы. д. Венозные клапаныимеются во всех венах нижних конечностей, предотвращая обратный кровоток в венах. Клапаны предотвращают венозную гипертензию, когда пациент находится в вертикальном состоянии. Кроме того, они гарантируют движение крови из поверхностной в глубокую систему, и затем возврат к сердцу во время ходьбы Физиология венозного кровообращения. Кровоток в нижних конечностях осуществляется за счет сердечного выброса. Конечное артериальное давление на артериальном конце капилляра около 20мм.рт.ст.,но этого достаточно для возврата крови к сердцу. Кровь из мышц ног возвращается через глубокие вены. Кровь из кожи и поверхностных тканей, расположенных снаружи от глубокой фасции, поступает через большую и малую подкожные веныв систему перфорантных вен и затем в глубокую венозную систему, возвращающую до 80% венозной крови. Клапаны предотвращают обратный ток крови из глубокой венозной системы в поверхностную. Механизмы, способствующие венозному оттоку из нижних конечностей
остаточное артериальное давление после прохождения крови через систему микроциркуляции (vis a tergo)
- Функция клапанного аппарата вен
- работа «мышечной помпы».
- пульсация соседних артерий.
- присасывающее действие грудной клетки и диафрагмыпри дыхании, правых отделов сердца в фазу диастолы (vis a fronte)
- присасывающее действие сердца во время диастолы.
- венозный тонус. «Венозно-мышечная помпа». При упражнениях мышцы голени и бедра сокращаются, сдавливая вены, и выбрасывают кровь к сердцу. Направление кровотока контролируется венозными клапанами. Давление в течение ходьбы в мышцах голени достигает200-300mmHg, и этого более чем достаточно, чтобы продвинуть кровь к сердцу. 2 В течение фазы расслабления давление в мышцах голени падает до низкого уровня и кровь из поверхностных вен через перфорантные вены поступает в глубокую венозную сеть. Вследствие этого - давление в поверхностных венах падает в течение ходьбы. Это может быть проверено измерением давления в поверхностных венах стопы. Обычно, давление в поверхностных венах стопы и лодыжки падает во время ходьбы от 80-100 мм.рт.ст. к 20 мм.рт.ст. Эта способность уменьшать давление в поверхностной венозной системе является показателем здорового состояния нижней конечности. У пациентов с поврежденными венами, при которых поверхностное венозное давление не падает в течение выполнения упражнения, (получило название «амбулаторной венозной гипертензии») может развиться варикозная экзема, повреждение кожи и, в конечном счете, образование трофической язвы. Виды вено-венозного сброса (рефлюкса) вследствие клапанной недостаточности
- Несостоятельность сафено-феморального анастомоза
- Липодерматосклероз
- Поверхностный тромбофлебит
- Образование язвы
- Тромбоз глубоких вен 3 В течение фазы расслабления давление в мышцах голени падает до низкого уровня и кровь из поверхностных вен через перфорантные вены поступает в глубокую венозную сеть. Вследствие этого - давление в поверхностных венах падает в течение ходьбы. Это может быть проверено измерением давления в поверхностных венах стопы. Обычно, давление в поверхностных венах стопы и лодыжки падает во время ходьбы от 80-100 мм.рт.ст. к 20 мм.рт.ст. Эта способность уменьшать давление в поверхностной венозной системе является показателем здорового состояния нижней конечности. У пациентов с поврежденными венами, при которых поверхностное венозное давление не падает в течение выполнения упражнения, (получило название «амбулаторной венозной гипертензии») может развиться варикозная экзема, повреждение кожи и, в конечном счете, образование трофической язвы. Виды вено-венозного сброса (рефлюкса) вследствие клапанной недостаточности
- Несостоятельность сафено-феморального анастомоза
- Рефлюкс по перфорантным венам
- Несостоятельность сафено-подколеного соединения
- Рефлюкс по варикозным венам Формы ВБ (классификация ВБ (РФ,2002)) - внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического _вено-венозного сброса;
- сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или_ _перфорантным венам;
- распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и_ _перфорантным венам;
- варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам_
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - полиэтиологическое состояние (синдром), осложняющее все ХЗВ и характеризующееся хронической прогрессирующей венозной гипертензией, анатомической и патофизиологической дисфункцией вен (как клапанного аппарата, так и собственно венозной стенки), патологическим рефлюксом крови в поверхностных, глубоких и перфорантных венах, вторичными изменениями преимущественно покровных тканей конечности. Наличие ХВН является критерием декомпенсации хронических заболеваний вен. Классификация ХВН нижних конечностей Степень ХВН Основные клинические симптомы 0 Отсутствуют 1 Синдром «тяжелых ног», преходящий отек 2 Стойкий отек, гипо- или гиперпигментация, липодермосклероз, экзема 3 Венозная трофическая язва /открытая или зажившая/ Осложнения:
- Венозная экзема
- Венозная пигментация
- Липодерматосклероз
- Поверхностный тромбофлебит
- Образование язвы
- Тромбоз глубоких вен
- Кровотечение из варикозных вен 7 Варикозная болезнь вен нижних конечностей - полиэтиологическое заболевание, в генезе которого имеют значение наследственность, нарушение гормонального статуса, ожирение, особенности образа жизни, беременность.
- Признаки зуда и утолщения кожи
- Кровотечение
- Флебиты
- Экзема, липодерматосклероз
- Изъязвление Варикоз может развиваться и в более мелких венах кожи, до 0,5 мм в диаметре, которые видны как нитевидные вены фиолетового или красного цвета. Более крупные вены (1-3 мм), расположенные непосредственно под кожей, могут также представляться как незначительный варикоз - так называемый ретикулярный варикоз. Когда патологический процесс изначально возникает в поверхностной венозной системе н/конечностей, вовлекая перфорантные вены это рассматривается как первичный варикоз. Варикозное изменение поверхностных вен, развивающийся вторично из-за венозной 8 гипертензии глубокой венозной системы (тромбоз, облитерация, гипоплазия, артериовенозные свищи) получило название вторичный варикоз. Для определения причин развития варикозной болезни необходимо тщательно собрать анамнез и выполнить объективное обследование больного, в частности его нижних конечностей. Это поможет провести дифференциальную диагностику первичного варикоза со вторичным. Дифференциально-диагностические критерии варикозного синдрома Симптомы Варикозная болезнь Посттромбофлебитическая болезнь Врожденная венозная дисплазия 1 2 3 4 Начало заболевания Возраст 20-40 лет Часто в возрасте 40-60 и более лет С детства Варикозное расширение вен Чаще всего в бассейне большой подкожной вены Появляется спустя несколько месяцев от начала заболевания в бассейне большой подкожной вены Появляется в детстве по медиальной поверхности бедра и голени
Варикоз над лобком и на передней брюшной стенке Не встречается Часто Часто Отек Появляется через 10-12 лет от начала заболевания, локализуется в дистальных отделах конечности Первое проявление заболевания, чаще локализуется на бедре и голени, не уменьшается после отдыха Возможно появление с детства, чаще локализуется в дистальных отделах, постоянная Ощущение тяжести, распирание, боли в мышцах голени Появляется спустя 3-5 лет от начала заболевания, усиливается в статической позиции, во время ходьбы уменьшается или исчезает Появляется в начале заболевания, во время ходьбы усиливается Встречается часто, появляется в юношеском или молодом возрасте Трофические расстройства Появляются спустя 5-8 лет от возникновения варикоза, прогрессируют медленно, локализуются преимущественно в нижней трети голени по медиальной поверхности Возникают спустя 3 года от начала заболевания и часто еще до появления варикозных вен, быстро прогрессируют, нередко носят циркулярный характер Встречаются редко, появляются после 30 лет, чаще по медиальной поверхности Врожденные пигментные пятна Не встречаются Не встречаются Встречаются в 90 % и больше наблюдений Анатомо- морфологические изменения конечности Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют
Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветным кодированием потоков крови позволяет достоверно определить анатомо- морфологические изменения венозного сосудистого русла. Дуплексное ангиосканирование - оптимальный способ точного установления локализации перфорантных вен в зонах наиболее частого их размещения: медиальная поверхность нижней трети голени, верхняя треть задней поверхности голени, медиальная поверхность бедра в нижней трети. Перфорантная вена с клапанной недостаточностью распознается как трубчатая структура диаметром до 0,3 см, проходящая сквозь собственную фасцию голени или бедра и впадающая в глубокую вену. Как правило, непосредственно под трофической язвой недостаточные перфорантные вены отсутствуют, они локализуются по ее латеральному краю. Рентгеноконтрастную флебографию применяют редко из-за возможности получать нужную информацию с помощью ультразвукового обследования и без риска развития ряда осложнений, характерных для инвазивных методов исследования. Это исследование - эквивалент дуплексного сканирования.Исторически, это предшествовало УЗДГ и широко использовалось в прошлом для исследования пациентов с заболеваниями вен. Восходящая флебография выполняется канюлированием вен стопы с последующим введением контраста. Сдавливающий жгут накладывается сразу выше лодыжки, чтобы направить кровоток в глубокие вены. Это - ценное исследование при подозрении на глубокий венозный тромбоз, когда УЗДГ не доступна. Исследование обеспечивает превосходную анатомическую информацию, но дает намного меньше информации о венах при клапанной недостаточности. Несостоятельные клапаны глубоких вен можно выявить при нисходящей флебографии. Здесь канюлируется бедренная вена, и контраст вводится у пациента стоя. Более тяжелый, чем кровь, контрастный материал поступает вниз в конечность через несостоятельные клапаны. Восходящая и нисходящая флебография дают также много информации, как и проводимая дуплексная ультрасонография. 11 Лечение хронических заболеваний вен 4 принципа лечения ХВН
- Медикаментозная терапия
- Компрессия
- Склеротерапия
- Хирургическое лечение Лечебная тактика при варикозной болезни заключается в последовательной реализации таких задач, как: устранение патологического рефлюкса из глубоких вен в поверхностные, ликвидация варикозно расширенных поверхностных вен, ликвидация или минимизация проявлений ХВН и профилактика прогрессирования и рецидива заболевания. Лечение трофических язв эффективно только на фоне коррекции флебогемодинамики. При выборе тактики леченияучитывают объем поражения венозного русла, установленный с помощью объективных и инструментальных методов исследования и с учетом степени ХВН. Первый этап - хирургическое лечение. При функциональных расстройствах одновременно или же по завершении хирургического вмешательства на венозной системе нижней конечности назначают консервативное лечение, которое включает компрессионную терапию и фармакологические средства (второй этап). Если же течение заболевания сопровождается тяжелыми трофическими расстройствами или выраженным отечным синдромом, то хирургическому вмешательству должно предшествовать консервативное лечение ХВН и длится до полной реабилитации пациента. Большое значение имеет третий этап помощи больным варикозной болезнью - профилактика прогрессирования или рецидива заболевания. Варикозная болезнь - это хроническое, прогрессирующее патологическое состояние, при котором ХВН может появляться и после идеально проведенного оперативного лечения. Поэтому пациентам необходимо проводить постоянную или же периодическую компрессионную терапию и рекомендовать применение флеботропных препаратов. Хирургическое вмешательство - наиболее радикальный метод лечения варикозной болезни. Основным этапом хирургического лечения варикозной болезни есть ликвидация рефлюкса. Операция - кросэктомия (операция Троянова) включает в себя обязательную перевязку и отсечение большой подкожной вены сразу у места впадения ее в бедренную вену и одновременное пересечение всех притоков,впадающих в указанный сегмент. В дальнейшем проводят второй этап вмешательства, используя зонд, предложенный Бебкоком и усовершенствованный Сухаревым (1980). С
длиной до 10см по внутренней поверхности средней трети голени. При этом субфасциально, в отличие от операции Коккета, осуществляют перевязку перфорантных вен, таких как: перфорантные вены Бойда, медиальные берцовые перфоранты, перфорантные вены нижнего полюса (Додда), медиальные перфорантные вены щиколотковой области. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен , несмотря на небольшой период своего существования, получила признание во всем мире и позволяет избежать больших травматических разрезов,присущих, к примеру, субфасциальной перевязке перфорантных вен по Линтону, Фельдеру, и выполнить диссекцию этих вен в условиях выраженного индуративного процесса на голени, лимфа-венозной недостаточности и трофической язвы. Пункционное склерозирование вен при варикозной болезни необходимо применять только при отсутствии патологического вено- венозного перетока венозной крови. Учитывая это, склерозующее лечение показано в таких случаях:
- внутрикожный варикоз или телеангиэктазии;
- ретикулярный варикоз;
- варикоз притоков большой и малой подкожных вен при условии сохраненной функции их клапанов;
- рецидив после операции по поводу варикозной болезни (возможна комбинация склерозирования с повторной операцией);
- при противопоказаниях к оперативному лечению варикозной болезни при условиях ликвидации вено-венозного перетока крови. Значительный косметический эффект достигается также благодаря лазеротерапии ретикулярных форм варикозной болезни и телеангиэктазий. Широкое признание получила и методика катетерной склерооблитерации магистральных подкожных вен и микросклеротерапии. Усовершенствование флебосклерозирующих средств дало возможность проводить склерозирование с помощью полиуретановой клеевой композиции, тромбовара, фиброволокна и других слерозирующих веществ. Для проведения склерооблитерации большой и малой подкожных вен перед операцией выполняют ультразвуковое ангиосканирование. 13 Компрессионное лечение и фармакотерапия. Компрессия нижних конечностей - основной
патогенетический способ консервативного лечения варикозной болезни, к относительным противопоказаниям которого можно отнести облитерирующие заболевания артерий и повышенную чувствительность кожи к компонентам компрессионной одежды, эластичных бинтов. Показание к применению эластичного бинта Класс бинта Показание к применению Длинное растяжение Ближайший послеоперационный период, профилактика тромбоза глубоких вен в лежащих больных Среднее растяжение Состояние после катетерного или инъекционного флебосклерозирование, стадия эпителизации трофических язв Короткое растяжение Лечение разных форм ХВН, лимфовенозной недостаточности Некоторые из недостатков компрессионной терапии эластичным бинтом можно устранить, применив специальный медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготки). Медицинский компрессионный трикотаж разделяют на профилактический (сжатие на уровне щиколоток не выше 18 мм рт. ст.) и лечебный (от 18,5 до 60 мм рт. ст. Показание к назначению медицинского компрессионного трикотажа Степень компресси и Давление, мм рт. ст. Показание к применению І 18,4-21,2 Беременность и ощущение усталости в нижних конечностях на исходе дня, отеки на ногах под вечер, телеангиэктазии и ретикулярный варикоз, Ожирение II 25,1-32,1 Варикозная болезнь, варикозное расширение вен во время беременности, состояние после склеротерапии и хирургического лечения, профилактика тромбоза и эмболий III 36,4-46,5 Трофические изменения кожи, следствия острого венозного тромбоза и
Основными методами влияния на разные механизмы ХВН следует считать компрессионное лечение и фармакотерапию. Вместе с тем, хирургическое лечение, выполненное по показаниям своевременно и в необходимом объеме, надежно предупреждает развитие ХВН или способствует быстрому ее устранению. Компрессионная терапия в комплексном лечении ХВН нижних конечностей занимает ведущее место. Она показана при любой степени венозной недостаточности, независимо от ее причины. Объем средств, предназначенных для лечения ХВН нижних конечностей Степень ХВН Основные клинические проявления Объем лечебных средств 0 Отсутствуют, имеют место начальные проявления поражения венозной системы Компрессионный трикотаж: профилактический или лечебный І класса І Синдром "тяжелых ног", преходящий отек Медицинский трикотаж І-II компрессионных классов. Курсы моно фармакотерапии II Стойкий отек, гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема Медицинский трикотаж II-III компрессионных классов. Прерывистая пневмокомпрессия. Фармакотерапия. Местное лечение. Физиотерапия III Трофическая язва Кроватный режим с обязательной элевацией конечности на начальной стадии лечения. Местное лечение согласовано с фазой раневого процесса. Компрессионный бандаж, после заживления - медицинский трикотаж III-IV компрессионных классов. Беспрерывная комбинированная фармакотерапия. Физиотерапия 15
Фармакотерапия. Для повышения тонуса венозной стенки показано применение целого ряда флеботропных препаратов. Фармакологическая активность и клиническая эффективность некоторых флебологических препаратов Препарат Тонус вен Лимфа
дренаж Микро- циркуляц ия Гемма- реолог ия Противовоспалитель ное действие Троксеваз ин
Гинкор Форте
Гливенол +? + - + Детралекс +
Веноруто н
Цикло-3- форт
Эндотело н
Трентал -? ++ +
Вобензим, флогензим
Тактика фармакотерапии. Необходимо придерживаться некоторых принципов, которые можно считать определяющими в лечении патологии. Лечение должно быть курсами. В одних пациентов это короткие курсы или эпизодичное лечение, в других - регулярное и более продолжительное, в среднем до 2-2,5 месяцев. Учитывая клинику заболевания, необходимо использовать комбинацию разных по механизму действия лечебных средств. Комбинированная фармакотерапия применяется при ХВН с развитием внутреннего лимфостаза, дерматита, экземы, рожи и трофической язвы. В указанных случаях целесообразно применять лечебную схему, которая включает несколько этапов (В.С. Савельев и соавт., 2001).
составляет 10-14 сеансов через 6-8 месяцев. Солевые (хлоридно-натриевые) ванны оказывают служат для активации тканевого кровообращения и улучшения нейротрофических процессов. Нужно использовать электромагнитные колебания оптического диапазона (ультрафиолетовое и лазерное облучения). Они показаны пациентам с трофическими язвами для стимуляции репаративных процессов. Указанный физический фактор применяют и в таком методе лечения, как квантовая аутогемотерапия (реинфузия аутокрови после ультрафиолетового облучения). Квантовая аутогемотерапия положительно влияет на реологические, агрегационные свойства крови, улучшает микроциркуляцию, таким образом ускоряя заживление трофической язвы и устранение воспалительного процесса. Лечебная гимнастика является важным фактором регуляции венозного оттока. При ХВН противопоказаны упражнения вположении стоя с чрезмерными нагрузками. Именно указанные факторы сопровождаются венозным застоем. На гемодинамику активно влияют дыхательные движения. Нельзя включать в программу ЛФК занятия с игровым или состязательным эффектом, ведь они сопровождаются риском травмирования, которое может вызвать ухудшение течения заболевания. Наиболее эффективный вид лечебной физкультуры для больных из ХВН
- это упражнения в бассейне. Существенное снижение гравитационного фактора в воде и сокращение берцовых мышц в оптимальном режиме обеспечивают противоотечный эффект. При этом уменьшается ощущение тяжести, усталости, боль в дистальных отделах конечностей. Целесообразно рекомендовать больным дозированную ходьбу (2-3 км в день) в спокойном темпе с обязательным использованием компрессионного трикотажа. Обоснованными при ХВН есть упражнения, которые выполняются лежа, в горизонтальном положении с приподнятыми нижними конечностями, с большим объемом движений в тазобедренных и голеностопных суставах и умеренными усилиями для мышц голени и бедра.
