Várices Esofágicas Gastroenterología, Papers of Gastroenterology

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Guía de Referencia

Rápida

Diagnóstico y Tratamiento

de Várices Esofágicas

GPC

Guía de Práctica Clínica

Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-087-

Guía de Referencia Rápida

185 Várices Esofágicas

GPC

Diagnóstico y Tratamiento de Várices Esofágicas

ISBN en trámite

DEFINICIÓN

Las várices esofágicas son las dilataciones de las paredes de las venas de la parte inferior del esófago y parte superior del estómago

La cirrosis y los estadios finales de cualquier enfermedad hepática así como la trombosis de la vena esplénica, pueden llevar a la hipertensión portal. Un incremento en las resistencias intrahepáticas asociado a un aumento del flujo venoso portal, mediado a través de la dilatación esplácnica, contribuyen al desarrollo de la hipertensión portal y de várices esofágicas

Las várices esofágicas se presentan aproximadamente en el 50 % de los pacientes con cirrosis y su frecuencia se relaciona con la severidad de la enfermedad o reserva hepática: 40% en pacientes con Child A y 85% con Child C. (Ver tabla 1 de anexos)

La hemorragia secundaria a la ruptura de las várices, es la complicación letal más común de la cirrosis y se presenta con una frecuencia de 5 a 10% al año; identificándose a la tensión de la pared, características morfológicas de la várice así como al grado de insuficiencia hepática, como los factores predictores más importantes

FACTORES DE RIESGO

El factor más importante en nuestro medio, que determina el riesgo de desarrollar esta enfermedad es la hipertensión portal secundaria a cirrosis provocada por la ingesta crónica de bebidas alcohólicas, aunque cualquier enfermedad hepática crónica puede llevar a su desarrollo

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

La abstinencia de la ingesta de bebidas alcohólicas ha demostrado que disminuye la incidencia de complicaciones y el grado de hipertensión portal, prolongando la sobrevida. Se recomienda que todo paciente con hipertensión portal asociada o no a cirrosis hepática deba suspender por completo la ingesta de alcohol

Se considera a la terlipresina, como el medicamento de elección:

Dosis inicial es un bolo de 2 mg IV seguido por 1-2 mg cada 4 hrs IV durante 48 hrs, se puede continuar hasta 5 días, a una dosis de 1 mg cada 4 hrs IV

Los betabloqueadores NO deben ser usados en los cuadros de sangrado agudo

Los pacientes con cirrosis (Child B y C) y sangrado del tracto gastrointestinal alto, tienen un riesgo elevado de desarrollar infecciones bacterianas severas (peritonitis bacteriana espontánea y otras infecciones) que se asocian con una recurrencia temprana de hemorragia variceal, por lo que se recomienda el uso de antibióticos profilácticos:

Norfloxacina o ciprofloxacino oral o IV 400 mg dos veces al día por 7 días En sospecha de resistencia a quinolonas, usar ceftriaxona 1 gr IV al día por 7 días

Una vez que el paciente se encuentre en condiciones hemodinámicas adecuadas, se debe realizar el estudio endoscópico alto para ofrecer además tratamiento con ligadura o escleroterapia

3. Los pacientes que sobreviven un episodio de hemorragia aguda: Tienen un riesgo de re-sangrado del 60 % y una mortalidad de 33 % en los siguientes dos años si, no reciben tratamiento, por lo que se recomienda iniciar tratamiento preventivo para re-sangrado con betabloqueadores y/ ligadura; en las primeras 24 horas de control del sangrado

El tratamiento combinado (beta bloqueador y ligadura de várices), es la mejor opción para la prevención secundaria de hemorragia variceal

Aquellos pacientes que no toleren o no respondan al tratamiento con beta bloqueador, deberán ser sometidos a estudio endoscópico con valoración de ligadura variceal como tratamiento de primera elección

4. Várices gástricas: En pacientes con várices del fondo gástrico y sangrado agudo, el tratamiento de elección es el cianocrilato, en caso de contar con él

El tratamiento de segunda elección es la ligadura y en caso de no contar con estos métodos, aun sigue siendo aceptado mundialmente el uso de la sonda de balones de Sengstaken Blakemore para el manejo de sangrado agudo, en pacientes que se conocen con várices gástricas

Se debe considerar el uso de TIPS ((transyugular intrahepatic portal systemic shunt), en pacientes con hemorragia de várices del fondo gástrico que no puede ser controlado ó en quienes el sangrado recurre a pesar del tratamiento combinado (farmacológico y endoscópico)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La colocación de TIPS no debe ser considerado una alternativa terapéutica para pacientes que responden al tratamiento convencional, solo debe ser utilizado como un tratamiento de rescate en el paciente que no responde a la terapia, ó en el paciente candidato a trasplante a corto plazo

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Todo paciente con diagnóstico de cirrosis hepática debe enviarse a estudio de endoscopia al momento del diagnóstico, como parte del protocolo de estudio en búsqueda de várices esofágicas

De acuerdo a los hallazgos endoscópicos deberá ser re-enviado al servicio de endoscopia para llevar a cabo el tratamiento con ligadura/escleroterapia o vigilancia según el criterio médico

Se debe realizar un estudio endoscópico alto al momento en el que existe evidencia macro/microscópica de evento de sangrado en el paciente cirrótico, sobretodo si existe antecedente de várices esofágicas

En el caso de pacientes con re-sangrado de difícil control y/o criterios para terapia endoscópica de alta especialidad, deberán ser enviados a tercer nivel de atención para ofrecer terapéutica derivativa, endoscópica o quirúrgica, inclusive trasplante hepático, de acuerdo a la infraestructura de cada hospital

Pacientes que hayan recibido tratamiento y se mantengan estables, pueden continuar manejo en primer nivel, con indicaciones específicas dadas en segundo y tercer nivel de atención

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

(Ver algoritmo 4)

En los pacientes que no tienen várices y la cirrosis se encuentra compensada, la endoscopia gastrointestinal alta se debe repetir en un lapso de dos a tres años

De acuerdo a las características endoscópicas de las várices y el grado de insuficiencia hepática, se deberá realizar ligadura

En el paciente que ha presentado sangrado y fue tratado con ligadura de las várices, ésta se deberá repetir cada 1 a 2 semanas hasta la obliteración de las várices con riesgo de sangrado. La vigilancia deberá realizarse con estudio endoscópico en 1 a 3 meses después de la obliteración y posteriormente cada 6 a 12 meses para evaluar la recurrencia de várices

Tabla 2. Características morfológicas de las várices esofágicas y signos inminentes de sangrado.

a. Tamaño de la várice y su localización.

b. Apariencia de las várices en la endoscopia (“signo de sangrado inminente”).

c. Marcas rojas (rayas rojas longitudinales en las várices).

d. Puntos “cereza-rojos” de los puntos (rojo, discreto, plano en las várices).

e. Puntos de hematoquistes.

f. Eritema difuso.

Fuente: Guía de referencia

Tabla 3. Contraindicaciones para la realización de la endoscopia.

Estado de choque Aneurisma de aorta torácica Disnea severa y/ó hipoxemia Divertículo de Zenker Crisis convulsivas no controladas Trombocitopenia < 30 000 Sospecha de abdomen agudo INR > 3* Perforación abdominal Cirugía digestiva reciente (primeros 15 días) Falta de cooperación del paciente Embarazo de alto riesgo avanzado No contar con sedación Infarto agudo del miocardio reciente (primera semana) Sí el riesgo del procedimiento excede al beneficio *Cociente internacional normalizado, que corresponde al cociente: tiempo de protrombina del paciente/tiempo de protrombina normal

Fuente: ASGE. Appropriate use of gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2000. 52:831- J.L. Vázquez Iglesias. Endoscopia Digestiva Diagnostica y Terapéutica Ed. Medica Panamericana 2008

ALGORITMOS

BB = Beta bloqueador no selectivo

Realizar endoscopia con un mínimo de 55 a 60 mil plaquetas, tiempo de protrombina mínimo de 55 a 60% y sin datos de encefalopatía hepática (Ver tabla 3)

Algortimo 3. Prevención de re-sangrado por várices esofágicas

El paciente se recupera de sangrado agudo

Ligadura variceal cada 7-14 dias por 2 a 4 sesiones

Beta bloqueador y considerar ligadura

Sí No

No No

Vigilancia Vigilancia

No (^) Si

si si

¿Responde? ¿Responde?

¿Existen contraindicaciones o intolerancia a betabloqueador?

¿Cirrosis compensada?

Colocacion stent portosistemico

Transplante hepático

Algoritmo 4. Vigilancia Endoscópica de Várices Esofágicas

Endoscopia 1 – 2 semanas posterior al evento agudo y valorar nueva sesión de ligadura variceal.

Endoscopia de control a las 6 semanas , 6 meses y 12 meses.

Paciente con diagnóstico de várices esofágicas grandes ó con estigmas de sangrado

¿Se realizo ligadura variceal? Sí

No

¿Hubo obliteración No de las várices?

Sí

¿Hubo obliteración No (^) de las várices? Sí

Evaluar ligadura variceal Evaluar métodos alternativos de manejo de hipertensión portal.

Endoscopias de control cada año SIN suspender betabloqueador.