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GUIAS DE SEMIOLOGIA CLINICA*
Abdomen Agudo
J. A. OSPINA, MD, SCC.
1996 - Vol. 11 N" 2 R". Col. CIRUGIA @
Palabras claves: Abdomen agudo, Dolor abdominal, Sintomatología y signología abdominales.
*La Revista CIRUGIA considera de gran interés para el cuerpo médico la presentación sintetizada de los cua- dros clínico patológicos más importantes y frecuentes en nuestro medio, planteada como guía semiológica de uti- lidad práctica en el diagnóstico y decisión terapéutica, así como esquema de orientación para la elaboración de la historia clínica, cuya desdeñosa redacción ha con- ducido a algunos médicos en ejercicio a inaceptables fallas éticas y científicas. (N. del E.).
INTRODUCCION
La expresión abdomen agudo, se refiere a una condición clínica caracterizada por dolor abdominal, de instalación rápida, acompañado generalmente de síntomas gas- trointestinales y de un compromiso variable del estado general, y que requiere de un diagnóstico preciso y op- ortuno, con el fin de determinar la necesidad o no de un tratamiento quirúrgico de urgencia.
Cuando se enfrenta un paciente con dolor abdominal debe seguirse un método diagnóstico que incluya un inte- rrogatorio preciso, dirigido a evaluar su forma de apari- ción, progresión, irradiación, migración, localización y las condiciones que lo alivian o exacerban; en segundo tér- mino, han de evaluarse los síntomas asociados, la secuencia de aparición y su relación con el dolor, es- pecialmente aquellos relacionados con el tracto gastroin- testinal y genitourinario.
Una vez que el interrogatorio se ha completado, se pro- cede al examen físico detallado que incluye la evaluación del estado general, el registro de los signos vitales, la ins- pección, auscultación, percusión y palpación abdominales, la búsqueda de signos específicos y, finalmente, el examen genital y rectal.
En esta condición clínica se cumple de manera muy partic- ular el aforismo médico de: "Si al terminar el inte-
Doctor Jorge Alberto Ospina Londoiío, Pro! Asist., Dpto. de Cirugía, Univ. Nacional, Jefe del Servicio de Urgencias, Hwp. San Juan de Dios de Bogotá, Secretario de la Sociedad Colombiana de Cirugía, Santafé de Bogotá, Colombia.
rrogatorio no tiene un diagnóstico, muy probablemente tampoco lo tendrá al concluir el examen físico y menos aún con exámenes paraclínicos".
Los estudios complementarios de laboratorio e imágenes diagnósticas están dirigidos a confirmar o excluir una sos- pecha clínica. En ningún caso remplazan el buen juicio clínico del médico que ha interrogado y examinado cui- dadosamente un paciente.
El esquema de esta revisión está orientado hacia el inte- rrogatorio, el examen físico y el estudio paraclínico del paciente con dolor abdominal, más que al tratado de situa- ciones patológicas específicas.
EL MOTIVO DE CONSULTA
A. DOLOR
- Generalidades El síntoma sobre el cual se fundamenta el abdomen agudo es el dolor; casi podríamos afirmar que aquel no existe sin dolor abdominal y que las patologías que requieren de tra- tamiento quirúrgico en el abdomen agudo suelen comenzar con dolor.
Precisamente, un primer elemento en el interrogatorio del paciente con abdomen agudo, es determinar si el cuadro clínico se inició con dolor abdominal. A partir de allí el enfermo requiere de una orientación cuidadosa sobre las características del dolor. El médico ha de tener en mente una sécuencia lógica para extraer del interrogatorio aque- llos elementos que serán fundamentales en la configura- ción de un diagnóstico, e ir pasando revista mentalmente a las distintas entidades que producen el abdomen agudo. con el fin de excluirlas. Esta pericia se adquiere con el tiempo, pero solamente a partir de un interrogatorio dis- ciplinado y metódico se va acumulando una experiencia juiciosa.
- Origen del dolor Los impulsos del dolor originado en la cavidad peritoneal son transmitidos por vía del sistema nervioso autónomo y de los tractos espinotalámico lateral y anterior. Los im- pulsos del dolor conducidos por el tracto espinotalámico lateral se caracterizan fácilmente y tienen buena localización. Este es el dolor de irritación peritoneal parie-
tal. El paciente usualmente localiza el dolor y lo señala con uno o dos dedos. Rara vez el dolor se señala de una manera menos precisa, con toda la mano y, en términos generales, obedece a irritación peritoneal local, producto de un proceso inflamatorio localizado. Para la correcta interpretación del dolor abdominal localizado es necesario pensar en la anatomía normal: los órganos duelen donde están localizados.
Los impulsos dolorosos transmitidos a través del sistema autónomo desde los órganos intraabdominales se originan en isquemia o dilatación de una víscera o en contracciones peristálticas del músculo liso para vencer una obstrucción intralumina!. Este dolor no es bien localizado, suele ser difuso y se ubica generalmente en la parte media del abdo- men. Este es el dolor de irritación peritoneal visceral. El paciente no es capaz de localizar su dolor y pasea su mano de una manera circular en la porción media del abdomen.
Por otra parte, las relaciones anatómicas segmentarias entre las vías autónoma y espinotalámica dan origen a un dolor visceral referido. A veces, éste no está localizado en el sitio donde existe la patología subyacente, sino que pue- de referirse fuera del abdomen. Por ejemplo, situaciones intrabdominales que irritan el diafragma, como los absce- sos subfrénicos, el hemoperitoneo o la úlcera perforada, pueden originar impulsos nerviosos que ascienden por la vía del nervio frénico hasta el nivel de C4 y son per- cibidos en la base del cuello o en el hombro. Aunque las vías de propagación del dolor no se encuentran bien defi- nidas, éstas siguen un patrón convencional, que permite en muchas situaciones sugerir algunos diagnósticos específi- cos, a saber:
Hombro izquierdo Pancreatitis, derrame pleural izquierdo, trauma esplénico, úlcera perforada.
Hombro derecho Ulcera perforada, pleuritis derecha, absceso subfrénico, trauma hepático.
Región subescapu- lar derecha
Enfermedad biliar.
Región inguinal y genital
Enfermedad urogenital, apendicitis, hernia inguina!.
Región sacra (^) Enfermedades genitales y recto, aneurisma aórtico roto.
Región lumbar (^) Pancreatitis, aneurisma aórtico roto, cólico renal, úlcera penetrada.
- Aparición del dolor
Una pregunta que puede ayudar en esa pnmera fase es, hasta cuándo el paciente estuvo asintomático? El dolor puede presentarse de manera súbita, gradual o lenta o pue- de ser la agudización de un dolor previo, de cronicidad variable, como ocurre en la úlcera perforada, la ruptura del aneurisma aórtico o del embarazo ectópico.
ABDOMEN AGUDO
El momento de apanclOn del dolor es otro aspecto rele- vante. Existen algunas entidades causantes del abdomen agudo que obligan a una consulta rápida por la intensidad del dolor o por los síntomas que pueden acompañarlo. Tal es el caso del dolor intenso producido por la úlcera per- forada o el síncope producido por la ruptura del aneurisma aórtico o el embarazo ectópico; en contraste con dolores que comienzan con menor intensidad como la apendicitis aguda, la diverticulitis y algunas formas benignas de pan- creatitis aguda.
La precisión de la hora en la cual aparece el dolor puede tener una connotación diagnóstica bien importante.
a. Aparición súhita. El dolor se presenta repentinamente alcanzando muy pronto una gran intensidad que obliga al paciente a una consulta inmediata. El enfermo puede pre- cisar con claridad la hora de la aparición del dolor, prác- ticamente de una manera exacta. Esta forma de aparición se presenta en la úlcera perforada, la ruptura de un aneu- risma aórtico o la torsión testicular u ovárica. Debe tenerse un cuidado especial en la evaluación de esta forma de do- lor, pues con frecuencia los infartos del miocardio, es- pecialmente los ubicados en la cara inferior, pueden tener esta forma de presentación y deben por tanto incluirse en el diagnóstico diferencia!'
Las causas del dolor de aparición súbita, pueden ser: Ulcera péptica perforada. Torsión testicular u ovárica Ruptura de embarazo ectópico Hematoma de la vaina de los rectos Ruptura de aneurisma aórtico Litiasis ureteral
Disección aórtica Infarto agudo del miocardio.
b. Aparición gradual. El dolor se presenta con una in- tensidad menor que en el caso anterior. El paciente no pre- cisa con tanta exactitud la hora de comienzo, sino suele ubicarla en el transcurso de un período de tiempo (Ej: la mañana, la tarde, el día de ayer); puede continuar parcialmente su actividad, y consulta un poco más tardíamente que en el caso anterior. Esta forma de presentación es común en la colecistitis aguda, apendicitis, pancreatitis, diverticulitis no perforada y obstrucción del intestino delgado.
Las principales causas de dolor de aparición gradual, pueden resumirse así: Apendicitis Pancreatitis
Colecistitis Anexitis
Ulcera péptica Diverticulitis
Obstrucción del intestino delgado
Infecciones del tracto urinario
Diverticulitis de Meckel Retención urinaria.
de dolor en el epigastrio son la colecistitis aguda, la úlcera péptica complicada y la apendicitis aguda.
En la colecistitis aguda el dolor suele comenzar en el epi- gastrio y posteriormente migrar hacia el hipocondrio dere- cho, reflejándose a la región dorsal y subescapular y puede exacerbarse con los movimientos respiratorios.
En la úlcera péptica puede existir o no el antecedente de dolor crónico epigástrico, exacerbado por el ayuno, la in- gesta de xantinas, alcohol o algunos medicamentos y de alivio al tomar alimentos.
Cuando la úlcera se complica con perforación, el dolor comienza en el epigastrio y rápidamente se generaliza, se alivia con la quietud y se exacerba con los movimientos respiratorios. Cuando existe penetración de una úlcera, el dolor se refiere a la región dorsolumbar e interescapular.
En la pancreatitis aguda, el dolor comienza en la región epigástrica, se irradia hacia los hipocondrios (en banda) y hacia la región lumbar. En formas severas de pancreatitis, el dolor puede generalizarse a todo el abdomen mantenien- do una especial sensibilidad en la región epigástrica. El dolor se alivia un poco con la posición fetal.
En la apendicitis aguda, como ya se mencionó, el dolor comienza en el epigastrio, más como una molestia abdo- minal y, posteriormente, migra hacia la parte media del abdomen hasta localizarse en la fosa ilíaca derecha. Au- nque esta es la presentación clásica, la apendicitis aguda puede manifestarse de las más variadas formas.
Otras causas de dolor epigástrico pueden estar relaciona- das con un origen extraabdominal y siempre deben ser te- nidas en cuenta en el diagnóstico diferencial. Específica- mente, procesos inflamatorios pleurales basales, las neu- monías asociadas y el infarto agudo del miocardio. El do- lor pleurítico se caracteriza por su irradiación al hombro y a la región dorsal y por su relación con los movimientos respiratorios. Aquellas entidades que producen irritación diafragmática como la colecistitis aguda, los abscesos sub- frénicos, la úlcera perforada y la esplenomegalia, pueden simular dolores pleuríticos. Solamente los hallazgos en el examen físico y en la radiografía torácica, ayudan a dife- renciarlos. Igualmente, puede ocurrir en el infarto agudo miocárdico, en el cual el dolor comúnmente se irradia al hombro izquierdo, al dorso o al epigastrio y no se acom- paña de signos abdominales. El infarto miocárdico debe ser incluido siempre en el diagnóstico diferencial del dolor epigástrico.
En nuestro medio debe incluirse el absceso hepático ami- biano; en éste, el dolor suele ser de aparición lenta, locali- zado en el epigastrio o en el hipocondrio derecho, depen- diendo de su localización; puede aumentar con los mo- vimientos respiratorios y acompañarse de signos en el exa- men del tórax. Su irradiación es similar a la de la cole- cistitis aguda, pero se diferencia de ella en la cronicidad de su aparición y en su intensidad.
ABDOMEN AGUDO
Las principales causas de dolor epigástrico, pueden resu- mirse así:
Ulcera péptica Absceso hepático
Ulcera péptica complicada Absceso subfrénico
Colecistitis aguda Esplenomegalia
Apendicitis (inicialmente) Hepatomegalia
Pancreatitis Pleuritis y neumonías basales Obstrucción intestinal (inicialmente) Infarto agudo del miocardio.
b. Dolor en el mesogastrio. El dolor en la parte media del abdomen, hacia la región periumbilical, puede estar rela- cionado con las entidades que hemos mencionado anterior- mente. En la apendicitis aguda, por ejemplo, el dolor pue- de ser percibido en los períodos iniciales en esta región y posteriormente migrar hacia el cuadrante inferior derecho. En la diverticulitis, en la fase temprana, el dolor puede tener esta ubicación y luego migrar hacia el flanco y la fosa ilíaca izquierda. En casos de diverticulitis del sigmoi- de, el dolor puede permanecer allí y acompañarse del ha- llazgo de una masa dolorosa al examen físico. Los dolores originados por un cuadro de obstrucción intestinal, tam- bién pueden ser percibidos en esta zona, horas después de su comienzo o cuando se ha complicado con gangrena o perforación. Debe tenerse siempre en mente la posibilidad de aneurisma aórtico roto o en inminencia de ruptura. El dolor de aparición súbita y de intensidad alta y poco varia- ble, se irradia hacia la región lumbar y glútea y puede ser confundido con pancreatitis o patología renal o ureteral; puede estar asociado al hallazgo de una masa pulsátil en el examen físico y al compromiso circulatorio en casos de ruptura.
Las principales causas de dolor en el mesogastrio, pueden resumirse así:
Apendicitis (inicialmente) Isquemia o gangrena intestinal Obstrucción intestinal Diverticulitis colónica Pancreatitis Diverticulitis de Meckel Hernias epigástrica y umbilical Ruptura de aneurisma aórtico. Eventración
c. Dolor en el hipogastrio. El dolor en la parte inferior del abdomen es quizás el de más difícil evaluación en el pa- ciente con abdomen agudo. Puede originarse en secrecio- nes de vísceras ubicadas en la parte alta del abdomen y que se encuentran perforadas o en patología propia de las estructuras allí localizadas. Ya hemos mencionaoo la for- ma tradicional de presentación de la apendicitis aguda, pe-
J. A. OS PINA
ro cabe mencionarla toda vez que siempre debe incluirse en el diagnóstico diferencial del paciente con dolor en la región baja del abdomen. La posibilidad de diverticulitis perforada debe contemplarse cuando el cuadro se localiza en la parte izquierda e inferior del abdomen ("apendicitis izquierda").
El dolor de la enfermedad pélvica inflamatoria se instala gradualmente, un poco más lentamente que la apendicitis aguda, suele ser bilateral y se acompaña de men~s sín- tomas gastrointestinales asociados que aquella. El interro- gatorio sobre los antecedentes de flujo vaginal, menstrua- ción reciente, uso de dispositivo intrauterino y los hallaz- gos de dolor a la movilización del cuello uterino en el tac- to vaginal o rectal, ayudan en el diagnóstico diferencial.
El dolor de la torsión ovárica se inicia súbitamente, es de gran intensidad, no tiene períodos de alivio y se localiza desde el comienzo en la región baja del abdomen, aspectos estos que ayudan al diagnóstico, sumados al hallazgo en el tacto vaginal o rectal de una masa exquisitamente dolorosa que ocupa un fondo de saco.
El Síndrome de Mittelschmerz ocurre en la parte media del ciclo menstrual y se debe al dolor producido por la ruptura del folículo de Graaf. Su instalación es súbita y su intensidad es constante, pero se alivia progresivamente en un período no mayor de 6 a 12 horas.
El dolor del embarazo ectópico roto, puede estar precedido de un pródromo de dolor en la parte inferior del abdomen de una dl,lración variable; posteriormente, cuando ocurre la ruptura, el dolor cambia, se agudiza y aumenta su inten- sidad; se acompaña de síntomas de hipotensión ortostática y de evidencia clínica de hemorragia. Cuando el sangrado ha sido importante, el dolor se generaliza a todo el abdo- men y los hallazgos físicos van más allá de la región pél- vica. Los antecedentes menstruales, del uso de dispositivo intrauterino, de enfermedad pélvica previa y aun de liga- dura de las trompas, son importantes y sumados a los ha- llazgos en el examen físico de signos evidentes de hemo- rragia, establecen la diferenciación con otras entidades.
En la evaluación del dolor localizado en esta región ab- dominal debe tenerse siempre en cuenta la existencia de síntomas urinarios, polaquiuria, disuria, nicturia o hematu- ria, pues algunas formas de infección pueden presentarse con dolores de esta localización. La forma de presenta- ción, la irradiación a la región lumbar y genital del dolor y la inquietud del paciente, son característicos en la litiasis ureteral. En pacientes varones mayores, algunas veces, la retención urinaria secundaria a obstrucción prostática pue- de presentarse como un cuadro de abdomen agudo. Ante la presencia de una masa en la región hipogástrica en un varón de 55 años, debe pensarse en esta entidad y esta- blecer su diagnóstico mediante la evacuación vesical.
En pacientes ancianos, generalmente asociado a problemas pulmonares y tos, puede presentarse un dolor súbito loca- lizado en la parte inferior del abdomen, de gran intensidad seguido de la aparición de una masa de crecimiento rá- pido, ubicada en la parte inferior y lateral del abdomen y
que corresponde al hematoma espontáneo de la vaina de los rectos secundario a la ruptura de los vasos epigástricos. En ocasiones la magnitud del sangrado es tal, que se pre- sentan signos evidentes de hipovolemia secundaria a he- morragia y puede confundirse con ruptura de aneurisma aórtico o ilíaco, con los cuales debe establecerse el diag- nóstico diferencial.
Las principales causas de dolor hipogástrico, pueden resu- mirse así:
Apendicitis (^) Aneurisma aórtico roto
Anexitis Litiasis ureteral
Embarazo ectópico roto Aneurisma aórtico roto
Torsión ovárica Retención urinaria
Diverticulitis (^) Hernias inguinales
Síndrome de Mittelschmerz
Hematoma de la vaina del recto
Infección urinaria
- Otras características del dolor
a. Relación con la respiración. Cuando el dolor se incre- menta con los movimientos respiratorios, generalmente es debido a procesos inflamatorios cercanos al diafragma como ocurre en la colecistitis aguda, el absceso hepático o subfrénico y la úlcera perforada. Esta relación puede ob- servarse durante los movimientos repiratorios del paciente los cuales suelen ser superficiales y cortos, sin patrón ab- dominal.
b. Intensidad del dolor. Si bien la percepción de la inten- sidad del dolor es una experiencia subjetiva, hay algunos elementos en la práctica clínica que permiten evaluar su magnitud. El primer elemento es la forma como se pre- sentó: aquellos dolores que hemos referido como de pre- sentación súbita, en los cuales el paciente precisó el mo- mento casi exacto de su aparición, pueden ser de mayor intensidad que los que aparecen gradual o lentamente. La prontitud en la consulta médica, habla en favor de un do- lor de mayor intensidad, que aquel que permitió un perío- do más largo entre su aparición y la visita al médico. Cuando el paciente ve interrumpida su activad normal por la aparición del dolor, es probable que éste sea de mayor intensidad que cuando puede continuar su actividad en mayor o menor grado. El hecho de poder conciliar el sue- ño es otro elemento que ayuda a graduar la intensidad del dolor; cuando el sueño se ve interrumpido o es imposible de conciliar a causa del dolor, probablemente su intensidad es alta.
Por otra parte la actitud que adopta el paciente, la expre- sión de su rostro, permiten al clínico experimentado eva- luar la intensidad del dolor. Clásicamente el paciente con pancreatitis permanece acostado, en posición fetal sujetan-
flatos y constipación. Estos hechos deben analizarse a la luz de otros hallazgos clínicos, pues expresan más una obstrucción refleja que mecánica.
Se puede presentar diarrea no sólo en procesos infecciosos bacterianos y parasitarios intestinales, sino también en es- tados inflamatorios pélvicos: pelviperitonitis, anexitis, apendicitis, embarazo ectópico. Esta diarrea típicamente es escasa, frecuente y se acompaña de urgencia y tenesmo rectal, refleja un proceso irritativo local sobre la pa~ed del recto.
Los antecedentes de deposiciones sanguinolentas, deben alertar sobre patología colónica, principalmente diverticu- litis y carcinoma. La presencia de acolia indica la existen- cia de ictericia de tipo obstructivo.
La distensión abdominal también acompaña a muchos pro- cesos abdominales. Es producto de la dilatación intestinal causada por íleo reflejo u obstrucción mecánica. Es común en la peritonitis, la pancreatitis y la obstrucción intestinal. Es mayor en la obstrucción intestinal baja que en la proxi- mal.
D. SINTOMAS GENITOURINARIOS
Ya hemos mencionado cómo muchas causas de abdomen agudo pueden estar ubicadas en el tracto urinario o en los genitales. Al igual que se ha hecho con el dolor, el vómito y las alteraciones de la función intestinal, deben estable- cerse con precisión la presencia de síntomas urinarios y genitales y los antecedentes relacionados con la menstrua- ción.
Se debe interrogar por disuria, polaquiuria, color de la ori- na, coluria asociada a ictericia y a acolia, hematuria y an- tecedentes de obstrucción urinaria baja.
Se puede presentar disuria o polaquiuria en la infección urinaria con mayor frecuencia, pero también en procesos inflamatorios pélvicos relacionados con apendicitis, anexi- tis, diverticulitis complicada y embarazo ectópico.
La hematuria suele acompañar a procesos infecciosos, li- tiasis, trauma o neoplasia del árbol urinario. Sin embargo, la presencia de hematuria en pacientes con abdomen agu- do debe hacer sospechar litiasis.
En la mujer de edad reproductiva debe ponerse especial atención a la historia menstrual. Es necesario precisar con exactitud si hay una vida sexual activa, los métodos de anticoncepción empleados y la fecha de la última mens- truación.
La historia de retardo menstrual o amenorrea reciente, de- be conducir a la investigación de un embarazo ectópico. El antecedente de una menstruación reciente, la presencia de flujo vaginal o el empleo de dispositivo intrauterino, hacen sospechar procesos inflamatorios anexiales. Cuando el do- lor ha aparecido en mitad de un ciclo menstrual, el Mittelschmerz debe incluirse en el diagnóstico diferencial.
lB. EL EXAMEN FISICO
El examen físico del paciente debe siempre estar prece- dido de un cO!TIpleto interrogatorio. Con mucha frecuencia el médico tiene la tentación de empezar el examen del pa- ciente por el abdomen. Sin embargo, aunque es el foco central de atención, el examen físico debe hacerse com- pleto y en orden. A continuación sólo haremos énfasis en aquellos aspectos relevantes para el diagnóstico del abdo- men agudo.
A. Evaluación general
El examen del paciente debe comenzar durante el interro- gatorio. El médico está atento al relato del enfermo mien- tras observa su apariencia general, sus gestos de dolor y su actitud; las características de enfermedad aguda o crónica; la intensidad del dolor reflejada en el rostro, la frecuencia del dolor, si se exacerba o se alivia; si la respiración es superficial o entrecortada evitando el movimiento de la pa- red abdominal; si está inquieto o tranquilo; si prefiere estar acostado o camina desesperadamente.
Esta evaluación general debe ayudar al médico a precisar aquellos aspectos que ha registrado durante el interroga- torio del dolor y que no es necesario repetir.
Se examina el estado de las mucosas para establecer el grado de hidratación, la presencia de ictericia y el color de las mucosas.
B. Pulso y temperatura
Las alteraciones de la frecuencia del pulso pueden dar una información valiosa. El hallazgo de un pulso rápido, puede estar relacionado con el aumento de la temperatura, ser la primera manifestación de un estado hipovolémico antes de que se presente una caída en la presión arterial o sola- mente ser el reflejo de la intensidad del dolor.
Por otro lado, el aumento del pulso en el transcurso de la observación de un paciente con abdomen agudo, puede ser un signo precoz de la existencia de un proceso serio in- traabdominal.
La existencia de un pulso normal en pacientes ancianos puede ser el reflejo de una enfermedad cardíaca asociada, o ser secundario a la ingesta de betabloqueadores, más que a la ausencia de una condición abdominal patológica.
La temperatura debe registrarse en la boca o en el recto; la temperatura medida en la axila no debe considerarse en la evaluación del paciente agudamente enfermo. La presencia de fiebre se relaciona con procesos inflamatorios intrape- ritoneales, no necesariamente de origen bacteriano, pero la coexistencia de escalofrío hace pensar en bacteremia.
La elevación de la temperatura por encima de 39°C es común en casos de peritonitis, salpingitis, pielonefritis e infección urinaria. Otras condiciones abdominales cursan con temperaturas más bajas. Es característica la presenta- ción en picos febriles de los abscesos intraabdominales. En
los extremos de la vida o en pacientes severamente sép- ticos, la hipotermia más que la fiebre puede ser manifes- tación de un proceso intraperitoneaL
C. Examen abdominal
Una vez se ha completado el examen general del paciente, y se ha tranquilizado, se procede al examen del abdomen. Es ideal que en el transcurso de la evaluación del abdo- men en casos difíciles el seguimiento sea hecho por un mismo examinador.
Una vez se ha relajado el paciente se deben retirar las al- mohadas e iniciar la evaluación abdominal en una forma ordenada siguiendo los pasos tradicionales de la semiolo- gía clásica.
1. Inspección. Aunque existe la gran tentación de palpar el abdomen, es indispensable tomarse el tiempo necesario pa- ra ser una adecuada inspección. Se debe descubrir la to- talidad del abdomen, incluida la parte inferior del tórax, los genitales y las regiones inguinales. En primer término se observa el color de la piel, la presencia de hernias o cicatrices que orienten hacia el diagnóstico de obstrucción intestinal o permitan concluir que el paciente ya tuvo, por ejemplo, una apendicectomía previa. La coloración azul del ombligo (Signo de Cullen) puede verse en pacientes con sangrado intraperitoneal y la equimosis en los flancos y la región dorsal puede verse en hemorragias retroperito- neales asociadas a pancreatitis o ruptura de aneurisma aór- tico (Signo de Grey Turner).
Se debe observar el contorno abdominal, si existe disten- sión, excavación, pulsaciones o masas anormales y el gra- do de tensión en la pared abdominal. Una severa disten- sión abdominal está asociada a un íleo reflejo u obstruc- tivo o a peritonitis generalizada. Es característico el con- torno abdominal del paciente con vólvulo sigmoideo.
2. Auscultación. Aunque se tiene la tendencia a auscultar muy rápidamente el abdomen, las características de los ruidos intestinales pueden ser de gran valor y por lo tanto deben analizarse por un tiempo suficiente.
Debe registrarse la intensidad, frecuencia y tono de los ruidos intestinales. En términos generales, la ausencia completa de ruidos intestinales tiene la connotación de es- tar ante una catástrofe abdominal con peritonitis.
Los sonidos intestinales del íleo reflejo se encuentran dis- minuidos en intensidad y frecuencia, pero rara vez están ausentes. Tienen un típico sonido de burbuja que refleja la presencia de gas y aire intraluminal.
En la obstrucción intestinal, durante la fase inicial, los so- nidos se encuentran aumentados en intensidad y frecuencia y este fenómeno se hace más aparente cuando el paciente percibe con mayor intensidad el dolor. Sin embargo, en estadios tardíos de obstrucción intestinal, los ruidos intes- tinales son prácticamente indistinguibles de los ausculta- dos en el íleo reflejo.
ABDOMEN AGUDO
Existen situaciones clínicas en las cuales los sonidos tam- bién pueden estar aumentados en frecuenci.a e !ntensidad como las enteritis, diarreas y sangrado digestivo. Debe buscarse la presencia de soplos como ocurre en los aneu- rismas aórticos o de las arterias viscerales.
3. Percusión. La percusión permite averiguar si la disten- sión abdominal obedece a líquido o a gas intraperitoneal y su distribución.
La posibilidad de percutir vísceras sólidas como el bazo o el hígado, permite establecer clínicamente su ta~año. La pérdida de la matidez del hígado, es característlca de la presencia de aire libre intraperitoneal secundaria a la rup- tura de una víscera hueca, más frecuentemente el estóma- go, el duodeno o el colon.
La presencia de una percusión timpánica en la parte media del abdomen y de un sonido mate en la región de los flan- cos es característica de la existencia de líquido intraperi- ton~al. Si se cambia la posición del paciente y las zonas de matidez cambian a los sitios declives, se puede pensar que existe una gran cantidad de líquido libre en la cavidad pe- ritoneal.
La percusión de las distintas zonas del abdomen, empe- zando por las zonas menos doloros~s hasta llega! ~l s~t!O donde el dolor es más intenso, permIte evaluar la ImtaclOn peritoneal sin necesidad de recurrir al molesto signo de rebote (Blumberg). El hallazgo de que la percusión des- pierta un intenso dolor en una d~terminada á~e~ pued~ ser interpretado sin duda, como un sIgno caractenstlco de Irra- diación peritoneal. Un efecto similar a éste puede ser bus- cado al pedir al paciente que tosa o que salte o el observar la queja durante su transporte sobre un terreno rugoso.
4. Palpación. El examen abdominal concluy.e con la p~lpa- ción del abdomen. Ya hemos señalado la ImportancIa de evaluar la manera como el paciente señala el sitio de ma- yor intensidad del dolor, y esta debe s.e! la pri~era. man.i~- bra de la palpación. Una vez este SItIO ha sIdo IdentlfI- cado, la palpación se inicia por el área más dista~t~ .del mismo, haciéndola palpación superficial apoyando mlclal- mente las yemas de los dedos y finalmente la totalidad de la mano del examinador que, en lo posible, no debe estar fría.
Se establece inicialmente la textura de la pared abdominal buscando zonas de mayor rigidez, mientras se observa cui- dadosamente la cara del paciente en la búsqueda de mani- festacio~es de dolor. A medida que la palpación progresa, se va haciendo más profunda, identificando la presencia de dolor en puntos determinados.
Algunos pacientes pueden hacer defensa voluntaria del ab- domen y este hecho debe evaluarse cuidadosame?te .. !-a defensa voluntaria suele desaparecer durante la esplraclOn, por lo cual es útil pedir al enfermo. que respire 'profun- damente durante la palpación abdommal. En ocasIOnes es útil distraerlo pidiendo que permita examinar su faringe o su cavidad oral, mientras se continúa la palpación abdomi-
término confirmar o excluir en última instancia, la impre- sión diagnóstica. La interpretación de los estudios com- plementarios debe hacerse a la luz de la historia clínica integral de cada paciente en particular y no aisladamente, error que se comete con alguna frecuencia.
A. PRUEBAS DE LABORATORIO
- El cuadro hemático
El descenso en la hemoglobina y el hematocrito, en pre- sencia de dolor abdominal debe ser interpretado como cau- sado por sangrado intraperitoneal. Sin embargo, debe te- nerse en cuenta que los cambios en el hematocrito pueden tomar un tiempo para que se produzca movimiento de lí- quidos del espacio intersticial e intracelular para compen- sar las pérdidas o se haya iniciado la reanimación con lí- quidos intravenosos. Un descenso en el recuento de eri- trocitos es indicativo de una pérdida crónica de sangre co- mo puede ocurrir en la enfermedad ulcerosa péptica o en algunas neoplasias del tracto gastrointestinal.
La leucocitosis puede ser un hallazgo común en las en- tidades que producen inflamación intraperitoneal. Sin em- bargo, algunas de ellas pueden cursar con recuento de cé- lulas blancas normal o aun bajo, como ocurre en estados sépticos avanzados y en los extremos de la vida, hecho asociado en general a un mal pronóstico.
Tiene una mayor importancia el recuento diferencial de leucocitos. El hallazgo de formas inmaduras (bandas, mie- locitos y metamielocitos), conocido en la práctica clínica como desviación a la izquierda, es indicativo de una res- puesta medular a la infección.
- Química sanguínea
a. Bilirruhinas. Encontrar una bilirrubina elevada es con- firmatorio del hallazgo clínico de ictericia. Cuando esta elevación se hace a expensas de la bilirrubuna directa, ésta puede relacionarse con colestasis secundaria a obstrucción biliar, aunque bien puede presentarse como respuesta a al- gunos estados sépticos.
b. Fo.\fatasa alcalina. La fosfatasa alcalina puede elevarse en aquellas situaciones que producen colestasis. Sin em- bargo, no es posible distinguir si su elevación es secunda- ria a colestasis intra o extrahepática, por esta razón el ha- llazgo de una fosfatasa alcalina elevada es poco especí- fico.
c. Elcctrolitos. Al igual que otras pruebas, son el reflejo del trastorno homeostático producido por el vómito, la dia- rrea o la pérdida de líquidos en un tercer espacio. No son pues una prueha que pueda indicar el origen de un abdo- men agudo.
d. Gliccmia. El hallazgo de una glucosa sanguínea alta puede reflejar solamente la respuesta metabólica a la in- fección. No obstante, en los pacientes diabéticos, su eleva-
ABDOMEN AGUDO
Clan puede ser el principal indicador de una descompen- sación originada en una infección intraperitoneal.
e. Nitrógeno ureico y creatinina. El uso de estas pruebas está encaminado a establecer más el estado de la función renal que a confirmar un diagnóstico específico. El hallaz- go de un BUN elevado puede ser indicativo solamente de un estado hipovolémico.
f. Amilasas. Es común el uso de la determinación de ami- lasas para confirmar el diagnóstico de pancreatitis. Es de mayor utilidad el uso de la determinación de las isoen- zimas. La ami lasa pancreática se eleva en cerca del 80% de los pacientes con pancreatitis aguda. La elevación de ami lasas no pancreáticas puede ser producto de un estado inflamatorio en otros órganos productores de amilasa: in- testino delgado, glándulas salivales, hígado o aparato geni- tal. Puede utilizarse la determinación de la amilasa urinaria para confirmar el diagnóstico de pancreatitis aguda en una muestra colectada durante 6 horas.
g. Gonadotropina coriánica (HGC). La gonadotropina co- riónica es una hormona secretada por el tejido trofoblás- tico. Es una prueba que bien puede realizarse en suero u orina, y el hallazgo de un examen positivo es confirma- torio de embarazo. Más del 95% de las mujeres con emba- razo ectópico tiene una prueba positiva. Cuando se emplea la medición de la sub unidad beta su especificidad aumen- ta. El hallazgo de una beta HGC negativa no excluye el diagnóstico de embarazo ectópico.
h. Proteína C reactiva. Es un indicador no específico de inflamación aguda. Su valor radica en el hecho de que un paciente con dolor abdominal de más de 12 horas de evo- lución y quien presenta un nivel de proteína C reactiva normal, tiene menos de un 2% de posibilidades de tener una apendicitis aguda.
- Parcial de orina.
Idealmente la muestra debe obtenerse por cateterización vesical más que por micción espontánea. El hallazgo de una densidad urinaria elevada es un reflejo del estado de deshidratación. La presencia de glucosa es manifestación de una hiperglicemia en un paciente diabético descompen- sado por infección. Encontrar proteinuria puede ser indi- cativo' de enfermedad renal y la presencia de bilis es com- patible con la existencia de ictericia.
La leucocituria sugiere el diagnóstico de infección urina- ria, aunque también puede presentarse cuando existe infla- mación de órganos adyacentes al tracto urinario, por lo cual debe interpretarse a la luz de este hecho. No obstante, cuando el recuento leucocitario es mayor de 20 por cam- po, es altamente sugestivo de infección urinaria. Una prue- ba útil es la realización de una coloración de Gram del sedimento urinario para confirmar la infección. La posi- tividad de los nitritos en la orina es indicativa de la pre- sencia de gérmenes como el proteus, productores de estas sales.
J. A. OSPINA
La hematuria siempre es anormal. Un recuento de hema- tíes bajo es posible en cuadros de infección urinaria; sin embargo, cuando la hematuria es de mayor proporción. se debe sospechar la presencia de litiasis, trauma o neoplasia.
B. IMAGEN ES DIAGNOSTICAS
- La radiografía del tórax
En la evaluación del dolor abdominal agudo, la radiografía del tórax puede tener gran utilidad. Permite descartar o confirmar la presencia de procesos pleuropulmonares que puedan ser causa de dolor abdominal. Sin embargo, el ha- llazgo de derrame pleural o atelectasia basal, puede ser co- mún en pacientes con patología abdominal y sería un error interpretar el dolor abdominal como causado por este he- cho. Esta situación puede presentarse en abscesos subfré- nicos, hepáticos, peritonitis, ruptura esplénica o pancrea- titis, entre otros.
En la radiografía de pie debe buscarse la presencia de aire libre subdiafragmático que es siempre indicativo de la rup- tura de una víscera hueca. No obstante, cuando este evento se sospecha, el hallazgo negativo de neumoperitoneo no necesariamente lo excluye. En ocasiones puede ser útil la administración de aire a través de una sonda nasogástrica para producir neumoperitoneo ante la sospecha de perfo- ración de úlcera duodenal o gástrica.
- La radiografía simple del abdomen
Cuando ha habido dificultad en la evaluación del abdomen y la decisión de intervenir quirúrgicamente no se ha to- mado con los hallazgos clínicos o cuando se desea hacer una mayor precisión diagnóstica, la radiografía simple del abdomen puede ser de gran utilidad. Idealmente deben ob- tenerse radiografías de pie y en decúbito. Cuando es im- posible obtener radiografías de pie puede ser útil tomar una en decúbito lateral izquierdo luego de permanecer al- gunos minutos en esa posición, para poder detectar aire libre intraperitoneal.
Como ya se mencionó atrás, el aire libre intrap~riton~al suele verse en la porción más alta del abdomen, InmedIa- tamente por debajo de la cúpula diafragmática cuando la radiografía se toma en posición de pie. La causa más co- mún es la perforación de una úlcera péptica, aunque la perforación de otra víscera es com~atible c?n ese h.allaz- 0O. Cuando un paciente ha sido prevIamente Intervenido se ~uede observar aire subdiafragm~tico, en ?isminuci.~n pro- gresiva, hasta 2 semanas despues de la IntervenclOn. Un aumento en el neumoperitoneo durante este lapso, es al- tamente sugestivo de absceso abdominal o perforación de víscera hueca.
El aire puede no estar libre completamente en la c.avidad pero puede dibujar el riñón derecho (retro?eumoperIton~o) en casos de ruptura duodenal. La presencIa de neumobIlIa sugiere el diagnóstico de fístula bilioentérica o puede en- co~trarse después de operaciones de derivación biliodiges- tiva (esfinteroplastia. coledocoduodenostomía). Puede ob-
lóó
servarse dibujada la pared vesicular por aire en casos de colecistitis enfisematosa de común ocurrencia en pacientes diabéticos descompensados con abdomen agudo.
Debe observarse cuidadosamente la distribución del patrón gaseoso intestinal. Normalmente el aire se encuentra so- lamente en el colon. El hallazgo de aire dentro del intes- tino delgado siempre es anormal. Para establecer el diag- nóstico de obstruccion intestinal deben existir tres elemen- tos:
a. Distensión de asas proximales al sitio de la obstrucción. b. Ausencia de gas distal al sitio de la obstrucción. c. Presencia de niveles hidroaéreos escalonados.
En contraste con el cuadro obstructivo, en el íleo reflejo existe dilatación de asas delgadas y colónicas, con presen- cia de gas en el colon distal y no existe el aspecto es- calonado de la obstrucción intestinal.
La obstrucción colónica es menos frecuente que la obs- trucción del intestino delgado y es generalmente debida a vólvulo o neoplasia. Se caracteriza por la dilatación del colon proximal, con ausencia de gas distal al sitio de obs- trucción y, dependiendo de la incompetencia o no de la válvula ileocecal, puede verse dilatación secundaria de.! in- testino delgado. En el vólvulo del sigmoide la imagen es característica y consiste en una dilatación masiva del colon con un asa que semeja un neumático cuya convejidad ocu- pa la porción derecha del abdomen. En el vólvulo del cie- go hay dilatación masiva de éste, dando la imagen carac- terística del grano de café. La competencia de la válvula ileocecal puede ser un hallazgo de importancia pues ante una obstrucción distal y una válvula competente, el seg- mento colónico intermedio se comporta como una obstruc- ción en asa cerrada en la cual el contenido intestinal no progresa pero tampoco puede devolverse hacia el intestino proximal haciéndose muy susceptible a la perforación. Cuando el ciego alcanza un diámetro mayor de I() cm, puede decirse que existe una inminencia de perforación.
Otros hallazgos de utilidad en la radiografía simple del ab- domen pueden ser calcificaciones anormales en la vesícu- la, en el trayecto pieloureteral, en el área pancreática en casos de pancreatitis crónica, o fecalitos en el cuadrante inferior derecho en algunos pacienes con apendicitis agu- da, particularmente lactantes.
El hallazgo de neumobilia y obstrucción intestinal conco- mitante puede sugerir la presencia de obstrucción intestinal por cálculos biliares (íleo biliar). Es probable encontrar calcificaciones de los vasos arteriales intraabdominales, es- pecialmente de la aorta abdominal, más aparentes en la placa lateral, y son indicativos de la presencia de un aneu- risma cuando su diámetro es mayor de 2 cm.
El borramiento de las líneas de los músculos psoas, la obliteración de la grasa paracólica y la situación medial y separada de las asas, son signos de presencia de líquido intraabdominal.
