Download Системний червоний вовчак and more Study Guides, Projects, Research Preventive medicine in PDF only on Docsity!
СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК
ВИЗНАЧЕННЯ
СЧВ - аутоімунне захворювання, яке розвивається внаслідок комбінованих порушень імунної системи, які призводять до хронічного запального процесу в багатьох тканинах та органах.
В основі лежить порушення регуляторної функції Т-лімфоцитів, поява імунних комплексів і іх відкладання в тканинах і органах.
Етіологія: невідома.
ПАТОГЕНЕЗ
Ураження при СЧВ носять переважно неспецифічний запальний
та судинний характер.
Хоча CЧB є гетерогенним захворюванням, центральне місце у
його розвитку займає імунна дисфункція та продукція
аутоантитіл.
Порушення гуморального та клітинного імунітету, утворення
циркулюючих аутоантитіл, зокрема антиядерних антитіл до
цільного ядра та його компонентам; формування циркулюючих
імунних комплексів, особливо ДНК-антитіл до ДНК-комплементу.
Останні, відкладаючись на базальних мембранах тканин різних
органів, спричинюють їхнє пошкодження з розвитком запалення,
що пов'язано з порушенням клітинного імунітету, яке
забезпечується Т-лімфоцитами, які гинуть під впливом вірусу,
лімфоцитотоксичних антитіл тощо.
Можлива сімейно-генетична схильність.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Загальні симтоми: слабкість і швидка втомлюваність,
субфебрилітет або лихоманка, зниження маси тіла
гостра шкірна форма червоного вовчака —обмежений ЧВ —
еритема на обличчі у вигляді метелика , зміни на щоках, носі, чолі,
навколо очей, в ділянці шиї та зоні декольте, які підсилюються під
впливом сонячного світла; еритематозних, плямисто-папульозних
змін, пухирів, в активній фазі виникають ерозії слизової оболонки
ротової порожнини або носа;
підгострий шкірний червоний вовчак —зміни підсилюються
або виникають під впливом УФ, у вигляді кільцевидних, часто
випуклих висипань із депігментацією в центрі, або папульозних
висипань із лусочками (псоріазоподібних), зазвичай на шиї,
плечах, грудній клітці; не залишають рубців, однак можуть
спостерігатись порушення пігментації та телеангіектазії;
хронічний шкірний червоний вовчак (дискоїдний вовчак) —
найчастіше обмежується ураженням шкіри; дискоїдні зміни
найчастіше на шкірі волосистої частини голови, обличчя, шиї
та вушних раковин, залишають деформуючі рубці;
Серцево-судинна с-ма: ексудативний перикардит (у ≈50 % хворих; рідко хронічний,
рецидивуючий), зміни клапанів з помірною їх дисфункцією та неінфекційний ендокардит
(Лібмана-Сакса), міокардит (рідко; зазвичай безсимптомний, переважно діагностується
виявленням порушення загальної скоротливості під час ехокардіографічного дослідження
у хворих із невиясненою тахікардією або неспецифічними змінами інтервалу ST і зубця T;
наслідком можуть бути порушення провідності); артеріальна гіпертензія (внаслідок ураження
нирок або як ускладнення кортикотерапії), підвищений ризик раннього розвитку
атеросклерозу та коронарної хвороби.
Нервова система (нейропсихіатричний вовчак): транзиторна ішемічна атака або ішемічний
інсульт, геморагічний інсульт, багатовогнищеві зміни, тромбоз вен твердої мозкової оболонки),
епілептичні напади;депресія, гострі порушення свідомості та зміни в периферичній нервовій
системі (полі- і мононейропатії, міастенія, синдром Гійєна-Барре, плексопатії);психотичні
симптоми, мієлопатії, хорея, нейропатії черепно-мозкових нервів, у т. ч. запалення та ішемічна
нейропатія зорового нерву, асептичний менінгіт.
Гематологічні: лімфаденопатія (у ≈50 % хворих; зазвичай шийних, пахвових та пахвинних
лімфовузлів; переважно м'які, неболючі, рухомі, до кількох сантиметрів), спленомегалія,
вторинна тромботична тромбоцитопенічна пурпура (рідко).
ШКТ: порушення ковтання (рідко, зазвичай внаслідок порушень моторики стравоходу),
гепатомегалія (у ≈1/2 хворих; може бути проявом аутоімунного запалення), може розвинутись
асептичний перитоніт, васкуліт/тромбоз мезентеріальних судин, судин підшлункової залози.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ EULAR/ACR 2019
Критерії включення: Позитивність за АНА (у титрах ≥1:80 на
HEp‑2 або в еквівалентному тесті коли-небуть)
якщо відсутні - СКВ не діагностується
якщо присутні — застосувати додаткові критерії
не зараховується, якщо є інше пояснення симптому, ніж СЧВ
достатньо прояву симптому хоча б один раз
наявність принаймні одного симптому клінічної категорії та
загалом ≥10 балів
симптоми не обов'язково мають виникати одночасно
з кожної категорії враховується лише один симптом із
найбільшою кількістю балів
Кількість критеріїв: 10 доменів із критеріями: 7 клінічних
доменів і 3 імуногічні домени
Оцінка: вагомість критерію в кожному домені
Класифікація як СЧВ: Позитивність за АНА та ≥ 10 балів та
наявність щонайменше 1-го клінічного критерію.
ІМУНОЛОГУЧНІ ПОКАЗНИКИ
(^) LE-клітини — нейтрофільні гранулоцити, що є уламками ядер уражених клітин і містять фагоцитарні включення; забарвлюються гомогенно у фіолетово- помаранчевий колір (виявляють у 70–80% хворих); (^) антинуклеарні антитіла мають особливе значення, коли виявляють антитіла до нативної двоспіральної ДНК , до односпіральної ДНК (у 60–70%), до гістонів (у 70%), до Sm-антигену (у 30–40%), до SSB (у 15%) до Sci-70 (менше 5% випадків); (^) антитіла до АSE-1 (SSKDa-нуклеолярний аутоантиген, частота виявлення якого є однаковою з наявністю антитіл до двоспіральної ДНК, проте наявність антитіл до dsDNA переважно асоціюється з ураженнями нирок, а виявлення антитіл до ASE- 1 — з наявністю полісерозиту); (^) антинуклеарний фактор — виявлення антитіл до цілого ядра клітини. Цей показник має незначну діагностичну цінність, оскільки він буває позитивним при ревматизмі, інфекційних хворобах, лепрі, туберкульозі. Вказаний тест інформативний тільки при високих титрах (1:1000 і більше) та за характерним периферійним і гомогенним світінням; (^) збільшення вмісту в сироватці крові ЦІК, кріопреципітатів; (^) ревматоїдний фактор у низьких титрах (у 5–10% хворих); (^) антитіла до лейкоцитів (гранулоцитів, В- і Т-лімфоцитів), рівень IgG та IgM у сироватці крові підвищений, а рівень IgA часто знижений; (^) антитіла до тромбоцитів (їх наявність можлива за відсутності тромбоцитопенії); (^) реакція Вассермана часто позитивна.
ЛІКУВАННЯ СЧВ
(^) Крок 1. Патогенетичне лікування захворювання з метою пригнічення утворення імунних комплексів при підгострій та хронічній формі системного червоного вовчака:
- ГК преднізолон по 1 мг/кг маси тіла (50–60 мг/добу — при ІІІ ступені активності; 30–40 мг/добу — при ІІ, 15–20 мг/добу — при І ступені, 10–15 мг/добу — в якості підтримувальної терапії). При тяжкій формі та неефективному лікуванні показана пульс-терапія метилпреднізолоном по 1000 мг в/в 3 дні підряд. ГК призначають курсом від 4 до 12 тиж; дозу знижують поступово.
- Імунодепресивна терапія : циклофосфамід — 150–200 мг/добу впродовж 10 тиж з подальшим переходом на підтримувальну терапію; хлорамбуцил — 10–15 мг/добу; знижує кількість Т-клітин, В-клітин, пригнічує клітинний та гуморальний імунітет; азатіоприн — 150–200 мг/добу впродовж 10 тиж, можливо в поєднанні з преднізолоном (30 мг/добу)в\в; метотрексат — 7,5–20 мг/тиж; також застосовують у комбінації з хромовою кислотою (5–10 мг) per os та п/ш; мікофенолату мофетил 0,5 г 2 рази на добу хворим з люпус-нефритом, рефрактерним до циклофосфаміду Один із цих препаратів застосовується самостійно або в комбінації з преднізолоном.
- Терапія амінохіноліновими препаратами при низькій активності процесу: хлорохін — 750– мг/добу, підтримувальна доза — 250 мг/добу впродовж 6 міс і більше; гідроксихлорохін — 800– мг/добу, підтримувальна доза — 200–400 мг/добу впродовж 6 міс і більше. (^) Крок 2. Лікування НПЗП при підгострому та хронічному перебігу захворювання: диклофенак натрію — 75–150 мг/добу; індометаин 150 мг/добу (^) Крок 3. Антикоагулянтна (впродовж 1 міс і більше) чи антитромбоцитарна (впродовж 6 міс і більше) терапія при нефротичному синдромі, ДВЗ-синдромі з вираженими порушеннями гемодинаміки: гепарин по 10–20 тис. ОД/добу впродовж місяця і більше; надропарин — 0,6 мг/добу; пентоксифілін — 400– мг/добу; дипіридамол — 150–200 мг/добу. (^) Крок 4. Екстракорпоральна терапія: плазмаферез на курс 3–5 процедур; гемосорбція на курс 3– процедур; імуносорбція та селективна імуносорбція.
чи чи чи + 6 міс.** - + 6 міс. ** - ММФ 2 - 3 г/добу 6 міс.
ГК в/в ПТ (500-750 мг) 3 дні, потім 0,5-1 мг/кг/добу 1 міс. із ↓ дози до 10 мг/добу протягом 4-6 міс. ЦФ 500 мг в/в кожні 2 тиж. №6 з подальшим переходом на ММФ чи АЗ
ГК в/в ПТ (500-750 мг) 3 дні, потім 0,5-1 мг/кг/добу 1 міс. із ↓ дози до 10 мг/добу протягом 4-6 міс. ЦФ 500 - 1000 мг/м^2 в/в щомісячно №6 *
ГК в/в ПТ (500-750 мг) 3 дні, потім 0,5-1 мг/кг/добу 1 міс. із ↓ дози до 10 мг/добу протягом 4-6 міс. ремісія ремісія Підтримуюча терапія ММФ 1 - 2 г/добу чи АЗ 2 мг/кг/добу ± ГК 1 0 мг/добу 3 роки ремісія ремісія Перехід до ЦФ 500 мг в/в кожні 2 тиж. №6 500- 1000 мг/м^2 в/в щомісячно №6 + ГК в/в ПТ (500-750 мг) 3 дні, потім 0,5-1 мг/кг/добу 1 міс. із ↓ дози до 10 мг/добу протягом 4 - 6 міс. Перехід до ММФ 2 - 3 г/добу 6 міс. + ГК в/в ПТ (500-750 мг) 3 дні, потім 0,5- 1 мг/кг/добу 1 міс. із ↓ дози до 10 мг/добу протягом 4 - 6 міс. Підтримуюча терапія ММФ 1 - 2 г/добу чи АЗ 2 мг/кг/добу ± ГК 10 мг/добу 3 роки ремісія
ремісія
ремісія ремісія Підтримуюча терапія ММФ 1 - 2г/добу чи АЗ 2 мг/кг/добу ± ГК 10 мг/добу 3 роки Підтримуюча терапія ММФ 1 - 2г/добу чи АЗ 2 мг/кг/добу ± ГК 10 мг/добу 3 роки ритуксимаб чи інгібітори кальцинев- рину
ГК ритуксимаб чи інгібітори кальцинев- рину
ГК Індукційна терапія
СХЕМА ТЕРАПІЇ
ЛЮПУС-НЕФРИТУ
III/IV
МОРФОЛОГІЧНИХ
КЛАСІВ
(АДАПТОВАНО
ЗГІДНО
РЕКОМЕНДАЦІЙ
ACR 2012 ТА
EULAR/ERA
рекомендацій ACR 2012 та EULAR/ERA-EDTA 2012) ремісія + ремісія - ремісія + ремісія - ММФ 2 - 3 г/добу 6 міс. + ГК 0,5 мг/кг/добу 1 міс. із
поступовим ↓ дози до 10 мг/добу
Підтримуюча терапія ММФ 1 - 2 г/добу чи АЗ 2 мг/кг/добу ± ГК 10 мг/добу Перехід до ЦФ 500 - 1000 мг/м^2 в/в щомісячно №6 + ГК в/в ПТ
(500-750 мг) 3 дні, потім
0,5-1 мг/кг/добу 1 міс. із ↓
дози до 10 мг/добу
Підтримуюча терапія ММФ 1 - 2г/добу чи АЗ 2 мг/кг/добу ± ГК 10 мг/добу ритуксимаб чи інгібітори кальциневрину
ГК
СХЕМА ТЕРАПІЇ ЛЮПУС-НЕФРИТУ V МОРФОЛОГІЧНОГО
КЛАСУ БЕЗ ПРОЛІФЕРАТИВНИХ ЗМІН ЗА ДАНИМИ
БІОПСІЇ ТА З НАЯВНІСТЮ НЕФРОТИЧНОГО СИНДРОМУ
(АДАПТОВАНО ЗГІДНО РЕКОМЕНДАЦІЙ ACR 2012 ТА
EULAR/ERA-EDTA 2012)
КРИТЕРІЇ ЯКОСТІ ЛІКУВАННЯ
- Відсутність або зворотний розвиток клінічних ознак загострення.
- Нормалізація або зниження показників запалення і нормалізація імунного статусу.
- Нормальна або незначно знижена функція нирок.
- Поліпшення і стабілізація гематологічних порушень.
ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!