RE: Actividad 1. Diferencia entre menú y dieta, Slides of Nutrition

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Unidad 3

Implicación del profesional de

la nutrición en la interacción

fármaco nutrimento

Implicación del profesional de la nutrición en la

interacción fármaco nutrimento

U

Complementos

vitaminicos

Complementos

Fármacos

Implicación del profesional de la

nutrición en la interacción fármaco

nutrimento

Acciones del nutriólogo, UnADM

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interacción fármaco nutrimento

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Presentación

La prevención de las interacciones: Fármaco-nutrimento, Nutrimento-fármaco y Fármaco sobre el estado de nutrición, hasta ahora conocidas forman parte de los objetivos dietoterapéuticos del nutriólogo, teniendo como principio la educación sanitaria, tanto en los profesionales de la salud, como en los pacientes y como consecuencia la realización de acciones de farmacovigilancia que debe realizar todo profesional de la salud para garantizar la protección a la salud.

La prevención de interacciones entre alimentos y medicamentos tiene circunstancias a considerar como:

1. Momento de administración oportuno; para evitar competencia en el trasporte y absorción entre fármaco-nutrimento.
2. La dosis adecuada; porque de no ser así, no se logra el efecto deseado y lleva solamente a pérdida de tiempo y dinero.
3. Verificar que la vía sea la más segura, para garantizar la efectividad del fármaco.

Las bases científicas de la farmacología están bien establecidas para prevenir las interacciones indeseables y mejorar la biodisponibilidad de los medicamentos.

Debido a que es muy considerable el número de pacientes que requieren atención tanto de medicamentos como de la dietética es necesario vigilar no solo las interacciones antes mencionadas también realizar acciones de educación desde una mirada preventiva debido a que este aspecto se considera un problema de salud pública.

La prevención debe incluir estrategias educativas por parte del nutriólogo encaminadas a sensibilizar a la comunidad, además de inculcar hábitos correctos de alimentación e informar a los médicos de dichas interacciones, además de que el nutriólogo no debe perder de vista que en el mercado existen formas de comprar medicamentos y suplementos alimenticios con multivitaminas y productos de herbolaria libremente que prometen mejoras instantáneas las cuales gozan de gran aceptación.

El nutriólogo debe reflexionar que la educación y prevención en este aspecto debe ir más allá de entregar una lista de alimentos o fármacos cuya ingesta conjunta puede ocasionar problemas. Es un proceso mucho más profundo que implica:

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Figura 1.Proceso educativo en prevención de interacciones fármaco-nutrimento.

Finalmente, la estructura de la unidad está organizada de la siguiente manera:

Figura 1. Estructura de la unidad 1.

Educación sanitaria

Difundir el conocimiento a todos los profesionales de la salud (médico, nutriólogo, enfermera, farmacéutico)

Involucrar e interesar al paciente

Formular objetivos dirigidos a prevenir y garantizar la salud

Plan para el logro de objetivos

Evaluar el logro de los objetivos

• Implicaciones del

profesional de la

nutrición

• Repercusiones

clínicas de la

interacción

farmaco-

nutrimento

• Prevencion y

promociona a

la salud

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3. Implicación del profesional de la nutrición en la interacción

fármaco nutrimento

En seguida se revisan las repercusiones clínicas de la farmacocinética, farmacodinamia, acciones del nutriólogo y un caso clínico.

3.1 Repercusiones clínicas de la interacción fármaco – alimento

La interacción fármaco-nutrimento deriva de una relación: física, química, fisiológica o fisiopatologica entre un fármaco y un nutrimento, una interacción se vuelve clínicamente significativa si altera la respuesta terapéutica esperada del fármaco o compromete el estado nutricional del paciente. Que esto suceda depende de:  Una enfermedad crónica donde utilizan varios fármacos  Pacientes ancianos  Pacientes con función orgánica deteriorada (enfermedades crónicas degenerativas)  Pacientes con mal estado de nutrición (obesidad o desnutrición)  Susceptibilidad a las interacciones entre medicamentos y nutrientes

Es necesario ir perfeccionando el razonamiento clínico para apreciar las interacciones existentes entre el fármaco-nutrimento con el propósito de realizar las recomendaciones apropiadas. Existe una clasificación de varios tipos de interacciones que pueden guiar la evaluación de los agentes recientemente aprobados en cuanto a potenciales interacciones fármaco-nutrimento.

Tabla 1. Clasificación de factores, causas y consecuencias de la interacción fármaco – nutrimento. (Cué, 2006) Factor precipitante Causa de la interacción Consecuencia potencial Estado nutricional alterado

Medicamento Fracaso del tratamiento o toxicidad del medicamento Alimento o componente del alimento

Medicamento Fracaso del tratamiento o toxicidad del medicamento

Nutriente específico u otro ingrediente del suplemento dietético

Medicamento Fracaso del tratamiento o toxicidad del medicamento

Medicamento (^) Estado nutricional Estado nutricional alterado Medicamento Nutriente específico Estado nutricional alterado

Si la eficacia terapéutica resulta diferente a la esperada, se debe establecer si ésta circunstancia se relaciona con el estado nutricional, para lo cual el nutriólogo debe

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integrar en la evaluación nutricional: la historia clínico nutricional (hábitos alimentarios tratando de identificar un nutrimento especifico o el consumo de otro suplemento dietético), examen físico que identifique algún signo relacionado con un déficit o exceso de un nutrimento para así asociar la posible interacción fármaco-nutrimento (Cué, 2006 )

Por ejemplo, la carbamazepina disminuye la absorción de la biotina, además incrementa su depuración, por lo tanto, la pérdida de esta vitamina reduce la depuración de compuestos endógenos neurotóxicos; además también es esencial para la síntesis y degradación de grasas y la degradación de ciertos aminoácidos, su falta afecta directamente el estado de nutrición.

Las interacciones fármaco-nutrimento necesitan ser pensadas en todo momento por el nutriólogo, se debe de involucrar directamente con los fármacos de mayor uso por patología y conozca las interacciones con los nutrientes, siempre debe estar en vigilancia de los más nuevos agentes terapéuticos.

Tabla 2. Cuadro con implicaciones clínicas de fármaco nutrimento. (Cué, 2006)

Factor precipitante

Causa de la afectación

Hallazgo Significa- ción

Severi dad

Recomendaci ón Estado nutricional alterado Obesidad (^) Daptomicina (Incrementado) volumen de distribución

2 2 Dosificar, utilizando el peso corporal real

(Incrementada) depurac ión Alimento o componentes de los alimentos Comida rica en grasa

Gefitinib - Biodisponibilidad 3 3 Tomar sin importar el tipo de alimento Gemifloxacino - Biodisponibilidad 3 3 Tomar sin importar el tipo de alimento (mantener la consecuencia con los horarios y contenidos de las comidas) Nutrientes específicos o suplementos dietéticos Minerales multivalentes

Gemifloxacino - Biodisponibilidad 1 1 Separar las dosis de 2 a 3 h Medicamento Aprepitante Estado Gastrointestinal (GI)

Anorexia, constipación, diarrea

3 3 Monitorear el estado GI

Bortezomib (^) Estado GI Anorexia, náusea, vómitos, dolor

2 2 Monitorear estado GI

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A continuación, encontrarás más información de las implicaciones clínicas con los fármacos:

Un ejemplo claro de implicaciones clínicas es el siguiente:

Los pacientes con diagnóstico de VIH regularmente consumen simultáneamente varios medicamentos para la profilaxis de infecciones oportunistas, para el mantenimiento o el tratamiento de su enfermedad. Esto es un factor que incrementa el riesgo de perder masa grasa y masa magra lo cual se refleja en un estado nutricional comprometido, debido a que la polifarmacia puede aumentar las interacciones fármaco-nutrimento y producir alteraciones nutricionales. Es por esto, que el nutriólogo debe vigilar las interacciones potenciales y desarrollar un plan para prevenir o combatir la hiporexia, diarrea, náusea y vómito frecuentemente secundario al consumo de fármacos, que pueden conducir a pérdida de peso o deshidratación y de ser necesario recuperar los nutrimentos perdidos.

En el siguiente cuadro se describe acciones de la dietética en algunas alteraciones secundarias al consumo de fármacos

http://www.medigraphic.com/pdfs/revsalpubnut/spn- 2010/spn101i.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm- 2001/gm015l.pdf

https://www.youtube.com/watch?v=DC7CWuHlkWM

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Tabla 3. Cuadro con acciones de la dietética en algunas alteraciones secundarias al consumo de fármacos

En estos casos una estrategia que puede establecer el nutriólogo es la complementación nutricional puede ser benéfica para evitar pérdidas nutricionales debidas a interacciones fármaco- nutrimento, previa evaluación nutricional para determinar y jerarquizar adecuadamente la terapia nutricional. La nutrición, los medicamentos y el ejercicio deberán ser integrados dentro del plan de cuidados médicos para proteger y restaurar las reservas nutrición afectadas por las interacciones indeseables.

Las repercusiones clínicas de las interacciones fármaco nutrimento requieren de una oportuna intervención nutricional en las enfermedades con polifarmacia como VIH/SIDA, cáncer, para brindar un tratamiento de las deficiencias nutrimentales, el mantenimiento y/o la recuperación de la masa corporal magra y grasa que repercute en la mejoría de la calidad de vida. (Fajardo-Rodríguez, 2001)

Las interacciones fármaco – nutrimento pueden presentar repercusiones clínicas al afectar el bienestar nutricional de quien los consume, debido a que provocan cambios en la ingesta de alimentos y en la forma en que el cuerpo utiliza los nutrimentos.

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Para una vigilancia estricta puede recurrirse al control de las concentraciones séricas de los parámetros bioquímicos que se desean controlar. Un ejemplo es la química sanguínea y medición de 35 elementos entre ellos están colesterol, triglicéridos, glucosa, etc. De esta manera se comprueba sí el fármaco está cumpliendo con el efecto deseado por ejemplo mantener los triglicéridos o el colesterol en concentraciones normales o cercano a lo normal o también se comprueba en la mejora de signos y síntomas que se esperan como efecto del fármaco (por ejemplo ausencia de signos y síntomas como dolor).

El conocimiento de la farmacocinética gana cada vez mayor importancia, debido a que cada paciente es único y además con el avance de la ciencia se ha identificado que la nutrición interfiere desde diferentes aristas, es decir el nutriólogo siempre debe considerar:

 El estado de nutrición del paciente  Las características de dieta habitual (cantidad y composición de la dieta)  La posible interacción alimento-fármaco  El incumplimiento y/o apego al tratamiento tanto dietético como médico  El tipo de enfermedad crónica o aguda que padece el paciente  Los posibles errores de medicación  Las interacciones cinéticas inusuales o efectos farmacogenéticos

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Figura 3. Ejemplo de química sanguínea

Las pruebas de laboratorio se dividen en: química sanguínea, biometría hemática, examen general de orina, pruebas de función hepática, y muy específicas para descartar o conformar patologías. Para conocer más sobre las pruebas de laboratorio se presenta el siguiente material.

https://www.youtube.com/watch?v=nDDr8APnshY

http://www.lapaginadelmedico.com.ar/PERFILES%20GENER ALES%20DE%20LABORATORIO.pdf

Ejemplo: https://es.slideshare.net/ElizabethValenzuela6/caso-clnico- linfoma-de-hodgkin

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Figura 5. Fármaco-alimento

3.1.2 Repercusiones clínicas de la farmacodinamia

De la farmacodinamia, nacen nuevos medicamentos porque su área de estudio incluye modelos computarizados que predicen los comportamientos o respuesta de los fármacos, así mismo la manera para modularlos en estas investigaciones se realiza en una fase preclínica y clínica de acción farmacológica primero en animales para después utilizarlo en humanos.

Recordando que la farmacodinamia estudia:  La acción del fármaco a nivel celular y los efectos bioquímicos y fisiológicos  Los mecanismos de acción de las drogas a nivel molecular, ha desarrollado el seguimiento de como una molécula del fármaco o sus metabolitos interactúan con otras moléculas originando una respuesta (la acción farmacológica) para mejorar la eficacia.  Las diferentes concentraciones del medicamento y el tiempo que tarda en actuar en el organismo para construir modelos y predecir la acción terapéutica o tóxica del mismo.  Los mecanismos de acción de los fármacos estudiando todos los receptores de las células para que el fármaco enganche correctamente con los receptores.

La nutrición está íntimamente ligada con la farmacodinamia por ejemplo con el medicamento orlistat las repercusiones clínicas en el estado de nutrición son (Camacho, 2010):

 Pérdida de peso  Disminución del IMC  Disminución del porcentaje de grasa  Disminución de pliegues cutáneos  Disminución de concentraciones plasmáticas de triglicéridos, LDL, colesterol, glucosa y ácido úrico

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Otro ejemplo, es la farmacodinamia de glucocorticoides y repercusiones clínicas en el estado de nutrición. Las repercusiones clínicas son (Serra, 2011):

 Los glucocorticoides inhiben la utilización periférica de glucosa y estimulan la gluconeogénesis  Provocan catabolismo proteico, pérdida de masa muscular con adelgazamiento de los miembros.  Producen Hiperglucemia, hiperinsulinemia con insulino-resistencia.  Aumento de los ácidos grasos libres en plasma

Otro ejemplo es el acetato de megestrol donde su farmacodinamia es:  Ganancia de peso en enfermedades catabólicas  Recuperación del apetito  Mejora la calidad de vida

Es muy importante que quede claro que la farmacocinética y farmacodinamia son dos procesos paralelos, no se realizan por separado, los medicamentos que se ejemplificaron (orlistat, glucocorticoides y acetato de megestrol) también tienen farmacodinamia y efectos adversos, al igual que todos los medicamentos y ambos procesos tanto la farmacocinética y farmacodinamia tienen repercusiones clínicas en el estado de nutrición. Por lo cual, a continuación se abordará el tema de acciones del nutriólogo en estas situaciones.

3.1.3 Acciones del nutriólogo

La intervención profesional del nutriólogo debe contar con acciones específicas para identificar posibles interacciones y así poder prevenirlas y/o corregirlas. A continuación, se establecen dichas acciones

Figura 6. Intervención del nutriólogo, UnADM

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El nutriólogo clínico debe tener la mirada arista en el aspecto de nutrición y el tratamiento médico farmacológico, para visualizar y prever y/o corregir las interacciones fármaco nutrimento respaldado por el método de evaluación nutricional, establecida en el cuadro anterior.

3.1.4 Caso clínico

A continuación, se presenta la información resumida del siguiente caso clínico del sistema cardiovascular, con el fin de identificar: la farmacodinamia, farmacocinética y la interacción fármaco-nutrimento o nutrimento-fármaco para elaborar la recomendación o admonición dietética.

Tratamiento farmacológico

Revisar tratamiento farmacológico

Verificar del tratamiento farmacológico posible interacción con alimentos para realizar recomendaciones pertinentes Resultados de laboratorios

Analizar resultados de química sanguínea, biometría hemática, análisis de orina, pruebas de función renal o hepática según sea el caso

Interpretar o inferir posibles interacciones fármaco nutrimento

Diagnóstico nutricional

Emitir diagnóstico nutricional

Relacionar algún grado de desnutrición u obesidad con la efectividad del fármaco

Tratamiento dietético

Calcular requerimientos de macro y micronutrimentos

Proporcionar una dieta correcta para prevenir y/o corregir posibles interacciones fármaco alimento.

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3.2 Productos milagro, automedicación y herbolaria

3.2.1 Productos milagro

Los llamados “productos milagro” son sustancias, actividades o servicios con aparente finalidad sanitaria, pero en realidad son un riesgo para la salud, algunos los etiquetan como “suplemento o complemento alimenticio” con supuestas propiedades mágicas para bajar de peso, mejorar rendimiento físico y lograr el adecuado estado de salud.

Caso clínico: Paciente mujer de 45 años de edad con diagnóstico de enfermedad cardiovascular de 13 años de evolución presenta arritmias ventriculares y supra ventriculares.

Prescripción médica: Amiodarona 200 mg por día. Se encontraba controlada y se decide su alta médica, al tercer día de alta del hospital presento empeoramiento de fribilación auricular y angustia debido a que se presentaron nuevamente los síntomas, por lo que decide acudir a urgencias.

En la historia clínico dietética resalta un adecuado consumo de macro y micronutrientes, pero al aplicar una frecuencia de consumo alimentario destaca el consumo de jugo de toronja diario en aproximadamente (300ml) y con este jugo consume la amiodarona.

Interacción fármaco nutrimento: El jugo de toronja baja la biodisponibilidad de la amiodarona.

Farmacodinamia del fármaco : Disminución de la presión arterial, inactiva los canales de sodio.

Farmacocinética del fármaco : Absorción extremadamente lenta, biodisponibilidad es baja y variable. se une a las proteínas del plasma para su distribución, se metaboliza en el hígado.

Interacción alimento fármaco: E l jugo de toronja interfiere en la absorción del fármaco.

Intervención del nutriólogo: Se le explica a la paciente que el jugo de toronja ocasiona que el fármaco no lleve a cabo su función motivo por el cual regreso la sintomatología de la arritmia. Solución dejar de tomar el jugo.