Docsity
Docsity

Prepare for your exams
Prepare for your exams

Study with the several resources on Docsity


Earn points to download
Earn points to download

Earn points by helping other students or get them with a premium plan


Guidelines and tips
Guidelines and tips

Pulmo PEDIATRIA. Ukraine student, Study notes of Medicine

About breath system, fot Ukraine student. For Kiev's medical university

Typology: Study notes

2019/2020

Uploaded on 09/14/2023

tatyana-romanova-7
tatyana-romanova-7 🇬🇧

2 documents

1 / 44

Toggle sidebar

This page cannot be seen from the preview

Don't miss anything!

bg1
1
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦИОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ
УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра пропедевтики педіатрії №1
Анатомо-фізіологічні особливості, методика дослідження і
семіотика захворювань органів дихання у дітей
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів ІІІ курсу медичного факультету
Рекомендовано вченою радою ХНМУ
(Протокол №5 від 23.05.2019 р)
Харків
2019
pf3
pf4
pf5
pf8
pf9
pfa
pfd
pfe
pff
pf12
pf13
pf14
pf15
pf16
pf17
pf18
pf19
pf1a
pf1b
pf1c
pf1d
pf1e
pf1f
pf20
pf21
pf22
pf23
pf24
pf25
pf26
pf27
pf28
pf29
pf2a
pf2b
pf2c

Partial preview of the text

Download Pulmo PEDIATRIA. Ukraine student and more Study notes Medicine in PDF only on Docsity!

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦИОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра пропедевтики педіатрії № Анатомо-фізіологічні особливості, методика дослідження і семіотика захворювань органів дихання у дітей МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ для студентів ІІІ курсу медичного факультету Рекомендовано вченою радою ХНМУ (Протокол №5 від 23.05.2019 р) Харків 2019

Анатомо-фізіологічні особливості, методика дослідження та семіотика захворювань органів дихання у дітей. Методичні вказівки для підготовки до практичних занять для студентів 3 курсу медичних факультетів / упор. Т.В. Фролова, О.В. Атаманова, О.В. Кононенко, Н.Ф. Стенкова. – Харків : ХНМУ, 2019. - 43 с. Упорядники: Т.В. Фролова, О.В. Атаманова, О.В. Кононенко, Н.Ф. Стенкова.

кисень клітинам усього організму. До допоміжних структур, які беруть участь в акті дихання, відносяться грудна клітка і дихальна мускулатура (табл.1). Таблиця 1. Анатомо – функціональні особливості дихальної системи ВІдділи дихальної системи Основні структури Функції в організмі Повітроносні шляхи:

  1. верхні дихальні шляхи Ніс з навколоносовими пазухами, глотка (носо-і ротоглотки), гортань, верхня частина трахеї (до 5 - 6 кільця) Проведення, фільтрація, зігрівання, зволоження повітря; орган нюху
  2. нижні дихальні шляхи Трахея, бронхи, легені Проведення повітря до легенів, забезпечення зовнішнього і легеневого дихання Плевра і плевральні порожнини Плевра і плевральні листки, що утворюють порожнини з плевральною рідиною Зміна внутрішньолегеневого тиску, участь у вентиляції легенів Грудна клітка і дихальні м'язи Грудна клітина: ребра, грудина; діафрагма, міжреберні м'язи Забезпечує вентиляцію легенів (вдих і видих) До моменту народження система дихання ще недостатньо сформована, її розвиток і диференціювання тривають аж до юнацького віку. Ніс і носоглоточное простір. Носові структури сприяють

зігріванню, механічному очищенню повітря віями, руйнуванню мікроорганізмів. У дітей раннього віку носові ходи вузькі, нижній носовий хід формується до 4 років, раковини товсті. Слизова оболонка ніжна, багато васкулярізована, тому навіть невеликий набряк її при розвитку риніту утруднює дихання через ніс і смоктання материнських грудей. Внаслідок недорозвиненості кавернозної (печеристої) тканини в підслизовій оболонці носові кровотечі у маленьких дітей - рідкість. Печериста тканина розвивається до 8-9 років, і з цього віку легко виникають кровотечі з носа, чому сприяє ніжна і рясно забезпечена судинами слизова оболонка. Вікові особливості 6 - ти додаткових пазух носа:

  • 2 фронтальні (лобні) у новонародженого відсутні, їхній поступовий розвиток закінчується до 20 років;
  • 2 гайморові (верхньощелепні) рентгенологічно виявляються у 3 - х місячної дитини, розвиваються до 7 років;
  • 1 етмоїдальна (решітчаста), ознаки якої теж з'являються тільки з 3-місячного віку, дозріває до 12 років;
  • 1 сфеноїдальна (клиноподібна) з'являється на 6 році життя, розвивається до 15 років. Ці особливості визначають рідкість синуситів у дітей раннього віку. Глотка являє собою порожнистий м'язовий орган, який є частиною дихальних шляхів і травної трубки. В її порожнину відкривається 7 отворів: 2 хоани та 2 євстахієві труби (носоглотка), зів (ротоглотки), вхід в гортань і стравохід (гортаноглотка). Основні функції глотки: участь в акті дихання, голосо- і мовотворення, прийомі їжі (ковтання і смоктання) і захисний механізм при диханні і прийомі їжі. Глотка у новонародженого порівняно вузька. Велике значення має розташоване в глотці лімфоїдне кільце Вольдейера-Пирогова, до складу якого входить 6 мигдаликів:
  • 2 піднебінні (між передньою і задньою піднебінними дужками);
  • 2 трубні (біля євстахієвих труб);
  • 1 горлова (у верхній частині носоглотки);
  • 1 язична (в ділянці язика)

розвитком еластичних структур, тому вентиляція стає більш ефективною. Розтяжність - це здатність грудної стінки і легких розширюватися при збільшенні обсягу повітря. Розтяжність визначають два головні чинники: альвеолярне поверхневий натяг, яке залежить головним чином від сурфактанта, і еластичність, тобто тенденція легень повернутися до первісного стану після вдиху. Трахея складається з 14 - 20 хрящових півкілець, з'єднаних ззаду у дітей фіброзною перетинкою (замість еластичної пластини у дорослих). М'якість хрящів трахеї, слабкий розвиток еластичної тканини і велика рухливість можуть призводити до її щелеподібному спаданню і виникненню гучного дихання ( стридор ). Бронхіальне дерево до народження вже сформовано. Основу бронхів також складають хрящові півкільця, з'єднані фіброзною перетинкою. Трахея розділяється на правий і лівий головні бронхи. Правий головний бронх є ніби продовженням трахеї, тому при аспірації стороннє тіло частіше потрапляє в цей бронх. Слизова оболонка малих бронхів і бронхіол ніжна, багата кровоносними судинами, покрита тонким шаром слизу, вистелена циліндричним багаторядним епітелієм. Слизова оболонка великих бронхів вистелена війчастим епітелієм, що забезпечує евакуацію слизу, частинок пилу і бактерій, що потрапили в легені з повітрям. У новонароджених дихальні шляхи містять дуже мало гладкої мускулатури, але у дітей 4-5 місяців м'язова тканина вже досить розвинена. Через недорозвиненість м'язової і еластичної тканин у дітей раннього віку явища спазму бронхів менш виражені, а бронхіальна обструкція пов'язана в основному з набряком слизової оболонки і продукцією в'язкого секрету. Легені у дітей, як і у дорослих, мають сегментарну будову. Через численні альвеолярні структури відбувається обмін газів між повітрям і кровотоком. Число альвеол швидко збільшується з віком за рахунок їх формування з саккулюсів («мішечків»), що значно розширює дихальну поверхню. Легені у дітей перших 2 років життя багаті сполучною тканиною, рясно кровопостачаються, еластична тканина розвинена слабо, внаслідок чого вони менш повітряні і більш повнокровні, ніж у дорослих. Ці

фактори призводять до обструкції і розвитку ателектазів. Легкість розвитку ателектазів обумовлена також недостатньою кількістю сурфактанту, що може бути однією з причин відсутності розправлення легень у недоношених дітей. Сурфактант , що покриває внутрішню поверхню альвеол, є поверхнево-активною речовиною, що синтезується альвеоцитами II типу. Сурфактант починає синтезуватися в кінці внутрішньоутробного розвитку; в його синтезі беруть участь метил

  • і фосфохолінтрансфераза. Метилтрансфераза починає утворюватися з 22 - 24 тижнів внутрішньоутробного розвитку, її активність прогресивно збільшується до народження. Фосфохолінтрансфераза зазвичай дозріває лише до 35 тижня гестації. Основні функції сурфактанта:
  • антіателектатичний фактор: сурфактант, володіючи низьким поверхневим натягом, перешкоджає спаданню і злипанню стінок альвеол (ателектазу);
  • перешкоджає перерозтягненню і розриву альвеол при глибокому вдиху (емфізема);
  • прискорює дифузію кисню;
  • регулює обмін води між кров'ю і альвеолярним повітрям;
  • має виражену антиоксидантну дію;
  • бере участь в імунних реакціях;
  • знешкоджує мікроорганізми;
  • виводить мінерали і бактеріальні частки з альвеол. Недолік системи сурфактанту лежить в основі респіраторного дистрес – синдрому, який частіше спостерігається у недоношених дітей. Дистрес – синдром клінічно проявляється тяжкою дихальною недостатністю. Права легеня має три частки: верхню, середню і нижню; ліва легеня – дві частки – верхню і нижню. Середній частці правої легені відповідає язичкова частка в лівій легені. Спереду зліва розташована верхня частка, праворуч – верхня і середня (межа між ними проходить по IV ребру). Збоку праворуч визначаються всі 3 частки, зліва – 2 частки. Ззаду по обидва боки розташовані верхня і нижня частки, межа між якими проходить по лінії, проведеної по spina scapula до її перетину з хребтом, або по лінії, що починається

(передній); зліва: 4 - верхньоязичковий; 5 - нижньоязичковий. Сегменти нижньої частки: 6 - верхній (спинний); 7 - нижньовнутрішній, серцевий (медіальний); 8 - нижньопередній; 9 - нижньогрудний; 10 - нижньозадній. Середостіння у дітей відносно більше, ніж у дорослих. У верхній частині воно містить трахею, великі бронхи, артерії, вени, нерви (блукаючий нерв - вагус, симпатичний, поворотний нерви і ін.), вилочкову залозу (тимус) і лімфатичні вузли. У нижній його частині знаходяться серце, судини і нерви. ФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ Запаси кисню в організмі дуже обмежені, їх вистачає на 5- 6 хвилин. Забезпечення організму киснем здійснюється в процесі дихання. Зовнішне дихання – обмін газів між атмосферним повітрям і кров'ю капілярів легень. Обмін газів здійснюється за допомогою простої дифузії газів через альвеолярно-капілярну мембрану внаслідок різниці тиску кисню у вдихуваному (атмосферному) повітрі і венозної крові, що притікає по легеневої артерії в легені з правого шлуночка. Ефективність функції системи зовнішнього дихання визначають 3 процеса:

  1. В ентиляція – надходження газу в дихальні шляхи і виведення його;
  2. Л егенева перфузія – кровотік здійснюється з правої половини серця через легеневу циркуляцію в ліву половину серця;
  3. Д ифузія – рух повітря з області більшої концентрації до меншої, через напівпроникну альвеолярно-капілярну мембрану. У забезпеченні адекватної вентиляції беруть участь нервова, скелето-м'язова, легенева системи. Дисфункція деяких систем збільшує роботу дихання і знижує його ефективність. Хоча вентиляція – в основному мимовільний процес, людина може контролювати частоту і глибину дихання. Мимовільне дихання - результат нейрогенної стимуляції дихального центру в довгастому

мозку і варолієвому мосту (мосту мозку). Довгастий мозок контролює частоту і глибину дихання, варолієв міст – ритм або плавність переходу від вдиху до видиху. Діяльність дихального центру залежить перш за все від напруги газів, розчинених в крові, при цьому провідне значення має двоокис вуглецю (С0 2 ). Діафрагма і зовнішні інтеркостальні м'язи – головні м'язи дихання. Діафрагма, опускаючись, збільшує об'єм грудної клітки в довжину; зовнішні інтеркостальні м'язи, скорочуючись, збільшують передньозадній розмір. Цей механізм викликає зміна внутрішньолегеневого тиску, внаслідок чого відбувається вдих. Під час вдиху повітря проходить через головні бронхи в середні і дрібні їх гілки, потім в бронхіоли, альвеолярні ходи, альвеоли і досягає альвеолярної мембрани. При нормальному диханні вдих активний, видих пасивний (табл.3). Механізм вентиляції легень Таблиця 3 Послідовність етапів вентиляції легень Вдох (інспірація) Видох (експірація) Дихальный центр Збудження Пригічення Дихальні м’язи Скорочення діафрагми і зовнішніх міжреберних м'язів Розслаблення діафрагми і зовнішніх міжреберних м'язів; скорочення внутрішніх міжреберних м'язів при форсованому видиху Ребра Підіймаються Опускаються Діафрагма Опускаються Підіймаються Об’єм грудної клітини Збільшується Зменшується Внутрішньоплевральний тиск (негативний) Увеличивается (0,8 кПа) Зменшується (0, кПа) Легені Расправляються Спадаються Внутрішньоальвеолярний тиск Зменшується (Ральв <Ратм) Збільшується(Ральв> Ратм)

Рівень бікарбонату контролюється в легких шляхом переведення його в С0 2 і воду для екскреції. У відповідь на сигнал з довгастого мозку легені можуть змінювати частоту і глибину дихання, що дозволяє контролювати втрату С0 2 і підтримувати кислотно-лужний баланс. МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ Дослідження органів дихання включає збір анамнезу, огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію, лабораторні та інструментальні методи дослідження. Анамнез. В процесі збору анамнезу хвороби необхідно встановити: а) тривалість захворювання і початок (гостре або поступове); б) можливі причини і умови його виникнення; в) взаємозалежність ураження органів дихання з захворюваннями інших систем організму; г) динаміку захворювання, ефективність проведеного лікування. При захворюваннях органів дихання скарги хворого можна умовно розділити на два види:

  1. скарги, безпосередньо пов'язані з ураженням дихальної системи (нежить, кашель, задишка, утруднення дихання, біль у грудях, виділення мокротиння, кровохаркання та ін.);
  2. скарги загального характеру (підвищення температури, слабкість, стомлюваність, головний біль, втрата апетиту і ін.). Необхідно з'ясувати наступне:
  • чи немає у дитини ускладнення носового дихання;
  • при наявності виділень з носа – кількість (рясне, невелика кількість), характер (водянисте, слизове, слизисто-гнійне, гнійне, сукровичне, кров'янисте), чи однакова кількість виділень з правого і лівого носових ходів; супроводжується нежить чханням (сухістю в носі, печінням і тиском в області перенісся, тяжкістю в області чола, головним болем і ін.); чи впливає нежить у грудних дітей на акт смоктання;
  • чи немає кашлю, якщо є – визначити його характер (гавкаючий, хрипкий, нападоподібний, сухий, вологий), в який час доби

хворий кашляє, характер мокротиння, чи буває блювота при кашлі;

  • чи немає болю в грудях, животі, боці;
  • якими захворюваннями органів дихання дитина хворіла раніше;
  • чи не було контакту з хворими на гострі інфекційні захворювання, хворими на туберкульоз;
  • алергологічний і сімейний анамнез обстежуваного. Огляд починають із загального огляду, оцінки стану свідомості, положення хворого в ліжку, поведінки дитини. Важливо оцінити колір шкірних покривів, забарвлення носогубного трикутника. Обов'язковий ретельний огляд порожнини носа. Якщо вхід в ніс закритий виділеннями або корками, необхідно видалити їх ватним тампоном. Зів оглядають в кінці обстеження, так як при цьому занепокоєння і крик дитини можуть заважати дослідженню. У дітей 1 - року життя мигдалини зазвичай не виходять за передні дужки. У дошкільному віці спостерігається зазвичай гіперплазія лімфоїдної тканини, мигдалини при огляді виходять за передні дужки, щільні і за кольором не відрізняються від слизової оболонки зіву. Голос дитини має велике значення для судження про стан верхніх дихальних шляхів. Гучний крик при народженні характерний для здорового новонародженого і зазвичай супроводжується першим глибоким вдихом, добре розправляються легені. Навпаки, слабкий, писклявий крик новонародженого або повна відсутність його говорить про загальну слабкість дитини, дихальну недостатність. Охриплий голос, що переходить в афонію, характерний гострого ларингіту, в тому числі синдрому крупа II- III ступеня. Для диференціювання ураження дихальних шляхів велике значення має кашель – його характер, частота, час виникнення. На кашель слід звертати увагу як при розпитуванні матері, так і при об'єктивному дослідженні. Кашель легко можна викликати подразненням горла шпателем. При огляді грудної клітки звертають увагу на її форму, участь мускулатури в диханні, синхронність участі в диханні обох половин
  • резистентність і еластичність грудної клітини (відчуття її піддатливості),
  • наявність набряклості і вибухання міжреберних проміжків (при масивних випітних плевритах),
  • крепітація при підшкірній емфіземі,
  • зміщення ребер при їх травмі,
  • реберні чотки при рахіті і інші патологічні ознаки. Пальпація грудної клітки виконується обома руками, при цьому долоні накладають на досліджувані ділянки симетрично (мал. 3). Здавлюючи грудну клітку спереду назад і з боків, визначають її резистентність. Чим менша дитина, тим більш податлива грудна клітина. При підвищеному опорі говорять про ригідність. а б Мал. 3. Визначення резистентності грудної клітини: а – здавлювання спереду назад; б – здавлювання з боків. Голосове тремтіння також визначається руками, що лежать на симетричних ділянках грудної клітини. Дитина в цей час вимовляє слова, що викликають вібрацію голосу, наприклад «тридцять три», «сорок чотири» і т.д. Коливання, що вловлюються при цьому, передаються від голосових зв'язок по стінках бронхів і бронхіолах на поверхню грудної клітки. У дітей раннього віку голосове тремтіння досліджують під час крику або плачу. Посилення голосового тремтіння пов'язане з ущільненням легеневої тканини (щільні тіла проводять звук краще) при наявності порожнин в легенях (укорочена відстань від голосової щілини). Голосове тремтіння послаблюється при закупорці бронха (ателектаз легені), при відтискуванні бронхів від стінки грудної клітини (ексудат,

пневмоторакс, пухлина плеври). Перкусія легень. Використовують дві методики перкусії легень: а) топографічну – дозволяє визначити верхню (у дітей шкільного віку) і нижню межі легень, а також ширину полів Креніга; б) порівняльну дозволяє порівняти між собою перкуторний звук на симетричних ділянках грудної клітини. Перкусію легень важливо проводити при правильному положенні дитини, що забезпечує симетричність розташування обох половін грудної клітини. При перкусії задньої поверхні слід запропонувати дитині схрестити руки на грудях і одночасно злегка нагнутися вперед; при перкусії передньої поверхні дитина повинна опустити руки вздовж тіла. Передню поверхню грудної клітини у дітей раннього віку найзручніше перкутіровать в положенні лежачи на спині, спину - в положенні сидячи. Розрізняють перкусію опосередковану і безпосередню (мал. 4,5). Безпосередню перкусію проводять вистукуванням зігнутим пальцем – середнім або вказівним. Найчастіше безпосередню перкусію застосовують при дослідженні дітей раннього віку. Опосередкована перкусія

  • перкусія пальцем по пальцю. Плесиметром служить фаланга середнього пальця лівої кисті, яку щільно прикладають долонній поверхнею до досліджуванного місця. Перкусійні удари наносяться зігнутим під прямим кутом середнім пальцем правої руки. Мал. 4. Безпосередня перкусія. Мал. 5. Опосередкована перкусія. При вистукуванні здорових легень визначається ясний легеневий звук. Однак легеневий звук не скрізь однаковий. Справа

Рухливість (екскурсія) нижнього краю легень. За допомогою перкусії знаходять нижню межу легень по середньопахвовій або задньопахвовій лінії. Потім просять хворого глибоко вдихнути і затримати дихання, визначаючи при цьому стояння нижнього краю легень (позначку виробляють по тій стороні пальця, яка звернена до ясного перкуторного звуку). Таким же чином визначають нижню межу легень на видиху, для чого просять хворого видихнути і затримати дихання. Аускультація. Положення дитини як і при перкусії легень. Вислуховують симетричні ділянки обох легень, по черзі то на одній, то на іншій стороні. Починають аускультацію з верхівок лігень, потім вислуховують передню поверхню грудей (при опущених руках пацієнта), бічні відділи – від пахвових ямок донизу, задню поверхню – над лопатками, в міжлопаткової ділянці, під лопатками (хворий стоїть або сидить зі схрещеними руками). У новонароджених і до 3 - 4 місяців життя прослуховують ослаблене дихання , з 6 міс до 5-7 років – пуерільне (від лат. puer «дитина») – дихальний шум гучніший і тривалий в обидві фази дихання. Виникнення пуерільного дихання у дітей пояснюється особливостями будови респіраторного тракту:

  • більш коротку відстань від голосової щілини до місця вислуховування через малі розміри грудної клітини і приєднання бронхиального дихання;
  • вузький просвіт бронхів;
  • більша еластичність і тонка стінка грудної стінки, що збільшуює її вібрацію;
  • значний розвиток інтерстиціальної тканини, що зменшує повітряність легеневої тканини. У дітей старше 7 років дихання поступово набуває характеру везикулярного. Везикулярне дихання – основний дихальний шум, що вислуховується у здорових дітей; виникає внаслідок коливання стінок альвеол і повітря в них при вдиху. Бронхофонія – проведення звукової хвилі з бронхів на грудну клітку, яке визначається за допомогою аускультації. Пацієнт вимовляє по можливості низьким голосом (низькі звуки краще передаються) прості і чіткі слова, що містять букви «ш» і «ч»,

наприклад «чашка чаю». Бронхофонію досліджують обов'язково над симетричними ділянками легень або ті ж слова, сказані пошепки, вислуховують уздовж хребта знизу вгору для визначення нижньої межі збільшених лімфатичних вузлів середостіння (симптом Д'Еспіна). Посилена бронхофонія відзначається при ущільненні легені (пневмонія, туберкульоз, ателектаз), над кавернами і бронхоектатичними порожнинами, якщо не закупорений привідний бронх. При ущільненні легеневої тканини посилена бронхофонія обумовлюється кращим проведенням голосу, а при порожнинах-резонансом. Ослаблення бронхофонії відбувається при хорошому розвитку м'язів верхнього плечового пояса і надлишкової підшкірній жировій клітковині у дітей, а також при наявності в плевральній порожнині рідини (випітний плеврит, гідроторакс, гемоторакс) і повітря (пневмоторакс). СЕМІОТИКА УРАЖЕННЯ ОРГАНІВ ДИХАННЯ Загальний стан хворого в залежності від ступеня вираженості і стадії захворювання може змінюватися від задовільного (продромальний період, стадії ремісії або реконвалесценції) і середньої тяжкості до важкого і вкрай важкого (астматичний статус, спонтанний пневмоторакс, тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт легені). Свідомість хворих при більшості захворювань органів дихання зберігається ясною. Однак при значній гіпоксії, в результаті хронічної легенево-серцевої недостатності або інтоксикації (туберкульозної, ракової) можливо його порушення у вигляді ступора, сопора, коми. Положення хворого вказує на тяжкість захворювання, рідше може бути обумовлено специфікою патологічного процесу. Хворі можуть займати активне, пасивне або вимушене положення. Активне положення свідчить про збереження свідомості хворого, відсутності виражених ознак легеневої та легенево-серцевої недостатності, больового синдрому. Пасивне положення характерно для хворих з токсичним ураженням ЦНС (міліарний туберкульоз, коматозний стан, агонія). Вимушене положення займають хворі з