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UNIVERSIDAD NACIONAL AMAZÓNICA DE MADRE DE DIOS FACULTAD DE
EDUCACIÓN
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA APLICADO ALPACIENTE POLICONTUSO
EN EL HOSPITAL SANTA ROSA,202 5
INFORME FINAL PRESENTADO POR:
Est. SABINO EDUARDO, KIMBERLY
COORDINADORA DE INTERNADO CLINICO:
Mg. CALVO SUYO, Gaby
TUTORA:
Lic. Enf.
PUERTO MALDONADO - 2025
INDICE
DEDICATORIA
El presente trabajo del proceso de atención de enfermería está dedicado principalmente a Dios, por habernos dado la vida y permitirnos llegar hasta este momento tan importante de nuestra formación profesional. A cada uno de nuestros padres, por ser el pilar más importante y por demostrarnos siempre su cariño y apoyo incondicional.
INTRODUCCIÓN
El paciente policontuso es aquel que ha sufrido múltiples lesiones traumáticas en diferentes regiones del cuerpo, sin que ninguna de ellas represente, por sí sola, una amenaza inmediata para la vida. Sin embargo, la combinación de estas lesiones puede generar un alto riesgo de complicaciones, lo que hace necesario un abordaje rápido y sistemático para su evaluación y manejo. Los traumatismos múltiples pueden ser consecuencia de accidentes de tránsito, caídas de altura, agresiones físicas, accidentes laborales o deportivos, entre otros. Debido a la diversidad de lesiones y su posible afectación a órganos vitales, el manejo del paciente policontuso requiere una atención multidisciplinaria, basada en protocolos estandarizados como el ABCDE del trauma, garantizando así una estabilización efectiva y la prevención de complicaciones. Este trabajo tiene como objetivo abordar los aspectos más relevantes del paciente policontuso, incluyendo su etiología, fisiopatología, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y medidas preventivas, con el fin de mejorar su pronóstico y optimizar la calidad de la atención en los servicios de urgencias y cuidados críticos.
a) CAPITULO I: CASO CLINICO
1.1 DATOS DE FILIACION
▪ Apellido y nombre: ALVAREZ MAYTA NICANOR FREDDY
▪ Sexo: masculino
▪ Edad: 34 años
▪ Fecha y lugar de nacimiento: 14/12/1990 cruce laberinto
▪ Raza: mestizo
▪ Servicio de permanencia: emergencia
▪ Número de cama: 10
▪ Fecha de ingreso: 24 /0 2 /202 5
▪ Fecha de alta:
▪ Días de hospitalización: días
▪ Diagnostico medico: Fx de clavícula, Fx de antebrazo
1.2 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere que se accidento
1.3 ENFERMEDAD ACTUAL
Fractura de clavícula y antebrazo
a) Signos vitales:
P/A:116/74 , P : 80 x ·, Tº:36.c, FR :20 x´ , SpO2:9 8 % PESO: 80 kg,
TALLA: 1.6 4 cm, IMC: (es de 29.7, lo que indica que su peso está en la
categoría de sobrepeso)
b) Funciones biológicas:
✓ Apetito:
✓ Sed:
✓ Deposito:
✓ Orina:
✓ Variación ponderal:
✓ Sueño:
c) Medidas antropométricas:
✓ Peso: 80 kg ✓ Talla:1.6 4 cm
1.4 ANTECEDENTES
1.4.1 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre (vive), sin ninguna enfermedad Padre (vive), sin ninguna enfermedad 1.4.2 ANTECEDENTES PERSONALES
a) No patológico
niega
b) Patológico
niega
1.5 DATOS SUBJETIVOS
Paciente adulto de 34 años de sexo masculino policontuso
Escala de Glasgow
1.11 VALORACION SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS Y CLASES
DOMINIOS.
Puntuación Puntaje Resultado
APERTURA DE OJOS
Espontanea
A la voz
Al dolor
Ninguna
RESPUESTA VERBAL
Palabras o frases apropiadas
Palabras o grases inapropiadas
Balbuceo
Llanto
No responde
RESPUESTA MOTORA
Obedece ordenes
Localiza dolor
Retira (dolor)
Flexión (dolor)
Extensión (dolor)
Ninguna
Total 14
DOMINIO 4
ACTIVIDAD/REPOSO
✓ Paciente presenta alteración de sueño.
✓ Paciente refiere poca actividad para realizar
sus actividades por el dolor
DOMINIO 5
PERCEPCION /
COGNICION
✓ Paciente presenta conocimientos
insuficientes sobre los recursos disponibles.
DOMINIO 6
AUTOPERCEPCION
✓ Paciente presenta problemas de autoestima
a causa de un diagnóstico que será sometido
a cirugía.
DOMINIO 7
ROL/ RELACIONES
✓ Paciente se siente deprimido al no tener
compañía de su familia.
DOMINIO 8
SEXUALIDAD
✓ Manifiesta que si conoce poco los métodos
anticonceptivos
DOMINIOS
PRIORIZADOS
LOCALIZADOS DATOS DEL PACIENTE
DOMINIO 1
PROMOCION
SALUD
DE LA
✓ Paciente adulto masculino, desconoce sobre
el procedimiento del movimiento limitado
✓ Al realizar examen físico se observó un dolor
en el antebrazo y clavícula
DOMINIO 2 NUTRICION ✓ Paciente adulto presenta IMC = a 29. 7
Kg/m2, por lo que presenta sobrepeso
DOMINIO 3
ELIMINACION E
INTERCAMBIO
✓ Paciente presenta poca eliminación de orina
y ese
CAPITULO II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
HALLAZGO
SIGNIFICATIV
O
PRIORIZADO
DATO
DEL
PACIEN
TE
OBJETIVO ACCION DE ENFERMERIA
PATRÓN 1.:
PERCEPCIÓ
N /
MANTENIMIE
N TO DE LA
SALUD:
Mala higiene Tratar con el paciente sobre la buena higiene personal
- Lavarse las manos antes de consumir alimentos
- recordar el hábito de Bañarse
- Lavarse los dientes antes de comer y después de comer cualquier alimento PATRÓN 2: NUTRICIONA L / METABÓLIC O:
IMC
Sobrepeso
Tratar con el paciente la relación entre la ingesta de alimentos, la actividad física y la pérdida de peso
- Consumir menos alimentos ricos en grasas y azúcares.
- Comer de manera habitual fruta y verdura.
- También legumbres, cereales y frutos secos.
- Realizar actividad física cada día. PATRÓN 3: DE ELIMINACIÓN:
PIEL
Tratar con la paciente información sobre el sudor excesivo en la piel
- Indicar al paciente mediante charla sobre el sudor para hacia el este más informado y no pueda infectar la incisión PATRÓN 4: ACTIVIDA D / EJERCICI O:
ESTILO
DE VIDA
Comunicarle al paciente de cómo tratar un estilo de vida en actividad
- Realizando actividades lúdicas PATRÓN 5: SUEÑO/ DESCAN SO CONFUSIÓN Y CANSANCIO Tratar con el paciente sobre su entorno sobre su estrés o cansancio que presenta
- Brindar información sobre el cómo sobrellevar el cansancio realizando actividades recreativas
2. 2 ESQUEMA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
CAPITULO II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Deterioro de la movilidad física r/c Alteración de la integridad de la estructura ósea e/p Inestabilidad postural
PATRÓN 6:
COGNITIVO –
PERCEPTIVO
ALTERACIÓN
EN LA
CONDUCTA
Que debe tratar de sobrellevar su conducta en cualquier situación que se le presente
- El poder decirle que sea comunicativo social en su entorno PATRÓN 7: AUTOPERCEP CIÓN - AUTOCONCEP TO IMAGEN Tratar con el paciente sobre su imagen personal e independiente de él mismo
- Realizar su conocimiento de el mismo elevando su autoestima aceptarse tal y como es PATRÓN 8: ROL – RELACIONES.
CARENCIA
AFECTIVA
Hacer valorar, su familia grupo de trabajo y amigos
- Conectarse con la familia en actividades del día compartiendo en el tiempo que se pueda PATRÓN 9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCI ÓN
PROBLEMAS
CON SU
ACTIVIDAD
SEXUAL
Que tenga conocimiento que la sexualidad no solo es satisfacción
- Mantenerse más informado sobre estos temas que ahora ya no son un tabú PATRÓN 10: ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS.
SITUACIONE
S
ESTRESANTE
S
Tratar de conversar que hay positivismo ante cualquier situación
- Mantenerse al margen de la realidad de forma comunicativa PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS
PREOCUPACI
ÓN
sobrellevar la situación ante cualquier adversidad
- Ponerse un objetivo claro como el expresarse libremente DOMINIO CLASE CODIGO TIPO DE DX ETIQUETADX^ FACTOR RELACIONADO CARACTERISTI CAS DEFINITOR IAS
REAL RIESGO PROMOCION SINDROMIC
O
DOMINIO: 2 CLASE: 1 CODIGO:00 234 X RIESGO DE SOBREPOSO ADULTO INDICE DE MASA CORPORAL PROXIMO A 25 KG/M DOMINIO: 04 CLASE: 02 CODIGO:000 85 X Deterioro de la movilidad física Alteración de la integridad de la estructura ósea Inestabilidad postural
. preguntar al
paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratarlo apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
- un conocimiento sobre la tensión muscular al estornudar o hacer algún movimiento, para evitar la tensión en el sitio de la fractura
- Analizar que ocurre con el paciente cada cierta hora y a su vez con eso poder interactuar con el paciente para poder desarrollar un mejor cuidado.
- Es para que el analgésico cumpla con su efecto terapéutico adecuadamente.
- Esto es importante porque todo medicamento tiene un tiempo que persiste en el Organismo. X (^) X DOM: II CLASE: H 2210: administración de analgésicos. X X - documentar todo el hallazgo de la observación de dolor. - Comprobar las ordenes medicas en cuanto a medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito - administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y vallas de la analgesia, especialmente con el dolor intenso, según corresponda. X X X X
CLASE: F 1803: ayuda en el autocuidado: alimentación.
- identificar la dieta prescrita - controlar el estado de hidratación del paciente, según corresponda - siempre estar atentos a cualquier movimiento. - es esencial para el mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrolitos en el organismo. X x X (^) X X CRITERIOS DE ENFERMERIA 1= nunca demostrado 2= raramente demostrado 3= a veces demostrado 4= frecuentemente demostrado 5= siempre demostrado PUNTAJE DE ENTRADA: 8 PUNTAJE DE SALIDA: 13 PORCENTAJE ALCANZADO: 87%
CAPITULO IV: EJECUCION Y EVALUACION
4.1 REGISTRO DE ENFERMERIA: SOAPIE
S
Paciente varón de 34 años, de sexo masculino con Dx policontuso, se
encuentra en su unidad, refiere tener dolor en el antebrazo y clavícula
derecha
O
Paciente LOTEP, AREG, AREN con ventilación espontanea, con dolor
en el antebrazo y clavícula derecho, con VPP.
A DX ENFERMERIA: Deterioro de la movilidad física r/c Alteración de la
integridad de la estructura ósea e/p Inestabilidad postural
P Cod: 1605
Noc: Control de dolor
Indicador:
- Describe el dolor
- Realiza técnicas para reducir el dolor
- Reconoce los síntomas asociados al dolor
I • controlar los signos vitales
- Fomentar el consumo de líquidos.
- Administración de tratamiento según indicación
medica
- Controlar la presión arterial, el pulso y la
respiración, según corresponda.
- Se vigila signos de alarma.
E Luego de las actividades realizadas de enfermería el paciente queda
aparentemente tranquila,
de momento, no refiere dolor en la zona de la fractura.
CAPITULO V: FUNDAMENTACION TEORICA
5.1 DEFINICION
Policontuso es un término médico que se refiere a una persona que ha sufrido múltiples contusiones o golpes en distintas partes del cuerpo, generalmente como resultado de un trauma, accidente o agresión. Aunque no implica necesariamente fracturas o lesiones internas graves, puede ir acompañado de hematomas, inflamación y dolor en varias áreas.
5.2 ETIOLOGIA
La etiología del paciente policontuso está relacionada con diferentes mecanismos de trauma que pueden causar múltiples contusiones en el cuerpo. Algunas de las principales causas incluyen:
- Accidentes de tránsito : Colisiones vehiculares, atropellos o caídas de motocicletas y bicicletas.
- Caídas desde altura : Accidentes laborales, domésticos o deportivos.
- Agresiones físicas : Golpes con objetos contundentes, peleas o violencia doméstica.
- Accidentes deportivos : Impactos en deportes de contacto, caídas o golpes durante la práctica deportiva.
- Accidentes laborales : Golpes por maquinaria, caída de objetos pesados o accidentes en la construcción.
- Sismos o desastres naturales : Derrumbes, caídas de escombros o impactos múltiples en eventos catastróficos.
5.3 FISIOPATOLOGIA
Lesión de los tejidos blandos
- El impacto provoca daño en la piel, músculos y tejido subcutáneo.
- Se generan hematomas por ruptura de pequeños vasos sanguíneos.
- Inflamación local debido a la respuesta inflamatoria del organismo. Respuesta inflamatoria sistémica
- Liberación de mediadores inflamatorios (citocinas, prostaglandinas).
- Aumento de la permeabilidad vascular y edema en las zonas afectadas.
- Dolor y disfunción del área traumatizada. Compromiso hemodinámico (en casos graves)
