Download Презентація. Передлежання плаценти and more Slides Obstetrics in PDF only on Docsity!
Ф А К Т О Р И Р И З И К У , К Л І Н І Ч Н І П Р О Я В И ,
Д І А Г Н О С Т И К А , В Е Д Е Н Н Я В А Г І Т Н О С Т І
Т А П О Л О Г І В. М О Ж Л И В І
У С К Л А Д Н Е Н Н Я.
Передлежання плаценти,
передчасне відшарування
нормально розташованої
плаценти.
Актуальність
Кровотечі під час вагітності і в
пологах переважно бувають
обумовлені передлежанням плаценти
та передчасним відшаруванням
нормально розміщеної плаценти.
У третині випадків передчасне
відшарування нормально
розташованої плаценти є причиною
масивної кровотечі, геморагічного
шоку та ДВЗ-синдрому. Материнська
смертність становить від 1,6 до 15,
%, що зумовлено кровотечею і
геморагічним шоком.
Класифікація аномального розташування плаценти:
Повне передлежання (placenta praevia totalis) – плацента, що
розташована в нижньому сегменті і повністю перекриває
внутрішнє вічко шийки матки.
Низьке прикріплення плаценти – розташування плаценти у
нижньому сегменті матки нижче 7 см від внутрішнього вічка.
+У зв’язку з міграцією плаценти або її розростанням вид
передлежання може змінюватися із збільшенням терміну вагітності.
Неповне передлежання плаценти (placenta praevia partialis) –
плацента, що розташована в нижньому сегменті і частково
перекриває внутрішнє вічко шийки матки.
бокове передлежання плаценти (placenta praevia lateralis) –
плацента займає 2/3 частину вічка шийки матки;
крайове передлежання (placenta praevia marginalis) –
плацентарна тканина підходить до краю внутрішнього
вічка шийки матки.
Фактори, що сприяють розвитку передлежання плаценти: А. Незрілість елементів трофобласту бластоцисти. В. Запально-дегенеративні зміни ендометрію та нервово-м’язевого апарату матки внаслідок: (^) хронічних ендометритів з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрію; (^) абортів, ускладнених запальними процесами; (^) генітального інфантилізму, ендокринопатій; (^) доброякісних пухлин матки, зокрема субмукозних міоматозних вузлів, рубців на матці; (^) дії на ендометрій хімічних препаратів.
Клінічна картина передлежання плаценти
Кровотеча
Патогномонічний симптом — обов’язкова кровотеча, яка може періодично
повторюватися упродовж терміну вагітності від 12 до 40 тиж.;
-виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуває загрозливого
характеру:
- з початком скорочень матки в будь-який термін вагітності;
- не супроводжується болем;
- не супроводжується підвищеним тонусом матки.
Тяжкість стану зумовлена об’ємом крововтрати:
- при повному передлежанні — масивна;
- при неповному — може варіювати від невеликої до масивної.
Анемізація
Анемізація як наслідок кровотеч, що повторюються. При цій патології найнижчий
рівень гемоглобіну й еритроцитів порівняно з іншими ускладненнями вагітності, що
супроводжуються кровотечами.
Неправильне положення плода
Частим є неправильне положення плода: косе, поперечне, тазове передлежання,
неправильне вставлення голівки.
Можливі передчасні пологи
Жінки з передлежанням плаценти та КР в анамнезі мають високий ризик
патологічного прикріплення плаценти (істинне прирощення плаценти pl.accreta /
incretа / percreta).
Діагностика
1. Анамнез.
2. Клінічні прояви — поява кровотечі, що повторюється та не
супроводжується болем і підвищеним тонусом матки.
3. Об'єктивні дані
Акушерське дослідження:
а) зовнішнє дослідження:
• високе стояння частини плода, що передлежить;
- косе, поперечне положення плода;
- тонус матки не підвищений;
б) внутрішнє дослідження (виконують тільки в умовах
розгорнутої операційної): В.А.Д. при підозрі
на передлежання плаценти на сьогодні є недопустимим
• тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин;
- неможливість через склепіння пропальпувати частину плода,
що передлежить.
УЗД - 100% інформативність.
Неповне передлежання плаценти в терміні 22 тижні. Огляд в дзеркалах, розкриття шийки матки 3-4 см. Стрілкою позначено виділення цервікального слизу. Скоротлива діяльність матки продовжилась і наступного дня через природні пологові шляхи із мінімальною крововтратою народився плід вагою 410 грам.
Акушерська тактика при недоношеній вагітності
При появі кров’янистих виділень в другій половині
вагітності, в першу чергу, слід запідозріти передлежання
плаценти і терміново госпіталізувати вагітну.
У разі невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності
симптомів геморагічного шоку, дистресу плода,
відсутності пологової діяльності, незрілості легенів плода
при вагітності до 37 тижнів – вичікувальна тактика.
Метою такої тактики є пролонгація вагітності для
дозрівання легенів плода.
Проводиться:
госпіталізація;
токолітична терапія за показаннями;
прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів
вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2
діб );
моніторне спостереження за станом вагітної та плода.
2. У разі прогресування кровотечі (більше 250 мл), появі
симптомів геморагічного шоку, дистресу плода,
незалежно від стану плоду та терміну вагітності –
термінове розродження шляхом кесаревого розтину.
Акушерська тактика при доношеній вагітності.
1. При крововтраті до 250 мл. За умови розгорнутої операційної уточнюється
ступінь передлежання:
у разі часткового передлежання плаценти , можливості досягнення амніотичних
оболонок та головного передлежання плода, активних скороченнях матки,
виконується амніотомія. При відновленні кровотечі - кесарів розтин. При
припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після
народження плода - в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за
скороченням матки та характером виділень із піхви.
при повному або неповному передлежанні плаценти , неправильному положенні
плода (косе або поперечне) чи тазовому передлежанні виконується кесарів розтин;
при неповному передлежанні плаценти , мертвому плоді можлива амніотомія, при
припиненні кровотечі - розродження через природні пологові шляхи.
2. При крововтраті більше 250мл - незалежно від ступеню передлежання -
терміновий кесарів розтин.
3. При повному передлежанні , діагностованому за допомогою УЗД, без кровотечі
- госпіталізація до строку розродження, кесарів розтин у терміні 37-38 тижнів.
У ранньому післяпологовому періоді, - ретельне спостереження за станом
породіллі. При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та
досягненні загальної крововтрати більше 1% від маси тіла - термінова
релапаротомія, екстирпація матки без додатків, за необхідності - перев'язка
внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП) – це відшарування нормально розташованої плаценти під час вагітності або у І – ІІ періодах пологів що призводить до кровотечі. Кровотеча може бути зовнішньою (вагінальна кровотеча) та внутрішньою (формування ретроплацентарної гематоми).
Класифікація ПВНРП Повне відшарування (усієї плаценти); Часткове відшарування: (^) Крайове (а) – зовнішня кровотеча (^) Центральне (б) – внутрішня кровотеча А Б
Фактори ризику ПВНРП - ПВНРП в попередній вагітності.
- прееклампія.
- полігідрамніон.
- багатонароджуючі.
- багатопліддя.
- вік матері більше 40 років.
- травма живота (падіння, ДТП, домашнє насильство).
- куріння матері.
- хімічна залежність (застосування наркотиків).
- тривалий передчасний розрив плодових оболонок (внутрішньоматкова інфекція).
- вади розвитку матки.
- коротка пуповина.
- швидка зміна маточного об’єму (передчасне відходження навколоплодних вод, народження першої дитини з двійні).
- материнська тромбофілія.
Патогенез ПВНРП
Патогенез ПВНРП пов’язаний із:
• структурними змінами у стінках судин субплацентарної
зони;
- повною або частковою обтурацією спіральних артерій
унаслідок атеросклеротичних змін;
- зниженням еластичності стінки судин і підвищенням її
проникності;
- патологічна незрілість ворсинчастого простору;
- порушення венозного відтоку крові з міжворсинчастого
простору;
- підвищення тиску в міжворсинчастому просторі;
- розлади судинно-тромбоцитарного ланцюга патогенезу,
вроджені та набуті тромбофілії і коагулопатії.
Велика матково-плацентарна гематома, не знайшовши
виходу в піхву, розтягує плацентарну площадку, і
виникає матково-плацентарна апоплексія, описана А.
Кувелером.
Матка Кувелера.
Кров із
ретроплацентарної
гематоми просякає
стінку матки і формує
матку Кувелера
(матково-плацентарна
апоплексія), що втрачає
здатність
скорочуватися. Це
призводить до масивної
крововтрати за рахунок
коагулопатії та гіпотонії.
Клінічна картина
1. Больовий синдром: гострий біль у проекції локалізації плаценти, що потім
поширюється на всю матку, поперек, спину і стає дифузним. Біль найвираженіший при
центральному відшаруванні і може бути неінтенсивним у разі крайового відшарування.
При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати
ниркову коліку.
2. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не вдається усунути шляхом застосування
спазмолітичних, токолітичних препаратів.
3. Інтенсивність кровотечі із піхви може варіювати залежно від ступеня тяжкості та
характеру (крайове або центральне відшарування) від незначної до масивної. Якщо
формується ретроплацентарна гематома, зовнішньої кровотечі може не бути.
Загальний стан погіршується, прискорюється пульс, дихання, зменшується АТ, бліді
шкірні покрови, може виникнути непритомність.
Діагностика (^) 1. Оцінка стану вагітної, який залежатиме від величини відшарування, об’єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому.
- Зовнішнє акушерське дослідження: (^) • гіпертонус матки;
- збільшення матки, можлива її деформація з локальним випинанням, якщо плацента розташована по передній стінці;
- болючість при пальпації;
- утруднення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода;
- поява симптомів дистресу плода або його загибель.
- Внутрішнє акушерське дослідження: (^) • напруженість плодового міхура;
- при вилитті навколоплідних вод можливе їх забарвлення кров’ю;
- кровотеча різної інтенсивності із матки.
- УЗД - діагностика з вимірюванням площі відшарування (ехо-негативне утворення між маткою та плацентою), але цей метод не може бути абсолютним діагностичним критерієм, оскільки можливе виявлення гіпоехогенної зони в пацієнток і без відшарування. (^) Діагностика стану плода (аускультація, УЗДГ, ФКГ). (^) Лабораторні дослідження (еритроцити, тромбоцити, Hb, Ht, коагулограма, час згортання за Лі-Уайтом). У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз ґрунтується на (^) - підвищеному тонусі матки,
- локальній болючості,
- погіршенні стану плода.
