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plantillas para llenar la hc de medico general
Typology: Assignments
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Recien nacido Recien nacido femenino/masculino de ___ mes y ___ dias quien es traido por su madre por primera vez al programa iva, refiere diuresis y deposiciones presentes, buen patron de sueño , sin signos de alarma ni signos de maltrato infantil. Cuenta con esquema de de atencion infantil CyD, nace por ________ motivada por ______ , a término de ____ semanas, peso al nacer de ___ g y talla cm, sin complicaciones. Alimentacion por Lactancia Materna exclusiva, refiere diuresis y deposiciones presentes, buen patron de sueño , sin signos de alarma ni signos de maltrato infantil. Cuenta con esquema de vacunacion al dia para la edad. PRIMERA INFFANCIA (7 DIAS - 5 AÑOS, 11 MESES Y 29 DIAS) Infante femenino/masculino de ____ meses de edad quien es traido por su madre por primera vez al programa de atencion infantil CyD, nace por ____ motivada , por ______ , a término de ____ semanas, peso al nacer de ___ g y talla cm, sin complicaciones. Recibe alimentación por Lactancia Materna ___, refiere diuresis y deposiciones presentes, buen patron de sueño , sin signos de alarma ni signos de maltrato infantil. Infante femenino/masculino de ____ meses/ años de edad quien es traido por su madre a control al programa de atencion infantil CyD, Recibe alimentación por Lactancia Materna ___, refiere diuresis y deposiciones presentes, buen patron de sueño , sin signos de alarma ni signos de maltrato infantil. Menor que vive con padres. Cuenta con esquema de vacunación al dia para la edad.Desparasitación hace +/- __meses. Visitó al odontólogo hace +/- __ meses. Se evalúan recomendaciones dadas en control anterior y se haya receptividad. 1.¿En el ultimo mes ha notado cambios bruscos en el comportamiento o emociones de su hijo? NO, 2.¿En el ultimo mes ha notado cambios bruscos sin explicación (enfermedad, malestar general, cambios en el ambiente o ciclo vital) en el sueño o alimentación de su hijo?NO ,3.¿En el ultimo mes, nota a su hijo menos interesado en actividades con pares, en su rendimiento académico o en actividades que antes disfrutaba?NO ANALISIS PRIMERA INFANCIA Menor con patrón del sueño normal, al examen físico general: signos vitales dentro de parámetros normales, medidas antropométricas satisfactorias para la edad, se realiza valoración del desarrollo siguiendo como guía la Escala Abreviada del Desarrollo-3, se evalúan los 4 ítems, encontrando al menor con puntaje adecuado se concluye que tiene un desarrollo adecuado para la edad. Se aplica cuestionario VALE , APGAR familiar, escala familiograma y ECOMAPA. Se indican medidas preventivas para la IRA y EDA, se habla sobre los signos de alarmas de IRA Y EDA y Se brinda Educación en los 4 Mensajes Claves IRA y EDA.Se dan recomendaciones auditivas y visuales. Se educa sobre higiene oral, higiene corporal, prevención de accidentes en el hogar, prevención del abuso sexual, alimentación balanceada y acorde con la edad del niño, estimular en áreas del desarrollo para edad de acuerdo a las actividades desarrolladas en este control. PLAN:
para la edad, desparasitación hace +/- __meses. Visitó al odontólogo hace +/- __ meses. Visitó optometria hace +/- __ meses
PLANTILLA DESNUTRICION Paciente femenina de 2 años de edad con desnutricion aguda moderada. Al examen fisico paciente con medidas antropometricas: PC/EDAD= Normal (-0.61),PESO/EDAD:Desnutrición Global (-2.18), PESO/TALLA:Desnutrición aguda moderada (-2.24),Riesgo de Talla Baja (-1.24), Sin edema, Escala SCORDoK: Sin manifestaciones cutaneas, delgadez notoria, cabello delgada implantacion, Puntaje de grado de deshidratación DHAKA: sin deshidratacion,sin alteraciones del estado de consciencia. Por lo anterior Se procede a ACTIVAR ruta de desnutricion aguda, se llama a auxiliar de enfermeria para realizar prueba de apetito la cual resulta POSITIVA (se come mas de 1/3- realizada y observado por 15 minutos por jefe de enfermeria LICET VILLANUEVA ) por lo que se decide indicar formula FTLC siguiendo formula:DNT Aguda Moderada: Peso x 150Kcal/kg/dia = 1.230 Kcal/Dia, porlo que indico 2.4 sobres diarios x dias = 16.8 sobres por lo que se envian 17 y solicito 1 adicional (18 sobres) correspondiente al utilizado para prueba de apetito de hoy Y se entrega a paciente, se explica como administrar la formula, se explica que puede observar cambios en la consistencia y frecuencia de las heces. Se explica a madre quien refiere entender y aceptar. Indico acido folico Dosis inicial 5 mg al iniciar FTLC y luego una dosis diaria de 1 mg por 7 dias la cual debera administrarse hasta terminar tratamiento con FTLC. Se recomienda consumo de agua 1.00ml /diarios. Se formula desparasitante el cual debe suministrar 15 dias despues de iniciado el ftlc. Se cita a control por cyd en 7 dias DX → ● E638 otras deficiencias →RIESGO DE DESNUTRICION ● E43: Desnutricion proteico calorica severa no especificada ● E440:Desnutricion proteico calorica moderada ● DESNUTRICION AGUDA GRUPO EDAD PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS * Se inicia con la FTLC **Desparasitación se inicia 15 días después de inicio de FTLC ***Tratamiento Profiláctico en DNT Severa, Se inicia con la FTLC ****Mipres: Soporte Nutricional - COD
Ambulatorio priorizado - Justificación: Resultado de lprueba de apetito 2 A 5 AÑOS ALBENDAZOL SUSP ORAL Dosis única 400 mg ACIDO FOLICO TAB Dosis inicial 5 mg y luego una dosis diario 1 mg hasta terminar tratamiento DESNUTRICION SEVERA AMOXICILINA *** SUSP ORAL 90mg/Kg/dia, 2 veces al dia por 7 dias 5-59 MESES FTLC Formula Terapéutica Lista para el consumo*** Sobre FTLC 500 Kca DNT Aguda Moderada: Peso x 200 Kcal/kg/dia Formular por un mes DNT Aguda Severa: Peso x 150 Kcal/kg/dia Formular por un mes CERTIFICADO CYD MANUAL Certifico que el paciente cuenta con un esquema de vacunación COMPLETO Para la edad, de acuerdo al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Por lo anterior se considera que el paciente en mención, puede convivir en comunidad y realizar las actividades académicas y físicas para su edad. Del mismo modo se certifica que asistió a la consulta de Crecimiento y Desarrollo, donde recibió información sobre micronutrientes. PLAN:
alimentación al niño. Así mismo debe utilizar utensilios limpios para preparar y servir los alimentos
SIGNOS DE ALARMA: No puede beber o tomar del pecho, no puede hablar, irritabilidad, somnolencia, vomita todo, dificultad para respirar, fiebre o hipotermia, cambios en la coloración de la piel, diarrea persistente (mayor a 7 días), diarrea con sangre, signos de deshidracion, que vomite todo lo que bebe, llanto o irritabilidad que no logran consolar, fiebres que no ceden al manejo con acertaminofem, coloracion morada en la piel, que se le undan las costillas (dificultad respiratoria).
Si no ha pasado mucho tiempo cerca de recién nacidos, su fragilidad tal vez le resulte intimidante. Aquí se incluyen algunos aspectos básicos para tener en cuenta: ● Lavarse las manos (o usar un desinfectante para las manos) antes de tomar al bebé. Los recién nacidos todavía no tienen un sistema inmunitario fuerte, por eso tienen riesgo de contagiarse infecciones. Asegúrese de que todas las personas que toquen al bebé tengan las manos limpias. ● Sostener la cabeza y el cuello del bebé. Al acunar al bebé, alzarlo bien erguido o acostarlo, es necesario sujetarle la cabeza. ● Nunca sacuda al recién nacido, ya sea para jugar o descargar su frustración. Las sacudidas pueden provocar sangrado en el cerebro e incluso la muerte. Si necesita despertar al bebé, no lo sacuda; simplemente acaríciele los pies o las mejillas. ● Asegúrese de atar las cintas del carrito o la silla de seguridad para el automóvil cuando coloque al bebé. Limite las actividades que podrían ser muy bruscas o provocar sacudones. ● Recuerde que el recién nacido no está preparado para juegos bruscos, como mecerlo sobre las rodillas o lanzarlo al aire Recomendaciones alimenticias del recien nacido Sin importar si alimenta a su bebé con pecho o con biberón, probablemente se asombre de la frecuencia con la que es necesario hacerlo. En general, se recomienda alimentar a los bebés por demanda; cada vez que parezcan tener hambre. Tal vez su bebé se lo haga saber llorando, llevándose los dedos a la boca o haciendo sonidos de succión. Los bebés recién nacidos necesitan recibir alimento cada 2 a 3 horas. Si está amamantando, dele a su bebé la posibilidad de tomar entre 10 y 15 minutos de cada pecho. Si lo está alimentando con fórmula, lo más probable es que su bebé tome aproximadamente 2 a 3 onzas (60 a 90 mililitros) cada vez que lo alimente
CAMBIOS DESNUTRICION deficit nutricional ● Primario → Aporte inadecuado →RUTA ● 2ria → gastrointestinal, neuro, genetico , cardiaco →NO ES DE RUTA ● Asociado a retraso en la talla → Desnutricion cronica →NO ES DE RUTA caso confirmado por clinica ● <5 años Peso/talla <-2DE y/o fenotipos de desnutricion aguda severa. asociada a perdida de peso reciente o incapacidad para ganarlo de etiologia primaria Por antropometria ● Aguda moderada ● Severa <-3 de PERIMETRO BRAQUIAL = 11.5-11.9 DESNUTRICION AGUDA MODERADA