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plantillas promocion prevencion, Assignments of Medicine

Universidad Adventista de las AntillasMedicine

en estas se encuentran plantillas para la realizacion de la historia clinca

Typology: Assignments

2023/2024

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maria-stella-nino-ochoa
maria-stella-nino-ochoa 🇺🇸

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PLANTILLA CRONICOS
Tamizajes segun edad: SOH = 05/01/2024 negativo PSA= 03/04/2023 normal
Tamizajes segun edad: Citologia: 23/07/2024 mamografia: 18/04//2023 SOH 15/06/2022
Deteccion VPH 15/09/2023
Tamizajes segun edad: Ca de cervix: 14/10/2022 , Resultado citología: Negativa para lesión
intraepitelial o neoplasia
paciente masculino de 66 años de edad con antecedente de hipertension arterial esencial + dm tipo 2 +
dislipidemia + obesidad. en tratamiento olmesartan/amlodipino 40/5 mg al dia + carvedilol 25 mg al dia
+ sitagliptina/metformina 100/1000 mg al dia + dapagliflozina/metformina 10/1000 mg al dia +
fenofibrato 200 mg al dia + esomeprazol 20 mg al dia. refiere sentirse bien, no cefalea, no dolor
precordial, no disnea de esfuerzos, no palpitaciones, no poliuria, no polidipsia, no edema de
miembros inferiores. manifiesta que esta cumpliendo con las recomendaciones nutricionales y con la
actividad fisica. no hospitalizaciones recientes..
Fuma __
Consume alcohol __
Últimos paraclínicos de control __
Ultima valoración por oftalmología __
Vacunas de COVID-19 ___
Vacuna influenza ___
test de morinsky green
1 ¿olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? no
2. ¿es descuidado con la hora en la que debe tomar la medicacion? no
3. cuando se encuentra bien ¿ deja de tomar la medicacion? no
4. si alguna vez le sienta mal ¿deja usted de tomarla? no.
Tamizajes vigentes
** 18/04/2024: citologia negativa
** 18/04/2024 mamografia BIRADS I
NOTA: PACIENTE SE ATIENDE COMO CITA OPTIMIZADA
HIPERTENSION Y DIABETES MELLITUS
Paciente asiste a control de diabetes mellitus e hipertensión arterial, comenta encontrarse en buen estado
general, adherido al tratamiento, con buena tolerancia. Niega síntomas metabólicos o cardiovasculares, niega
hospitalizaciones recientes
Fuma __
Consume alcohol __
Últimos paraclínicos de control __
Ultima valoración por oftalmología __
Vacunas de COVID-19 ___
Vacuna influenza ___
Test De Morinsky Green
1 ¿Olvida Alguna Vez Tomar Los Medicamentos Para Tratar Su Enfermedad? No
2. ¿Es Descuidado Con La Hora En La Que Debe Tomar La Medicacion? No
3. Cuando Se Encuentra Bien ¿ Deja De Tomar La Medicacion? No
4. Si Alguna Vez Le Sienta Mal ¿Deja Usted De Tomarla? No.
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PLANTILLA CRONICOS

**Tamizajes segun edad: SOH = 05/01/2024 negativo PSA= 03/04/2023 normal Tamizajes segun edad: Citologia: 23/07/2024 mamografia: 18/04//2023 SOH 15/06/ Deteccion VPH 15/09/ Tamizajes segun edad: Ca de cervix: 14/10/2022 , Resultado citología: Negativa para lesión intraepitelial o neoplasia paciente masculino de 66 años de edad con antecedente de hipertension arterial esencial + dm tipo 2 + dislipidemia + obesidad. en tratamiento olmesartan/amlodipino 40/5 mg al dia + carvedilol 25 mg al dia

  • sitagliptina/metformina 100/1000 mg al dia + dapagliflozina/metformina 10/1000 mg al dia + fenofibrato 200 mg al dia + esomeprazol 20 mg al dia. refiere sentirse bien, no cefalea, no dolor precordial, no disnea de esfuerzos, no palpitaciones, no poliuria, no polidipsia, no edema de miembros inferiores. manifiesta que esta cumpliendo con las recomendaciones nutricionales y con la actividad fisica. no hospitalizaciones recientes..** Fuma __ Consume alcohol __ Últimos paraclínicos de control __ Ultima valoración por oftalmología __ Vacunas de COVID-19 ___ Vacuna influenza ___ test de morinsky green 1 ¿olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? no

**2. ¿es descuidado con la hora en la que debe tomar la medicacion? no

  1. cuando se encuentra bien ¿ deja de tomar la medicacion? no
  2. si alguna vez le sienta mal ¿deja usted de tomarla? no.** Tamizajes vigentes ** 18/04/2024: citologia negativa ** 18/04/2024 mamografia BIRADS I NOTA: PACIENTE SE ATIENDE COMO CITA OPTIMIZADA HIPERTENSION Y DIABETES MELLITUS Paciente asiste a control de diabetes mellitus e hipertensión arterial, comenta encontrarse en buen estado general, adherido al tratamiento, con buena tolerancia. Niega síntomas metabólicos o cardiovasculares, niega hospitalizaciones recientes Fuma __ Consume alcohol __ Últimos paraclínicos de control __ Ultima valoración por oftalmología __ Vacunas de COVID-19 ___ Vacuna influenza ___ Test De Morinsky Green 1 ¿Olvida Alguna Vez Tomar Los Medicamentos Para Tratar Su Enfermedad? No
  3. ¿Es Descuidado Con La Hora En La Que Debe Tomar La Medicacion? No
  4. Cuando Se Encuentra Bien ¿ Deja De Tomar La Medicacion? No
  5. Si Alguna Vez Le Sienta Mal ¿Deja Usted De Tomarla? No.

HIPERTENSION

Paciente asiste a control de hipertensión arterial, comenta encontrarse en buen estado general, adherido al tratamiento, con buena tolerancia. Niega síntomas cardiovasculares, niega hospitalizaciones recientes. Fuma __ Consume alcohol __ Últimos paraclínicos de control Ultima valoración por oftalmología __ Vacunas de COVID-19 ___ Vacuna influenza ___ Test De Morinsky Green 1 ¿Olvida Alguna Vez Tomar Los Medicamentos Para Tratar Su Enfermedad? No

  1. ¿Es Descuidado Con La Hora En La Que Debe Tomar La Medicacion? No
  2. Cuando Se Encuentra Bien ¿ Deja De Tomar La Medicacion? No
  3. Si Alguna Vez Le Sienta Mal ¿Deja Usted De Tomarla? No. DIABETES MELLITUS Paciente asiste a control de diabetes mellitus, comenta encontrarse en buen estado general, adherido al tratamiento, con buena tolerancia, Adecuados habitos de estilo de vida. Niega síntomas metabólicos o cardiovasculares, niega hospitalizaciones recientes. Fuma __ Consume alcohol __ Últimos paraclínicos de control : Ultima valoración por oftalmología __ Vacunas de COVID-19 ___ Vacuna influenza ___ Test De Morinsky Green 1 ¿Olvida Alguna Vez Tomar Los Medicamentos Para Tratar Su Enfermedad? No
  4. ¿Es Descuidado Con La Hora En La Que Debe Tomar La Medicacion? No
  5. Cuando Se Encuentra Bien ¿ Deja De Tomar La Medicacion? No
  6. Si Alguna Vez Le Sienta Mal ¿Deja Usted De Tomarla? No. EXAMEN FISICO paciente en buen estado general , consciente, alerta, orientado en sus 3 esferas signos vitales: ta : 120/80, fc: 80 x min , fr: 16 rpm, t 36.5°c, sato2: 98% Peso: cc: normocefalo,pupilas isocoricas normorreactivas a la luz cuello movil, sin masas ni adenopatias, mucosas humedas hidratadas,, escleras anictericas torax: simetrico, ruidos cardiacos ritmicos bien timbrados sin sopls, ruidos respiratorios: murmullo vesicular conservado sin agregados abdomen: ruidos intestinales positivo, globoso por paniculo adiposo, blando depresible, no doloroso a la palpacion, no masas, no megalias. extremidades: eutroficas , sin edemas, bien perfundidas genitourinario: normoconfigurado externamente snc: glasgow 15/15m sin deficit ni focalizacion aparente ANALISIS:
    • Al examen fisico en buenas condiciones generales, con cifras tensionales dentro de metas, hemodinamicamente estable ,se reformula manejo de control y cito a control en 3 meses,Adecuado

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Acuda a urgencias si presenta: ✔ Dolor de cabeza intenso y repentino, especialmente si no cede con analgésicos. ✔ Mareo, visión borrosa o pérdida súbita de la visión. ✔ Dificultad para hablar, debilidad o adormecimiento en cara, brazos o piernas. ✔ Dolor en el pecho, sensación de opresión o dificultad para respirar. ✔ Palpitaciones rápidas e irregulares. ✔ Náuseas o vómitos persistentes sin otra causa aparente. ✔ Disminución en la cantidad de orina o hinchazón en piernas y pies. Recomendaciones para el control de la hipertensión: ✔ Tomar los medicamentos exactamente como lo indicó su médico. No suspenda el tratamiento sin autorización. ✔ Medir la presión arterial regularmente y registrar los valores. ✔ Reducir el consumo de sal y alimentos ultraprocesados. ✔ Mantener una alimentación saludable rica en frutas, verduras y proteínas magras. ✔ Hacer ejercicio regularmente (mínimo 30 minutos al día, cinco veces por semana). ✔ Evitar el alcohol y el tabaco. ✔ Controlar el estrés con técnicas de relajación, respiración o apoyo psicológico.

2. DIABETES MELLITUS (DM) Acuda a urgencias si presenta: ✔ Sudoración excesiva, temblores, mareo o desmayo (puede ser hipoglucemia). ✔ Hambre intensa, visión borrosa, somnolencia o confusión. ✔ Aumento en la sed y en la frecuencia para orinar, acompañado de debilidad y fatiga. ✔ Náuseas, vómitos, dolor abdominal o respiración rápida (puede ser cetoacidosis diabética). ✔ Heridas o infecciones en la piel que no cicatrizan o empeoran rápidamente. ✔ Dolor en el pecho o falta de aire repentina. ✔ Sensación de hormigueo o pérdida de sensibilidad en pies o manos. Recomendaciones para el control de la diabetes: ✔ Controlar la glucosa en sangre según las indicaciones médicas. ✔ Seguir una alimentación equilibrada, evitando azúcares refinados y carbohidratos en exceso. ✔ Realizar actividad física regularmente para mejorar la sensibilidad a la insulina. ✔ Tomar los medicamentos o aplicarse la insulina según la indicación médica. ✔ Evitar el alcohol y el tabaco, ya que aumentan el riesgo de complicaciones. ✔ Revisar los pies diariamente en busca de heridas o cambios de color. ✔ Mantener una buena higiene bucal y acudir al odontólogo regularmente. HIPERTENSION ARTERIAL PRESION ARTERIAL - <120/80 - optima - 12-139/80-90 Normal alta - >= 140/90 Estadio I - >=160/100 estadio II Indicaciones MAPA ● Evaluación de valores de PA nocturnos y estado “dipping” (por ej. Sospecha de HTA nocturna, tal como en la apnea del sueño, ERC, diabetes, hipertensión endocrina, o disfunción autonómica) ● Si el paciente no se logra realizar adecuadamente el MDPA HIPERTENSION RESISTENTE

● Dosis óptimas (o las mejores dosis toleradas) de una estrategia terapéutica apropiada, que debe incluir un diurético tiazídico y generalmente un inhibidor de la ECA con un BCC, no logra disminuir los valores clínicos de PAS y PAD a <140 mm Hg y / o <90 mm Hg,respectivamente. ● El control inadecuado de PA ha sido confirmado por MDPA o MAPA. ● Después de la exclusión de varias causas de hipertensión pseudo-resistente (especialmente mala adherencia a la medicación) e hipertensión secundaria. ● ● Realizar Intervenciones no farmacológicas a TODOS los pacientes y en CADA consulta: Terapia nutricional:

  • Reduzca el sodio a (menos de 1,5 g/día) y aumente el potasio a (3,5-5g/día)
  • Adapte la dieta mediterránea a las características del medio del paciente, pero conservando el predominio del consumo de vegetales, hortalizas, legumbres, cereales integrales, frutas enteras, frutos secos y aceite de
  • Remita para valoración urgente para considerar tratamiento de emergencia a pacientes con PA sistólica mayor de 180mmHg o PA diastólica mayor de 120 mmHg y además hallazgos de impacto activo enórgano blanco que pueda configurar una emergencia hipertensiva tales como:
  • • hemorragia retiniana o papiledema (hipertensión acelerada), o síntomas y signos de condición grave como confusión de inicio reciente, dolor torácico, insuficiencia cardíaca o lesión renal aguda.
  • • Remita a para valoración urgente a pacientes con sospecha de feocromocitoma (por ejemplo,hipertensión lábil con hipotensión postural, cefalea, palpitaciones, palidez, dolor abdominal o diaforesis). Considere la valoración especializada para descartar hipertensión secundaria en pacientes con diagnóstico de HTA que sean menores de 40 años, o con hipertensión resistente, hipopotasemia, empeoramiento de función renal, o hallazgo de masa suprarrenal. DIABETES

METAS HB GLICOSILADA < 65 AÑOS

● Glucometria preprandial : 80- ● postprandial < ● metas adulto mayor >=60 años