Phác đồ điều trị COPD 2020, Study notes of Medicine

Download Phác đồ điều trị COPD 2020 and more Study notes Medicine in PDF only on Docsity!

BỘ Y TẾ

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

(Bản cập nhật năm 2018)

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

BỘ Y TẾ

Số: 4562/QĐ-BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Hà Nội, ngày 19 tháng 7 năm 2018

QUYẾT ĐỊNH

Về việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính"

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế.

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính",

Điều 2. Tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế Quyết định số 3874/QĐ-BYT ngày 26/6/2018 và Quyết định số 2866/QĐ-BYT ngày 8 tháng 7 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:

• Như Điều 4;
• Bộ trưởng (để báo cáo)
• Các Thứ trưởng
• Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế, Website Cục KCB;
• Lưu VT, KCB, PC.

MỤC LỤC

PHỤ LỤC 4. CÁCH SỬ DỤNG CÁC DỤNG CỤ PHÂN PHỐI THUỐC 60

PHỤ LỤC 5. THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN BỆNH

PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 68

PHỤ LỤC 6. KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN BỆNH

PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 72

PHỤ LỤC 7. XÂY DỰNG CHƯƠNG TRÌNH PHCN HÔ HẤP 8 TUẦN 73

PHỤ LỤC 8. NGHIỆM PHÁP ĐI BỘ 6 PHÚT 75

PHỤ LỤC 9: TIÊU CHUẨN CỦA ĐƠN VỊ QUẢN LÝ BPTNMT 80

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CAT

CLCS

Bộ câu hỏi đánh giá BPTNMT (COPD Assessment Test) Chất lượng cuộc sống

CLVT Cắt lớp vi tính

CNHH Chức năng hô hấp

CNTK

FET

Chức năng thông khí Kỹ thuật thở ra gắng sức (Forced expiratory technique)

FEV 1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (Forced Expiratory Volume in One Second)

FVC Dung tích sống gắng sức

(Force vital capacity) GOLD Sáng kiến toàn cầu cho BPTNMT

(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

HPPQ HPQ

Hồi phục phế quản Hen phế quản

HRCT (Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao) High resolution computed tomography

ICS Corticosteroid dạng hít (Inhaled corticosteroid)

KPT Khí phế thũng

LABA Thuốc cường beta2 tác dụng kéo dài

(Long-acting beta2-agonists) LAMA Thuốc kháng muscarinic tác dụng kéo dài

(Long-acting muscarinic antagonist)

mMRC

NTTĐ

Bộ câu hỏi của hội đồng nghiên cứu y khoa Anh sửa đổi (modified Medical Research Council) Nhịp tim tối đa

PHCN Phục hồi chức năng

SABA Thuốc cường beta2 tác dụng ngắn (Short-acting beta2-agonists)

SAMA Thuốc kháng muscarinic tác dụng ngắn

(Short-acting muscarinic antagonist) SGRQ Bộ câu hỏi đánh giá triệu chứng hô hấp Saint George

(Saint George's Respiratory Questionnaire)

THA Tăng huyết áp

CHƯƠNG I

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ

ĐÁNH GIÁ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1.1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh.

BPTNMT là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia tăng. Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc BPTNMT ước tính là khoảng 385 triệu năm 2010, với tỷ lệ mắc trên thế giới là 11,7% và khoảng 3 triệu ca tử vong hàng năm. Ở Việt Nam nghiên cứu về dịch tễ học của BPTNMT năm 2009 cho thấy tỷ lệ mắc ở người > 40 tuổi là 4,2%. Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc BPTNMT được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm do BPTNMT và các rối loạn liên quan.

1.2. CHẨN ĐOÁN

1.2.1. Chẩn đoán định hướng áp dụng tại tuyến chưa được trang bị máy đo CNTK

Khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh, thăm khám lâm sàng để tìm các dấu hiệu định hướng chẩn đoán:

− Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi. − Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động). Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà: khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc. Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, lao phổi... Tăng tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt).

− Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản...: là triệu chứng thường gặp. Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng, sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày (ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp), ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổi sáng. Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm.

− Đo chức năng thông khí phổi: kết qủa đo CNTK phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân BPTNMT.

− Một số điểm cần lưu ý:

• Cần trang bị máy đo CNTK đảm bảo đủ tiêu chuẩn (xem phụ lục về tiêu chuẩn phòng quản lý) và phải được định chuẩn hằng ngày.

• Kỹ thuật viên cần được đào tạo về đo CNTK và biết cách làm test hồi phục phế quản.

• Bệnh nhân cần phải ngừng thuốc giãn phế quản trước khi đo chức năng hô hấp ít nhất từ 4-6 giờ (đối với SABA, SAMA) hoặc 12-24 giờ đối với LABA, LAMA.

− Nhận định kết quả:

• Chẩn đoán xác định khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV 1 /FVC < 70% sau test HPPQ.

• Thông thường bệnh nhân BPTNMT sẽ có kết quả test HPPQ âm tính (chỉ số FEV 1 tăng < 12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản).

• Nếu bệnh nhân thuộc kiểu hình chồng lấp hen và BPTNMT có thể có test HPPQ dương tính (chỉ số FEV 1 tăng ≥ 12% và ≥ 200ml sau test HPPQ) hoặc dương tính mạnh (FEV 1 tăng ≥ 15% và ≥ 400ml).

• Dựa vào chỉ số FEV 1 giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở (xem mục 1.3). − X-quang phổi:

• BPTNMT ở giai đoạn sớm hoặc không có khí phế thũng, hình ảnh X-quang phổi có thể bình thường.

• Giai đoạn muộn có hội chứng phế quản hoặc hình ảnh khí phế thũng: trường phổi 2 bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoành hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng, kén khí hoặc có thể thấy nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm.

• X-quang phổi giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biến chứng của BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi... tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống...

− CLVT ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT):

• Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện sớm ung thư phổi, giãn phế quản… đồng mắc với BPTNMT.

• Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi.

− Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (> 1100 ), dày thất phải (R/S ở V6 < 1).

− Siêu âm tim để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho chẩn đoán sớm tâm phế mạn.

− Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO 2 ) và khí máu động mạch: đánh giá mức độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy. Đo SpO 2 và xét nghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tim phải.

− Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi (thể tích ký thân, pha loãng Helium, rửa Nitrogen…) chỉ định khi: bệnh nhân có tình trạng khí phế thũng nặng giúp lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị.

− Đo khuếch tán khí (DLCO) bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khí Helium… nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằng CNTK.

− Đo thể tích ký thân cần được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ rối loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát hiện được bằng đo CNTK hoặc khi nghi ngờ rối loạn thông khí hỗn hợp.

Biểu đồ 1.1. Lưu đồ chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2018

1.2.3. Chẩn đoán phân biệt

− Lao phổi: gặp ở mọi lứa tuổi, ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho máu, sốt kéo dài, gầy sút cân... X-quang phổi: tổn thương thâm nhiễm hoặc dạng hang, thường ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, hoặc thấy trực khuẩn lao khi nuôi cấy trên môi trường lỏng MGIT Bactec.

− Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, đờm đục hoặc đờm mủ nhiều, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm. Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm, độ phân giải cao: thấy hình ảnh giãn phế quản.

− Suy tim xung huyết: tiền sử THA, bệnh lý van tim; xquang phổi: bóng tim to có thể có dấu hiệu phù phổi, đo chức năng thông khí: rối loạn thông khí hạn chế, không có tắc nghẽn.

− Viêm toàn tiểu phế quản (hội chứng xoang phế quản): gặp ở cả 2 giới, hầu hết nam giới không hút thuốc, có viêm mũi xoang mạn tính. X-quang phổi và chụp cắt lớp

Đo chức năng thông khí để chẩn đoán xác định FEV 1 /FVC < 70% sau test phục hồi phế quản

Phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

• Hút thuốc lá, thuốc lào
• Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà
• Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp

Triệu chứng

• Khó thở
• Ho mạn tính
• Khạc đờm

1.3.1. Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở

Bảng 1.3. Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018 Giai đoạn GOLD Giá trị FEV 1 sau test hồi phục phế quản Giai đoạn 1 FEV 1 ≥ 80% trị số lý thuyết Giai đoạn 2 50% ≤ FEV 1 < 80% trị số lý thuyết Giai đoạn 3 30% ≤ FEV 1 < 50% trị số lý thuyết Giai đoạn 4 FEV 1 < 30% trị số lý thuyết

1.3.2. Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh

Công cụ để đánh giá triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe của người bệnh:

− Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC) (phụ lục 1): gồm 5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càng nhiều. mMRC < 2 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC ≥ 2 được định nghĩa là nhiều triệu chứng.

− Bộ câu hỏi CAT (phụ lục 2) gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnh hưởng của bệnh tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân càng lớn. CAT < 10 được định nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT ≥ 10 được định nghĩa ảnh hưởng của bệnh nhiều.

1.3.3. Đánh giá nguy cơ đợt cấp

Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp). Số đợt cấp/năm: 0-1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập viện, không sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp. Số đợt cấp ≥ 2 hoặc có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid được định nghĩa là nguy cơ cao.

1.3.4. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD

Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào:

• Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT).
• Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp). Đánh giá được tổ hợp theo biểu đồ 1.2:

Biểu đồ 1.2. Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2018) − BPTNMT nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC 0 - 1 hoặc CAT < 10.

− BPTNMT nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.

− BPTNMT nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mMRC 0 - 1 hoặc điểm CAT <10.

− BPTNMT nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.

Chẩn đoán: BPTNMT GOLD 1, 2, 3, 4; nhóm A, B, C, D

1.4. CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ KIỂU HÌNH BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1.4.1. Định nghĩa kiểu hình

− Kiểu hình là một thuộc tính đơn lẻ hoặc kết hợp các thuộc tính mô tả bệnh, sự khác biệt giữa các bệnh nhân mắc BPTNMT mà liên quan đến kết quả có ý nghĩa lâm sàng (các triệu chứng, đợt cấp, đáp ứng với điều trị, tiến triển bệnh, hoặc tử vong).

C D

A B

mMRC 0- CAT<

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

FEV 1 (% dự đoán)

GOLD 1 ≥ 80

GOLD 2 50 – 79

GOLD 3 30 – 49

GOLD 4 < 30

Tiền sử đợt cấp ≥ 2 hoặc ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện 0 hoặc 1 (đợt cấp không phải nhập viện)

Chẩn đoán dựa vào đo CNTK phổi

Đánh giá mức độ tắc nghẽn

Đánh giá triệu chứng/nguy cơ đợt cấp

FEV 1 /FVC <0, sau test hồi phục phế quản

Triệu chứng