BỆNH ÁN NỘI KHOA
A. YHHD:
I. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: Nguyễn Trung Thắng Tuổi: 1964 Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Nghỉ hưu 10 năm ( trước đó làm nông dân 29 năm)
Địa chỉ Cà Mau
Ngày giờ nhập viện: 15/5/2023 Số phòng: 313
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau thắt lưng 2 bên lan 2 chân, đau vai gáy lan dọc 2 tay
III.BỆNH SỬ:
-Cách đây … năm, BN bị đau TL âm ỉ, lan xuống mông và 2 chân, kèm tê, nặng mỏi, đi lại khó khăn.
Trước đó đã có tình trạng này kéo dài nhưng trong vòng 1 tháng đổ lại bệnh tình nặng hơn nên BN
nhập viện bệnh viện chợ rẫy, tại đây được chuẩn đoán thoát vị đĩa đệm, BV đề nghĩ mổ nhưng BN
không đồng ý và xuất viện về. Về quê BN có đi châm cứu ngoài 2 năm, thấy đỡ, nhưng không nhiều,
sau đó vì dịch covid nên ngưng châm cứu
-Cách đây 8 tháng ( tháng 10/2022), BN nhập viện BV YHCT điều trị đợt đầu tiên để cải thiện tình
trạng bệnh hơn. Lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thắt lưng đau âm ỉ, lan tới 2 bàn chân
kèm tê suốt trong ngày, không đi đứng thẳng lưng được phải khom lưng, lạnh thấy không đau tăng,
xoa dầu nóng giảm đau; khớp gối mỏi, chân đi nặng, đi nhiều nhức, nghỉ ngơi thì đở. Bệnh nhân điều
trị theo từng đợt tầm 1 tháng rồi xuất viện
-Cách đây 3 tuần( ngày 15/5/2023), BN nhập viện điều trị đợt thứ 6. BN vẫn đau TL âm ỉ, lan tới 2
bàn chân, kèm tê suốt trong ngày. Lòng bàn chân tê nhiều, ấn vào thốn, đau cự án. Có đau vai
gáy,căng cơ kèm tê 2 tay, bị hạn chế vận động xoay cổ nhìn ra sau. 2 khớp gối nặng mỏi. Các triệu
chứng còn hiện diện nhưng tình trạng có đở dần dần qua các đợt điều trị
Ghi nhận lúc NV
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Tim đều, T1,T2 nghe rõ
+ Không ho, không khó thở
+ Không đau bụng, bụng mềm, ăn uống được, tiêu tiểu bình thường
+ Mạch chi bắt rõ
+ BN đau TL âm ỉ lan xuống 2 bàn chân kèm tê
Sinh hiệu
-Trong quá trình NV, BN đi lại còn chậm, ăn uống đủ 3 bữa/ ngày, nhạt miệng ,không bị đầy bụng,
khó tiêu, ăn quá no thì có kèm ợ chua. BN không ho, không ù tai nhưng hơi lãng, hồi hộp khi suy nghĩ
nhiều, không đánh trống ngực, không nói khó, không yếu liệt, không sốt, không khó thở. Nói chuyện
thỉnh thoảng có hụt hơi, khi ngủ có đổ mồ hôi trộm, mồ hôi nhờn rít. Tiểu 4-5lần/ ngày, trong đó 2
lần/ đêm, nước tiểu vàng sậm, có gắt buốt. Đi đại tiện 1 lần/ ngày, có mót rặn khó đi, phân khô, viên
nhỏ, màu đen, không máu mủ. Đợt này khó vào giấc ngủ hơn những đợt trước, 1 đêm thức giấc tầm 2
lần, ngủ khoảng 4-5 tiếng/ đêm, ngủ dậy người hơi mệt, bứt rứt
