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Sin embargo, esta homeostasis ante determinadas circunstancias, puede romperse y dar como resultado múltiples cuadros que pueden ser de etiología infecciosa (por patógenos habituales, externos o intermitentes) o no infecciosas. En la microbiota vaginal se pueden producir: Cambios en sus componentes (dependientes de la edad de la mujer) Alteraciones del equilibrio (patologías endógenas, como vaginosis bacteriana) Reemplazo por otros microorganismos poco frecuentes o predominio neto de alguno de ellos Pérdida de colonización de resistencia y colonización por microorganismos patógenos verdaderos (patologías exógenas, generalmente sexualmente transmisibles) El resultado final es la formación de distintos tipos de VULVOVAGINITIS
VULVOVAGINITIS
Vulvovaginites
ESPECULOSCOPIA
ANATOMÍA DE GENITALES EXTERNOS
MICROBIOTA NORMAL
P A L A B R A S P A L A B R A S C L A V EC L A V E
F I S I O P A T O L O G Í A F I S I O P A T O L O G Í A
MICROBIOTA HABITUAL
En condiciones normales, una mujer tiene una microbiota normal en el epitelio vaginal, formada tanto de microorganismos aerobios como de anaerobios ESTOS MICROORGANISMOS HABITUALES SIRVEN PARA PROTEGER LA MUCOSA DEL ESTABLECIMIENTO DE OTROS PATÓGENOS MEDIANTE 3 MECANISMOS: LA ADHERENCIA AL EPITELIO LA PRODUCCIÓN DE COMPUESTOS ANTIMICROBIANOS LA COAGREGACIÓN CON OTROS, LO QUE CUAL POTENCIA LA ACCIÓN MICROBICIDA SEGÚN LOS MICROORGANISMOS PRESENTES, LA FLORA SE PUEDE CLASIFICAR EN 3 FLORA VAGINAL TIPO 1: FLUJO NORMAL: hay presencia constante del lactobacilo de Döederlein (mantiene acidez del medio, transformando glucógeno en ac. láctico – pH 4 a 4,5) FLORA VAGINAL TIPO 2: VAGINOSIS BACTERIANA: presencia de piocitos, puede estar contaminado por bacilos calciformes, Gardnerella o Mycoplasma que reemplazan a los lactobacilos pH entre 4,5 y 5, Flujo vaginal homogéneo y fino Aumento de pH vaginal por encima de 4,5 por las aminas que producen las bacterias anaerobias FLORA VAGINAL TIPO 3: INFECCIÓN GENITAL: Secreción cremosa, abundante y fétida, pH de 5,5 a 6,5, acompañada de prurito y ardor. Abundantes piocitos, desaparición de lactobacilos y presencia de flora patógena variada (tricomonas, cándida, Haemophilus, Mycoplasma, etc) MUCHAS VECES NOS ENCONTRAMOS CON ESTA CLASIFICACIÓN EN LOS INFORMES DE CULTIVOS DE FLUJO VAGINAL
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INFECCIOSAS
Vaginitis por Trichomonas Vaginitis candidiásica Vaginosis bacteriana: por Gardnerella, Micoplasma, Ureaplasma, entre otros Herpes Gonococo Estreptococo Beta Hemolítico del grupo B NO INFECCIOSAS Reacciones alérgicas (espermicidas, ropa interior, etc.) Lesiones Cambios hormonales (menopausia) No lado esquerdo da imagem, há caixas de texto com ícones, que dizem: ETS Candidiasis vaginal Vaginosis bacteriana
P R I N C I P A L E S P R I N C I P A L E S C A U S A SC A U S A S
Deficiente higiene genito-anal Nuevo o múltiples parejas sexuales Baños en inmersión Embarazo Diabetes Parasitosis Incontinencia urinaria o fecal
F A C T O R E SF A C T O R E S^ D ED E^ R I E S G OR I E S G O
Malformaciones congénitas Uso frecuente de antibióticos Anticonceptivos con estrógenos DIU Deficiencia inmunológica. Prolapso Uso de tampones Estrés
S I N T O M A T O L O G Í AS I N T O M A T O L O G Í A G E N E R A LG E N E R A L
Los síntomas varían dependiendo del agente causal La sintomatología general se basa en: Ardor Prurito Dolor (vulvodinia) Leucorrea Fetidez o mal olor vaginal Edema o eritema Irritación vulvar y vaginal Dispareunia
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Cultivo: no es necesario para el diagnóstico. Sí se hace se puede recuperar Gardnerella vaginalis en las placas de agar sangre humana como colonias muy pequeñas. Tiene alta sensibilidad, pero un valor predictivo positivo menor al 50% En las embarazadas, solo se deben tratar los casos sintomáticos o que presenten un alto riesgo de parto prematuro El diagnóstico se puede realizar por visualización del flujo; pruebas rápidas de pH o aminas; cultivo de flujo para gérmenes comunes Es un hongo que forma parte de la flora del tracto intestinal y genital 85-90% se aísla Cándida Albicans 20-50% de las mujeres son asintomáticas A los 25 años la mitad de las mujeres ha tenido un episodio El 75% tendrá al menos un episodio en la vida, y el 45%, 2 o más La mayoría de las pacientes tienen sintomatología de vulvovaginitis candidiásica, que incluye inflamación vulvar y vaginal, fisuras y existencia de un exudado adherente a la mucosa, blanquecino y amarillento, con grumos Factores predisponentes: diabetes, embarazo, ACO, obesidad, uso reciente de ATB, utilización de corticoides
T R A T A M I E N T O T R A T A M I E N T O
Tratamiento de elección Metronidazol 500 mg c/12 horas vía oral por 7 días (1A) Metronidazol 0,75% gel tópico por 5 días (1A) Clindamicina 2% crema vaginal por 7 días (1A) Tratamiento alternativo Clindamicina 300 mg c/12 horas vía oral por 7 días (1C) Clindamicina 100 mg óvulos intravaginal por 3 días (1C) Tinidazol 2 gramos c/24 horas vía oral por 3 días (1C) El metronidazol se iniciará a partir del segundo trimestre de la gestación. El metronidazol 2 g por vía oral en dosis única no es tan efectivo como un curso de 7 días de duración. En pacientes incumplidores de esquemas de tratamiento múltiples, esta pudiese ser una alternativa. No debe realizarse el tratamiento a la pareja Vaginosis Bacteriana Recurrente: es aquella situación donde se presentan 3 episodios o más en 1 año. Se la debe tratar con Metronidazol en gel al 0.75% o óvulos en períodos por 3 a 6 meses
C A N D I D I A S I SC A N D I D I A S I S
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M A N I F E S T A C I O N E SM A N I F E S T A C I O N E S^ - - D I A G N Ó S T I C OD I A G N Ó S T I C O
Presenta: flujo escaso, con flóculos o grumos, generalmente blanquecino y sin fetidez Manifestaciones presentes: prurito, ardor o dolor en vulva y/o vagina, ardor miccional, dispareunia Puede aparecer: eritema, edema, excoriaciones, fisuras labiales o lesiones por rascado Puede cursar con dispareunia El pH es habitual Test de aminas negativo El cultivo es necesario ante micosis recurrentes frecuentes El diagnóstico se puede establecer por visualización; pruebas complementarias con test de Ph o aminas; cultivos en medios no comunes
T R A T A M E N T OT R A T A M E N T O
Mujer no embarazada Clotrimazol 1 óvulo durante 7 dias o 2 veces al día durante 3 días Nistatina óvulos durante 10 días Fluconazol 150 mg oral dosis única Mujer embarazada Nistatina óvulos 100.000 UI durante 14 días Clotrimazol óvulos durante 7 dias Nistatina 1 óvulo durante 10 dias Clotrimazol crema aplicación externa MICONAZOL Candidiasis recurrente. (mas de 4 episodios) Tratamiento inicial intensivo durante 14 días con la combinación clotrimazol 100 mg o nistatina 100 000 UI intravaginal 1 vez/día más fluconazol 150 mg oral 1 vez por semana; seguido de un régimen alternativo por lo menos de 6 meses es recomendado; ketoconazol 100 mg oral 1 vez al día o fluconazol 150 mg 1 vez por semana durante 6 meses reduce la frecuencia de infecciones El compañero sexual no deberá ser tratado, excepto que tenga una balanitis sintomática o una dermatitis del pene Tratamiento de elección de Candidiasis no complicada Clotrimazol 500 mg (óvulo vaginal) dosis única. (1A) Clotrimazol 200 mg (óvulos vaginales) c/ 24 hs por 3 días. (1A) Clotrimazol 1% (crema vaginal) c/24 hs por 7-14 días. (1A) Clotrimazol 2% (crema vaginal) c/24 hs por 3 días (1A) Miconazol 2% (crema vaginal) c/24 hs por 7 dias (1A) Miconazol 5% (crema vaginal) c/24 hs por 3 dias (1A) Fluconazol 150 mg via oral dosis única (1A)
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Tratamiento durante la lactancia: Metronidazol 2 gr vía oral dosis única, suspender la lactancia por 24 horas posteriores a la dosis por el pasaje a leche materna. (1C) Tinidazol 2 gr vía oral dosis única, suspender la lactancia por 72 horas posteriores a la dosis. (1C) Tratamiento en mujeres con VIH Metronidazol 500 mg c/12 horas vía oral por 7 días. (1A)
G O N O C O C C I A G O N O C O C C I A
La gonorrea es una ITS causada por NEISSERIA GONORRHOEAE, cocos gramnegativos (diplococos aerobios y anaerobios facultativos) que habitan en mucosas del hombre Puede ser asintomática o presentar flujo purulento de las mucosas endocervicales y/o uretral, o pudiendo provocar disuria, tenesmo vesical y polaquiuria Puede afectar el endometrio provocando abortos o EPI Puede afectar al Recién Nacido, por esta razón se ha instituido "la profilaxis "oftalmia purulenta blenorrágica" (método de Credé)
M A N I F E S T A C I O N E S M A N I F E S T A C I O N E S - - D I A G N Ó S T I C OD I A G N Ó S T I C O
Especuloscopia: secreción purulenta, abundante y sin fetidez. Se suma la ectopia edematosa, friable, sangrante al contacto pH vaginal por arriba de 4, Prueba de aminas negativa Examen en fresco: respuesta inflamatoria positiva Tinción de Gram: diplococos gramnegativos Cultivo en medio Tayer-Martin modificado, Martin-Lewis o GC-Lect. Permite evaluar antibiograma Enzimoinmunoensayo, PCR o LCR Pruebas moleculares amplificadas
T R A T A M I E N T O T R A T A M I E N T O
El tratamiento recomendado para la infección gonocócica no complicada de endocérvix, uretra y recto es: Ceftriaxona 500 mg, monodosis Via IM. + Azitromicina 1 gr, monodosis VO Ambos antimicrobianos se administran juntos el mismo día la paciente y sus parejas
C H L A M Y D I A S I SC H L A M Y D I A S I S
Es una infección provocada por Chlamydias Trachomatis, un parásito intracelular obligado. La mayoría de los casos cursa asintomática Puede producir flujo amarillento endocervical El diagnóstico se puede realizar por métodos directos (observación con la tinción de Pap o técnica de Giemsa, moleculares como PCR o cultivo); o indirectos (detección de anticuerpos)
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T r a t a m i e n t oT r a t a m i e n t o
azitromicina o eritromicina Azitromicina 1g vía oral dosis única Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 7 días, vía oral Dado que se la asocia a GONOCOCO, se recomienda el tratamiento concomitante para ambos gérmenes. Por lo que se suma: ceftriaxona 500 mg IM, dosis única Se debe tratar a la pareja esquemas optantes a elegir Azitromicina 500 mg, vía oral (1º día) y luego 250 mg/día por 4 días Doxiciclina (100 mg cada 12 horas VO durante 7 días) + Azitromicina (1 gr VO el primer día y luego 500 mg/días durante 2 días)
T R A T A M I E N T O T R A T A M I E N T O
esquemas optantes a elegir Azitromicina 500 mg, vía oral (1º día) y luego 250 mg/día por 4 días Doxiciclina (100 mg cada 12 horas VO durante 7 días) + Azitromicina (1 gr VO el primer día y luego 500 mg/días durante 2 días)
M Y C O P L A S M A M Y C O P L A S M A
Es una bacteria que se encuentra en la mayoría de las personas con vida sexual activa. Se contagia por múltiples vías y puede generar uretritis, vulvovaginitis, cervicitis, abortos espontáneos, ruptura prematura de membranas o parto pretérmino El diagnóstico se puede realizar por métodos directos (observación con diferentes tinciones, moleculares como PCR; o cultivo) Es una bacteria de transmisión sexual principalmente, que puede colonizar el tracto genital y producir cuadros de uretritis no gonocócica, cervicitis, EPI o infertilidad El diagnóstico se puede realizar por métodos directos (observación con diferentes tinciones, moleculares como PCR; o cultivo)
T r a t a m i e n t oT r a t a m i e n t o
U R E A P L A S M A U R E A P L A S M A
E S T R E P T O C O C OE S T R E P T O C O C O B E T AB E T A H E M O L Í T I C OH E M O L Í T I C O D E LD E L G R U P OG R U P O BB
Es una bacteria habitante del tracto gastrointestinal que puede producir colonizaciones intermitentes y transitorias sobre vagina o tracto urinario De cada madre portadora de EGB, entre un 50 a 70% de sus hijos se colonizan intraútero por vía ascendente o en el momento del nacimiento por su pasaje a través del canal del parto, pero solo el 1 a 2% desarrolla un cuadro de sepsis
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