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appunti delle lezioni di medicina legale
Typology: Lecture notes
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MEDICINA LEGALE, prof. Bacci 11 Ottobre 2011 ABUSIVISMO L‟abusivismo è l‟esercizio di una professione in assenza delle condizioni legali necessarie. Dal momento che in Italia non esiste un corpus normativo che regoli espressamente la professione medico-chirurgica, determinandone i limiti e i presupposti di liceità, ne deriva che eventuali inottemperanze professionali siano esaminate e punite secondo la normativa valida per chiunque. I presupposti di liceità alla professione medica sono rappresentati da:
14 Ottobre 2011 DEONTOLOGIA MEDICA CODICE DEONTOLOGICO Il Codice di Deontologia Medica contiene una serie di indicazioni di comportamento che il Medico dovrebbe assumere per non incorrere in errori e inefficacia della sua azione professionale. Gli articoli del CD forniscono i presupposti essenziali cui deve ispirarsi la professione medica (chi opera in conformità del Codice, adotta un comportamento corretto). I princìpi del CD si ispirano al Giuramento di Ippocrate (obbiettivi: perseguire come scopo esclusivo la difesa della vita; prestare la propria opera con diligenza, perizia e prudenza..), ma ad essi sono stati aggiunti degli elementi innovativi nella versione del 2006.
20 ottobre 2011 CONSENSO INFORMATO E POTESTÀ DI CURA DISSENSO ACCANIMENTO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Art. 16 CD “ Il medico anche tenendo conto delle volontà del paziente dove espresse, deve astenersi dalla ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondamentalmente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita”; limite: dignità del vivere; per chi ha uno stato di vita sostanzialmente vegetativa, è rispettato questo stato di dignità? Casi molto sensibili; quasi sempre il fine è quello di evitare tale accanimento diagnostico-terapeutico; il problema è decidere quando una terapia diventa accanimento; esiste in tale ambito un acceso dibattito tra due posizioni etiche diverse: Etica della sacralità della vita, di derivazione cattolica, religiosa: si parte dal principio che la vita sia un dono rispetto a cui noi non abbiamo potere di decidere (la vita non ci appartiene) ; secondo questa etica non devono essere fatti interventi che
Es. 1: Antidolorifici Paolo VI° e Pio XII° parteciparono a Congressi di Anestesiologia, affrontando questo argomento; Secondo la loro opinione, se il farmaco è somministrato per alleviare il dolore, aiutare la qualità della vita, il suo uso è legittimo, anche se dall'uso di questi dovesse derivare indirettamente un accorciamento della vita della persona; invece se la finalità della somministrazione è quella di accorciare la vita, questa è illegittima (differenze molto lievi e sottili). Il problema è di definire qual è il confine dell'accanimento. Es. 2 : Nutrizione parenterale Secondo il concetto della sacralità della vita, la NP è una mera procedura di sostentamento che sostituisce la normale alimentazione. Pertanto, la sospensione della NP (ad opera di chi crede, invece, che essa sia una forma di accanimento terapeutico) coincide con il far morire di sete il pz, in quanto nessuno può essere lasciato senza acqua o cibo. c'è stata una proposta di legge che ha detto “in tema di alimentazione non si può decidere”, ma in realtà era la scienza a doversi esprimere sul tema. Per poter dire che il pz è morto di sete, questo deve essere in uno stato in cui si può dimostrare scientificamente che avverte la sete! L‟ alimentazione artificiale è una vera e propria terapia, e come tale può essere consentita o dissentita. Etica della qualità della vita: afferma che l’accanimento terapeutico si realizza quando un trattamento è superfluo e non apporta alcun vantaggio alla qualità della vita o alla cura della malattia; in quel caso il trattamento; quando cioè viene mantenuta una vita che non ha i minimi requisiti per essere considerata tale ovvero per rispettare la dignità di vivere. 20 ottobre 2011 EUTANASIA Art. 17 CD “Il medico anche su richiesta del malato, non deve effettuare né favorire trattamenti finalizzati a provocare la morte”. Sotto il profilo giuridico è omicidio; gli elementi che contraddistinguono l'eutanasia sono tre: Soggettivo: esprime l‟atteggiamento psicologico di chi commette l‟atto eutanasico. Questo atteggiamento dovrebbe essere improntato alla umana pietà, incapacità di tollerare la sofferenza concreta di una persona cara ed essere spinti a porre fine a tale sofferenza anche se ciò significa porre fine alla sua vita. Oggettivo: l‟eutanasia deve essere richiesta esplicitamente. Naturalmente non si può intuire una richiesta come questa (un‟infermiera uccise 20 malati cronici sostituendo la fisiologica con la formalina, ritenendo che quei pz soffrivano troppo: in pratica aveva rilevato, senza alcun diritto, un “consenso implicito”) Esecutivo: eutanasia significa morte “dolce”; un delitto può essere considerato una eutanasia quando le modalità esecutive siano proprie della morte indolore; parliamo della “morte farmacologica” che faccia trasferire il soggetto dalla vita, al sonno e infine alla morte in maniera “dolce” (es: somministrazione di sostanze come i barbiturici); → attiva : il soggetto dà effettivamente attraverso un mezzo, farmacologico, la morte; → passiva : si realizza quando si sospendono supporti che consentano la sopravvivenza del soggetto (sospensione di cure o condizioni che mantengono la vita). Il limite tra l‟eutanasia passiva e l'accanimento terapeutico è un limite sottile e difficile da individuare: non dare un antibiotico a un malato terminale in stato di parziale incoscienza è gravissimo, ma... si tratta di eutanasia passiva o di evitare un accanimento terapeutico? Difficile da dire, sono considerazioni su fattori quali la propria coscienza che condizionano la condotta (impossibile una qualificazione puramente oggettiva); succede comunque che tali condotte siano sanzionate dall‟ autorità giudiziaria, che aprirà una inchiesta, indagine, un fascicolo, incaricando qualcuno di verificare alcuni elementi: morte del soggetto, modalità in cui sia stata data, e poi verificare la condizione del soggetto a cui sia stata data (stato di gravità); si può chiudere un'indagine senza rinvio a giudizio, come sappiamo, ma lì è comunque stato compiuto un atto che ha interrotto la vita di una persona; in ambito di valutazione poi ci sarà la possibilità di applicare dei correttivi quali le circostanze attenuanti (far prevalere le ragioni positive su quelle negative), ma la norma va comunque applicata; allora le ipotesi che possono essere prese in considerazione sono:
. 575 cp “omicidio volontario” . 579 cp “omicidio del consenziente” . 580 cp “istigazione o aiuto al suicidio”: l'eutanasia si configura come un suicidio assistito, cioé si forniscono alla persona gli strumenti perché sia lei stessa a darsi la morte; Si attuano dei dispositivi di miglioramento del giudizio attraverso il prevalere dei fattori attenuanti rispetto agli aggravanti. - Attenuanti: omicido del consenziente - Aggravanti: omicidio di un parente o di soggetto incapace (es: un padre uccise un figlio disabile con arma da fuoco, ma un handicap non è un elemento oggettivo che giustifica l'eutanasia. Questo si configura addirittura come delitto volontario eugenico ). Esistono delle alternative all‟ eutanasia? l'eutanasia vera è richiesta dalla sofferenza provocata da una malattia grave, quindi dovremmo incentivare lo sviluppo della medicina palliativa su piano nazionale. Il suicidio è il risultato di una condizione psico-patologica grave, la cui richiesta deriva spesso da solitudine che si trasforma in disperazione se associata alla sofferenza. ATTIVITÀ CERTIFICATIVA ED INFORMATIVA DEL MEDICO CERTIFICATO MEDICO Requisiti formali: intellegibilità di grafia e senso logico; generalità e qualifica del certificante; data. Il certificato è una scrittura con cui il medico attesta come corrispondente al vero una determinata situazione biologica che viene descritta dal certificato stesso (“certificare”=“confare certo”). In assenza di requisiti formali, la finalità del fare certo viene disattesa. Se estendiamo il significato di “certificazione” a molte attività documentali mediche (cartella clinica), la intellegibilità rappresenta spesso un problema; spesso il medico legale è costretto a leggere centinaia di cartelle e documenti, che si trova di fronte ad un geroglifico che non riesce a decifrare, e questo per il medico è deleterio perché incorre in ipotesi di responsabilità professionale. Il problema dell‟inintelligibilità diviene ancor più grave in caso di ricettazione: si pensi all‟errata interpretazione del nome di un farmaco da parte del farmacista, a cui poi consegue la morte del pz in questi casi viene condannato il medico per aver indotto in errore il farmacista, avendolo portato ad interpretare, anziché a leggere, il nome del farmaco. Per “intellegibilità” si intende non solo la grafia ma anche il lessico; molto spesso i medici di fronte a problemi tecnici importanti, chiedono supporti di altri medici (incarico collegiale). Requisiti sostanziali: veridicità e chiarezza Per “veridicità” si intende “conformità di quanto descritto dal medico con quanto da lui constatato oggettivamente”. Non fare mai certificazioni senza aver visitato la persona che lo riceve e senza conoscerne la finalità (Tizio al telefono chiede al medico un certificato per colica renale, e invece poi esce e va a fare un reato); I certificati si dividono in obbligatori e facoltativi: Obbligatori su richiesta del pz : certificati necessari per dare avvio ad un iter o procedimento amministrativo da cui deriva l‟ottenimento di un diritto da parte dell‟assistito (es. un lavoratore che deve tornare a lavoro, un bambino che deve tornare a scuola dopo un periodo di malattia..). Se il certificato ha un fine legittimo e ciò che si certifica risponde al vero, il medico non dovrebbe mai rifiutarsi. E‟ importante, inoltre, che il medico attesti solo la condizione patologica in relazione al fine del certificato (es. se un pz affetto da epatite C si assenta dal lavoro per l'influenza, il medico deve certificare solo l'influenza e non l‟ epatite C, perché commetterebbe una violazione di segreto professionale e della privacy (si richiede di certificare solo la ragione per cui ci si assenta dal lavoro, e l'epatite C non ha nulla a che vedere con tale finalità). Obbligatori per il medico: certificati che egli deve inoltrare di sua iniziativa e non in relazione alla richiesta di un privato, sulla base di un dovere che la legge pone a carico del sanitario. Facoltativi: Richiesti sulla base di un interessa della persona assistita al fine di essere esibiti ad enti pubblici o privati per documentare lo stato di salute I reati connessi con la certificazione sono i reati di falso ideologico e materiale. Falso ideologico: coincide con la non veridicità, ovvero il non rispetto dei requisiti sostanziali del certificato. E‟ un evento giuridico che il nostro CP prevede per gli atti dei pubblici ufficiali e degli incaricati di pubblico servizio, ma non per le scritture private. La falsità in certificato riguarda la persona che lo redige e non quella che lo riceve e il reato si concretizza indipendentemente dal fatto che esso venga o meno presentato a un‟autorità pubblica o privata. Sono, inoltre, necessarie la coscienza e la volontà di attestate il falso; esulano, quindi, dal contesto del reato di falso ideologico , errori clinici di diagnosi e prognosi che possono nascere dall‟interpretazione errata di fatti clinici. Art.481 CP: “Falsità ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessità”. “Chiunque nell'esercizio della professione sanitaria o forense, o di altro servizio di pubblica necessità, attesta falsamente in un certificato, fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, è punito...”
possibilità che i farmaci possano avere o no importanti effetti collaterali se non usati nel modo dovuto: una ricetta ripetibile consente alla persona di prendere quei farmaci 5 volte, quindi farmaci meno importanti; invece in quella non ripetibile il soggetto deve essere legittimato da una nuova ricettazione per assumere quel farmaco, che presenta effetti collaterali più gravi o più probabili). → Ripetibile: validità 6 mesi, utilizzabile fino a 5 volte, può essere fatta anche senza il nome della persona a cui è destinata; → N on ripetibile: validità 1 mese, utilizzabile solo 1 volta. → Limitativa: si utilizza per prescrivere prodotti ospedalieri e viene consegnata ad un pz al momento dell dimissione, quando è necessario che egli prosegua una terapia a domicilio; riguarda farmaci molto particolari, e ci deve essere un controllo particolarmente accurato tanto che il loro uso è ospedaliero; → Ministeriale speciale: riguarda farmaci il cui principio attivo è tabellato secondo le disposizioni della legge sugli stupefacenti (tabelle continuamente aggiornate). [per sostanze stupefacenti DPR n. 309 del 9/10/1990, allegato III-bis della l. 8/2/2001 n. 12]. Questo tipo di ricetta richiede un ricettario speciale che consente la scrittura della ricetta in duplice copia (una per il pz e una resta al medico). I numeri relativi alla quantità di farmaco da assumere devono essere scritti anche a lettere! → Di emergenza : per farmaci salva-vita per persone affette da malattie gravi, in assenza della possibilità di raggiungere un sanitario, per persone che potrebbero avere queste crisi; interviene, in assenza del medico curante, la guardia medica che rilascia tale ricettazione “d'urgenza”. 25 Ottobre 2011, Assistente LA PATOLOGIA MEDICO-LEGALE: Il Sopralluogo (pag 224 )
26) , non indica la maniera di compilazione esatta della stessa, ma dà delle esortazioni che poi vanno tradotte in fatti concreti. E se colui che compila la cartella commette degli errori? Va evitata la correzione dell'errore in modo tale che chi va a leggere non capisce qual era stato l'errore commesso: mai cancellare! Piuttosto porre una barra sopra in maniera che il testo resti leggibile; l‟uso del bianchetto comporta un‟ipotesi di falso materiale in atto pubblico! Un atto pubblico quale la cartella clinica, o il diario clinico, non va mai corretto col bianchetto, sarebbe una manipolazione; ciò che è scritto oggi non può essere modificato domani: caso mai domani si può richiamare cosa è stato scritto oggi; ma non posso ritoccare oggi un diario che si riferisce a ieri perché la cartella esce dalla disponibilità del suo autore nel momento in cui la stesura è completata; Mai modificare la cartella dopo che il paziente è uscito! Che ne sai se non è già in circolazione una copia della stessa, magari nelle mani dell‟ autorità giudiziaria! Non possono esserci due cartelle con contenuto diverso! Sarebbe un falso gravissimo!
commessa costituisce per sé un reato, si applica la pena per questo stabilita. Le disposizioni precedenti si applicano anche quando la causa preesistente o simultanea o sopravvenuta consiste nel fatto illecito altrui.” 1) Concetto di Causa Fenomeno che abbia, rispetto all‟effetto, carattere di: antecedenza (deve precederlo), necessità (la sua eliminazione comporta l‟eliminazione dell‟effetto), sufficienza (l‟effetto deve verificarsi come diretta conseguenza). La causalità può essere: Unica Multipla o concorso di cause: quando è necessaria, ma non sufficiente a produrre l‟effetto. Le concause si dividono in: o preesistenti (es: ferita da taglio in soggetto emofiliaco a cui segue la morte), o simultanee (es: ferita con strumento infetto) o sopravvenute (es: un incendio o un crollo in ospedale). Di queste, le prime due non interrompono il rapporto di causalità fra azione ed effetto, mentre le concause sopravvenute possono essere da sole sufficienti a causare l‟evento e quindi interrompono il rapporto di causalità, ovvero possono diventare da sole idonee e produrre l‟effetto e quindi diventano cause. Condizione : è definibile come il substrato sul quale l‟antecedente dotato di valenza causale (causa o concausa) agisce per determinare o concorrere a determinare l‟effetto. E‟ un presupposto necessario non sostituibile. Es: l‟aborto criminoso ha come condizione necessaria che vi sia una gravidanza in atto. Occasione o coincidenza : si ha quando un evento si interseca con un altro in modo casuale. Ha carattere di: casualità, esiguità rispetto all‟effetto, sostituibilità. Es: Morte cardiaca improvvisa di un soggetto in seguito ad uno scatto d‟ira. La morte è dovuta a condizioni preesistenti (ipertensione) di cui il soggetto che ha provocato lo scatto d‟ira non era a conoscenza. 2) Concetto di effetto Modificazione dello stato anteriore di una determinata realtà, legata all‟intervento di una o più cause. Indagine Medico-legale in tema di causalità materiale Prognosi causale o Studio dello stato anteriore del soggetto o Studio dell‟effetto: natura ed entità della modificazione peggiorativa o Studio della causa e delle sue caratteristiche in rapporto all‟effetto Criteri di valutazione o Topografico: compatibilità fra sede di applicazione della presunta causa e quella ove si manifesta l‟effetto. o Cronologico: compatibilità temporle fra il momento in cui si applichi la presunta causa e quello in cui si manifesta l‟effetto. o Efficienza lesiva (di possibilità scientifica): si considera soddisfatto, allorché possa dimostrarsi che la presunta causa era dotata di una potenzialità causale adeguata ad attualizzare l‟effetto. o Continuità fenomenica: considera la sequenza dei fenomeni che caratterizzano il periodo intercorrente tra l‟effetto e l‟applicazione della presunta causa. La soddisfazione del criterio comporta l‟osservazione di una conseguenzialità clinico- diagnostica e sintomatologica tra causa ed effetto, ma a volte è il silenzio sintomatologico che soddisfa tale criterio (es: un trauma cranico è spesso seguito da un intervallo lucido, cioè di un periodo asintomatico, prima che si abbia una sindrome da ipertensione endocranica per ematoma subdurale). o Esclusione di altre cause o Attendibilità statistica: assume rilievo nella patologia professionale. Il criterio può ritenersi soddisfatto nel momento in cui l‟effetto rappresenti, secondo paramentri probabilistici, una conseguenza attendibile della presunta causa. Giudizio conclusivo Consisterà nell‟affermazione del nesso (in causalità unica/in concausalità) o nella sua negazione (rapporto occasionale/rapporto inesistente). Rapporto di causalità psichica Art. 42 CP Responsabilità per dolo o per colpa o per delitto preterintenzionale. Responsabilità obiettiva. “Nessuno può essere punito per un'azione od omissione preveduta dalla legge come reato, se non l'ha commessa con coscienza e volontà. Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come delitto, se non l'ha commesso con dolo, salvi i casi di delitto preterintenzionale o colposo espressamente preveduti dalla legge. La legge determina i casi nei quali l'evento è posto altrimenti a carico dell'agente, come conseguenza della sua azione od omissione. Nelle contravvenzioni ciascuno risponde della propria azione od omissione cosciente e volontaria sia essa dolosa o colposa.” Art. 43. Elemento psicologico del reato. “Il delitto: o è doloso, o secondo l'intenzione, quando l'evento dannoso o pericoloso, che è il risultato dell'azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l'esistenza del delitto, è dall'agente preveduto e voluto come conseguenza della propria azione od omissione; o è preterintenzionale, o oltre l'intenzione, quando dall'azione od omissione deriva un evento dannoso o pericoloso più grave di quello voluto dall'agente;
o è colposo, o contro l'intenzione quando l'evento, anche se preveduto, non è voluto dall'agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline. La distinzione tra reato doloso e reato colposo, stabilita da questo articolo per i delitti, si applica altresì alle contravvenzioni, ogni qualvolta per queste la legge penale faccia dipendere da tale distinzione un qualsiasi effetto giuridico.” Quando è stato individuato il movente (lo scopo) dell‟azione criminosa ed è stata dimostrata la volontà dell‟autore (scelta autonoma e libera determinazione dell‟azione), il soggetto è dichiarato colpevole, cioè responsabile penalmente. Responsabilità penale La responsabilità penale si prefigura solo se l‟azione od omissione prevista come reato sia stata commessa dal soggetto con coscienza e con volontà. Pertanto, la responsabilità penale può essere affermata o esculsa e in caso di esclusione, il soggetto non è punibile. a) Affermazione Se sono dimostrati i nessi di causalità materiale e psichica. Soggetto punibile condanna espiazione della pena b) Esclusione a. Su base costituzionale: Art. 45-55 CP (Stato di necessità, legittima difesa, caso fortuito, errore di fatto…) esclusione della volontà b. Su base soggettiva: Art. 85 CP Capacità d'intendere e di volere. “ Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se, al momento in cui lo ha commesso non era imputabile. È imputabile chi ha la capacità d'intendere e di volere.” esclusione della coscienza. Soggetto non punibile trattamento dello stato psicopatologico Il periodo di punizione viene trasformato in un periodo di cura in un Ospedale Psichiatrico Giudiziario. La finalità curativa del soggiorno dovrebbe portare alla risoluzione della terapia e al venir meno della situazione psicopatologica. Capacità di intendere e di volere (CIV) La CIV rappresenta il presupposto all‟imputabilità che, a sua volta, è il presupposto alla responsabilità penale ovverosia all‟obbligo per il cittadino, capace di IV e che abbia commesso un reato, di sottostare alla pena prevista. La CIV è oggetto di studio della psicopatologia forense. L‟imputabilità prescinde dall‟azione in concreto, è una condizione intrinseca alla persona e coincide con una generica attitudine a rispondere penalmente dei fatti preveduti dalla legge come reati. Capacità di intendere : attitudine del soggetto a comprendere il corretto significato e le conseguenze di una determinata azione rispetto alla realtà esterna, ma anche il suo valore morale, sociale e giuridico. Implica una valutazione del reale, della condotta calata nel contesto e di rappresentarsi significato e conseguenze di tale comportamento attribuendogli un valore o un disvalore. Capacità di volere : capacità di autodeterminarsi in vista di un fine, possibilità che ha ognuno di scegliere una condotta piuttosto che un'altra; rendersi conto del valore che ha quella propria scelta. Queste due capacità consentono all'individuo di muoversi all'interno dell'ambito sociale in cui vive. Il sistema della CIV, in Italia è regolato secondo tale articolazione: Presunzione legale di imputabilità oltre il 18° anno di età (raggiungimento della maturità senza situazione patologica): affermare la non imputabilità di un maggiorenne implica l‟esistenza di uno stato di malattia; se il maggiorenne compie un reato è imputabile fino a prova contraria; Art. 97 CP “Minore degli anni 14”: presunzione legale di non imputabilità fino al 14° anno di età, in ragione della presunta immaturità; Art. 98 CP “Minore degli anni 18”: Tra 14 e 18 anni, bisogna valutare caso per caso se il soggetto inframaggiorenne ha raggiunto quel grado di maturità che la legge presume allo scattare del 18° anno. Una corrente di pensiero vorrebbe abbassare la presunzione legale di non imputabilità a 10 anni, perché i soggetti inframaggiorenni (14-18), in certe società e micro-società criminali, sono usati per commettere reati (es. spaccio di droga); però a volte induce perplessità l'equiparazione di un tredicenne ad un ventenne sul piano della responsabilità penale. Inoltre, l'inserimento di un soggetto in un circuito penale in età precoce non è un fatto positivo per lo stesso, in quanto il carcere è una rilevante scuola di criminalità, l'ambiente carcerario è opposto a quello che dovrebbe essere il suo significato teorico; la pena ha una funzione riabilitativa, invece nei fatti ha funzione di selezione dei veri e futuri criminali (ovviamente dipende dai reati). Esclusione e modulazione di imputabilità Art. 88 CP “vizio totale di mente” : “non è punibile chi, al momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da escludere la capacità di intendere o di volere” il soggetto è visto come malato e non è imputabile; Art. 89 CP “vizio parziale di mente”: “chi, al momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da scemare grandemente, senza escludere la capacità di intendere o di volere, risponde del reato commesso, ma la pena è
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