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INFORME DE INCIDENTE/ACCIDENTE DEL EMPLEADO
INFORMACIÓN DEL EMPLEADO
NOMBRE ID DE EMPLEADO^ N.º DE SEGURO SOCIAL
PUESTO DEPARTAMENTO
DIRECCIÓN POSTAL TELÉFONO FIJO
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO HOMBRE O MUJER^ FECHA DE NACIMIENTO
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE
UBICACIÓN FECHA DEL INCIDENTE^ HORA DEL INCIDENTE:
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE
Con el mayor detalle posible, describa qué causó el incidente/accidente/lesión, qué estaba haciendo justo antes del incidente y qué hizo después del incidente. Nombre los objetos o sustancias involucrados.
¿Estaba realizando tareas regulares en el momento del incidente? SÍ NO
¿Alguien vio que se lastimó? SÍ NO
Si ES AFIRMATIVO, enumere a todos los testigos:
¿Reportó este incidente a alguien? SÍ NO
En caso afirmativo:
NOMBRE DE LA PERSONA A QUIEN SE INFORMÓ TÍTULO FECHA DEL INFORME
Si la respuesta es negativa, explique por qué eligió no informar:
DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
NATURALEZA DE LA LESIÓN seleccione todas las que se aplican
Abrasión, rasguños Amputación Hueso roto Moretón Quemadura (calor) Quemadura (química)
Conmoción cerebral
Lesión por aplastamiento
Corte, laceración, perforación
Hernia Enfermedad Esguince, tensión Daños al sistema corporal
Otro, describa:
DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
PARTE DEL CUERPO AFECTADO sombra todas las que se aplican
¿Se brindaron primeros auxilios en el lugar? En caso afirmativo, ¿quién administró los primeros auxilios?
SÍ NO
Describa los primeros auxilios administrados.
¿Fue necesario tratamiento médico? SI ES AFIRMATIVO, NOMBRE DEL HOSPITAL / MÉDICO:
SÍ NO
FECHA DE LA VISITA HORA DE LA VISITA TELÉFONO DEL HOSPITAL / MÉDICO
¿Alguna vez ha tenido una lesión similar? SÍ^ NO^ ¿Se ha tratado una lesión similar?^ SÍ^ NO
Si ES afirmativo, describa una lesión anterior Si ES afirmativo, ¿dónde, cuándo y por quién fue tratado?
RECLAMACIONES DE COMPENSACIONES ANTERIORES
¿Alguna vez ha recibido o solicitado una compensación por una lesión en la espalda? SÍ NO
¿Alguna vez ha recibido o solicitado una compensación por una lesión en la espalda? SÍ NO
Si ES afirmativo, enumere los números de reclamos de la Oficina de Compensación Laboral:
LIBERACIÓN MÉDICA
Según la Ley de Compensación Laboral actual, el empleador tiene derecho a un comunicado médico
firmado. Por la presente, autorizo a cualquier persona o personas que en el pasado me hayan atendido,
tratado o examinado médicamente a divulgar dicha información a mi empleador, a la organización de
atención administrada de mi empleador o al representante designado de mi empleador. Por la
presente, autorizo a cualquier persona o personas que en el pasado me hayan atendido, tratado o
examinado médicamente a divulgar dicha información a mi empleador, a la organización de atención
administrada de mi empleador o al representante designado de mi empleador. Además, por la
presente autorizo a cualquier persona/persona que pueda tener información de cualquier tipo que
pueda usarse para tomar una decisión en cualquier reclamación por lesión o enfermedad derivada de
la lesión/enfermedad descrita anteriormente a divulgar dicha información a mi empleador, a la
organización de atención administrada de mi empleador o al representante designado de mi
empleador. Una copia de este formulario servirá como original.
NOMBRE DEL EMPLEADO EN IMPRENTA FIRMA DEL EMPLEADO^ FECHA
INFORME PRESENTADO POR
NOMBRE FIRMA FECHA
INFORME RECIBIDO POR
NOMBRE FIRMA FECHA
RENUNCIA
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