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Generalidades
Las recomendaciones para las prácticas de inmunización en la población infantil y adultos, se fundamentan en hechos científicos conocidos acerca de los principios de inmunología, características de los inmunobiológicos, epidemiología de las enfermedades y los criterios de salud pública. El uso de los inmunobiológicos, implica una protección parcial o completa contra un agente infeccioso y el asumir riesgos que van desde reacciones leves hasta severas. La decisión de vacunar se debe sustentar en el análisis de la relación riesgo- costo-beneficio. Esto implica que al cambiar las circunstancias epidemiológicas, las estrategias y los esquemas de vacunación deben ser revisados y adecuados, adaptándolos a las nuevas situaciones.
A. Conceptos
Se refiere a la protección de un individuo contra enfermedades infecciosas o sea la capacidad del organismo para resistir y sobreponerse a una infección. Puede ser permanente como el caso de sarampión y varicela o de muy corta duración.
La inmunidad puede ser:
Innata Llamada también natural o nativa, siendo la primera línea de defensa. Está representada por la piel, mucosas y sus secreciones; complemento y aquellas células que se encargan de destruir los agentes infecciosos, como los macrófagos, neutrófilos y células asesinas.
Específica o adaptativa Formada por los linfocitos B y sus productos, los anticuerpos y los linfocitos T. Ambos mecanismos trabajan en forma coordinada e integrada. La inmunidad puede adquirirse en forma activa o pasiva y a su vez pueden ser natural o pasiva.
Es la protección producida por el propio sistema inmunológico de las perso- nas, generalmente es permanente.
- PASIVA Protección obtenida a través de la transferencia de anticuerpos humanos o de animales. Genera una resis- tencia rápida sin que se ponga en marcha una respuesta inmunitaria activa. La protección es temporal y puede durar semanas o meses. - Natural : Es aquella que se adquiere al padecer la enfermedad. - Adquirida : Es la prote- cción producida por la administración de inmu- nobiológicos. - Natural : Paso de anti- cuerpos (inmunoglobu- lina) de la madre al niño, a través de la placenta. Es la más común y la protege contra algunas enfermedades. - Adquirida (pasiva): Estado de inmunidad transitoria, inducida por la administración de an- ticuerpos humanos sean específicos o anticuer- pos específicos de origen animal (antitoxina).
Anticuerpo (Inmunoglobulinas): son las defensas que desarrolla el sistema inmunológico del organismo para contrarrestar el agente causal de la enfermedad, ya sea por vía natural o por vacunación, eliminando las substancias externas al organismo.
Memoria inmunológica Capacidad que tiene el organismo de reconocer un antígeno con el que estuvo previamente en contacto y de responder de manera rápida y eficaz confiriendo protección al mismo, se lleva a cabo por los linfocitos B y T.
Antígeno Cualquier substancia capaz de unirse específicamente a un anticuerpo o a un receptor de la célula T y generar una respuesta que ponga en marcha el sistema inmune.
Inmunobiológico Es el producto utilizado para inmunizar. Incluye vacunas, toxoides y preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal, tales como inmunoglobulina (Ig) y antitoxinas.
TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE INMUNOBIOLÓGICOS
CLASIFICACIÓN
B. Inactivadas o Muertas
B.1 Células Enteras
B.2 Fraccionadas
- Proteínicas
- Polisacáridas conjugados
- Polisacáridas no conjugados
C. Recombinantes
TIPO INMUNOBIOLÓGICO
Sabin SRP,SR Varicela Fiebre amarilla
BCG
Salk (Polio inyectable) Rabia Gripe Hepatitis A
DPT
Td Meningocóccica Cólera
Haemophilus influenzae tipo b Neumocóccica
Hepatitis B
Toxoide
Es una toxina de origen bacteriano que ha sido modificada para sustraerle su capacidad de producir la enfermedad, pero que conserva su poder inmunológico. Provoca una respuesta inmune de características similares al inmunobiológico de microorganismos inactivados o muertos.
Vacunación
Es el acto de administrar cualquier inmunobiológico, independientemente de que el receptor quede adecuadamente inmunizado.
A.Vivas atenuadas A. 1 Virales
A. 2 Bacterianas
Inmunización
Acción de conferir inmunidad mediante administración de antígenos (inmunización activa) o mediante la administración de anticuerpos específicos (inmunización pasiva).
Composición de los Inmunobiológicos
La naturaleza específica y los contenidos de las vacunas, difieren entre sí, dependiendo de la casa productora. Un inmunobiológico contra la misma enfermedad puede variar en su composición por el uso de diferentes cepas o por la cantidad de unidades viables. Los constituyentes de los inmunobiológicos generalmente son:
a) Líquido de suspensión Puede ser tan simple como agua destilada o solución salina, o tan complejo como el medio biológico donde se haya producido el inmunobiológico, tal es el caso de proteínas séricas del huevo de medios celulares o de cultivo.
b) Preservantes, estabilizadores y antibióticos Se utiliza este tipo de componentes para inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos virales, en el producto final o para estabilizar el antígeno. Son sustancias tales como mercurios (timerosal), fenoles, albúmina, y antibióticos específicos. Por ejemplo; neomicina en el inmunobiológico antisarampionoso.
c) Adyuvantes En algunos inmunobiológicos con microorganismos muertos y fracciones de los mismos se utilizan compuestos de aluminio o alumbre, o de calcio, para incrementar la respuesta inmune. Los inmunobiológicos que contienen tales adyuvantes, deben inyectarse profundamente en la masa muscular; pues su inoculación en grasa o intradérmica provoca severa irritación local, granulo- mas o necrosis.
B. PRINCIPIOS GENERALES
- Mecanismos de acción de los inmunobiológicos
Cuando el sistema inmune entra en contacto por primera vez con un antígeno (inmunobiológico), se produce una respuesta primaria; mediada por anticuerpos tipo IgM. La respuesta secundaria se produce en un evento posterior de nuevo contacto con ese antígeno; es más vigorosa y de mayor duración, debido a la presencia de células sensibilizadas que han guardado la memoria antigénica.
- Factores que intervienen en la respuesta inmunitaria a los inmunobiológicos
La eficacia de un inmunobiológico depende de varios factores:
- La presencia o la ausencia de anticuerpos maternos.
- La naturaleza y la dosis del antígeno administrado.
- El modo de administración del inmunobiológico.
- La utilización o no de un adyuvante.
Otros factores ligados al huésped intervienen, tales como la edad, la constitución genética, el estado nutricional y toda inmunocompetencia del sujeto, así como la presencia de una patología concomitante.
- Presencia o ausencia de anticuerpos maternos
Al nacer, las inmunoglobulinas presentes en la circulación son esencialmente IgG de origen materno, constituidas sobre todo por anticuerpos antivirales y antibacterianos que tienen un rol protector mayor en los primeros meses de la vida.
Estos anticuerpos desaparecen en ciertos niños desde la edad de cinco meses, mientras que en otros una débil concentración puede persistir hasta la edad de nueve meses, a veces más allá de esta edad.
Para la edad de vacunación se debe tener en cuenta la desaparición de los anticuerpos pasivos de origen materno. Sobre todo lo referente a los inmunobiológicos vivos atenuados: antisarampionosa, rubéolica o paperas.
El niño cuando nace, tiene su sistema inmunocompetente completo y maduro; de modo que es totalmente capaz de responder a estímulos antigénicos. Sin embargo, es importante determinar la edad más favorable para iniciar la vacunación, considerando la epidemiología de las enfermedades y período de la vida de mayor exposición.
- La naturaleza y la dosis del antígeno
La calidad del inmunobiológico es muy importante. Esta debe ser fuertemente antigénica, es decir capaz de ejercer una buena estimulación en el organismo para producir anticuerpos, para lo cual se han establecido de acuerdo a la investigación de parámetros de concentración de cepas para cada inmunobiológico.
La dosis de inmunobiológico administrado, también puede tener un efecto importante. Si se administran dosis menores a las recomendadas y no se logra la protección esperada, provocará un estado de tolerancia al inmunobiológico en aplicaciones posteriores. Tampoco se debe exceder la dosis recomendada, ya que puede resultar peligroso para el receptor.
RESPUESTA A UNA VACUNA INACTIVA
- El modo de administración La vía de administración de los inmunobiológicos es oral y parenteral. Su elección es específica para cada inmunobiológico con el fin de evitar efectos indeseables, locales o sistémicos y para asegurar la máxima eficacia del inmunobiológico. El sitio de aplicación; es el lugar anatómico seleccionado; de manera que la posibilidad de daño al tejido, nervios, venas y arterias sea mínimo. Para el sitio de la inyección intramuscular se debe considerar la edad, para población menor de dos años en la cara anterolateral externa del muslo; y en población mayor de dos años en músculo deltoides; cantidad de líquido y el tamaño de la masa muscular.
- La utilización o no de un adyuvante
Los adyuvantes son compuestos que se agregan a algunos inmunobiológicos, que tienen como función potencializar de manera no específica la respuesta inmunitaria, permitiendo la obtención de títulos más elevados de anticuerpos.
Los más utilizados son los compuestos de aluminio (hidróxido y fosfato), alumbre y calcio.
La formación de un pequeño nódulo, es inevitable y debe ser considerado como una condición necesaria a la eficacia del inmunobiológico; pues el antígeno es liberado lentamente de ese nódulo provocando una mejor respuesta inmunitaria. Ejemplo de inmunobiológicos con adyuvantes: DPT, Td, HB.
- Administración de inmunobiológicos
Para la administración de inmunobiológicos se deben tomar las precauciones necesarias para minimizar el riesgo de provocar la enfermedad, considerando los siguientes principios básicos:
- Limpiar la piel del sitio donde se va a inyectar el inmunobiológico, con solución salina o agua estéril y secar con algodón o dejar secar al ambiente.
- Manipular inmunobiológicos, jeringas y agujas con técnica aséptica.
- Evitar aplicación del inmunobiológico en zonas eritematosas, induradas o dolorosas.
- Utilizar jeringas no reutilizables y/o desechables nuevas, con volúmenes y agujas adecuadas al inmunobiológico que se va administrar.
- No deben ser mezclados diferentes inmunobiológicos en la misma jeringa, a excepción de las que son autorizadas para tal uso.
- Cada inmunobiológico tiene una vía de administración recomendada que asegura la óptima eficacia y así evitar reacciones locales y sistémicas.
triple vírica (SRP), DPT y antipoliomielítica oral ha ocasionado índices de seroconversión y de efectos colaterales similares a los observados cuando los inmunobiológicos se aplican en momentos diferentes.
En algunas situaciones en que no se pueden administrar simultáneamente inmunobiológicos de virus vivos inyectables y orales, como los inmunobiológicos SRP+Varicela+Fiebre Amarilla, deberán separarse por un intervalo de un mes, debido a que existe interferencia de una con la otra. Los inmunobiológicos virales orales (Sabin, Rotavirus, Tifoidea) deben administrarse separadas.
Todas las otras combinaciones de 2 inmunobiológico inactivados o vivos (inyectables u orales) e inactivados pueden administrarse en cualquier tiempo, antes o después una de la otra.
Administración simultánea del inmunobiológico e inmunoglobulinas
Las gammaglobulinas son muy utilizadas en terapia preventiva o curativa. En ciertos casos podrían inhibir el desarrollo de una inmunidad activa, si se administran en un período cercano a la vacunación.
Para vacunar adecuadamente, es conveniente esperar por lo menos un mínimo de seis semanas, de preferencia tres meses; entre la administración de la gammaglobulina y otros productos sanguíneos y del inmunobiológico vivo como triple vírica (SRP) y varicela. Sin embargo, no hay interferencia entre la administración de Ig y el inmunobiológico antipoliomielítico oral o de la fiebre amarilla.
En general sólo los inmunobiológicos vivos atenuadas son afectadas por anticuerpos circulantes (Ig) del antígeno.
Número de dosis y refuerzos
En general:
- Los inmunobiológico vivos atenuados (BCG, SRP, SR, etc.) producen inmunidad de larga duración con una sola dosis. A excepción de Sabin.
- Los inmunobiológico inactivados (DPT, Td, Hib, Hepatitis B, etc. ) requieren dosis múltiples y pueden requerir refuerzos periódicos para mantener la inmunidad.
Los inmunobiológicos inyectables vivos La primera dosis usualmente provee protección. Una dosis adicional asegura la seroconversión (inmunidad).
Los inmunobiológicos inactivados La primera dosis usualmente no provee protección; la respuesta inmunitaria se desarrolla con una segunda o tercera dosis.
Los títulos de anticuerpos de los inmunobiológicos inactivos pueden disminuir por debajo de los niveles de protección en pocos años, por lo que se requiere de refuerzos para mantener los títulos de anticuerpos. No todos los inmunobiológicos requieren refuerzos a través de la vida, ejemplo los inmunobiológicos Hib y HB.
Contraindicaciones generales de los inmunobiológicos.
Una contraindicación es una condición de la persona que le aumenta el riesgo de una reacción adversa. Si el inmunobiológico es administrado en presencia de esta condición, resultan serias reacciones adversas. La mayoría de las contraindicaciones son temporales y el inmunobiológico debe ser administrado después. En general, los inmunobiológicos nunca deben administrarse cuando la condición está presente. Una precaución es similar a una contraindicación. Es una condición en que incrementa el riesgo de reacción adversa o que pueda comprometer la capacidad del inmunobiológico de producir inmunidad. Siempre deberá considerarse el riesgo-beneficio.
Contraindicaciones
- Alergia severa a componentes de los inmunobiológicos o a dosis previa.
- Encefalopatía dentro de los siete días posterior a la vacunación con DPT.
- Temporales a inmunobiológicos vivos (Sabin, SRP, BCG, Varicela y Fiebre Amarilla)
- Embarazo
- Inmunosupresión
Precauciones
Permanente a dosis futuras de DPT
Si dentro de las 48 horas siguientes a la aplicación de una dosis de DPT presenta:
- Fiebre mayor de 40.5ºC.
- Estado de colapso o Choque.
- Niño o niña presenta llanto persistente inconsolable, durante tres ó más horas.
- Convulsiones con o sin fiebre ocurridas dentro de los tres días de aplicada la dosis.
- Enfermedad aguda moderada o severa (menor o igual a tres meses).
- Administración reciente de productos sanguíneos ( Ig, plasma, transfusiones sólo para los inmunobiológicos vivos) (Tabla 2).
Según estudios desde 1997, han demostrado que niños y niñas con historia de alergia severa al huevo raramente presentan reacciones con el inmunobiológico SRP. Probablemente porque el inmunobiológico de sarampión y paperas, ambas son cultivadas en fibroblasto de embrión de pollo y no en huevo en la actualidad. En consecuencia, el Comité Asesor en Prácticas de Inmunizaciones (CAPI) de los EUA eliminó la alergia severa al huevo como contraindicación para el inmunobiológico SRP y recomienda realizar en estos niños y niñas previamente pruebas cutáneas.
Los niños y niñas con historia de anafilaxia y encefalopatía posterior a una dosis previa de inmunobiológico, no deben recibir dosis subsiguientes del mismo inmunobiológico.
- Vacunación en circunstancias especiales
3 Embarazo
A pesar de que no hay evidencias que los inmunobiológicos vivos (incluyendo rubéola) cause defectos en el recién nacido en general; los inmunobiológicos de virus vivos atenuados, no deben ser administrados a mujeres embarazadas debido a la posibilidad teórica de dañar al feto.
Sin embargo, los inmunobiológicos inactivados (Td, hepatitis B, etc.) pueden ser administrados a las embarazadas.
3 Inmunosupresión
Los inmunobiológicos vivos (Sabin, BCG, SRP, SR, varicela, fiebre amarilla) pueden causar reacciones severas o fatales en personas inmunodeprimidas, debido a la multiplicación del virus del inmunobiológico que es incontrolable; particularmente el virus del inmunobiológico oral de la polio y raramente el virus del inmunobiológico del sarampión. En general los inmunobiológicos vivos, están contraindicados en pacientes inmunodeprimidos, a excepción del inmunobiológico SRP en pacientes con SIDA. Los inmunobiológicos inactivados son seguros y deben aplicarse a los inmunodeprimidos, sin embargo la respuesta es baja.
♦ Las personas con inmunodeficiencias congénitas o sus contactos intradomiciliarios, con leucemia, linfomas o malignidad generalizada, no deben recibir el inmunobiológico oral antipoliomielitico, por el riesgo de provocar la enfermedad a través de la excreción del poliovirus del inmunobiológico y deberán ser vacunados con inmunobiológico antipoliomielitico inyectable (Salk).
- Los pacientes en terapia inmunosupresora con corticosteroides prolongada y quimioterapia contra el cáncer no deben recibir inmunobiológicos vivos inactivados. Puede aplicarse el inmunobiológico vivo tres meses después que haya sido descontinuado el tratamiento o quimioterapia.
- Paciente posquimioterapia debe revacunarse como si nunca hubiese sido vacunado (ya que borran la memoria inmunológica).
- Infección por VIH En general se aplican las mismas recomendaciones que a los otros tipos de inmunosupresión.
Los inmunobiológicos de virus vivos están usualmente contraindicados en pacientes con infección sintomática (SIDA); y los inactivados pueden ser aplicados con seguridad. Los niños y niñas, MEF y grupos en riesgo asintomáticos, sintomáticos y convivientes, recibirán todas los inmunobiológicos incluidos en el esquema nacional de vacunación a excepción de la Sabin oral y la BCG en pacientes sintomáticos. Otros inmunobiológicos vivos como varicela y rotavirus están contraindicados en pacientes con SIDA (Tabla 3).
TABLA 3 RECOMENDACIONES PARA VACUNACIÓN DE RUTINA DE
NIÑOS, MEF Y GRUPOS EN RIESGO INFECTADOS CON VIH/SIDA
- Esquema Nacional BCG SABIN (antipoliomielitico oral)
SALK (antipoliomielitico inyectable)
DPT
Hib
SRP
SR
Dt
Td
HEPATITIS B
- Otros Inmunobiológicos HEPATITIS A VARICELA
Asintomático (VIH +)
SÍ SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
Sintomático (Caso SIDA)
NO
NO
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ*
SÍ*
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
NO
**Conviviente ****
SÍ
NO
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
Inmunobiológico
*A excepción de inmunosupresión severa. ** Persona que vive, en la misma casa de un paciente inmunodeprimido.
Los inmunobiológicos recomendados por el PAI, son extremadamente seguros y efectivos; pero con algunos se pueden presentar reacciones.
Una reacción adversa se refiere a cualquier reacción que ocurre después de la vacunación. Puede ser una reacción verdadera o un evento coincidente con la vacunación (ver capítulo X, Vigilancia epidemiológica).
En general las reacciones adversas se clasifican en locales, sistémicas y alérgicas.
- Reacciones locales: Son leves y las más frecuentes, tales como dolor, inflamación y enrojecimiento en el sitio de aplicación de la inyección, se presentan a las pocas horas de la aplicación del inmunobiológico, son leves y desaparecen espontáneamente.
En raras ocasiones pueden ser reacciones de hipersensibilidad.
- Reacciones sistémicas: Son reacciones más generalizadas e incluyen fiebre, malestar, dolor muscular (mialgias), dolor de cabeza (cefalea), pérdida del apetito y otros. Estos síntomas son comunes e inespecíficos, que pueden ocurrir o no con el inmunobiológico. Son más comunes a la aplicación de inmunobiológicos vivos atenuados, porque éstos simulan una forma leve de la enfermedad para producir inmunidad. Generalmente son reacciones leves y ocurren de una a dos semanas después de la aplicación del inmunobiológico; y del período de incubación del virus vacunal.
- Reacciones alérgicas: Pueden ser causadas por el antígeno vacunal o alguno de los otros componentes de los inmunobiológicos, como material de cultivo de células, estabilizadores, preservantes o antibióticos usados para inhibir el crecimiento de bacterias
Una reacción adversa es un efecto directo causado por un inmunobiológico, que es extraño al propósito primario de producir inmunidad; llamado también efecto adverso.
TABLA 4 CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES POR TIPO DE INMUNOBIOLÓGICOS
- Reacción anafiláctica a una dosis previa.
- Reacción alérgica a un componente del inmunobiológico.
- Enfermedad aguda, moderada o severa con o sin fiebre.
- Recién nacidos con peso menor a 2500 gr.
- Pacientes con conocida inmunodeficiencia (hematológica, tumores malignos, inmunodeficiencia congénita, terapia inmunosupresora prolongada, infección con evidencia de inmunosupresión).
- Pacientes con SIDA (sintomáticos).
- Reacción anafiláctica a una dosis previa.
- Reacción alérgica a un componente del inmunobiológico.
- Convivientes de pacientes con SIDA.
- Conocida inmunodeficiencia (leucemia, linfoma, etc.)
- Tratamiento prolongado con esteroides.
- Reacción anafiláctica a una dosis previa.
- Encefalopatía dentro de los siete días de la administración de una dosis previa de DPT.
- Reacción anafiláctica a una dosis previa.
- Reacción alérgica a un componente del inmunobiológico.
- Reacción anafiláctica a una dosis previa.
- Reacción alérgica a un componente del inmunobiológico.
- Reacción anafiláctica a una dosis previa del inmunobiológico.
- Reacción alérgica a un componente del inmunobiológico.
- Pacientes con conocida inmunodeficiencia (hematológica, tumores malignos, inmunodeficiencia congénita, terapia inmunosupresora prolongada, infección con evidencia de inmunosupresión).
- Embarazo.
- Reacción anafiláctica a una dosis previa del inmunobiológico.
- Reacción alérgica a un componente del inmunobiológico.
- Reacción anafiláctica a una dosis previa.
- Reacción alérgica a uno de los componentes.
- Menores de seis años.
- Embarazo.
- Estados de inmunodeficiencia.
- Las mismas contraindicaciones de los inmunobiológicos DPT, HepB e Hib separadas.
Generales para todos los inmunobiológicos (Sabin o VOP, Pentavalente (DPT, HepB, Hib, SRP)
BCG
SABIN Ó VOP (Inmunobiológico oral antipoliomielitico)
DPT
Hib
Hepatitis B
SRP/SR
Td
Fiebre amarilla
(DPT+HepB+Hib) Pentavalente
Tipo de inmunobiológico Contraindicaciones
