APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE ULTIMA
MENSTRUACION
FECHA PROBABLE
DEL PARTO
MORTALIDAD FAMILIAR REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS
NOMBRE PARENTESCO
10 - 19 AÑOS20 - 64 AÑOS65 AÑOS Y MAS
GRUPO
EMBARAZADAS
3
EDAD AL
FALLECER CAUSA
PARTOS ABORTOS
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)
FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS
CÓDIGO FIRMA
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS
RESPONSABLE DEL LLENADO
NOMBRE Y APELLIDO
4
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
PRIMERA SEGUNDA REFUERZO GESTAS CESÁREAS
TOTALES
SEMANAS DE
GESTACIÓN
DOSIS DE VACUNACIÓN dT
1 - 4 AÑOS5 - 9 AÑOS
2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA
GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO FECHA DE
NACIMIENTO
NOSIN BAS
MENOR 1
AÑO
NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA NUMERO DE CEDULA DE
CIUDADANIA
BACH SUP ESP SI
ESCOLARIDAD
ESQUEMA
COMPLETO DE
VACUNAS
OCUPACIÓN
SEXO
H M
SALUD
BUCAL RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD
SI NO
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA SECTOR MANZANA # DE FAMILIA
NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION
BARRIO
LONGITUD ALTITUD
1 INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA
DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REF ERENCIA) LATITUD
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA INSTITUCIÓN DEL SISTEMA INSTITUCIÓN DEL SISTEMA INSTITUCIÓN DEL SISTEMA INSTITUCIÓN DEL SISTEMA INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
INSTITUCIÓN DEL
SISTEMA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
NUMERO DE CASA COMUNIDAD GRUPO CULTURAL NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA NUMERO DE TELÉFONO FECHA DE LLENADO
NUMERO DE
CARPETA
