Download ІХ урологія Tr сечового міхура and more Study Guides, Projects, Research Medical Sciences in PDF only on Docsity!
МОЗ України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Кафедра урології
Завідувач кафедри проф.
Викладач
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Прізвище, ім’я, по-батькові
Вік
Клінічний діагноз
Заключний діагноз:
а) основний б) ускладнення в) супутній
Студент(ка) групи курсу
факультету
20 - 20 навчальний рік
Львів
1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
- П.І.П-б
- Вік (дата народження)
- Дата госпіталізації
- Місце проживання
- Професія
2. АНАМНЕЗ (РОЗПИТУВАННЯ)
Скарги затримка сечовипускання, відчуття фізичної перешкоди від час
сечовипускання, відчуття не повного спорожнення сечового міхура, кров у
сечі
Анамнез захворювання з травня 2024р. , у пацієнтки з'явилась кров у сечі,
вона звернулась до сімейного лікаря, який скерував її до уролога в поліклініці,
він виписав лікування, пацієнтка за час лікування прийняла три різні типи
антибіотиків, але покращення не відбулось, тоді уролог скерував пацієнтку
на цистоскопію під час якої було виявлено T/r сечового міхура, після цього він
скерував пацієнтку в Урологічне відділення обласної лікарні для подальшого
лікування.
Анамнез життя
Фізичний і розумовий розвиток відповідає вікові Навчання і трудова діяльність працювала лаборантом, зараз пенсіонерка Матеріально-побутові умови задовільні Сімейний анамнез чоловік помер, має двоє дорослих дітей Для жінок – гінекологічний анамнез перебуває в менопаузі, на даний момент приймає лікування від ерозивного вагініту Перенесені захворювання у хронологічному порядку пневмонії, ГРВІ, автоімунний гепатит, COVID-19 хворіла 3 рази, Перенесені оперативні втручання заміна кришталика ока, операція по причині апоплексія яєчника Туберкульоз , венеричні захворювання, вірусні гепатити заперечує Спадковий анамнез по батьковій лінії ревматоїдний артрит Шкідливі звички відсутні Алергологічний анамнез алергія на Ампіциліну
3. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН
Загальний огляд :
Загальний стан задовільний Свідомість ясна Положення активе
Висота стояння верхівок ззаду: справа _, зліва Межі нижніх країв легень Топографічні лінії Спра а
Злі а Пригрудинна Серединно-ключична Передня пахвова Середня пахвова Задня пахвова Лопаткова Прихребтова Ескурсія (рухомість) нижнього краю легені по лопатковій лінії Аускультація Дихання везикулярне Побічні дихальні шуми відсутні Бронхофонія однакова Серцево-судинна система Огляд судин шиї немає Огляд ділянки серця: серцевий поштовх: немає; серцевий горб н емає. Пальпація ділянки серця: Верхівковий поштовх у міжребер'ї на_ см (досередини, назовні від лівої серединно-ключичної лінії, посилений, локалізований, розлитий) Пульс: частота за 1 хв ., синхронний так, ритмічний так , наповнення задовільне, напруження задовільне Артеріальний тиск : систолічний діастолічний Перкусія серця: Межі Відносної серцевої тупості Абсолютної серцевої тупості Права Ліва Верхня Ширина судинного пучка
Аускультація серця: Тони ясні Шуми відсутні Система органів травлення Апетит знижений Язик чистий Слизова оболонка ротової порожнини волога Зуби сановані Зів блідо-рожевий Мигдалики без змін Задня стінка глотки гладка, блідо-рожева Живіт: форма симетрична Пальпація: ● Поверхнева живіт м'який, в ділянці епігастрії болючий Симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга, Менделя) немає Симптом флуктуації немає Симптом хлюпотіння немає ● Глибока пальпація : сигмоподібна кишка сліпа кишка кінцева частина клубової кишки попереково-ободова кишка велика кривизна шлунка воротар Точка жовчного міхура не болюча Підшлункова залоза при пальпації не болюча Стілець оформлений, раз на добу
Сечовидільна система
Сечовипускання затримка сечовипускання, є відчуття фізичної перешкоди, струмінь дещо ослаблений. В сечі присутня кров
Пальпація сечового міхура потовщення стінок с/м Нирки не пальпуються Симптом Пастернацького від’ємний Добовий діурез
Ендокринна система Щитоподібна залоза (пальпація) Очні симптоми від'ємні Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають віку
Біохімічний аналіз крові Білок загальний 68, АлАТ 7, АсАТ 13, Креатинін 104, Глюкоза 5, Білірубін загальний 6,
Коагулограма Фібриноген 4, % протромбіну по Квіку 110, Протромбіновий час 11, Міжнародне нормалізоване відношення 1,
Загальний аналіз сечі Фізико-хімічні властивості Кількість 200, Колір солом'яно-жовтий Прозорість мутна Глюкоза не виявлена Кетони не виявлено Білок 2г/л Білірубін не виявлено Уробіліноген не виявлено pH 6, Питома вага 1, Реакція на кров ++++ Лейкоцити ++++ Нітрити +
Мікроскопічне дослідження Еритроцити 150-250 в ПЗ Лейкоцити 200-300 в ПЗ Епітелій плоский 1-4 в ПЗ Слиз в помірній кількості Солі не виявлено Бактерії в значній кількості
ЕКГ Ритм синусовий ЧСС - 105 Вісь нормальна
УЗД Нирки Контури рівні, чіткі, збережені. Інтраренальні структури диференційовані, малюнок їх чіткий. Диференціація пірамід збережена. Ознак дилятації відділів ЧМК, не виявлено. Товщина паренхіми не змінена, структури її диференційовані, ехогенність не змінена. Інтраренальні включення сонографічно не виявлено.
В проекції верхніх полюсів обох нирок - параорганно, в заочеревинному просторі об'ємних утворів сонографічно, на час огляду, не виявлено, Паренхіма самого наднирника сонографічно не диференційована.
Сечовий міхур - симетричний потовщення правої, лівої і передньої стінок до 1,2 см
Цистоскопія з взяттям біопсії
при проведенні цистоскопії після спорожнення сечового міхура пацієнтом, виявлено близько 20 мл залишкової сечі у сечовому міхурі. Просвіт сечового міхура звужений, згладження складок сечового міхура, на стінках сечового міхура відзначають значні нашарування. Взято біопсію яку направлено на гістологічне дослідження.
Остаточний клінічний діагноз На основі скарг на затримку сечовипускання, відчуття фізичної перешкоди від час сечовипускання, відчуття не повного спорожнення сечового міхура, кров у сечі. На основі даних анамнезу з травня 2024р. з'явилась кров у сечі, під час лікування в уролога в поліклініці прийняла три типи антибіотиків, але покращення не відбулось, після чого лікар скерував пацієнтку на цистоскопію під час якої було виявлено T/r сечового міхура. На основі інструментальних обстежень - УЗД сечового міхура потовщення лівої, правої і передньої стінок до 1,2см. Цистоскопія - при проведенні цистоскопії після спорожнення сечового міхура пацієнтом, виявлено близько 20 мл залишкової сечі у сечовому міхурі. Просвіт сечового міхура звужений, згладження складок сечового міхура, на стінках сечового міхура відзначають значні нашарування. Можна встановити діагноз - T/r сечового міхура. Гематурія.
Лікування Медикаментозне
Оперативне Встановлено клінічний діагноз: Пухлина сечового міхура. Макрогематурія
Показана операція: ТУР сечового міхура під перидуральним знечуленним,
макрогематурія, коли камінь пошкоджує стінки сечового міхура Біль Іноді, тупий біль внизу живота
Гострий біль внизу живота, біль під час сечовипускання
Можливі коліки, при яких біль іррадіює в пахвинну ділянку Часте сечовипускання
Можливо Характерна ознака Можливо
Порушення сечовипускання
Слабкий струмінь сечі, відчуття фізичної перешкоди, відчуття неповного спорожнення
Болюче сечовипускання, можливе відчуття печіння
Переривчастий струмінь сечі, відчуття фізичної перешкоди
Результати цистоскопії
Візуалізація пухлиного утвору
Ознаки запалення стінки
Візуалізація конкременту
Епікриз
Прогноз для життя
