YO
Identifi ca do (a ) co n C . C C.E P.A P.E PP T T.I N úmer o
Además el(la) Se ñor (a) actualment e s e desemp eña co mo:
Trabajador
Dependiente Trabajador
independiente Pensionado(a) Estudiante No labora
Declaro que desconozco la ubicación del señor(a)
padre/madre biológico(a) del menor
por lo que no puedo aportar los datos relacionados con su certificación laboral.
Identificado con
Identificado con
Declaro que la (s) persona(s) a cargo relacionadas, hacen parte de mi núcleo familiar y no recibe(n) subsidio familiar, s alario, renta o pensión alguna, no se encuentra(n)
afiliado(s) a otra Caja de Compensación Familiar.
5. Para afiliación de HIJASTRO, adicionalmente declaro que el otro padre o madre biológico (a) no convive con el beneficiario, no recibe subsidio familiar en dinero por este y
no se encuentra afiliado a otra Caja de Compensación Familiar.
6. En caso de terminación de la convivencia con el/la señor(a)______________________________________, me comprometo ante la Caja a la notificación inmediata del cambio
de estado, y en caso de no hacerlo, me obligo a devolver las sumas correspondientes al subsidio familiar que me hayan sido canceladas indebidamente/o autorizo a
CCF Compensar aplicar descuentos sobre cuotas monetarias que reciba por otras personas a cargo, hasta cancelar la totalidad de la deuda.
NOTA
La fecha de diligenciamiento de la presente declaración juramentada no p uede tener una vigencia superior a treinta (30) días y deberá ser firmada por el (la) declarante. La
información contiene la manifestación expresa del trabajador y su grupo familiar, y por tal razón se presume que corresponden a sus condiciones y realidad actual, ro obstante,
las Cajas de Compensación F amiliar podrán realizar las verific aciones internas y externas, en cualquier momento durante su vinculación, con el fin de corroborar la veracidad
de la información a través de los mecanismos que considere pertinentes. En todo caso, de evidenciar inconsistencias en lo manifestado a través del presente documento,
tendrán la facultad de retirar del grupo familiar a la(s) persona(s) a cargo y/o s uspender el reconocimiento del subsidio familiar.
Firma del declarante
Documento identidad:
Observaciones:
DECLARACIÓN JURAMENTADA
Fecha de solicitud
Año
Mes
Dia
Ciudad/Municipio
Marq ue con una X el moti vo de la declaración:
Nom bre c omp leto del b enefi ci ario
Documento de identificación
Parentesco
Teléfono de contacto
del beneficiario
Correo electrónico del
beneficiario
Tipo
Número
Nom bre c omp leto del b enefi ciari o Documento de identificación Parentesco Teléfono de contacto
del beneficiario Correo electrónico del
beneficiario
Tipo Número
Firma del padre
F
Firma de la madre
1. Convivencia y
de pen den ci a e con óm ica
1. CONVIVENCIA Y DEPENDENCIA ECONÓMICA
2. Unión marital de hecho
/Unión libre 3. Padres o hermanos
huérfanos de padres 4.Otros
Dec laro bajo l a gravedad de jur amento q ue tod a la inf orm aci ón aquí sumini strada es VERÍ DIC A. Autor izo que por cualq uier m edio se
ver ifique los dat os aquí con ten ido s y en c aso de falsedad, se apl iquen las s anc iones co nte mpl adas en la Ley
MOTIVO DE LA DECLARACION
A t ravés del dilig encia mient o del sigu iente recu adro usted demo strar á y a cepta rá qu e las pers ona s relac ionad as hacen p arte de s u
grup o f ami lia r (cónyuge , h ijos, hijastros, ) c onviven y dep end en económi camente del trab aja dor(a)
3. PADRES O HERMANO (S) HUERFANO (S)
A través del diligenciamiento del siguiente espacio demostrará y aceptará que usted convive o no y tiene una comunidad de vida singular o no
con su compañero(a) permanente:
2. UNIÓN MARITAL DE HECHO (UNIÓN LIBRE)
A t ravés de l d iligenci ami ent o d el siguient e recuadro dec lar o q ue mi pa dre / madre , h ermano (a) hué rfan o (s) de pa dres rel acion ado(a )
com o par te del núc leo fam iliar , no recib e(n) subsi dio f amili ar, salario, re nta o p ensió n alg una, ni está(n) afiliado(a) (s) a otra Caja de
Comp ensació n Familiar.
4. OTROS
Estado Civil: Casado(a) Soltero(a)
Unión libre
Viudo(a) Separado(a)
Identificad o(a) con el tipo de
es mi c ompañ ero(a ) perma nente y
de (Si No )
Declaro que el(la) Señor(a):
documento número
No ) convivimos desde hace
(Si años meses.
**La firma de los padres debe ser a puño y letra; si en la cédula de ciudadanía registra como “NO FIRMA”, se deberá poner huella del índice derecho de los padres.
