Guia de valoración de niño en pediatría, Study Guides, Projects, Research of Dentistry

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GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADA EN LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE

M. GORDON PARA USUARIO PEDIÁTRICO

INSTRUCCIONES:

1. Este instrumento contiene peguntas necesarias para integrar la valoración al usuario lactante, preescolar, escolar y adolescente. 2. La guía se presenta organizada en cuatro secciones que al conjuntarse permiten obtener una visión completa del usuario. Las secciones son: I. Historia de Enfermería (Datos Subjetivos), II, Examen Físico (Datos Objetivos) III. Resultados de Exámenes de Laboratorio y Gabinete (Datos Objetivos de Fuentes Secundarias) y IV Documentación. 3. Las preguntas deben dirigirse al usuario cuando su estado de salud y edad lo permitan, simultáneamente validar la información con los padres y otros profesionales de la salud. 4. En esta guía aparece la frase: no procede deberá elegir esta opción cuando por las condiciones o la edad del usuario, la característica de que se trate NO SEA VALORABLE. 5. Llenar los espacios con una X en los datos (objetivos y subjetivos) que se encuentren presentes en la valoración, ampliar o describir en aquellos que se requiere especificar 6. En cada patrón usar las escalas de valoración para validar la información obtenida. 7. Considerar los aspectos bioéticas en la valoración que incluyen: confidencialidad y consentimiento informado.

I. HISTORIA DE ENFERMERÍA

Fecha: Hora Caso legal: si no Iniciales del niño Sexo Fecha de nacimiento Edad Tutor Fecha de ingreso Días de hospitalización Servicio No. de cama Diagnóstico medico Persona por contactar (nombre) Parentesco Teléfono Reside en (ciudad) Domicilio (señalar geográficamente el punto) Vive Solo Con familia Especificar Llegada por su propio pie si no , motivo de hospitalización y/o solicitud de atención Fecha de ingreso previo al hospital Motivo Antecedentes Personales Patológicos médicos y quirúrgicos y tratamientos recibidos (desde su nacimiento y/o infancia) Antecedentes Personales no Patológicos como inmunizaciones (en menores de 24 meses, especificar número de dosis, en los mayores, consignar si tiene el esquema completo o incompleto y las vacunas faltantes), acontecimientos de importancia en el nacimiento y/o crecimiento y desarrollo - Antecedentes heredo familiares de los padres, hermanos y familiares consanguíneos, sobre todo enfermedades padecidas, causas de defunción y relacionadas con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería.

PATRONES DE SALUD

1. PATRÓN DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD

 ¿Cómo ha sido la salud de su hijo? Sano regular enfermizo especifique  ¿Cómo es la salud de su hijo en este momento? Bien regular mal especificar  ¿Qué hace para que su hijo se mantenga bien?: Nutrición ejercicio juego consulta médica de control vacunación algún medicamento habitual Especificar  Hábitos de cuidado buco dental: cepillado tres veces al día dos o menos nunca no procede revisión dental: Sí periodicidad No no procede  Hábitos de higiene general: baño diario cada tercer día otros especificar Cambio de ropa al bañarse cambio de ropa sin baño lavado de manos: Sí No a veces antes y después de comer antes y después del uso del sanitario No procede  Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.): No Sí especificar tipo de reacción  Asistencia a revisión médica (aunque no esté enfermo): No Sí periodicidad de la consulta  Práctica de ejercicio: Sí especificar tipo y frecuencia No  Oportunidades para el juego: No Sí especificar.  Motivo de ingreso al hospital: ¿A qué le atribuye usted la enfermedad? ¿Cuándo empezó la enfermedad?.  ¿Qué tratamiento recibió antes de traerlo al hospital?. ¿Cómo entiende el propósito del tratamiento actual?. ¿Cómo piensa que está funcionando el tratamiento?: Bien Regular Mal. ¿Ha sido hospitalizado antes?: No Sí Motivos ¿Cómo fue la hospitalización para usted y su hijo? Prevé algún problema para cuidar a su hijo cuando vaya a casa No Sí Cuáles.  Tanto para niños sanos como enfermos: procede en todos los usuarios que tengan menos de 24 meses y siempre que sea necesario debido a problemas relacionados (dificultades en el desarrollo, complicaciones por prematurez, secuelas de parálisis cerebral infantil u otro daño neurológico que se presuma sea secuela de problemas al nacimiento, etc.): o_ Control prenatal: No Sí especificar o_ Medicación durante el embarazo: No Sí especificar o_ Administración de toxoide tetánico durante el embarazo: No Sí especificar o_ Complicaciones durante el embarazo: No Sí especificar o_ Consumo de drogas: No Sí especificar Consumo de tabaco: No Si Especificar Consumo de alcohol: No Sí especificar o_ Tiempo de gestación: semanas. o_ Tipo de parto: Eutócico. Cesárea. Motivo de esta última. o_ Peso al nacer Kg. Talla al nacer cm. o_ Hubo alguna complicación con el niño durante su primer mes de vida: No Si Especificar  En el caso de los niños escolares y adolescentes: o Ha consumido tabaco alguna vez en su vida: No Sí Fuma actualmente: Tiempo de consumo: Cantidad (número de cigarrillos al día): a la semana al mes lo dejo (fecha) o Ha consumido bebidas con contenido alcohólico alguna vez en su vida: No Si Consume alcohol actualmente: Si No Tiempo de consumo: tipo de bebida cantidad: al día a la semana al mes Lo dejo

 Restricción alimentaria: No Si especificar  Alimentos que le disgustan Variaciones en el peso (últimos seis meses): Ninguna: Aumento Kg. Disminución Kg. ¿A que le atribuye la variación del peso?  Problemas de la piel y/o cicatrización: Ninguna Anormal especificar cuero cabelludo y cabello: Uñas cambios : no si especificar  Referencia de dolor abdominal: no si especificar

3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN.

 Utiliza sanitario bacinica pañal (Describa la rutina del cambio de pañal) ostomías: No Si tipo Motivo  Hábitos de evacuación Intestinal. Frecuencia al día Fecha de última defecación Describa características: Color Cantidad Consistencia Presencia de: Estreñimiento diarrea Espasmos Sangrado Uso de laxantes y/o supositorios: No Si Frecuencia  Hábitos de evacuación urinaria. Frecuencia aproximada al día Describa características catéter urinario: No Si Fecha de instalación Problemas en la micción: No Si Especificar: (enuresis, disuria, escozor, goteo, retención urinaria)  Piel Sudoración: igual aumentada disminuida

4. PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

 Actividades típicas de la vida diaria del niño: (Horas que pasa en la cuna, paseos, juegos)  Tipo de juguetes utilizados Nivel general de actividad del niño: muy activo regular sedentario  Percepción de la fuerza del niño: fuerte débil no es aplicable  Que actividades recreativas tiene su hijo  Práctica de deportes y/o ejercicios: No Si especificar frecuencia  Capacidades motoras gruesas. Edad (meses) a la que el niño empezó a levantar la cabeza rodar sobre sí mismo Sentarse solo Gatear a caminar solo a pasear en triciclo Alguna preocupación sobre las capacidades del niño en estas áreas: No Si especificar No es aplicable  Capacidades motoras finas. Alcanza las cosas: Si No Las toma: Si No Cambia los objetos de una mano a otra Si No Utiliza los dedos para coger las cosas: Si No Utiliza la cuchara Si No Come solo las galletas Si No  Alguna preocupación sobre la capacidad del niño para utilizar las manos No Si especificar No es aplicable  Capacidades o actividades de autocuidado. Su hijo come solo No Si describa la ayuda que necesita necesita ayuda para ir al baño: No Sí describa el tipo de ayuda necesita ayuda para vestirse: No Sí describa la ayuda que necesita necesita ayuda para bañarse y lavarse los dientes: No Sí describa el tipo de ayuda No es aplicable  Nota cambios en la función cardiaca de su hijo al realizar sus actividades cotidianas: No Sí especificar (palpitaciones, necesidad de detener la acción que realiza):  Ha notado cambios en la función respiratoria: No Sí especificar (fatiga, disnea al caminar, al comer, al cambiar de posición, al jugar, al subir escalera, al estar acostado, y a qué distancia)  Ha notado cambios en el estado vascular periférico: No Sí especifique (distensión venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias, etc.)

 He referido cambios neuromusculares: No Sí No procede especifique (calambres, disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de fracturas, etc.).

5. PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO.

 Hábitos: Horas de sueño nocturno Horario de sueño Siesta: No Si tiempo Rutina de sueño Apoyo para dormir: No Si especificar (cuentos, bebidas, etc.) Objetos que le dan seguridad: No Si especifique  Calidad del sueño: dificultar para conciliar el sueño: No Sí especifique sueño interrumpido No Si especifique Se siente descansado al iniciar el día si no especifique  Cambios de humor (en relación al sueño) bostezos ojeras especifique .

6. PATRÓN COGNITIVO PERCEPTIVO

 Dificultad para oír: No Si especifique presencia de zumbidos No Si Vértigo: No Si dolor No Sí ¿a qué se lo atribuye? auxiliares auditivos (especifique oído derecho o izquierdo y tiempo de uso)  Dificultad para ver No Si ceguera No Si especificar prótesis No Si especificar Auxiliares externos No Si especificar (especifique tipo y derecho - izquierdo) última revisión tiempo de uso  Problemas para distinguir olores No Si especificar  Tiene dificultad al identificar los sabores (salado, agrio, amargo y dulce) No Si especificar  Algún cambio en su memoria: No Si especificar  Algún cambio en su concentración: No Si especificar  Algún cambio en la orientación: No Si especificar  Patrón de lenguaje: vocalizaciones emplea palabras emplea frases no procede Lenguaje hablado: cambios en el tono de la voz No Si especificar , cambios en la fluidez en el discurso: No Si especificar  Cambios en la sensibilidad (al tacto, frío, calor y/o dolor) No Si especificar  Manera de aprender (especificar leyendo, escuchando, con dibujos, etc.)  Alteraciones neurológicas: No Si especificar  Asistencia al Colegio: No Si nivel y grado como es el aprovechamiento: Bueno Regular Malo No procede Motivo de deserción escolar  Problemas percibidos por los padres, maestros o el niño en relación al aprovechamiento escolar

7. PATRÓN DE AUTO PERCEPCIÓN Y CONCEPTO DE SÍ MISMO

 Forma de ser del niño: Tranquilo Irritable Competitivo Optimista Tímido Apático Inquieto Hiperactivo  Amigos: Ninguno Pocos Muchos.  ¿Te sientes aceptado por tus compañeros? No Sí  ¿Normalmente cómo te sientes? Bien Regular Mal ¿Te cuesta sentirte bien? No Sí especifique  ¿En ocasiones te sientes solo? No Sí especifique  ¿Sientes miedos? No Si Frecuencia especifique  Has experimentado períodos de: desmotivación apatía depresión adinamia

 ¿A quién le gustaría parecerse, a papá o a mamá?:.  No procede la valoración de este patrón  En el adolescente: o A qué edad aparecieron los primeros cambios puberales? Cuáles fueron? o Tiene pareja sexual actualmente: No Sí especifique IVSA o Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: No Sí especifique o Ciclo menstrual: regular irregular Duración y periodicidad menarquia Gestas Partos Abortos Cesáreas o Satisfecho con el número de hijos procreados: Sí No No aplica (especificar) o Prácticas de autoexamen mamario mensual: Sí No Motivo: o Examen Testicular mensual: Sí No Motivo: o Presencia de flujos: No Sí características (color, olor, cantidad, etc.) o Prácticas de sexo seguro: Sí No (especifique uso de condón, una sola pareja, abstinencia total) o Uso de algún método de planificación familiar: Sí No especificar

10. PATRÓN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Que produce estrés en el niño frecuencia  Nivel de tolerancia del niño al estrés: Positivo Negativo  El niño es capaz, de tomar algunas decisiones: No Si ¿lo hace solo? ¿con apoyo de quién?  ¿Ha habido alguna pérdida o cambio en la vida del niño durante el último año? (cambio de escuela, de domicilio, muerte de una persona allegada, de una mascota, perdida del trabajo de alguno de los padres, etc.)  ¿Usualmente su hijo hace berrinches?: No Sí Motivos  Presenta períodos de irritabilidad: No Sí Motivos frecuencia  No procede la valoración de este patrón

11. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS

 Afiliación o preferencia religiosa.  Hay alguna persona o práctica religiosa que desearía durante la hospitalización  Existen restricciones por parte de su religión para seguir indicaciones médicas y/o de enfermería:  Sí No cuáles  El niño distingue lo que se considera bueno y malo: si no especificar  Valores morales más importantes en su entorno (describa lo que considera más valioso en su vida) No procede

II. EXAMEN FÍSICO (VALORACIÓN OBJETIVA)

ASPECTO GENERAL

 Edad aparente igual mayor menor a la cronológica ( )meses/años, complexión física: robusta media delgada aliñado: Si No facies: dolor angustia mongoloide aprensión relajada (otra, describa) tes: morena morena clara clara , orientado en tiempo, lugar, persona : Si No No procede actitud hacia la enfermedad, especifique No procede  Estado de ánimo: decaído irritable euforia indiferente (describa)  Llanto: Vigoroso Débil  Estado de conciencia: alerta obnubilación somnolencia inconsciencia Responde a preguntas (colaborador) Sí No  Postura adoptada: Libre erguida semierguida movimiento repetitivos de protección Otros (especifique)

1. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

 Tipo de dieta actual durante la estancia hospitalaria ayuno: No Si No. de días motivo  Lactante. Tipo de alimentación Vía Cantidad  Temperatura corporal °C Peso kg. talla cm. Percentil  Piel y anexos: Color: Ictericia Palidez Cianosis Rubicundez o Pigmentación: Hipopigmentación Hiperpigmentación Otras (especificar) o Lesiones: No Si Especificar o Textura: áspera lisa gruesa delgada descamada o Turgencia elasticidad sensibilidad o Presencia de heridas Qx. No Sí (describir características) presencia de drenes No Sí (especificar tipo y condiciones de la piel circundante) sondas No Sí (especificar tipo y condiciones de la piel circundante) otro tipo de lesiones: No Sí (describir características) o Edema (áreas): Si No Godette: NO Sí (señalar sitio y profundidad) fóvea + ++ +++ profundidad 2mm 3mm 4mm o Uñas: Gruesas y resistentes Quebradizas  Cabeza: Forma , tamaño (PC: procede hasta los 36 meses) Simetría Si No cuero cabelludo/cabello: Color hidratación Si No prurito Si No cicatrices Si no zonas dolorosas no Sí Caspa Pediculosis Distribución Textura Implantación  Cara: Piel (describir características) simetría Si No (especificar) lesiones No Sí (especificar)  Boca. Mucosa bucofaríngea: íntegra Color Lesiones Hidratada Obstrucción Presencia de cánulas, mascarillas Especificar Faringe: Color Exudado Amígdalas Labios: Integridad Lesiones (especifique) Paladar: describa características Piezas dentarias: No procede Número de piezas (especificar) Dentición primaria Dentición secundaria Dientes supernumerarios Caries. Sarro Fluorosis Halitosis Aparato de ortodoncia (Especificar)  Cuello. Estado de la piel hallazgos a la palpación movimientos  Abdomen. Forma: Globoso Plano Simetría Asimetría Masas Dolor DistensiónPerímetro Abdominal cm. Ruidos peristálticos Cicatrices Hallazgos a la percusión (especificar) Hallazgos a la palpación (especificar)  Otros hallazgos, especificar  Ingreso de líquidos en 24 hrs. (especificar cantidad y vía)

2. PATRÓN DE ELIMINACIÓN

 Defecaciones. Frecuencia en 24 horas Control de esfínter: Si No derivaciones intestinales No Sí (especificar) Características (especificar dura, semilíquidas, líquidas, con sangre, parásitos, etc., utilizar escala de Bristol) Derivaciones intestinales: (especificar características) Región perianal: íntegra Con lesiones (describir)  Orina: Frecuencia en 24 horas control de esfínter: Si No Características (describir cantidad, sangre, color, turbiedad, fuerza y continuidad en la emisión) Densidad urinaria Cantidad por hora Región perineal: integra con lesiones (describir) Dolor a la micción. No Sí Ardor No Sí Derivaciones vesicales:

Etapas en la Teoría Psicosocial Edad en años cumplidos Etapas de desarrollo Marcar con una X Actividades con las que cumple con esta etapa 0 - 1 Confianza vs Desconfianza 2 - 3 Autonomía vs Vergüenza 4 - 5 Iniciativa vs Culpa 6 - 12 Diligencia vs Confusión 13 - 18 Identidad vs Confusión  El siguiente cuadro permitirá valorar las tareas del desarrollo específicas para cada edad en niños menores de 5 años y en cada área de desarrollo (para escolares y adolescentes consulte la norma correspondiente). Sigue las instrucciones para llenarlo:

1. Elige el renglón que corresponde a la edad del niño que vas a valorar
2. En cada una de las áreas (social, lenguaje, coordinación y motora), encontrarás las tareas de desarrollo que el niño debe haber alcanzado dependiendo de su edad, coloca una X en aquellas que están presentes.
3. En caso de que el usuario aún no cumpla con las tareas correspondientes a su edad, valora las de la edad anterior.
4. Por último emite tu diagnóstico de enfermería y anexa la evidencia ÁREA EDAD SOCIAL LENGUAJE COORDINACIÓN MOTORA 0 - 3 meses Reconoce a su madre Balbucea en respuestas y espontáneamente Sigue los objetos con los ojos Aprende a levantar la cabeza Reconoce a su padre si convive mucho con él Hace presión con la mano 3 - 6 meses Da gritos de alegría para Responder a juegos Se ríe a carcajadas Se lleva objetos a la boca Sostiene la cabeza Trata de ampliar el campo de su visión Busca con la mirada la fuente del sonido Tiende la mano hacia los objetos que se le ofrecen Puede permanecer sin apoyo 6 - 9 meses Empieza a participar en juegos de relación Vocaliza varias sílabas sin significación verbal Coge objetos pequeños con el índice y el pulgar Se sienta solo Reconoce a su familia, tiene miedo a extraños Coge objetos con la mano y puede pasarlos a la otra Se rueda para quedar boca abajo o boca arriba 9 - 12 meses Se mueve con la música Imita un ruido con la boca o con un golpe de un objeto contra otro Ve, toca y se lleva todo a la boca Se para solo apoyado en un mueble Entiende una prohibición o una orden Camina con ayuda 12 - 18 meses Manifiesta celos, cólera y llanto Puede pronunciar entre 5 y 10 Apila 2 a 3 cubos Camina solo

Reacciones de rivalidad en el juego con hermanos palabras Llena un recipiente Explora solo la casa 18 - 24 meses Aprende a comer solo Asocia 2 palabras Garabatea espontáneamente Sube y baja escaleras Comienza a comunicar el deseo de evacuar Nombra 4 o 5 objetos Introduce objetos dentro de otros Se para en un pie por unos instantes 2 - 3 años Comienza a vestirse solo Emplea el “Yo” Acomoda cubos en forma de puente Aprende a saltar Controla esfínteres durante el día Hace frases utilizando 2 palabras Copia un círculo o una cruz Brinca en un pie 3 - 4 años Se viste y desviste solo Dice su nombre, edad y sexo Dibuja un monigote con cabeza y tronco Camina de puntas Abrocha botones y cierre Reconoce lo alto- bajo, atrás- adelante Logra desenvolver un caramelo 4 - 5 años Reconoce el día de la semana Cuenta con los dedos Copia un cuadrado y un triángulo Salta y se balancea Protesta cuando algo le disgusta Reconoce 4 colores Dibuja un monigote con cabeza, miembros, etc La marcha es como la de un adulto  Valoración del dolor (utilizar escala acorde a la edad) (Seleccionar el nivel de dolor según la facie del usuario). Localización Características Escala Wong-Baker 0 1 2 3 4 5 Sin dolor Leve Moderado Fuerte Intenso Insoportable  Valoración neurológica (especifique)  Escala de Glasgow No procede:  Escala de Ramsay No procede

4. PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO:

 Tórax: forma volumen simetría relación diámetros anteroposterior y transverso: alterado normal estado respiratorio: tipo de respiración (especifique) Frecuencia respiratoria X’ ritmo amplitud Movimientos respiratorios: Expansión torácica:(describir simetría, frémito)

 Mujer: Labios mayores cubren a los menores Si No Hemorragia y/o secreción vaginal blanquecina Si No. Describir el estadio de Tanner para el desarrollo genital y vello púbico: No procede

III. DATOS OBJETIVOS DE FUENTES SECUNDARIAS. (RESULTADO DE EXÁMENES DE

LABORATORIO, INCLUIR LOS NECESARIOS)

1. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO.

Fecha: Examen Valores de referencia Cifras del Usuario Biometría hemática Glicemia Perfil hepático (T.G.O., T.G.P.) Fosfatasa alcalina, bilirrubinas) Proteínas totales Tipo y Rh Otros

2. PATRÓN DE ELIMINACIÓN.

Fecha: Intestinal Valores de referencia Cifras del Usuario Coproparasitoscópico Coprocultivo Frotis de amiba en fresco Cuerpos reductores en Heces Urinaria Valores de referencia Cifras del Usuario Examen general de orina Urocultivo Perfil renal (depuración de urea y creatinina, cuenta minutada) pH urinario Urea, creatinina y ácido úrico en sangre Valores de referencia Cifras del Usuario Electrolitos

3. PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO.

Fecha: Examen Valores de referencia Cifras del Usuario Gases arteriales Pruebas de coagulación sanguínea (T.P., T.P.T., tiempo de sangrado) Plaquetas Frotis de sangre periférica Antiestreptosilinas, proteína C reactiva Enzimas cardíacas

4. RESULTADOS DE EXÁMENES. Citológicos, patológicos y/o imagenología como L.C.R. biopsias,

medula ósea, EKG, EEG, Rx, TAC, ultrasonidos, electromiografía, estudios fluoroscópicos y endoscópicos. Se anotarán las interpretaciones que haya descrito el profesionista que lo realizó

IV. SECCIÓN. DOCUMENTACIÓN

1. Datos de identificación y antecedentes personales (especificar patológicos y heredofamiliares): Nombre (siglas) Edad Sexo DX médico Motivo de solicitud de hospitalización y/o atención fecha de valoración Describir antecedentes patológicos y heredofamiliares relevantes **2. Resumen del inicio y evolución del padecimiento actual (tratamientos farmacológicos y/o quirúrgicos recibidos)

3. Patrones de salud (análisis, síntesis y conclusión del estado de los patrones de salud con las evidencias** que expresen el estado actual)
4. Patrón de mantenimiento y percepción de la salud
5. Patrón nutricional metabólico
6. Patrón de eliminación
7. Patrón de actividad y ejercicio
8. Patrón de sueño – descanso
9. Patrón cognitivo – perceptivo
10. Patrón autopercepción y concepto de sí mismo
11. Patrón de rol-relaciones
12. Patrón de sexualidad-reproducción
13. Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés
14. Patrón de valores y creencias

4. FORTALEZAS IDENTIFICADAS