Download Airport Safety and Airline Operations: Reporting and Data Analysis and more Summaries Econometrics and Mathematical Economics in PDF only on Docsity!
Chương 1: Tổng quan và trách nhiệm quản lý an toàn hàng không
1. Tổng quan về an toàn hàng không 1.1. Khái niệm an toàn hàng không 1.1.1 An toàn hàng không có thể có nhiều ý nghĩa khác nhau, chẳng hạn như: Không có tai nạn (hoặc sự cố nghiêm trọn - , một cái nhìn tổng quát của giao thông công cộng; Loại trừ các mối nguy hiểm hoặc rủi ro, hoặc những yếu tố gây ra hoặc có khả năng gây ra thiệt hại; Thái độ hướng về hành vi an toàn và của nhân viên (phản ánh một nền văn hóa "an toàn" của công ty); Mức độ của những rủi ro cố hữu trong hàng không được "chấp nhận được’’ Quá trình nhận dạng nguy hiểm và quản lý rủi ro; Việc kiểm soát các tổn thất do tai nạn (người và tài sản, thiệt hại cho môi trườn - 1.1.2 Trong khi xoá bỏ tai nạn (sự cố nghiêm trọn - theo như mong muốn, một trăm phần trăm tuyệt đối an toàn là một mục tiêu không thể thựchiên. Lỗi sẽ xảy ra, mặc dù với những nỗ lực tốt nhất để tránh được chúng. Không có hoạt động của con người hay hệ thống có thể được đảm bảo được an toàn tuyệt đối, tức là loại trừ hoàn toàn rủi ro. An toàn là một khái niệm tương đối, theo đó những rủi ro vốn có được chấp nhận trong một hệ thống "an toàn". 1.1.3 An toàn ngày càng được xem như là việc quản lý rủi ro. Như vậy, cho mục đích này hướng dẫn sử dụng, an toàn được cho là có ý nghĩa như sau: “An toàn là trạng thái trong đó rủi ro có hại đối với người và thiệt hại về tài sản được giảm thiểu xuống tới mức thấp nhất, duy trì tại hoặc dưới mức chấp nhận được thông qua quá trình xác định một cách liên tục các nguy hiểm và quản lý rủi ro”. 1.2. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng
1.2.1 Quy định về tiêu chuẩn đủ điều kiện bay, khai thác tàu bay, tiêu chuẩn chuyên môn của nhân viên hàng không trong lĩnh vực khai thác, bảo dưỡng, sửa chữa tàu bay, cơ sở y tế giám định sức khỏe cho nhân viên hàng không. 1.2.2 Áp dụng đối với tổ chức và cá nhân tham gia vào hoạt động thiết kế, sản xuất, thử nghiệm tàu bay, thiết bị lắp trên tàu bay, thiết bị, vật tư tiêu chuẩn, vật tư tiêu hao phục vụ công tác sửa chữa, bảo dưỡng tàu bay, bảo dưỡng, khai thác tàu bay, huấn luyện, đào tạo, giám định sức khỏe cho nhân viên hàng không. 1.3. Trách nhiệm của nhà chức trách (Cục Hàng không dân dụng Việt Nam) 1.3.1 Cục Hàng không Việt Nam là Nhà chức trách hàng không thực hiện chức năng giám sát an toàn hàng không, có trách nhiệm cụ thể sau đây:
- Tổ chức hệ thống quản lý an toàn hàng không; kiểm tra, thanh tra, giám sát về bảo đảm an toàn hàng không;
- Thiết lập hoặc thuê tổ chức, tuyển dụng hoặc thuê nhân viên kỹ thuật có chuyên môn phù hợp, đủ năng lực để thực hiện việc kiểm tra, đánh giá và đưa ra những khuyến cáo liên quan đến việc cấp phép, cấp giấy chứng nhận, thực hiện chức năng giám sát và bảo đảm an toàn hàng không; Trực tiếp triển khai thực hiện áp dụng các quyết định, nghị quyết, tiêu chuẩn, khuyến cáo thực hành, hướng dẫn của các tổ chức hàng không quốc tế mà Việt Nam là thành viên; Ban hành các văn bản hướng dẫn, yêu cầu chuyên môn nghiệp vụ, tiêu chuẩn cơ sở để triển khai áp dụng các quy định. 1.3.2. Cục Hàng không Việt Nam bổ nhiệm các giám sát viên an toàn hàng không là người có thẩm quyền để thực hiện chức năng giám sát, bảo đảm an toàn hàng không. Các giám sát viên an toàn hàng không phải được Cục Hàng không Việt Nam cấp thẻ giám sát viên an toàn hàng không để thực hiện nhiệm vụ của mình. Người được cấp thẻ giám sát viên an toàn hàng không phải đáp ứng các điều kiện về trình độ, kinh nghiệm như sau: - Lĩnh vực giám sát bay (Flight Inspector):
- Có tối thiểu 5 năm đảm nhiệm một trong các vị trí công tác sau: quản lý khai thác bay, người lái máy bay, cơ giới trên không hoặc giáo viên bay;
- Có khả năng và kinh nghiệm trong việc xây dựng các quy trình thực hiện kiểm tra, phê chuẩn và giám sát đối với việc thực hiện các yêu cầu liên quan đến khai tàu bay;
- Duy trì những quy định về đào tạo lại, cập nhật kiến thức liên quan đến lĩnh vực khai thác bay. - Lĩnh vực giám sát an toàn khoang hành khách (Cabin Safety Inspector):
- Có giấy chứng nhận nghiệp vụ về an toàn khoang hành khách hoặc qua các khóa huấn luyện đào tạo tiếp viên được phê chuẩn;
- Có tối thiểu 5 năm kinh nghiệm làm việc trong lĩnh vực hàng không liên quan đến việc thực hiện nhiệm vụ của tiếp viên hàng không;
- Có khả năng thành thạo tiếng Anh (khả năng đọc, hiểu, nói và nghe); - Có kiến thức cơ bản về luật hàng không dân dụng Việt Nam và các quy chế/ tiêu chuẩn/ quy chuẩn liên quan đến an toàn khoang hành khách;
- Được huấn luyện về các chính sách an toàn liên quan đến công tác kiểm tra, giám sát, phê chuẩn trong lĩnh vực an toàn khoang hành khách;
- Có khă năng và kinh nghiệm xây dựng quy trình kiểm tra, giám sát việc thực hiện các quy định về an toàn khoang hành khách;
- Có khả năng và kinh nghiệm trong việc xây dựng phương thức an toàn và khẩn nguy trong khoang hành khách khi có sự cố. - Lĩnh vực giám sát tiêu chuẩn đủ điều kiện bay (Airworthiness Inspector) Có bằng kỹ sư hàng không thuộc một trong các chuyên ngành máy bay- động cơ (cơ giớ
- , thiết bị điện-điện tử hàng không (bộ môn) và tối thiểu 5 năm kinh nghiệm làm việc trong lĩnh vực kỹ thuật hàng không;
- Có khả năng thành thạo tiếng Anh (khả năng đọc, hiểu, nói và nghe);
- Có kiến thức cơ bản về luật hàng không dân dụng Việt Nam và các quy chế/ tiêu chuẩn/ quy chuẩn liên quan đến tiêu chuẩn đủ điều kiện bay;
- Được huấn luyện về các chính sách an toàn và các quy trình thực hiện liên quan đến công tác kiểm tra, giám sát, phê chuẩn trong lĩnh vực tiêu chuẩn đủ điều kiện bay;
- Đã tham gia khóa đạo tạo cơ bản về tiêu chuẩn đủ điều kiện bay
được phê chuẩn;
- Có khả năng và kinh nghiệm trong việc xây dựng các quy trình thực hiện kiểm tra, phê chuẩn và giám sát đối với việc thực hiện các yêu cầu liên quan đến tiêu chuẩn đủ điều kiện bay. 1.3.3. Người được cấp thẻ giám sát viên an toàn hàng không quy định có các quyền hạn sau đây:
- Tiến hành các hoạt động kiểm định, giám định, kiểm tra hoặc giám sát;
- Tiếp cận và kiểm tra bất kỳ sân bay, hăng-ga hay bất kỳ nơi nào khác có tàu bay đỗ hoặc được cất giữ, hoặc bất kỳ tổ chức nào thực hiện công việc, dịch vụ liên quan;
- Tiếp cận và kiểm tra bất kỳ tàu bay, trang thiết bị tàu bay, các bộ phận, tài liệu, phương tiện, nhân viên hàng không hoặc thành viên tổ bay với mục đích đảm bảo việc tuân thủ;
- Yêu cầu bất kỳ người nào đưa ra các tài liệu hoặc bất kỳ đồ vật nào có liên quan đến việc thực hiện các quy định; Kiểm tra và sao chép các giấy phép, giấy chứng nhận, chứng chỉ, nhật ký kỹ thuật, tài liệu hoặc hồ sơ liên quan; Tiến hành việc tái kiểm tra, đánh giá, kiểm tra, điều tra, kiểm chứng,thí nghiệm và bay thử nghiệm khi thấy cần thiết để đảm bảo việc tuân thủ. 1.3.4. Khi thực hiện quyền hạn quy định tại khoản 3 Điều này, giám sát viên an toàn hàng không có quyền yêu cầu đình chỉ thực hiện chuyến bay, đình chỉ hoạt động của nhân viên hàng không có liên quan nhằm ngăn chặn khả năng uy hiếp an toàn bay; lập biên bản về vụ việc xảy ra đồng thời báo cáo ngay cho Cục Hàng không Việt Nam. Giám sát viên an toàn hàng không phải chịu trách nhiệm về quyết định của mình theo quy định của pháp luật. 1.3.5. Việc thanh tra, kiểm tra và giám sát có thể được thực hiện vào bất cứ thời gian và địa điểm nào có hoạt động khai thác tàu bay, bảo dưỡng, huấn luyện và các hoạt động khác liên quan đến phạm vi điều chỉnh, cụ thể như sau:
- Bất kỳ địa điểm nào của công cộng hoặc tư nhân, nơi có tàu bay đang đỗ để kiểm tra tàu bay hoặc bất kỳ tài liệu nào theo quy định;
2.2. Vai trò các thành phần trong quản lý an toàn Cái giá phải trả cho các vụ tai nạn hàng không thuộc nhiều nhóm khác nhau đang đe dọa trong việc cải thiện việc quản lý an toàn. Các bên liên quan chủ yếu trong an toàn được liệt kê dưới đây: Nhân viên Hàng không chuyên nghiệp (ví dụ như phi hành đoàn, Nhân viên kiểm soát không lưu và kỹ sư bảo trì máy bay); chủ sở hữu và khai thác máy bay; Các nhà sản xuất (đặc biệt là các nhà sản xuất khung máy bay và động cơ); Nhà chức trách hàng không (ví dụ: CAA, EASA và ASECN) hiệp hội vận tải hàng không (ví dụ, IATA, ATA và AC - ; Khu vực nhà cung cấp ATS (ví dụ như EUROCONTROL); Các hiệp hội chuyên môn và các đoàn thể (ví dụ như IFALPA và IFATC) Tổ chức hàng không quốc tế (ví dụ như ICAO); Cơ quan điều tra (ví dụ như Hoa Kỳ NTS) Khách hàng. An toàn hàng không xuất hiện luôn liên quan đến các nhóm bổ sung mà có thể không phải luôn luôn chia sẻ một mục tiêu chung trong việc thúc đẩy sự an toàn hàng không, ví dụ:
- Thân nhân của nạn nhân, hoặc người bị thương trong một tai nạn; Công ty bảo hiểm; Ngành công nghiệp du lịch; An toàn và các cơ sở đào tạo và huấn luyện (ví dụ: FS - ; Các cơ quan và phòng ban khác của chính phủ; Quan chức chính phủ do bầu cử; Nhà đầu tư; Nhân viên điều tra những vụ chết bất thường và cảnh sát, an ninh; Phương tiện truyền thông; Công chúng; Luật sư và chuyên gia tư vấn và S ự đa dạng các nhóm đặc biệt. 2.3. Phương pháp quản lý an toàn Với các hoạt động hàng không toàn cầu dự báo sẽ tiếp tục tăng, có ý kiến lo ngại rằng phương pháp truyền thống để giảm thiểu rủi ro đối với một mức độ chấp nhận được có thể không khả thi. Những Phương pháp mới cho sự hiểu biết và quản lý an toàn do đó phát triển. Quản lý an toàn do đó có thể được xem xét từ hai quan điểm khác nhau - truyền thống và hiện đại Trong lịch sử, An toàn hàng không tập trung vào việc tuân thủ các yêu cầu pháp lý ngày càng phức tạp. Cách tiếp cận này làm việc tốt cho đến cuối thập niên 1970 khi tỷ lệ tai nạn chững lại. Tai nạn vẫn tiếp tục xảy ra mặc dù có tất cả các quy tắc và quy định.
Cách tiếp cận này đã phản ứng để an toàn cho các sự kiện không mong muốn do quy định các biện pháp để ngăn ngừa tái phát. Thay vì xác định các tiêu chuẩn thực hành tốt nhất hoặc mong muốn, như một cách tiếp cận nhằm đảm bảo tiêu chuẩn tối thiểu được đáp ứng. Với một tỷ lệ tai nạn tổng thể gây tử vong trong (tức là một tai nạn gây tử vong cho mỗi một triệu chuyến bay), cải thiện an toàn hơn nữa đã trở nên ngày càng khó khăn để đạt được bằng cách sử dụng cách tiếp cận này. Để giữ cho những rủi ro về an toàn ở một mức độ chấp nhận được với mức độ ngày càng tăng của hoạt động, thực tiễn quản lý an toàn hiện đại, được chuyển đổi từ một phản ứng hoàn toàn với một chế độ chủ động hơn. Ngoài ra một khung vững chắc của pháp luật và các yêu cầu quy định dựa trên ICAO và thực thi những yêu cầu, một số yếu tố khác, một số được liệt kê dưới đây, được xem là có hiệu quả trong việc quản lý an toàn. Nó phải được nhấn mạnh rằng cách tiếp cận này bổ sung, hoặc là thêm vào các nghĩa vụ tổ chức khác để tuân theo ICAO và các quy định quốc gia:
- Áp dụng các phương pháp quản lý rủi do dựa trên khoa học;
- Cam kết của quản lý cấp cao về quản lý an toàn;
- Nền văn hóa an toàn của công ty là nơi nuôi dưỡng các thực hành an toàn, khuyến khích truyền thông an toàn và tích cực quản lý an toàn cùng với sự quan tâm đến kết quả như quản lý tài chính;
- Hiệu quả thực hiện các thủ tục vận hành chuẩn (SOPs), bao gồm cả việc sử dụng bảng danh mục và sự chỉ dẫn tường tận;
- Không phá hoại môi trường (hoặc văn hóa an toàn) để việc báo cáo nguy hiểm và sự cố an toàn có hiệu quả;
- Hệ thống thu thập, phân tích và chia sẻ liên quan đến an toàn dữ liệu phát sinh từ hoạt động bình thường;
- Có thẩm quyền điều tra vụ tai nạn, sự cố nghiêm trọng xác định các thiếu sót về an toàn hệ thống (thay vì chỉ là mục tiêu để đổ lỗ - ;
- Tích hợp đào tạo về an toàn (bao gồm cả yếu tố con ngườ - cho các nhân viên hoạt động;
- Chia sẻ bài học về an toàn và học được thực hành tốt nhất thông qua trao đổi tích cực của các thông tin an toàn (trong số các công ty và Quốc gia
- Có hệ thống giám sát an toàn và giám sát hiệu quả nhằm đánh giá cao tính an toàn và giảm hoặc loại bỏ các khu vực vấn đề mới nổi bật.
của họ được tích hợp vào một, mạch lạc hệ thống toàn cầu về an toàn hàng không, đòi hỏi phải có sự hợp tác và phối hợp các cấp. Sự hợp tác toàn cầu xảy ra tại các diễn đàn quốc tế như:
- hiệp hội doanh nghiệp (ví dụ, IATA, ACI, CANSO và AT)
- Hàng không quốc gia và quốc tế, các hiệp hội (ví dụ như NBAA, EBAA và IBA)
- Liên đoàn quốc tế của các hiệp hội quốc gia (ví dụ như IFALPA và IFATC) - Các cơ quan an toàn quốc tế (ví dụ như FSF và ISAS)
- Ngành công nghiệp / nhóm chính phủ (ví dụ Cast và GAIN);
- Diễn đàn an toàn các nhà sản xuất lớn ` Các tổ chức như vậy có thể cung cấp các "chuyên gia về vấn đề" cho các cuộc họp và nghiên cứu. Ví dụ, các nhà sản xuất có thể mời đầu tư vào thông qua "người sử dụng" các nhóm, và người dùng có thể tự tham khảo ý kiến các nhà sản xuất để hiểu rõ hơn về thực tiễn hoạt động cụ thể. Kết quả là, có một bước quyết định lành mạnh liên quan đến an toàn thông tin và kiến thức. Nỗ lực hợp tác như vậy không chỉ là khuynh hướng an toàn mà còn làm cho tinh thần kinh doanh tốt cho những lý do sau: Ngành công nghiệp vận chuyển hàng không rất phụ thuộc lẫn nhau. Các hậu quả của một thảm họa hàng không lớn có thể ảnh hưởng nhiều của các bên liên quan. Quan tâm lẫn nhau hơn thiệt hại đến danh tiếng của ngành công nghiệp, thiện chí và sự tự tin công chúng có xu hướng để thúc đẩy hành động tập thể hơn theo đuổi lợi ích đặc biệt của thuôc vê ̣ ̀ thị xa. Không có sức mạnh trong hành động tập thể. Toàn cầu hóa của thị trường đã vượt biên giới và các cơ quan nhà nước. Ví dụ về những cách thức mà sự hợp tác toàn cầu cải thiện hiệu quả và hiệu quả của nỗ lực quản lý an toàn bao gồm: Hài hoà, chặt chẽ và khả năng tương tác thông qua các tiêu chuẩn thiết kế phổ quát, SOPs và thuật ngữ; Chia sẻ toàn cầu về an toàn thông tin liên quan; Sớm nhận diện và giải quyết các mối nguy hiểm toàn cầu he thống Phản hồi và tăng cường lẫn nhau thông qua các nỗ lực chồng chéo và chia sẻ tài nguyên chuyên gia.
Chương 2: Báo cáo sự việc uy hiếp an toàn và điều tra an toàn
1. Thông báo sự uy hiếp an toàn 1.1. Giới thiệu hệ thống báo cáo Hệ thống quản lý an toàn liên quan đến việc xác định và chủ động phản ứng của các mối nguy hiểm an toàn. Tai nạn điều tra tiết lộ nhiều về mối nguy hiểm, nhưng may mắn thay, tai nạn hàng không là sự kiện hiếm. Tuy nhiên, nhìn chung chúng được điều tra kỹ lưỡng hơn so với sự cố. Khi sáng kiến độc quyền của an toàn dựa trên dữ liệu tai nạn, sự hạn chế của biểu mẫu trường hợp áp dụng không có nhiều. Kết quả là, các kết luận sai trái có thể được rút ra, hành động sửa sai hoặc không phù hợp được thực hiện. Nghiên cứu dẫn cho thấy số lượng các vụ việc uy hiếp an toàn là lớn hơn đáng kể số vụ tai nạn. Các quan hệ nhân quả góp phần vào các yếu tố liên quan với sự cố cũng có thể trong các tai nạn. Thông thường, tốt nhất là ngăn chặn một sự cố trở thành một tai nạn. Thật không may, những sự cố này không phải luôn luôn được biết từ những người chịu trách nhiệm về việc giảm hoặc loại bỏ các rủi ro liên quan. Đây có thể là do không hoàn hảo của hệ thống báo cáo, hoặc những người không có được đầy đủ động lực để báo cáo vụ việc. Kiến thức bắt nguồn từ sự cố có thể cung cấp những hiểu biết đáng kể vào các mối nguy hiểm an toàn, một số loại hình của các hệ thống báo cáo vụ việc đã được phát triển. Một số cơ sở dữ liệu an toàn có chứa một số lượng lớn các thông tin chi tiết. Các hệ thống có chứa các thông tin thu được từ tai nạn và điều tra vụ việc và cơ sở dữ liệu an toàn có thể được phân nhóm theo thuật ngữ chung "an toàn thu thập và xử lý các hệ thống" (SDCPS). SDCPS đề cập đến chế biến và hệ thống báo cáo, cơ sở dữ liệu, đề án để trao đổi thông tin, và các thông tin ghi lại và bao gồm các hồ sơ liên quan đến tai nạn và điều tra vụ việc, vụ việc bắt buộc các hệ thống báo cáo, hệ thống báo cáo vụ việc tự nguyện, tự hệ thống báo cáo công khai (bao gồm cả dữ liệu tự động nắm bắt các hệ thống và dữ liệu hướng dẫn sử dụng hệ thống chụp ảnh tư liệu). Mặc dù sự cố có thể không được điều tra sâu, các thông tin về giai thoại mà họ cung cấp có thể cung cấp cái nhìn sâu sắc đầy ý nghĩa vào nhận thức và phản ứng của các phi công, cơ trưởng và nhân viên sân bay. Hệ thống báo cáo an toàn nên không chỉ được giới hạn cho sự cố nhưng nên bao gồm việc cung cấp cho các báo cáo của các mối nguy hiểm, tức là điều kiện không an toàn chưa gây ra một sự cố. Ví dụ, một số tổ chức có chương trình cho báo cáo điều kiện coi là không đạt yêu cầu từ quan điểm của nhân viên có kinh nghiệm (không thỏa mãn điều kiện cho các báo cáo lỗi tiềm năng kỹ thuật). Trong một số Quốc gia, Dịch vụ dữ liệu báo cáo (SDR) hệ thống có hiệu quả trong việc xác định các mối nguy hiểm của nhà chức trách. Tập hợp dữ liệu từ nguy hiểm như vậy, báo cáo vụ việc cung cấp một nguồn giàu kinh nghiệm để hỗ trợ các hoạt động quản lý an toàn khác.
có bất cứ yêu cầu pháp lý hoặc hành chính để làm điều đó, nộp một bản báo cáo vụ việc tự nguyện. Trong một hệ thống báo cáo tự nguyện, các cơ quan pháp lý có thể cung cấp một sự khuyến khích để báo cáo. Ví dụ, hành động thực thi pháp luật có thể được miễn đối với vi phạm không chủ ý đó được báo cáo. Các thông tin báo cáo không nên được sử dụng đối với người đưa tin cho các phương tiện thông tin đại chúng, tức là các hệ thống như vậy phải được không trừng phạt để khuyến khích các báo cáo của các thông tin như vậy. Hệ thống báo cáo Bí mật nhằm mục đích để bảo vệ danh tính của người đưa tìn cho các phương tiện thông tin đại chúng. Đây là một cách để bảo đảm rằng hệ thống báo cáo tự nguyện là không trừng phạt. Bảo mật thường được thực hiện bằng đề phòng-xác định, thường là bằng cách không ghi bất cứ thông tin nhận dạng của những lần xuất hiện. Trở về hệ thống đó cho người sử dụng một phần xác định các mẫu báo cáo, và ghi lại không được giữ của những chi tiết này. Bí mật h ệ thống báo cáo vụ việc tạo thuận lợi cho việc tiết lộ lỗi của con người, mà không sợ trả thù hoặc xấu hổ, và cho phép những người khác học hỏi từ những sai lầm trước đây. 1.3. Hệ thống báo cáo sự cố xảy ra với quốc tế Con người có thể hiểu sẽ miễn cưỡng để báo cáo những sai lầm của mình để các tổ chức sử dụng chúng hoặc các bộ phận chính phủ quy định về chúng. Thường xuyên sau một lần xuất hiện, các nhà điều tra tìm hiểu là rất nhiều người đã nhận thức được điều kiện không an toàn trước khi sự kiện này. Đối với bất kỳ lý do nào, tuy nhiên, họ không báo cáo những mối nguy hiểm nhận thức, có lẽ vì:
- Bối rối trước mặt đồng nghiệp của họ;
- Tự buộc tội mình, đặc biệt là nếu họ chịu trách nhiệm về việc tạo điều kiện không an toàn;
- Sự trả thù từ chủ nhân của chúng mà họ đã nói ra; hoặc
- Xử phạt (như sự thực thi trách nhiệm) của cơ quan pháp lý. Người báo cáo sự cố phải tin tưởng rằng việc tổ chức tiếp nhận (cho dù Nhà nước hoặc doanh nghiệp) sẽ không sử dụng thông tin đối với họ trong bất kỳ cách thức nào. Nếu không có sự tự tin như vậy, mọi người sẽ miễn cưỡng để báo cáo những sai lầm của mình hay các mối nguy hiểm khác mà họ đã nhận thấy. Tin tưởng bắt đầu với việc thiết kế và thực hiện các hệ thống báo cáo. Nhân viên nhập liệu vào việc phát triển một hệ thống báo cáo là rất quan trọng. Một nền văn hóa an toàn tích cực trong tổ chức tạo ra những loại tin cậy cần thiết cho thành công hệ thống báo cáo. Cụ thể, thông báo lỗi coi như là một nền văn hóa. Ngoài ra, sự cố hệ thống báo
cáo cần phải được cảm nhận như đang được công bằng trong cách thức họ xử lý các lỗi vô ý hay sai lầm. (Hầu hết mọi người không mong đợi một sự cố hệ thống báo cáo để được miễn các hành vi tội phạm hoặc vi phạm cố ý từ truy tố hoặc xử lý kỷ luật) Một số quốc gia xem xét như một quá trình được một ví dụ về một nền văn hóa "an toàn”. Không trừng phạt các hệ thống báo cáo được dựa trên tính bí mật. Trước khi nhân viên tự do sẽ báo cáo vụ việc, họ phải nhận được một cam kết từ các cơ quan có thẩm quyền quy định hoặc từ nhà quản lý rằng những thông tin đó được báo cáo sẽ không được sử dụng hình phạt chống lại họ. Người báo cáo vụ việc (hoặc điều kiện không an toàn) phải tự tin rằng bất cứ điều gì cho biết sẽ lấy lại sự tự tin hơn. Trong một số nước, luật "Tiếp cận thông tin" làm cho nó ngày càng khó khăn để đảm bảo bí mật. Trường hợp này xảy ra, báo cáo thông tin sẽ có xu hướng giảm đến mức tối thiểu để đáp ứng các yêu cầu báo cáo bắt buộc. Đôi khi tham khảo được thực hiện từ hệ thống báo cáo nặc danh. Báo cáo nặc danh không giống như báo cáo bí mật. Hầu hết các hệ thống báo cáo thành công có một số loại gọi trở lại năng lực để xác nhận chi tiết hoặc có được một sự hiểu biết tốt hơn về sự xuất hiện của nó. Báo cáo nặc danh làm cho nó không thể "gọi lại" để đảm bảo sự hiểu biết và đầy đủ của các thông tin cung cấp bởi người đưa tin cho các phương tiện thông tin đại chúng. Đó cũng là một mối nguy hiểm mà báo cáo nặc danh có thể được sử dụng cho các mục đích khác hơn là an toàn. Sớm tự nguyện sự cố hệ thống báo cáo được nhắm đến mục tiêu là phi hành đoàn chuyến bay. Phi công đang ở trong một vị trí để quan sát một cảnh quang rộng của hệ thống hàng không và do đó có thể bình luận về sức khỏe của hệ thống. Tuy nhiên, sự cố hệ thống báo cáo chỉ tập trung vào quan điểm của phi hành đoàn chuyến bay có xu hướng củng cố ý tưởng rằng tất cả mọi thứ đi xuống đến phi công lỗi. Tham gia một cách tiếp cận hệ thống quản lý an toàn để yêu cầu về an toàn thông tin được lấy từ tất cả các phần của các hoạt động. Hệ thống báo cáo trong nhà nước thu thập thông tin về sự xuất hiện cùng một từ quan điểm khác nhau tạo điều kiện hình thành một ấn tượng hoàn chỉnh hơn về các sự kiện. Ví dụ, một chiếc máy bay được kiểm soát không lưu chỉ thị để "bay vòng" bởi vì có một phương tiện bảo dưỡng trên đường băng mà không được phép. Không nghi ngờ gì, phi công, các tổ chức hoạt động bay và nhà điều hành xe tất cả đã có thể thấy tình hình từ những quan điểm khác nhau. Dựa trên một quan điểm chỉ có thể không cung cấp một sự hiểu biết đầy đủ về các sự kiện. Lý tưởng nhất, báo cáo tự nguyện sự cố hệ thống Nhà Nước được vận hành bởi một tổ chức riêng biệt từ sự quản lý hàng không chịu trách nhiệm về việc thi hành các quy định hàng không. Kinh nghiệm ở một số nước đã chỉ ra rằng tự nguyện báo cáo lợi ích từ một bên thứ ba tin cậy "quản lý hệ thống”. Các bên thứ ba nhận được quy trình và phân tích các báo cáo vụ việc và nguồn cấp dữ liệu kết quả trở về quản lý hàng không và cộng đồng hàng không. Với hệ thống báo cáo bắt buộc, nó có thể không thể sử dụng một
gian và thông tin liên quan, có thể tiết lộ một danh tính phải loại bỏ. hệ thống báo cáo an toàn hàng không (ASRS) được sử dụng để: Xác định hệ thống các mối nguy hiểm trong hệ thống hàng không quốc gia để có hành động khắc phục hậu quả do thẩm quyền quy định thích hợp; Hỗ trợ xây dựng và hoạch định chính sách trong hệ thống hàng không quốc gia; Hỗ trợ nghiên cứu và nghiên cứu trong hàng không, bao gồm cả yếu tố con người nghiên cứu về an toàn; và Cung cấp thông tin để thúc đẩy công tác phòng chống tai nạn. Cơ quan hàng không liên bang Mỹ (FA - công nhận tầm quan trọng của vụ việc tự nguyện báo cáo an toàn hàng không và cung cấp cho hệ thống báo cáo an toàn hàng không và cơ quan chức năng một số miễn trừ từ hành động này nếu phải chờ một hình phạt đối với vi phạm không chủ ý. Với hơn 300 000 báo cáo bây giờ trong hồ sơ, cơ sở dữ liệu này hỗ trợ nghiên cứu về an toàn hàng không - đặc biệt là liên quan đến yếu tố con người. Chương trình báo cáo bí mật những uy hiếp an toàn do yếu tố con người góp phần vào việc tăng cường các chuyến bay an toàn tại Vương quốc Anh bằng cách cung cấp một hệ thống báo cáo bí mật cho tất cả các cá nhân làm việc trong ngành hàng không. Nó bổ sung bắt buộc Sự phổ biến Hệ thống Báo cáo của Vương quốc Anh. Đáng chú ý đặc điểm của Chương trình báo cáo bí mật những uy hiếp an toàn do yếu tố con người bao gồm:
- Cơ quan điều tra độc lập;
- Thành viên sẵn có (kể cả các chuyến bay phi hành đoàn, Quản lý hoạt động bay, cấp phép kỹ sư bảo dưỡng máy bay, tiếp viên hàng không và cộng đồng hàng không khác nói chung
- Bí mật của người đưa tin cho các phương tiện thông tin đại chúng;
- Phân tích của cán bộ có kinh nghiệm về an toàn; Sự tồn tại của bản tin được phân phối rộng rãi để cải thiện các tiêu chuẩn an toàn bằng cách chia sẻ thông tin an toàn và sự tồn tại của bản tin được phân phối rộng rãi để cải thiện các tiêu chuẩn an toàn bằng cách chia sẻ thông tin an toàn và sự tham gia của đại diện chương trình báo cáo bí mật những uy hiếp an toàn do yếu tố con người về một số cơ quan an toàn hàng không để hỗ trợ trong việc giải quyết các vấn đề an toàn hệ thống. 1.5. Hệ thống báo cáo doanh nghiệp. Ngoài Nhà nước hoạt động báo cáo sự cố hệ thống (cả hai đều bắt buộc và tự nguyện), nhiều hãng hàng không, nhà cung cấp dịch vụ hoạt động bay và nhà điều hành sân bay có hệ thống báo cáo "trong nhà" cho các báo cáo mối nguy hiểm an toàn và sự
cố. Nếu báo cáo có sẵn cho tất cả nhân viên (không chỉ bay phi hành đoàn), hệ thống báo cáo công ty giúp thúc đẩy một công ty tích cực văn hóa an toàn.
2. Điều tra an toàn 2.1. Phạm vi điều tra an toàn Đến nay nên xem xét làm thế nào điều tra về các báo cáo nguy hiểm? Mức độ điều tra cho nên phụ thuộc vào các hậu quả thực tế hoặc tiềm năng của sự xuất hiện hoặc nguy hiểm. Nguy hiểm hoặc báo cáo vụ việc đó cho thấy tiềm năng rủi ro cao cần được điều tra sâu hơn những người có tiềm năng rủi ro thấp. Độ sâu của cuộc điều tra nên được rằng đó là cần xác định rõ và xác nhận các mối nguy hiểm tiềm ẩn. Sự hiểu biết lý do tại sao một cái gì đó đã xảy ra đòi hỏi một sự đánh giá sâu, rộng của bối cảnh cho những lần xuất hiện. Để phát triển sự hiểu biết này trong các điều kiện không an toàn, các điều tra viên sẽ tham gia một cách tiếp cận hệ thống. Nguồn lực thường bị hạn chế, vì vậy những nỗ lực rộng nên được chiền đấu đến cùng vì lợi ích nhận thức về tiềm năng xác định các mối nguy hiểm cho hệ thống và rủi ro đối với tổ chức. Mặc dù điều tra nên tập trung vào các yếu tố có nhiều khả năng có ảnh hưởng đến hành động, dòng phân chia giữa mức độ phù hợp và điều không thích hợp thường bị lu mờ. Dữ liệu mà ban đầu có thể dường như không liên quan đến điều tra sau này có thể chứng minh là có liên quan một mối quan hệ giữa các yếu tố khác nhau xảy ra những được hiểu tốt hơn. 2.2. Nguồn thông tin Thông tin liên quan đến một cuộc điều tra về an toàn có thể được mua từ nhiều nguồn khác nhau, bao gồm: - Xét nghiệm tính chất các thiết bị sử dụng trong các sự kiện an toàn. Điều này có thể bao gồm kiểm tra các thiết bị thời gian trước được sử dụng, các thành phần của nó, và các máy trạm và thiết bị được sử dụng bằng cách hỗ trợ nhân sự (ví dụ như Tổ chức quản lý bảo đảm hoạt động bay, bảo dưỡng và nhân viên phục vụ). - Tài liệu bao trùm các hoạt động, ví dụ: Duy trì hồ sơ và bản ghi; Hồ sơ cá nhân / Sổ ghi nhật ký; Chứng chỉ và giấy phép; Nơi ở của nhân viên và các hồ sơ đào tạo và làm việc; Nhà điều hành và các hướng dẫn hoạt động an toàn; Chương trình và tài liệu huấn luyện; Tài liệu hưỡng dẫn sử dụng của các nhà sản xuất; Bản ghi các quy định thẩm quyền;
cáo của nhân hoạt động có thể khác với các quan sát của nhân viên bảo trì trong thời gian kiểm tra dịch vụ. Giám sát và quản lý có thể nhận thấy các vấn đề khác với quy định. Người phỏng vấn phải chấp nhận tất cả xem như là xứng đáng thăm dò thêm. Tuy nhiên, ngay cả khi đủ điều kiện, có kinh nghiệm và nhân chứng có thể bị lầm lẫn trong hồi ức của họ về sự kiện. Trong thực tế, nó có thể là lý do để nghi ngờ tính hợp lệ của thông tin đang được nhận được nếu trong quá trình phỏng vấn của một số người liên quan đến sự kiện đó, các phỏng vấn đã không được trình bày những quan điểm khác nhau. Người phỏng vấn có hiệu quả để điều chỉnh những điểm khác nhau, mục tiêu và tránh làm cho một đánh giá ban đầu của nội dung của cuộc phỏng vấn. Một cuộc phỏng vấn là năng động, có kỹ năng phỏng vấn và biết khi nào để tiếp tục một dòng đặt câu hỏi và khi quay trở lại. Để đạt được kết quả tốt nhất, người phỏng vấn có thể sẽ sử dụng một quátrình như sau:
- Cẩn thận chuẩn bị và lập kế hoạch cho cuộc phỏng vấn;
- Tiến hành phỏng vấn theo một quy hoạch và cơ cấu hợp lý
- Đánh giá các thông tin thu thập được trong bối cảnh của tất cả các thông tin khác được biết đến Đối nghịch với bản chất mâu thuẫn của các cuộc phỏng vấn nhân chứng cần phải thận trọng. Bằng trực giác, một phỏng vấn có thể cân nhắc giá trị của một cuộc phỏng vấn phụ thuộc vào nền tảng và kinh nghiệm của người được phỏng vấn. Tuy nhiên, người đánh giá là "nhân chứng tốt" có thể cho phép nhận thức của họ bị ảnh hưởng bởi kinh nghiệm của họ (nghĩa là họ thấy và nghe thấy những gì họ "mong chờ"). Do vậy, mô tả các sự kiện của họ có thể được thiên vị. Mặt khác, những người không có kiến thức của họ đã chứng kiến sự xuất hiện thường có thể mô tả chính xác trình tự của sự kiện. Họ có thể có nhiều mục tiêu trong các quan sát của họ. Người phỏng vấn có tay nghề cao không quá dựa vào một nhân chứng duy nhất - ngay cả lời khai của một chuyên gia. Thay vào đó, thông tin từ nhiều nguồn như là nhu cầu thiết thực để được tích hợp để tạo thành một nhận thức chính xác về tình hình. 2.4. Phương pháp điều tra. Giai đoạn điều tra một lĩnh vực được sử dụng để nhận dạng và xác nhận mối nguy hiểm. Có thẩm quyền phân tích an toàn là cần thiết để đánh giá rủi ro, và hiệu quả truyền thông được yêu cầu để kiểm soát rủi ro. Nói cách khác, hiệu quả quản lý an toàn yêu cầu một cách tiếp cận tích hợp để điều tra về an toàn.
Một số lần xuất hiện và mối nguy hiểm bắt nguồn từ lỗi vật chất hoặc xảy ra trong điều kiện duy nhất về môi trường. Tuy nhiên, phần lớn các điều kiện không an toàn được tạo ra thông qua lỗi của con người. Khi xem xét lỗi của con người, sự hiểu biết về các điều kiện mà có thể có ảnh hưởng đến hiệu suất của con người hoặc ra quyết định là cần thiết. Các điều kiện này chỉ có thể không an toàn của hệ thống các mối nguy hiểm mà đặt toàn bộ hệ thống hàng không là có nguy cơ. Phù hợp với phương pháp tiếp cận hệ thống an toàn, một cách tiếp cận tích hợp để điều tra về an toàn xem xét tất cả các khía cạnh có thể đã góp phần vào hành vi không an toàn hoặc tạo điều kiện không an toàn. Luồng logic cho một quá trình tích hợp cho các điều tra về an toàn được mô tả. Sử dụng mô hình kiểu này có thể hướng dẫn các điều tra viên về an toàn từ những nguy hiểm ban đầu hoặc thông báo sự cố thông qua các giao tiếp của học được bài học về an toàn. Hiệu quả điều tra không tuân theo các bước đơn giản bới quá trình đó bắt đầu vào đầu tiên và trực tiếp thông qua từng giai đoạn để hoàn thành. Thay vào đó, họ làm theo một quá trình lặp đó có thể yêu cầu đi lại và lặp lại các bước như các dữ liệu mới được mua và / hoặc là kết luận được đạt đến 2.5. Khuyến cáo an toàn. Khi điều tra xác định một mối nguy hiểm hoặc rủi ro không giảm bớt, hành động an toàn được yêu cầu. Sự cần thiết cho hành động phải được truyền đạt bằng phương tiện của các khuyến nghị an toàn cho những người có quyền dùng hết các nguồn lực cần thiết. Không kiến nghị an toàn thích hợp có thể rời khỏi nguy cơ không giám sát. Đối với những kiến nghị xây dựng an toàn, sự cân nhắc sau đây có thể áp dụng:
- Cơ quan hành động. Ai có thể tốt nhất đi theo hành động sửa sai cần thiết? Ai có thẩm quyền cần thiết và nguồn lực để can thiệp? Lý tưởng nhất, các vấn đề cần được giải quyết ở cấp độ thấp nhất có thể có quyền, chẳng hạn như các phòng ban hoặc cấp công ty như trái ngược với cấp quốc gia hoặc quy định. Tuy nhiên, nếu một số tổ chức tiếp xúc với các điều kiện không an toàn giống nhau, mở rộng các hành động được đề nghị có thể được bảo hành. Nhà nước và cơ quan chức quốc tế, hoặc nhà sản xuất đa quốc gia tốt nhất có thể bắt đầu hành động về an toàn cần thiết
- An toàn khuyến nghị rõ ràng nên rõ những gì nên được thực hiện, không phải làm thế nào để làm điều đó. Trọng tâm là giao bản chất của những rủi ro đòi hỏi phải có các biện pháp kiểm soát. Khuyến nghị an toàn chi tiết mà tả chính xác cách thức vấn đề cần được tránh. Người quản lý có trách nhiệm phải ở trong một vị trí tốt hơn để chi tiết cụ thể của các hành động thích hợp nhất cho các điều kiện hoạt động hiện tại. Hiệu quả của các đề nghị nào sẽ được đo về mức độ mà những rủi ro đã được giảm xuống, chứ không phải tuân thủ nghiêm ngặt đến từ ngữ trong các khuyến nghị.
