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1. Definición
La dehiscencia laparotómica consiste en la des- unión y separación precoz de los bordes de una herida quirúrgica suturada, con exteriorización o sin ella, del contenido de la cavidad abdominal. La dehiscencia puede ser parcial o total.
a) Dehiscencia parcial. También se denomina eventración aguda cubierta. Aparece cuan- do ceden los planos parietales profundos (peritoneo, músculos y aponeurosis), pero se mantiene la piel indemne por ser un plano más resistente y flexible. b) Dehiscencia completa. Es aquella en la que to- dos los planos de la pared abdominal se han se- parado, incluso la piel. En ocasiones el intestino, protegido por una capa de fibrina, no asoma por la herida; otras veces se exterioriza de forma evi- dente y se constituye una evisceración propia- mente dicha, entidad conocida y peligrosa, que obliga a efectuar una nueva cirugía de urgencia.
Cuando la exteriorización de vísceras es conse- cuencia de una amplia herida del abdomen producida por un arma blanca o una explosión, también se origina una evisceración, pero no una dehiscencia laparotómica. La dehiscencia laparotómica es mas frecuente en hombres (3:1) por la potente musculatura, y tiene una incidencia de entre el 0,3-3 % de todas las intervenciones quirúrgicas abdominales y una mortalidad global cercana al 20 %.
2. Etiopatogenia
1. Edad. La edad constituye un factor predis- ponerte de evisceración en el paciente laparo- tomizado, de forma que a medida que esta se incrementa van sumándose a este factor otros múltiples factores, tales como enfermedades crónicas, debilitamiento del sistema inmunoló- gico o aumento del deterioro biológico en las diferentes funciones celulares del organismo, cuyo buen estado es directamente proporcio- nal al metabolismo de numerosos elementos químicos esenciales para la cicatrización (hi- droxiprolina, colágena y fibrina, etc.). La litera- tura demuestra un mayor riesgo de eviscera- ción en los varones por encima de los 65 años. 2. Enfermedades crónicas asociadas. Hasta un 70 % de los pacientes con evisceración presentan alguna afección grave asocia- da, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, cáncer, procesos infecciosos o alteraciones del estado nutri- cional (obesidad, delgadez y estados caren- ciales, entre otros). La medicación con este- roides también suele ser un antecedente en los pacientes con evisceraciones abdomina- les. Se ha demostrado que la diabetes puede actuar a consecuencia de un retraso en la actividad fagocitaria, favorece el desarrollo bacteriano, disminuye la síntesis de colágeno y anula la cicatrización.
Capítulo 17
Eventración aguda: evisceración
Alfredo Moreno Egea
Fernando Carbonell Tatay
El esqueleto de la ciencia son los hechos, pero los músculos y los nervios son el significado que se les confiere, y el alma de la ciencia son las ideas Ruy Pérez Tamayo (n. 1924)
294 EVENTRACIONES. OTRAS HERNIAS DE PARED Y CAVIDAD ABDOMINAL
3. Tratamientos farmacológicos y hábitos tóxicos. Entre los hábitos tóxicos identifica- dos predomina la ingesta de medicamentos como salbutamol, captopril e hidroclorotia- zida, solos o combinados con algunos otros como terapia de mantenimiento para contro- lar enfermedades crónicas. El tabaco actúa directamente sobre la microcirculación, afectando la permeabilidad del flujo san- guíneo por espasmo de la musculatura lisa, causando una rigidez de la pared vascular y una alteración en la perfusión tisular de oxí- geno, alterando finalmente de modo negati- vo el correcto proceso de la cicatrización. También el alcohol afecta de forma negativa a dicho proceso de cicatrización. 4. Cirugía previa. La laparotomía previa es condición sine qua non, para que aparezca una evisceración posoperatoria. Existen varios factores determinantes que pueden influir en su aparición, tanto por una de- ficiente técnica anestésica de relajación durante el cierre como por una también deficiente técnica quirúrgica (nudos dema- siado apretados, abarcar demasiada canti- dad de tejido en los bordes con los puntos, suturas continuas muy apretadas, cierres apresurados y con puntos desiguales en la línea de sutura, necrosis producidas por quemaduras extensas del electrocauterio, etc.). Asimismo, las complicaciones pero- peratorias y en el postoperatorio inmediato como perforaciones de asas intestinales, íleos prolongados, tos, hipo persistente, etc. influirán en la aparición. También, el tamaño y la localización de algunas incisiones de la laparatomía, junto a peritonitis fecaloideas, intervenciones urgentes, etc. serán deter- minantes para que exista una evisceración posterior. En cuanto al tipo de incisión y su relación con esta patología postoperatoria, algunos estudios expresan que es menos frecuente la evisceración tras incisiones trasversas que en las medias, y que son menos fre- cuentes en la región infraumbilical que en la parte superior del abdomen. Existe también una relación directa entre el tamaño de la incisión y el fallo de la pared en en el posto- peratorio inmediato.
3. Diagnóstico clínico
En el cuarto o quinto día del postoperatorio, en la exploración física, debe de apreciarse (en el caso de una buena cicatrización de la herida) un reborde o “lomo” subcutáneo. El hecho de no palparlo es un dato de sospecha de posible evisceración. En este caso, se puede palpar una
depresión por debajo del plano cutáneo. El tiempo medio de latencia, desde la intervención hasta la aparición de la dehiscencia aguda de la pared, se sitúa entre los 6 y 10 días. Hasta un 60 % pueden ocurrir durante los primeros 6 días, y hasta un 90 % en los primeros 10 días, pero pueden apare- cer más tardíamente, hasta 3 semanas después de la cirugía. Es importante recordar que en los pacientes con riesgo no se deben de retirar los puntos de la piel hasta pasados los 10 días. Cuanto más precoz sea la aparición de la evisceración, con más frecuencia se necesita una actitud urgente, es decir, antes de los 6 días puede ser mejor una actitud activa para corregir el defecto, si las condiciones del paciente lo permiten. Si la evisceración aparece antes del 4.º día siempre debe ser imputada a un fallo de la sutura. Las que ocurren después se deben atribuir a un fallo en el proceso de la cicatrización. El diagnóstico se realiza por la aparición, entre el 6.º y 7.º día, de un exudado que moja al paciente, o se ve el apósito manchado por la filtración de un líquido sero-sanguinolento (color salmón) entre las grapas de la sutura cutánea. También suele referirse tras algún esfuerzo o tos, un abultamiento de la herida, y finalmente, pueden visualizarse asas de intestino delgado en el fondo de la herida abierta. Con menos frecuencia, el paciente puede referir dolor y sensación de rotura interna, sobre todo en pacientes mal nutridos. Otros síntomas acompañantes pueden ser una ligera febrícula e íleo paralítico. A la exploración física, el cirujano atento puede notar la depresión subcutánea, los bordes aponeuróticos algo separados y alejados entre sí, y ver algún punto que se esta desgarrando o aflojando. A la percusión del fondo de la herida suele percibirse timpanismo, consecuencia de la presencia de asas intestinales distendidas con gas, inmediatamente adyacentes a la piel. Estas asas pueden ponerse de manifiesto con una radiografía simple en decúbito. Si se quita algún punto y se entreabre la piel, mana un líquido sero- sanguinolento y se observan las asas intestinales distendidas recubiertas de fibrina. De no efectuar el tratamiento correcto, el paciente comienza con síntomas de oclusión intestinal con alteración hi- droelectrolítica, después puede pasar a un cuadro séptico e incluso llegar a ser causa de muerte. La tasa de mortalidad de una eventración aguda se relaciona con el proceso patológico que la origino, y se sitúa entre el 17-34 %. Para realizar un diagnóstico precoz es pre- ciso pensar en esta entidad. Se debe sospechar ante todo paciente intranquilo, con febrícula, taquicardia y síntomas a nivel de la cicatriz. Es lo que se llama, habitualmente, un paciente con evolución tórpida. También debemos sospechar esta entidad siempre que un paciente recupera el transito intestinal en el postoperatorio y luego lo pierde.
Evisceración parcial con salida de epiplón.
Evisceración parcial con salida de colon por el borde superior de la herida.
296 EVENTRACIONES. OTRAS HERNIAS DE PARED Y CAVIDAD ABDOMINAL
5. Complicaciones
Las posibles complicaciones que se observan en la evisceración son la infección (muy fre- cuente, aunque no suele entrañar gravedad), el íleo mecánico, la estrangulación intestinal, la hemorragia y la fístula intestinal, muchas veces de difícil solución. La presencia de íleo es bastante común. Puede ser de tipo paralítico puro (no grave), paralítico por peritonitis (grave), mecánico por peritonitis plástica o por estrangulación en algún ojal del plano aponeurótico (muy grave). Cada uno de ellos precisa de una actitud y tratamiento adecuado. El pronóstico de estos pacientes es muy variable y difícil de establecer, dependiendo tanto de la evisceración en sí misma, como del proceso que la originó y de la situación basal del paciente.
6. Profilaxis
Actualmente, el objetivo principal del cirujano debe de ser evitar la evisceración. Para ello se deben de tener en cuenta todos los factores predisponentes y desencadenantes, e intentar corregirlos antes de la cirugía, y mejorar al máximo la capacidad de cicatrización de los tejidos. En la actualidad, en muchos centros se viene analizando el uso mallas de refuerzo profilácticas para evitar la dehiscencia laparotómica (cirugía del colón, bariátrica, etc.).
7. Conclusiones
La evisceración debe ser considerada como una enfermedad grave, ya que se asocia con una alta morbimortalidad. El aumento de la presión intraabdominal, la inestabilidad hemodinámica, la hipoproteine- mia, la cirugía urgente, la infección de la heri- da o de la pared, la anemia y una edad mayor a 65 años son los factores de riesgo más aso- ciados con la evisceración en nuestro medio. A pesar de los evidentes adelantos en las técnicas quirúrgicas para el cierre de laparo- tomías y en la calidad de las suturas, las tasas de prevalencia de la evisceración desde 1937 hasta nuestros días no ha variado ostensi- blemente, con fluctuaciones entre el 0,24 y 3,45 % de todas las laparotomías. La mortalidad promedio en los afectados por evisceración se eleva a un 25 %, pero puede oscilar entre el 16 y el 36 %. Probablemente, ya que los factores de riesgo implicados en una posible evisceración son bien conocidos y predecibles, ante la suma de varias de estas causas deberíamos aña- dir al cierre de la pared abdominal medidas de refuerzo (suturas de retención internas o externas) para prevenirla. No existe evidencia en la literatura para aconse- jar la colocación de mallas profilácticas ni para concluir cuál es la mejor técnica para operar una evisceración, tanto en los pacientes graves con infección como en los de menor gravedad.
1. Concepto
La elevada prevalencia de la hernia ventral tras todo tipo de laparotomías hace que esta patología sea un diagnóstico frecuente dentro de la valoración urgente del paciente quirúrgico. Pueden darse dos escenarios completamente diferentes: por un lado, aquella situación en la que es la propia hernia ventral la que requiere un tratamiento quirúrgico urgente por las complicaciones originadas por la patología herniaria; por otro, tenemos la situación del abdomen agudo que requiere la cirugía urgente en un paciente con cirugías previas y que presenta una hernia ventral. A lo largo del presente capítulo nos referiremos fundamentalmente a la primera situación. Obviamos la epidemiología y etiopato- genia, que han sido tratados ya en otros capítulos.
2. Reparación urgente de la hernia ventral
2.1. Presentación clínica: incarceración, obstrucción, estrangulación Las indicaciones para la reparación urgente son similares a las originadas por las hernias de la re- gión inguinocrural: la incarceración, la obstrucción intestinal y la estrangulación. Debemos recordar que la incarceración her- niaria se produce cuando el contenido del saco no puede reducirse en la cavidad abdominal. En estos casos, el contenido herniado no sufre compromiso vascular, pero puede existir un compromiso de la luz intestinal que origine un cuadro obstructivo. Si no
hay signos de estrangulación, se puede intentar la solución temporal del problema mediante maniobras de taxis o reducción manual del cirujano, y evitar la cirugía urgente. La obstrucción intestinal suele producirse, como hemos dicho, en el contexto de una incarceración herniaria, pero también puede tener lugar como consecuencia de una brida o ad- herencia del contenido abdominal al saco herniario. La estrangulación herniaria se define como aquella situación en la que la hernia ventral que produce un compromiso vascular en su contenido y, como consecuencia, un proceso de isquemia intestinal que puede evolucionar a la necrosis del contenido: epiplón, intestino delgado o intestino grueso. Los signos y síntomas que sugieren estran- gulación y, como consecuencia, cirugía urgente son: bulto no reductible, saco a tensión, eritema, dolor abdominal generalizado, náuseas y vómitos, analítica sanguínea con leucocitosis, elevación de lactato sérico y proteína C reactiva. Los signos radiológicos de obstrucción intestinal nos alertan pero no son en sí mismo motivo de cirugía urgente, en caso de reducción manual satisfactoria del contenido herniario.
2.2. Diagnóstico La indicación de la opción de un tratamiento mediante reducción manual o quirúrgica se debe basar en los hallazgos encontrados en la exploración. Como hemos comentado antes, la analítica completa que incluye lactato y proteína C reactiva pueden ayudarnos en la toma de decisiones y son necesarias para una posible intervención urgente. La radiografía simple
Capítulo 18
Eventración de urgencias
Miguel Ángel García Ureña
Javier López Monclús
Figura 1. Eventracion incarcerada.
Capítulo 18 Eventración de urgencias 299
deben ser resecadas. En el caso de las hernias de Richter (borde de antimesentérico) puede haber una pequeña área de necrosis sin signos clínicos de obstrucción intestinal. Es importante mencionar aquí que los hallazgos quirúrgicos deben explicar la clínica asociada. Por ejemplo, en presencia de una obstrucción intestinal clínica, si no encontramos epiplón o asas intestinales incarceradas, tendremos que recorrer el intestino delgado en su longitud en busca de otras etiologías de obstrucción, como las bridas, neoplasias, etc. En aquellas ocasiones –poco frecuentes– en las que el volumen reintroducido a la cavidad peritoneal sea considerable, debemos recordar que el paciente puede tener un riesgo aumentado de síndrome compartimental y de complicaciones respiratorias, principalmente en el periodo posto- peratorio, ya que la cirugía dificulta los movimientos diafragmáticos, disminuyendo los volúmenes pulmo- nares y favoreciéndose la aparición de atelectasias. La mediciones de presión intraabdominal a nivel vesical, junto con la evaluación de una mecánica pulmonar alterada, nos deben poner en alerta. Presiones intraabdominales menores de 15- mmHg podrían considerarse aceptables. Ante la sospecha de elevación de la presión intraabdominal, debemos seleccionar como técnica quirúrgica un cierre temporal o una técnica de separación de componentes. Aquí volvemos a insistir en que el tratamiento quirúrgico de la hernia ventral urgente es solucionar la complicación producida por la hernia ventral, y este es el objetivo prioritario. Ya hemos comentado que en casos excepcionales puede relegarse a un segundo momento la cirugía de la hernia ventral. Una vez planteada la reparación de la hernia ventral, es importante descartar la presencia de otros defectos asociados que dificulten una reparación óptima. Es necesaria una adecuada identificación de los márgenes fasciales del defecto. No acon- sejamos extirpar el saco herniario hasta el final de nuestra opción quirúrgica, pues puede servirnos para separar la malla del contenido abdominal. Conviene identificar la fascia circunferencial- mente alrededor del defecto. La reparación de la pared se realiza de forma similar a las técnicas electivas. Nuestra preferencia inicial en situación de reparación urgente es similar a la de cirugía electiva: siempre que sea posible preferimos una técnica de reparación retromuscular prefascial (técnica de Rives-Stoppa ). Pensamos que dan mejores resultados que los métodos de reparación prefasciales (técnicas de Chevrel , Welti-Eudel , Vidal Sans ). Sin embargo, en ciertas situaciones de urgencia puede ser más apropiado utilizar una reparación más rápida colocando la malla en el espacio preaponeurótico, previo cierre de la línea media. Cuando no podemos emplear la técnica de Rives por la imposibilidad de aproximar de forma adecuada la línea media, puede optarse por la realización de una separación de componentes de Ramírez o algunas de sus modificaciones
( Carbonell-Bonafé ). Todavía queda por demostrar el papel de las nuevas mallas de polipropileno con componentes parcialmente absorbibles, o las mallas de polipropileno titanizadas en situación intraabdominal en la cirugía de urgencia.
2.3.2 2. Reparación en campo contaminado Un punto diferencial con respecto a las repara- ciones electivas es que, con mayor frecuencia, nos encontraremos frente a un campo quirúrgico, como poco, limpio-contaminado. El miedo a las complicaciones de la herida quirúrgica, cuando hay intestino incarcerado o se precisa una resección intestinal, hace que en la reparación de hernias umbilicales o incisionales en la urgencia quirúrgica se sigan realizando todavía cierres primarios con sutura, obteniendo como resultado una alta recu- rrencia postoperatoria. De hecho, en una reciente publicación sobre el uso de mallas en ambiente contaminado , se desaconseja el uso de mallas en estas circunstancias. Por tanto, en la actualidad existe una controversia sobre el empleo de materiales protésicos en ambientes contaminados. Existe un especial énfasis en aclarar qué prótesis se pueden emplear en dichos ambientes. Se ha observado que en estos casos es mejor emplear mallas de polipropileno que prótesis laminares de tipo PTFE, ya que parecen más resistentes a la infección y, una vez contaminadas, en ocasiones podemos evitar su retirada. En este sentido hay artículos que resaltan que, aunque en estos casos las tasas de infección de la herida pueden ser relativamente elevadas (especialmente tras resección intestinal), estas pueden tratarse con antibioterapia y curas locales, y no se consideraría una contraindicación para el uso de la malla. En la literatura existen cuatro series que suman 120 pacientes operados de cirugía urgente de la eventración con resección intestinal. En ellas solo tres pacientes (3,5 %) ne- cesitaron posteriormente revisión quirúrgica para solucionar problemas relacionados con las mallas. Dentro de las mallas de polipropileno, las mallas de bajo peso y tamaño amplio del poro, en estudios experimentales, aparecen como posiblemente la mejor opción en casos de contaminación intestinal, apoyando la hipótesis de que los poros amplios di- ficultan la proliferación bacteriana (los macrófagos pueden llegar fácilmente a colonizar los poros de la prótesis y fagocitar los gérmenes). En cuanto a la utilización de las prótesis biológicas en campos contaminados, aunque en algunos estudios clínicos sus resultados son prometedores, su uso es todavía objeto de discusión, y no podemos recomendarlas.
2.3.2.3. Papel de la cirugía laparoscópica en la eventración de urgencias. El papel de la laparoscopia en el tratamiento de la hernia ventral incarcerada o estrangulada está por establecer. En 2005, la Conferencia de Consenso de la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica declaró la recomendación de que la reparación abierta es el tratamiento estándar, y que la laparoscopia puede
Figura 4. Eventración M3W3 estrangulada. (Fotografía: Dr. Carbonell ).
Figura 5. Eventración M4L2W3 estrangulada. (Fotografías: Dr. Carbonell ).
Figura 6. Eventración subcutánea estrangulada con varios orificios. (Fotografía: Dr. Carbonell ).
300 EVENTRACIONES. OTRAS HERNIAS DE PARED Y CAVIDAD ABDOMINAL
ser considerada en el caso de pacientes seleccio- nados y supeditada a cirujanos experimentados. Aunque no existen ensayos clínicos que evalúen la eventroplastia laparoscópica de urgencias, varios estudios clínicos avalan su seguridad y efectividad Las ventajas teóricas del abordaje laparoscópico serían la mejor exposición del defecto de pared (especialmente en hernias con múltiples orificios) y la menor tasa de infección de herida quirúrgica; las desventajas principales serían la necesidad de un cirujano experimentado en esta técnica, la mayor complejidad técnica y el riesgo de lesión intestinal durante la adhesiolisis. En lo referente a la reparación de las hernias ventrales mediante dispositivos de puerto único multicanal (Single Incisión Laparoscopic Surgery, SILS), se necesitan más estudios clínicos y de coste- beneficio, y no existen datos en la actualidad para avalar su uso en situaciones de urgencia.
3. La hernia ventral en el contexto
de una cirugía urgente
El otro escenario de la eventración de urgencias es el hallazgo de una hernia ventral en el contexto clínico de un paciente que necesita una cirugía
urgente (por un abdomen agudo o politraumatismo). Aparte del problema quirúrgico, además, presenta una eventración. En estos casos debemos priorizar nuestros esfuerzos en solucionar el problema quirúrgico que desencadena el abdomen agudo o el politraumatismo. La eventración queda en segundo lugar. De todas formas, la relevancia del problema de pared abdominal es tal, que puede llegar a condicionar de forma importante la actitud quirúrgica en el enfermo. Nos pueden servir de ejemplo las siguientes situaciones: la presencia de una eventración paraostomal, la necesidad de realizar un estoma, la presencia de una peritonitis fecaloidea evolucionada o un paciente en shock séptico o hemorrágico. Si la situación clínica y quirúrgica del enfermo lo permite, debemos intentar realizar una reparación quirúrgica de la eventración lo más adecuada posi- ble a las circunstancias individuales del paciente. Es una vez más muy necesario estar familiarizado con las técnicas quirúrgicas habituales ( Rives , prefasciales, separación de componentes y también técnicas de cierre temporal). Desaconsejamos las técnicas primarias de reparación con suturas de refuerzo o similares ( Smead-Jones ), pues tenemos la posibilidad actual de realizar cierres con mallas cada vez más adecuadas.
302 EVENTRACIONES. OTRAS HERNIAS DE PARED Y CAVIDAD ABDOMINAL
Todos los parámetros tienen la misma impor- tancia a la hora de calcular la puntuación final. Las variables son categorizadas mediante pun- tos de corte arbitrarios, y tienen efecto «techo». Presenta un estrecho rango, entre 5 y 15 pun- tos, y categoriza a los enfermos en solo tres clases, siendo los pacientes de cada clase heterogéneos.
Un nuevo sistema de estratificación del pro- nóstico de los pacientes con cirrosis denominado MELD (Model for End Stage Liver Disease) ha ido desplazando en los últimos años a la clasificación Child-Pugh. El sistema MELD es muy útil para valorar la mortalidad a los 3 meses y, en la actua- lidad, se utiliza como sistema de priorización de los pacientes en lista de espera para trasplante hepático. Para su cálculo, se utilizan tres variables objetivas y de obtención sencilla: INR, bilirrubina total y la creatinina sérica (MELD = 3,78 × loge (bilirrubina en mg/dl) + 11.2 × loge (INR) + 9,57 × loge (creatinina en mg/dl) + 6,43). El modelo MELD presenta ventajas evidentes en relación con la clasificación Child-Pugh , como el hecho de incluir la función renal, de gran valor pronóstico en los pacientes con cirrosis, y que todas las variables de la fórmula son objetivas, lo que permite una mayor homogeneidad en la clasificación de la gravedad. Además, al ofrecer un rango mayor (entre 6 y 40), permite realizar una estratificación más precisa, ya que cada incremento en un punto contribuye a
aumentar el riesgo. Sin embargo, también presenta limitaciones (excepciones al sistema MELD) derivadas precisamente de no considerar ciertas variables clínicas (pacientes con ascitis refractaria, PBE o encefalopatía recurrente, entre otras, pueden no ser priorizados adecuadamente). Un estudio retrospectivo ( Northup , 2005) constató una correlación directa entre la puntua- ción de MELD y la mortalidad postoperatoria en pacientes con cirrosis sometidos a intervenciones quirúrgicas (excluyendo trasplante hepático). Según los resultados obtenidos al usar modelos de regresión multivariante, los autores proponen una regla sencilla para calcular el riesgo quirúrgico (tabla 2): la mortalidad aumenta un 1 % por cada incremento de 1 punto en el MELD para pacientes con puntuaciones basales MELD <20 y un 2 % por cada punto para pacientes con puntuaciones basales MELD >20. Este sistema proporciona una información útil a la hora de decidir qué pacientes serían subsidiarios de intervención quirúrgica o, por el contrario, de tratamiento conservador. En este estudio se concluía que el MELD era un factor de riesgo independiente para predecir la mortalidad a los 30 días postintervención. En conclusión, a mayor puntuación MELD, más elevado será el riesgo quirúrgico, con un aumento dramático de la mortalidad para puntuaciones mayores de 20. De forma contraria, puntuaciones bajas de MELD, especialmente si son menores de 10, garantizan una relativa seguridad.
MELD basal Aumento en mortalidad a los 30 días de la intervención. <20 1 % por cada punto MELD aumentado sobre el basal.
20 2 % por cada punto MELD aumentado sobre el basal. MELD >20: mortalidad a los 30 días ≥17 % MELD <10: mortalidad a los 30 días ≤7 %
Tabla 2. MELD y riesgo quirúrgico.
Clase I Clase II
Clase III
Clase IV
Clase V
Paciente saludable no sometido a cirugía electiva. Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada o acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sisté- micas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, cardiopatía isquémica tipo angor, infarto de miocar- dio antiguo, etc.).
Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constitu- ye además, amenaza constante para la vida y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencia cardíaca, respiratoria y renal severas, angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus con complicaciones severas en otros órganos, etc. Paciente terminal, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de aneuris- ma aórtico con shock hipovolémico severo, traumatismo craneoencefáli- co con edema cerebral severo, tromboembolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía como medida heroica con anestesia muy superficial.
Tabla 3. Clasificación ASA.
Capítulo 19 Eventración en situaciones especiales: hepatopatías avanzadas y trasplante hepático 303
En otro estudio retrospectivo ( Teh 2007), se constató que, además del MELD, la clasificación ASA y la edad son predictores importantes de la mortalidad postquirúrgica. Los pacientes con MELD < tenían una tasa de mortalidad del 5,7 %, aquellos con MELD 8-11 del 10,3 %, y en aquellos con MELD 12-15, la mortalidad fue del 25,4 %. Asimismo, se observó que las intervenciones quirúrgicas en las que no se veían implicadas la cavidad abdominal o torácica eran mejor toleradas y que las intervenciones urgentes se asociaban a mayores tasas de mortalidad, si bien no fueron predictivas de mortalidad en el análisis mutivariante. De las 3 variables analizadas, el ASA (tabla 3) fue el mejor predictor de mortalidad a los 7 días postcirugía, y la puntuación MELD el mejor predictor pasados los 7 días y también a largo plazo. Los autores de ese estudio concluyen: Los pacientes con ASA V tienen una alta pro- babilidad de morir en los primeros 7 días pos- tintervención, por lo que la cirugía no debería ser una opción. Los pacientes con un MELD menor de 11 tie- ne una tasa de mortalidad lo suficientemente baja como para que el riesgo de la interven- ción sea aceptable. Los pacientes con MELD >20 presentan unas tasas de mortalidad tan altas que las inter- venciones con carácter electivo deberían ser pospuestas hasta después del trasplante. Los pacientes con MELD entre 12 y 19 debe- rían tener el estudio pretrasplante completo antes de la intervención por si tuvieran que ser sometidos a trasplante urgente si así lo precisaran. Así pues, es esencial una valoración exhaus- tiva y conjunta del estado global del paciente, de la gravedad de la enfermedad hepática y de la indicación quirúrgica. En todos los ca- sos, el esfuerzo debe dirigirse a optimizar el estado basal del paciente previo a la inter- vención para mejorar aquellas situaciones determinantes del pronóstico (disfunción renal, coagulopatía, ascitis, hiponatremia, encefalopatía hepática, malnutrición y la pa- tología cardiopulmonar).
2. Cirugía de la hernia umbilical en
hepatopatías avanzadas
Se define hernia umbilical como la protrusión del saco peritoneal y su contenido a través del anillo umbilical. Es bien conocida la tendencia que los pacientes con hepatopatía grave tienen a desarrollar este tipo de hernias, de modo que hasta el 20 % de los enfermos con cirrosis la presentan durante el curso de su enfermedad ( McAlister , 2003). Sin embargo, a pesar de su frecuencia, es un problema que no se ha estudiado suficientemente. Al contrario que en la población general, donde los factores de riesgo más asociados al desarrollo de hernia umbilical son el sexo femenino y la obesidad, en los enfermos
hepatópatas la predisposición a presentarla es mayor en hombres con debilidad en la musculatura abdominal y ascitis. Otra diferencia llamativa de los varones con hepatopatía respecto a la población general, es la mayor tendencia a desarrollar hernia umbilical que inguinal. Los factores que contribuyen a la formación de una hernia umbilical en pacientes con cirrosis son los siguientes: El aumento de presión intraabdominal, en re- lación con la presencia de ascitis La debilidad de la fascia y de la musculatura abdominal, como resultado de un estado nu- tricional deficiente La dilatación de la vena umbilical, que contri- buye a aumentar la ya preexistente apertura de la fascia supraumbilical en los pacientes con hipertensión portal.
La ascitis de difícil control supone un factor de riesgo tanto para el desarrollo de hernia umbilical de novo como para su recidiva postquirúrgica; así pues, el control de la ascitis es crítico para el éxito a largo plazo de la herniorrafia umbilical. Una revisión reciente sugiere que la mayor tasa de hernia umbilical en los pacientes con he- patopatía puede deberse a las consecuencias de la hipertensión portal, entre ellas la recanalización de la vena umbilical ( Schlomovitz , 2005), que contri- buye al ensanchamiento del orificio umbilical. Las conexiones portosistémicas dilatadas en el ombligo se convierten en varices que, razonablemente, podrían contribuir al debilitamiento de la pared abdominal y finalmente a la herniación umbilical. Esta hipótesis se ve apoyada por la reducción de este tipo de hernias tras la implantación de una derivación portosistémica. Existen tres estrategias posibles para el manejo de las hernias umbilicales ( Hendrick , 2007: 1) trata- miento conservador, 2) reparación de la hernia de forma electiva y 3) reparación de la hernia durante el trasplante hepático en candidatos a trasplante. No existe evidencia suficiente para decidir cuál de éstas debería ser la estrategia de elección, por lo que en la actualidad el manejo de las hernias umbilicales en pacientes cirróticos continúa siendo motivo de intenso debate. Tradicionalmente ha prevalecido el enfoque conservador (esperar y ver), debido al alto riesgo quirúrgico de estos pacientes y a la elevada tasa de recidiva tras su reparación, y se ha reservado la cirugía para los casos de urgencia por complicación de la hernia. Este enfoque conservador, si bien evita el riesgo quirúrgico inicial, presenta como gran desventaja la alta tasa de complicaciones evolutivas –especialmente la incarceración o estrangulamiento de la hernia, que obliga a realizar una intervención urgente, con el consiguiente aumento de morbimortalidad respecto a la opción programada. Además, existe un riesgo de ulceración de la piel que recubre las hernias de los cirróticos con ascitis, y que es pródromo de la rotura de la hernia y del drenaje espontáneo del líquido ascítico. En estos casos, la mortalidad es del 30 % y
Figura 1. Hernia umbilical evolucionada en un cirrótico al que se le ha colocado un cáteter para drenar la ascitis en preparación a la cirugía correctora de la hernia y resección de piel por los trastornos tróficos crónicos. (Fotografía: Dr. Carbonell ).
Figura 2. Eventración de la incisión para trasplante hepático y aparición de una hernia umbilical en paciente con ascitis. (Fotografía: Dr. Carbonell ).
Capítulo 19 Eventración en situaciones especiales: hepatopatías avanzadas y trasplante hepático 305
La tasa de infección de la herida fue, sin embargo, algo superior en la herniorrafia con malla, siendo ésta la principal desventaja de este método.
Laparotomía versus laparoscopia. ¿Debemos reparar hernias umbilicales por laparoscopia, en este tipo de pacientes? El elevado riesgo quirúrgico de los pacientes cirróticos ha despertado el interés por el abordaje laparoscópico, menos invasivo, para la reparación de las hernias umbilicales en esta población. Aunque la literatura sobre este tema es escasa, la laparoscopia tendría ventajas potenciales importantes, como la reducción significativa de la morbilidad preoperatoria y el tiempo de recuperación. Sin embargo, las características especiales de estos enfermos entrañan riesgos específicos para la laparoscopia: la colocación de un trocar en la región subcostal izquierda debe ser cuidadosa para evitar la punción accidental de un bazo agrandado. Por otra parte, la reducción de una hernia incarcerada puede verse obstaculizada por la proximidad y adherencia de varices umbilicales, que pueden dificultar la disección del saco herniario y la creación de un espacio preperitoneal para la colocación de la malla. Finalmente, la colocación de múltiples trocares puede aumentar el riesgo potencial de fuga de líquido ascítico y de aparición de nuevas hernias.
Conclusiones sobre la hernia umbilical en hepatopatías Los pacientes con cirrosis y ascitis presentan una alta probabilidad de desarrollar una her- nia umbilical durante el curso de su enferme- dad. El tratamiento quirúrgico de la hernia de for- ma electiva, tras estabilización médica del paciente, es un procedimiento seguro, con menor tasa de mortalidad que el manejo con- servador, siendo el control de la ascitis el fac- tor pronóstico más importante para evitar la recidiva. Sin embargo, no hay evidencia suficien- te para establecer a partir de qué grado de afectación de la enfermedad hepática la op- ción quirúrgica está contraindicada. En caso de complicación de la hernia, esta deberá ser reparada de manera urgente, si- tuación que conlleva un aumento de la morbi- mortalidad postoperatoria.
3. Eventración en trasplante hepático
Concepto e incidencia La eventración postoperatoria (o hernia incisional) es el resultado del defecto en las líneas de cierre de la pared abdominal tras una laparotomía. Los tejidos aproximados se separan y las vísceras abdominales protruyen a través de uno o varios orificios aponeuróticos, como consecuencia de una disrupción de la fascia o de la aponeurosis.
Atravesando una solución de continuidad en la cicatriz de laparotomía, el saco herniario está formado de dentro hacia fuera por peritoneo, tejido cicatricial y piel, por lo que desde un punto de vista anatómico puede considerarse como un divertículo peritoneal. ( Landa , 2009) Las más frecuentes son las eventraciones de aparición tardía, después del período postopera- torio precoz, que se originan a partir de pequeñas disrupciones de la fascia (a diferencia de la evis- ceración aguda, con apertura total de todos los planos anatómicos). Las hernias incisionales suelen desarrollarse como consecuencia de la cicatriza- ción deficiente de una incisión quirúrgica previa, pudiendo aparecer después de meses o años de la operación. En su evolución, tienden a aumentar de tamaño progresivamente desde su formación. La eventración no representa únicamente un problema estético, sino que constituye una de las causas principales de morbilidad postoperatoria y de aumento del coste sanitario (aumenta el tiempo de hospitalización, la tasa de reingreso y el número de reoperaciones, y retrasa el retorno a la actividad cotidiana del paciente). Clínicamente, la forma de presentación más frecuente es la aparición de una tumoración asintomática que asienta en la cicatriz de laparotomía. Aunque su pronóstico es generalmente bueno, en ocasiones las hernias de mayor tamaño pueden provocar sintomatología digestiva –síntomas dispépticos– o presentar complicaciones, relacionadas con el contenido del saco herniario (perforación o incarceración intestinal, dolor abdominal recurrente) o con los trastornos tróficos de la piel por la isquemia vascular (necrosis y ulceraciones cutáneas). Según las distintas series ( Vardanian , 2006; Porrett , 2009), la incidencia de la hernia incisional postrasplante hepático se sitúa entre el 5-17 %, de modo que constituye la complicación quirúrgica tardía más frecuente, con una mediana de tiempo de aparición de 16 meses (rango 2-60 meses) desde el trasplante. La recidiva no es infrecuente, espe- cialmente en las eventraciones de mayor tamaño. En los pacientes trasplantados las eventraciones tienden a ser de mayor tamaño que en los sujetos inmunocompetentes, debido fundamentalmente a la mayor longitud de la incisión y al tratamiento inmunosupresor (que dificulta la formación de tejido de granulación). La localización más frecuente de la eventra- ción, según se muestra en un estudio prospectivo reciente, es la unión de las incisiones transversal y mediana superior (48 %). Mucho menos frecuentes (<1 %) son las hernias diafragmáticas derechas, descritas sobre todo en población pediátrica, y que deben ser reparadas quirúrgicamente por su alto riesgo de evolución a oclusión intestinal.
Factores de riesgo de eventración postrasplante hepático (Tabla 4) Se han identificado varios factores de riesgo para eventración tras el trasplante hepático ( Gómez ,
Figura 3. Eventracion postrasplante hepático de toda la cicatriz. Obsérvese la ginecomastia por hepatopatía crónica del paciente. (Fotografía: Dr. Carbonell ).
Figura 4. Eventración con destrucción de pared en trasplantado hepático con la antigua incisión «en Mercedes». (Fotografía: Dr. Carbonell ).
306 EVENTRACIONES. OTRAS HERNIAS DE PARED Y CAVIDAD ABDOMINAL
2002; Janssen , 2002), algunos de ellos comunes a los de la población no trasplantada, y otros específicos, como consecuencia del tratamiento inmunosupresor ( Kahn , 2001). Función hepática deteriorada. Los pacientes cirróticos con indicación de trasplante por insuficiencia hepática avanzada presentan una malnutrición energético-proteica de origen mixto (hipermetabolismo y malabsor- ción intestinal), que condiciona caquexia y pérdida de masa y tono muscular, con capas fasciales debilitadas. Obesidad. En las personas obesas, el trau- matismo quirúrgico es mayor, en relación con una mayor incisión quirúrgica y con la necesidad de una retracción más vigorosa de la pared abdominal. En el período postopera- torio, un volumen aumentado por exceso de epiplon graso y de tejido subcutáneo provoca mayor tensión sobre la herida quirúrgica en las primeras fases de cicatrización. Ascitis pretrasplante. En presencia de asci- tis, durante la incisión de las paredes abdomi- nales, se objetiva una fascia muscular ventral adelgazada, como consecuencia de la mayor tensión en la pared provocada por el aumento de la presión intraabdominal. Mala adaptación antropométrica del injerto. Cuando el injerto dispone de poco espacio dentro de la cavidad abdominal, se produce un aumento de la tensión mecánica sobre la herida que predispone a la herniación. Ascitis postrasplante. En los primeros días tras el trasplante, la ascitis puede persistir y su efecto compresivo sobre la pared con- diciona una vascularización precaria de la superficie abdominal, lo que dificulta la cica- trización de la herida quirúrgica.
Tanto el tipo de incisión (mayor riesgo si cru- za la linea media) como la inmunosupresión necesaria (especialmente corticoides y fár- macos inhibidores de la mTOR) constituyen factores de riesgo para eventración, ya que influyen negativamente en la normal cicatri- zación de las paredes del abdomen.
Corticoides Los corticoides son fármacos muy utilizados para evitar el rechazo, de modo que forman parte de la mayoría de los protocolos de inducción de inmunotolerancia. Provocan dificultad en el proceso de cicatrización de la herida quirúrgica a distintos niveles y favorecen la infección de la herida, predisponiendo a la eventración. Dichos efectos son mediados a través de la inhibición de citoquinas y factores de crecimiento, y se obstaculiza así el desarrollo de la respuesta inflamatoria, la proliferación de fibroblastos, la síntesis y degradación de colágeno, la angiogé- nesis, la contracción de los bordes quirúrgicos y, finalmente, la reepitelización. Varios estudios han encontrado una asociación significativa entre la dosis acumulada de esteroides y el desarrollo de eventración, así como una mayor incidencia de hernia en pacientes con rechazo agudo tratados con corticoides por vía endovenosa.
Fármacos inhibidores de la mTOR Sirolimus y everolimus constituyen un nuevo grupo de inmunosupresores (inhibidores de la señal de proliferación), cuyo mecanismo de acción es la inhibición de la vía metabólica intracelular deno- minada mTOR (mammalian target of rapamycin). A diferencia de los clásicos inhibidores de la calci- neurina (tacrolimus y ciclosporina), estos fármacos actúan inhibiendo la segunda fase de la activación
Función hepática deteriorada Edad avanzada Sexo masculino Obesidad Ascitis pretrasplante Mala adaptación antropométrica del injerto Ascitis postrasplante Íleo paralítico prolongado postrasplante Tipo de incision Experiencia del equipo quirúrgico y diligencia en el cierre de la herida Exteriorización de tubos de drenaje a través de la laparotomía Complicaciones pleuropulmonares en el postrasplante precoz Infección de la herida quirúrgica Relaparotomía Inmunosupresión Tabla 4. Factores de riesgo de eventración postrasplante.
Figura 5. Hernia umbilical complicada en paciente con hepatotapía y ascitis. (Fotografía: Dr. Carbonell ).
Figura 6. Eventración subxifoidea M1W2 y subcostal L1W3 con atrofia del flanco derecho en paciente con trasplante hepático. (Fotografía: Dr. Carbonell ).
308 EVENTRACIONES. OTRAS HERNIAS DE PARED Y CAVIDAD ABDOMINAL
En modelos animales con análisis tensiomé- tricos ( DuBay , 2006), la reparación de la pared abdominal con malla proporciona una elongación significativamente mayor y una menor rigidez. Esta mejoría en las propiedades elásticas de la pared abdominal resulta en tasas de recurrencias más bajas. Por otro lado, el uso de material protésico está contraindicado en caso de cirugía contaminada, como es la cirugía de urgencias con realización de resección instestinal, aunque también en los últimos años (con la llegada al mercado de nuevas prótesis biológicas, etc.) este concepto está en discusión. En la actualidad, la técnica de elección para la reparación de la hernia incisional postrasplante hepático es el uso de mallas protésicas no absor- bibles (generalmente de polipropileno). En el caso de nuestro hospital , la unidad de cirugía de pared utiliza una técnica protésica personal «doble malla ajustada», y comunica unos buenos resultados ( Carbonell , 2011) en este tipo de pacientes.
Cirugía laparoscópica En la última década, el uso del abordaje lapa- roscópico de la eventración se está imponiendo frente a la cirugía abierta, tanto si se realiza una sutura primaria como la implantación de una malla, aunque no existe evidencia contundente para esta afirmación y la discusión está abierta. Para algunos autores, desde las primeras series que la evaluaron en pacientes trasplantados la técnica laparoscópica mostró importantes ventajas respecto a la cirugía abierta, ya que para ella permite un menor tiempo de estancia hospitalaria, aunque esta afirmación es muy discutible. Asimismo, se han evaluado los resultados de la reparación laparoscópica en el postrasplante hepático frente a los obtenidos en cohortes de pacientes no trasplantados. En manos expertas, la duración de la intervención, las complicaciones perioperatorias y las tasas de hernia recurrente son comparables entre ambos grupos ( Kristi , 2009), aunque en la población trasplantada las hernias son de mayor tamaño. Estos resultados han sido confirmados en un estudio prospectivo reciente ( Kurmann , 2010), que evidenció que la cirugía laparoscópica de la hernia en estos pacientes es una técnica segura, y con tendencia a presentar menos complicaciones y recidiva que la cirugía abierta. No obstante, aquellos pacientes con grandes adherencias como secuela de cirugías previas no son buenos candidatos para la técnica laparoscópica, debido al elevado riesgo de lesiones instrumentales que dificultarían completar con éxito la reparación herniaria. Con los datos disponibles, si bien parece existir una tendencia a la obtención de mejores resultados con el abordaje laparoscópico, no existen todavía evidencias definitivas, y resultan necesarias mayores series multicéntricas aleatorizados.
4. Conclusiones
La eventración es la complicación quirúrgica tardía más frecuente del trasplante hepático. Una de las medidas preventivas de la apa- rición de hernia incisional es un adecuado manejo de la inmunosupresión, de modo que idealmente los fármacos inhibidores de la mTOR (sirolimus y everolimus) no deberían administrarse hasta transcurridos al menos tres meses del trasplante (cuando la incisión haya cicatrizado) y los corticoides deberían ser retirados lo más precozmente posible. Asimismo, sirolimus y everolimus deberían usarse en dosis bajas en pacientes de alto riesgo de eventración (obesos, diabéticos, retrasplantados, pacientes con ascitis pos- trasplante, etc.). Las hernias incisionales en trasplantados he- páticos pueden tratarse de forma conserva- dora (mediante el uso de fajas) en pacientes de alto riesgo, mientras que en el resto de pacientes pueden ser reparadas con éxito, ya sea con herniorrafia abierta o laparoscópica. El uso de una malla protésica para la repa- ración proporciona mejores resultados que la sutura primaria. Salvo complicaciones, la hernia debe ser re- parada de forma electiva, cuando el pacien- te se encuentre en un estado óptimo, y tras haber minimizado la inmunosupresión, es- pecialmente los corticoides. Los inhibidores de la mTOR (sirolimus/everolimus) deben ser retirados o empleados en las menores dosis posibles. Si el paciente presenta obesidad debe so- meterse a dieta y/o tratamiento médico para perder peso antes de realizar la herniorrafia. No existen evidencias clínicas suficientes para recomendar el uso de profilaxis antibió- tica de forma generalizada, aunque la mayo- ría de equipos quirúrgicos la administran si emplean materiales protésicos.
5. Comentarios de los autores
El consenso y la elaboración conjunta de protoco- los para la toma de decisiones en el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal, umbilical y la eventración en hospitales que dispongan de unidades especializadas (hepatología, tras- plante hepático, cirugía pared abdominal) es fundamental para un buen manejo de este tipo de pacientes. En nuestro medio, los contactos periódicos entre los profesionales implicados se han mostrado muy útiles para la toma de decisiones en la reparación de las hernias de la pared abdominal.
Figura 9. Eventración de la incisión pararectal en el trasplante renal. En este caso con urostomía a piel por complicación. (Fotografía: Dr. Carbonell ).
Figura 10. Eventración de la incisión pararectal en el trasplante renal. Necesidad, por el tamaño, de neumoperitoneo previo a la reparación. (Fotografía: Dr. Carbonell ).
1. Introducción
El estudio del peso corporal de la población per- mite apreciar una dispersión considerable de los valores en torno a un valor central. Diversos paí- ses dan cuenta de una gran variabilidad de estos valores, posicionándose en los extremos de la curva de Gauss los desnutridos y los obesos. Un uso más personalizado del estado nutricional ha- cía necesario buscar parámetros antropométri- cos que reflejaran de forma más categórica esta condición de los individuos. Siguiendo las reco- mendaciones del comité de expertos de la OMS, el parámetro más usado en el mundo es el índice de masa corporal (IMC), que relaciona el peso en kilogramos con el cuadrado de la altura expresa- do en metros [IMC = peso (kg) / altura (m^2 )]. Se considera normal un IMC menor de 25; sobrepe- so, entre 25 y 29,9; obesidad grado 1, entre 30 y 34,9; grado 2, entre 35 y 39,9, y grado 3 o mórbida, si es mayor de 40. La obesidad se define como un exceso de tejido adiposo, y la diferencia entre normalidad y obesidad es arbitraria. El término da cuenta de la acumulación de tejido adiposo en un grado tal que afecta la salud física y mental y reduce las expectativas de vida del sujeto y que, por ello, se considera una condición patológica. Diversos es- tudios epidemiológicos dan cuenta del incremen- to acelerado de la obesidad en el mundo, espe- cialmente en los países occidentales. En EE. UU. se aprecia la mayor proporción de obesos, con un 32 % para los varones y 35 % para las mujeres, se-
guido de Hispanoamérica por México, con 24,2 % en los varones y 34,5 % en las mujeres. En Chile la tasa de obesidad es de 23,2 %, y afecta al 17 % de los hombres y al 28 % de las mujeres; y la de sobrepeso es del 60 %, con un importante compo- nente de obesidad infantil. La tasa de obesidad en España (resultado del estudio SEEDO 2000) es de 14,5 %, mayor en las mujeres (con un 15,75 %) que en los varones (con un 13,4 %). Esta tasa se incrementa a 21,6 % para los varones y 33,9 % para las mujeres en la pobla- ción mayor de 55 años. Brasil, Perú y Argentina dan cuenta de tasas de obesidad de alrededor de 15 %. Es necesario destacar que estas cifras va- rían notablemente en diferentes áreas, ciudades o comunidades y aún en diferentes etnias dentro de las mismas comunidades. La prevalencia de la obesidad varía también con la condición socioeconómica, situación es- pecialmente relevante en los países en desarro- llo, con un incremento manifiesto de la obesidad entre los más pobres. Es generalmente aceptado que la obesidad se asocia con una mayor morbili- dad y mortalidad.
2. Mortalidad y obesidad
Numerosos y reiterados estudios han puesto en evidencia el riesgo aumentado de muerte que tie- nen los pacientes obesos. El estudio de la salud de las enfermeras comparando la mortalidad de 1 868 de ellas durante 13 años confirmó el ma-
Capítulo 20
Obesidad y cirugía de las eventraciones
Alberto Acevedo Fagalde
Antonio Martín Duce
Capítulo 20 Obesidad y cirugía de las eventraciones 311
sión y accidentes vasculares encefálicos. El incre- mento de la masa corporal aumenta el gasto car- díaco, con lo que aumenta el volumen sistólico, la precarga y el trabajo sistólico, lo que es seguido de una dilatación e hipertrofia ventricular izquierda. Por otro lado, la hipoxia y la hipercapnia inducen vasoconstricción pulmonar, hipertensión pulmo- nar crónica e hipertrofia del ventrículo derecho. Todo ello expone a estos pacientes a hacer graves afecciones cardiacas, como insuficiencia cardía- ca y arritmias asociadas a una alta tasa de muerte súbita. Los obesos muestran una tasa elevada de hipertensión y la asociación de obesidad e hiper- tensión aumenta el trabajo cardíaco y la tendencia a hacer hipertrofia del ventrículo izquierdo, lo que los hace proclives a una disfunción sistólica y a un mayor riesgo de falla cardíaca. En los pacientes con obesidad de tipo androi- de se ha detectado un mayor riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular. Clínicamente, el paciente se muestra frecuentemente asintomáti- co en condiciones de reposo, pero la anamnesis más detallada permitirá apreciar que hay una mala tolerancia a la actividad física que produce taquicardia y dificultad respiratoria, por lo que el paciente tiene a estar en reposo y a evitar el decúbito. A lo anterior se agrega una infiltración grasa del músculo cardíaco y un exceso de grasa epicárdica. De gran importancia por sus impli- cancias anestésicas es el reflujo gastroesofági- co patológico que puede llegar a ser el principal motivo de consulta en los obesos. Además, se ha descrito en los obesos mórbidos un esteatosis y esteatohepatitis no alcohólica y una mayor pro- pensión a hacer colelitiasis. Otros órganos, como las articulaciones, el sistema reproductivo, el sis- tema endocrino, la piel, el sistema neurológico y el riñón, entre otros, también se ven afectados. Este mayor riesgo justifica las aprehensiones de cirujanos y anestesistas para otorgar el pase qui- rúrgico a estos pacientes, y las exigencias de ha- cer un estudio más extenso y costoso en el preo- peratorio de ellos. Son comprensibles, entonces, los esfuerzos para inducir una reducción del peso corporal ante una intervención quirúrgica, aun- que ello rara vez se logra.
6. Anestesia en el paciente obeso
Los procedimientos de cirugía mayor, con ex- cepción de aquellos susceptibles de ser realiza- dos con anestesia local, exigirán una exhaustiva evaluación preoperatoria del riesgo opertorio. Un interrogatorio experto y cuidadoso es especial- mente necesario por cuanto es frecuente que el obeso aparezca clínicamente asintomático o que atribuya sus molestias a problemas psicológicos. Astenia, adinamia, disnea de pequeños esfuerzos y edema de los tobillos pueden ser las manifes- taciones de una insuficiencia cardiaca. Analítica completa con estudio neumológico, cardiológico
y, si es preciso gastroscópico, deben ser llevados a cabo. Al obtener el consentimiento informado el paciente debe hacerse conciente de los riesgos anestésicos. En las obesidades mayores, se le debe comunicar al paciente la eventualidad de una intubación vigil, de una prolongación de la intubación en el postoperatorio y de la eventuali- dad de una traqueostomía. Tanto la anestesia ra- quídea como la peridural son de difícil realización por la dificultad de identificar los puntos óseos de referencia y por alteraciones anatómicas del ca- nal medular. Por ello, estas técnicas se asocian con una elevada tasa de fracaso. La posición supina y más aún si debe asumir- se la posición de litotomía o la de Trendelenburg acentúan la dificultad respiratoria del obeso, y la anestesia general no ahorra dificultades al anes- tesista, quien deberá evitar que las maniobras de inducción produzcan o acentúen hipoxia e hipercapnia y que se produzca reflujo del conte- nido gástrico y aspiración traqueal. La apnea del sueño se asocia frecuentemente a una morfología de la vía aérea superior alterada que contribuirá también a dificultar la intubación de los pacientes obesos. Por ello, el uso de intubación vigil, el apo- yo respiratorio con ventilación mecánica y con aumento de las fracciones inspiradas de oxígeno, eventualmente con PEEP, son imprescindibles. Las complicaciones pulmonares son muy fre- cuentes en el postoperatorio del paciente obeso. Como factor causal se ha señalado una mayor sensibilidad a las drogas sedantes, analgésicos opioides y drogas anestésicas, lo que contribuye a deprimir la función ventilatoria y prolonga el tiem- po seguro de reducción del apoyo ventilatorio. La extubación del obeso debe realizarse con el paciente completamente vigil para prevenir la depresión ventilatoria con exacerbación de la hipoxia y de la hipercapnia y con un control de gases arteriales.
7. Cirugía en el paciente obeso
La obesidad dificulta el procedimiento qui- rúrgico, sencillamente porque la acumulación de tejido adiposo constituye un obstáculo mecánico a la acción del cirujano. La dificultad en pacientes con un IMC inferior a 35 será leve, y se resolverá con una incisión cutánea algo mayor y con se- paradores adecuados. En pacientes con índices mayores, el cirujano trabajará a mayor profundi- dad y apreciará una mayor infiltración grasa de los tejidos, especialmente el muscular. Todo lo anterior hace necesario una muy buena técnica quirúrgica y experiencia. Un manejo descuidado de los tejidos, el uso excesivo del bisturí eléctrico y la prolongación del acto quirúrgico contribuirán a una mayor cantidad de tejido desvitalizado, lo que facilitará la frecuente complicación de la in- fección de la herida.
312 EVENTRACIONES. OTRAS HERNIAS DE PARED Y CAVIDAD ABDOMINAL
8. La eventración en el paciente obeso
El trastorno ventilatorio del paciente con eventra- ciones se debe a que los músculos abdominales que contribuyen a la función respiratoria están disfuncionantes. Este compromiso será más evidente en las eventraciones de gran tamaño. En las grandes eventraciones supraumbilicales se produce una alteración de la motricidad dia- fragmática que ha sido descrita por Rives como parte de la «enfermedad por eventración», y que compromete además a las vísceras abdominales, a los grandes vasos y a la musculatura. El saco herniario y la piel sobre la eventración constituyen un colgajo «volet abdominal», que se mueve según la presión intraabdominal determi- nando una respiración abdominal paradójica en cuatro fases que reemplaza a la respiración nor- mal en dos fases. Esta respiración alterada de- termina la ineficiencia del diafragma y una mala ventilación de las bases pulmonares. Debe ser buscado activamente mediante estudios de fun- ción respiratoria y gases en sangre arterial. La obesidad se aprecia con gran frecuencia en las eventraciones, y Flament y Rives demos- traron que el trastorno respiratorio propio de la obesidad compensa y enmascara el existente en una gran eventración. En los pacientes con tipo de respiración torácica observaron un aumento significativa de la capacidad vital (p <0,001), así como de la proporción entre el volumen residual y la capacidad total (VR/CT). De esta manera, el pa- ciente obeso con una eventración puede ventilar sus pulmones de mejor manera que el obeso sin eventración (esto no se produce cuando el tipo de ventilación es abdominal). La corrección de la eventración en el pa- ciente obeso termina con esta compensación y expone al paciente a serias complicaciones ventilatorias difícilmente previsibles en el estudio preoperatorio.
9. La obesidad como factor de riesgo de
eventración
Numerosos estudios señalan la obesidad como factor de riesgo para la producción de una even- tración. Esto es especialmente notable en los
pacientes sometidos a cirugía bariátrica, en los que la tasa de eventraciones sube por encima del 20 %. Una de las razones para esta elevada incidencia es la existencia de una presión intra- abdominal elevada, observada especialmente en las obesidades de tipo androide (Tabla 1). Estas presiones pueden ser tan altas como las observadas en pacientes con síndrome com- partamental, pero son toleradas por el obeso. En esta misma línea, Llaguna y cols. demostraron, en un estudio efectuado en pacientes sometidos una resección de colon, que la obesidad constituía un factor de riesgo de eventración en obesos con un IMC sobre 35. Herszage hace un análisis de los factores que predisponen a los obesos a desarrollar eventra- ciones. «Las laparotomías deben ser más largas, las disecciones más extendidas con un mayor riesgo de hemorragia, lo que hace necesarias múltiples ligaduras y puntos de electrocoagulaci- ón. En estos pacientes es más posible que per- sistan espacios muertos con acúmulos hemáticos o serosos, con glóbulos de grasa en suspensión, medio apto para la pululación bacteriana. A todos estos factores negativos para una cicatrización normal debe agregarse la severa contusión de los bordes de la herida producida por los sepa- radores necesarios para obtener una buena visi- bilidad en los planos profundos de la herida. Por último, los obesos se caracterizan por un modelo respiratorio especial con incremento de la presi- ón intraabdominal, que pone en riesgo la cicatriz en formación». En un estudio clínico retrospectivo de segui- miento en 120 pacientes intervenidos mediante una laparotomía media supraumbilical y examina- dos en forma secuencial, doce meses después de la intervención, según las recomendaciones de Israelsson , comprobamos una tasa de eventra- ciones de 29 %. En esta cohorte, la obesidad no constituyó un factor de riesgo (p <0,6). Tampoco Adell-Carceller y cols. en los pacientes obesos intervenidos de cáncer colorrectal ni Flancbaum y cols. en pacientes sometidos a cirugía bariátri- ca abierta comprueban que la obesidad sea un factor de riesgo de eventración. De todos estos antecedentes es posible concluir que no se ha lo- grado establecer que la obesidad con un IMC < constituya un factor de riesgo de eventración. Por encima de 35 la probabilidad de hacer una even- tración aumenta de forma significativa. Sin embargo, y a pesar de que hoy en día la cirugía laparoscópica ha reducido notablemente el número de cirugías abiertas, hoy en día son toda- vía muy numerosos los casos en que es necesario incidir el abdomen. En tal sentido, algunos autores deciden practicar una incisión transversa en pa- cientes obesos. Grantcherov revisó 11 estudios prospectivos y 7 retrospectivos, y encontró una mayor predisposición a la eventración en laparo- tomías verticales. Burger hizo una revisión de es- tudios prospectivos basados en incisiones trans-
Tabla 1. Relación de la presión intraabdominal con el diámetro abdominal sagital en el paciente obeso mórbido y en los no obesos.
Pacientes con obesidad mórbida (n = 84)
142 ± 4
62 ± 6
52 ± 1
24 ± 2
31 ± 0,
19 ± 1,
18 ± 0,
Pacientes no obesos 7 ± 1, control (n = 5)
Peso (kg)
IMC = Índice de masa corporal; DAS = Diámetro abdominal sagital
IMC (kg/m 2 )
DAS (cm)
Presión vesical (cm H 2 O)
