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Epicondilitis (Tendinopatía Lateral de Codo), Lecture notes of Infectiology

Información detallada sobre la epicondilitis, también conocida como tendinopatía lateral de codo. Se aborda la epidemiología, las causas y factores de riesgo, el cuadro clínico, el diagnóstico y las opciones de tratamiento de esta afección. La epicondilitis es una de las patologías más frecuentes a nivel del codo, caracterizada por dolor localizado en la cara lateral del codo, que se exacerba con movimientos de extensión de la muñeca y supinación del antebrazo. Las principales maniobras de exploración física para el diagnóstico, así como las clasificaciones radiológicas y los hallazgos histopatológicos. Además, se discuten las alternativas terapéuticas, desde el manejo conservador con fisioterapia y corticosteroides, hasta las opciones quirúrgicas en casos refractarios. Este documento proporciona una visión integral de esta afección, lo que lo convierte en una herramienta valiosa para estudiantes y profesionales de la salud interesados en el manejo de las patologías del codo.

Typology: Lecture notes

2017/2018

Uploaded on 04/03/2023

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EPICONDILITIS (TENDINOPATÍA LATERAL DE CODO)
Epicóndilo: se caracteriza anatómicamente por ser el sitio de inserción de los tendones del
músculo extensor radial corto del carpo, el extensor cubital largo del carpo y el extensor de los
dedos.
Epicondilitis es un término de uso común que, como los términos tendinitis lateral o codo de
tenista, se refiere a un trastorno caracterizado por una tendinopatía de la musculatura que se
inserta sobre el epicóndilo lateral del húmero distal.
Por tanto, el término más apropiado para referirse a este problema y el que se usará a lo largo de
este texto será tendinopatía lateral del codo.
EPIDEMIOLOGIA
La tendinopatía lateral del codo es la causa más frecuente de consulta en patología no traumática
de codo. Tiene una prevalencia del 1-3% en la población general y está asociada a pacientes en
edad laboral entre los 20 y los 65 años, con un pico de incidencia entre los 40 y los 50 años.
Se produce típicamente por actividades laborales o por actividades deportivas. Fue descrita en
1873 por Runge, se documentó inicialmente en jugadores de tenis razón por la cual se le conoce
también como “codo de tenista”; se produce en pacientes que realizan actividades que involucran
movimientos repetitivos extensión del carpo, siendo más frecuente entre la cuarta y quinta
década de la vida sin predilección de género
La prevalencia en estudios prospectivos en población laboral está entre 0,9 y 4,9 por
100 trabajadores/año. Por tanto, esta patología tiene un gran impacto socioeconómico.
FISIOPATOLOGÍA.
La causa exacta de la epicondilitis es desconocida. A pesar de ello, se asocia a un sobreuso de la
musculatura extensora que causa degeneración de los tendones implicados. Comúnmente
denominada “tendinitis” o “epicondilitis” y considerarse en un inicio un proceso inflamatorio,
estudios histopatológicos han demostrado la ausencia de células inflamatorias en epicondilitis
crónicas y aparición de hipertrofia de fibroblastos, fibras de colágeno y una hiperplasia vascular.
También se han descrito defectos y necrosis en las fibras del tendón así como una angiogénesis no
adecuada, que junto con una contracción muscular continua que colabora en el proceso de
isquemia del tendón, contribuyen al desarrollo de una tendinosis.
Nirschl (4) definió cuatro fases de desarrollo en la fisiopatología de la epicondilitis.
1. Reacción inflamatoria inicial sin alteraciones patológicas
2. Tendinosis y degeneración angiofibrótica con presencia de fibroblastos,
hiperplasia vascular y producción de fibras de colágena desorganizadas.
3. Fallo estructural o rotura tendinosa
4. Se añaden a los cambios histopatológicos de la fase 2 y 3, la aparición de fibrosis y
calcificaciones.
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EPICONDILITIS (TENDINOPATÍA LATERAL DE CODO)

Epicóndilo: se caracteriza anatómicamente por ser el sitio de inserción de los tendones del músculo extensor radial corto del carpo, el extensor cubital largo del carpo y el extensor de los dedos. Epicondilitis es un término de uso común que, como los términos tendinitis lateral o codo de tenista, se refiere a un trastorno caracterizado por una tendinopatía de la musculatura que se inserta sobre el epicóndilo lateral del húmero distal. Por tanto, el término más apropiado para referirse a este problema y el que se usará a lo largo de este texto será tendinopatía lateral del codo. EPIDEMIOLOGIA La tendinopatía lateral del codo es la causa más frecuente de consulta en patología no traumática de codo. Tiene una prevalencia del 1-3% en la población general y está asociada a pacientes en edad laboral entre los 20 y los 65 años, con un pico de incidencia entre los 40 y los 50 años. Se produce típicamente por actividades laborales o por actividades deportivas. Fue descrita en 1873 por Runge, se documentó inicialmente en jugadores de tenis razón por la cual se le conoce también como “codo de tenista”; se produce en pacientes que realizan actividades que involucran movimientos repetitivos extensión del carpo, siendo más frecuente entre la cuarta y quinta década de la vida sin predilección de género La prevalencia en estudios prospectivos en población laboral está entre 0,9 y 4,9 por 100 trabajadores/año. Por tanto, esta patología tiene un gran impacto socioeconómico. FISIOPATOLOGÍA. La causa exacta de la epicondilitis es desconocida. A pesar de ello, se asocia a un sobreuso de la musculatura extensora que causa degeneración de los tendones implicados. Comúnmente denominada “tendinitis” o “epicondilitis” y considerarse en un inicio un proceso inflamatorio, estudios histopatológicos han demostrado la ausencia de células inflamatorias en epicondilitis crónicas y aparición de hipertrofia de fibroblastos, fibras de colágeno y una hiperplasia vascular. También se han descrito defectos y necrosis en las fibras del tendón así como una angiogénesis no adecuada, que junto con una contracción muscular continua que colabora en el proceso de isquemia del tendón, contribuyen al desarrollo de una tendinosis. Nirschl (4) definió cuatro fases de desarrollo en la fisiopatología de la epicondilitis.

  1. Reacción inflamatoria inicial sin alteraciones patológicas
  2. Tendinosis y degeneración angiofibrótica con presencia de fibroblastos, hiperplasia vascular y producción de fibras de colágena desorganizadas.
  3. Fallo estructural o rotura tendinosa
  4. Se añaden a los cambios histopatológicos de la fase 2 y 3, la aparición de fibrosis y calcificaciones.

Estas alteraciones y cicatrices desorganizadas a nivel del tendón hacen que los tejidos sean más vulnerables a tensiones repetitivas (menor capacidad de estiramiento y adaptación) y se produzcan nuevas lesiones con el consecuente fallo de la biomecánica musculotendinosa y el empeoramiento de los síntomas. Por otro lado, si el paciente presenta un codo doloroso, tenderá a infrautilizarlo, lo que contribuye a debilitar la inserción tendinosa y favorecer nuevas lesiones CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO  Factores de riesgo individual:  Edad (30 a 50 años)  Genero  Obesidad  Tabaquismo  Antecedentes de trauma  Factores de riesgo físico y biomecánico : Debilitado por demasiado uso, se forman microdesgarros en el tendón, donde se sujeta al epicóndilo lateral. Esto causa inflamación y dolor.  Manipulación manual de cargas (levantamiento, transporte, empuje)  Movimientos de repetición de supino - pronación Movimientos de precisión Combinaciones de exposiciones (fuerza, repetitividad, postura, vibraciones, ambientes térmicos)  Los atletas no son las únicas personas que tienen codo de tenista.  Pacientes que tienen trabajos o actividades recreativas que requieren un uso repetitivo e intenso del músculo del antebrazo, o la extensión repetitiva de la muñeca y la mano. ( Las personas que trabajan en pintura, carnicería, amas de casa, plomería y carpintería son especialmente propensas a tener codo de tenista)  Riesgo organizativo y psicosocial:  Alta exigencia psicológica  Escasa autonomía  Bajo control de las tareas y bajo soporte social  Trabajos monótonos y repetitivos CUADRO CLÍNICO La mayor parte de los sujetos con tendinopatía lateral del codo se presentan: La mayor parte de los pacientes refieren dolor localizado en la cara lateral del codo, pero el espectro de presentación es variable, desde un dolor sordo con cierta hipersensibilidad hasta un dolor continuo e incapacitante. La molestia habitualmente se presenta sobre el epicóndilo lateral, aproximadamente 5 mm distal y anterior al punto medio del cóndilo. En este punto se desencadena dolor al localizar el origen del Extensor Carpi Radialis Brevis (ECRB), principal

Maniobra de borden: se le solicita al usuario que comprima un manguito de tensiómetro manteniendo una presión determinada, al realizar dicha presión el evaluado manifiesta dolor  Maniobra de Thompson: se le solicita al evaluado que realice extensión completa del codo y extensión de la muñeca a 30 grados. El examinador ejerce resistencia en el dorso del segundo y tercer metacarpo, al intentar realizar extensión forzada de los dedos de la mano se desencadenará dolor.  Maniobra de la silla: prueba provocativa, se le solicita al paciente que levante una silla liviana con el codo extendido y el antebrazo en supinación con el objetivo de desencadenar dolor en el epicóndilo lateral.  Maniobra de Mill: Dolor en el epicóndilo lateral con la extensión pasiva del codo con el antebrazo en pronación y la muñeca flexionada.  Maniobra de Cozen: Se le solicita al usuario que realice flexión de codo a 90 grados y extensión de muñeca contra resistencia para de esta manera desencadenar el dolor DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico de la epicondilitis se fundamenta en la provocación de dolor localizado en el tendón afecto mediante un mecanismo de sobrecarga. La mayoría de los casos de epicondilitis suelen ser diagnosticados mediante las citadas maniobras de exploración física; pero en determinados casos (refractarios o con exploración dudosa) las pruebas de imagen pueden servir de ayuda al diagnóstico.

Radiografías simples: suelen ser negativas, aunque pueden ayudar a descartar otras patologías. Podrían ser útiles en caso de daños óseos:

  • Lesiones osteocondrales
  • Artropatía primaria o secundaria
  • Cuerpos libres intraarticulares
  • Calcificaciones insercionales en el ECRB El hallazgo radiográfico más habitual es la presencia de calcificaciones, habitualmente localizadas en la región más proximal y lateral del epicóndilo, coincidiendo con el origen del ECRB. Pueden estar presentes hasta en un 22% de los casos según algunas series, aunque su aparición no se ha correlacionado con una mayor severidad de los síntomas.  Ecografía : es una de las herramientas más útiles en el diagnóstico, pues en términos absolutos es eficiente, no invasiva y económica. Esta prueba es tan fidedigna que ante la ausencia de estos signos es razonable cuestión. Los principales hallazgos descritos incluyen:
  • Cambios degenerativos insercionales: irregularidades óseas, depósitos cálcicos, engrosamientos, degradación e incluso roturas tendinosas y/o capsulares.
  • Neovascularización asociada a esos cambios.  Ecografía con técnica Doppler : se ha empleado para el estudio del aporte sanguíneo en esta patología. Algunos estudios sugieren que un escaso aporte sanguíneo al músculo, combinado con un aumento del metabolismo anaerobio, podrían tener un papel relevante en la aparición del dolor.  Resonancia magnética: contribuye a confirmar la presencia de cambios degenerativos en el origen del ECRB y a diagnosticar la presencia de patología asociada. La tendinosis se manifiesta como un engrosamiento del tendón con pérdida de la hiposeñal en T1 y aumento de intensidad de señal en secuencias T2. Además permite diferenciar entre roturas parciales y completas. La rotura parcial se caracteriza por adelgazamiento focal del tendón, que se delimita gracias al líquido que lo rodea. En las roturas completas se aprecia un espacio relleno de líquido que separa al tendón de su correspondiente inserción ósea. En ocasiones se evidencia edema óseo secundario a la periostitis y a la sobrecarga ósea. La resonancia magnética es una de las pruebas diagnósticas más fiables para el estudio de la extensión y severidad de la epicondilitis, llegando varios estudios a correlacionar los hallazgos en la imagen con la intensidad de los síntomas.  Artrografía : permite diagnosticar con mayor fiabilidad la presencia de roturas capsulares.  Electromiografía: es de elección en los casos en que se sospeche una posible compresión del nervio interóseo posterior en el codo.
  1. La clasificación de Walton según la resonancia magnética: Es la Clasificación de los distintos grados de lesión con rotura de la inserción según su longitud de separación del epicóndilo A: Tendón sin rotura. B: grado 1 tendón con rotura (< 2 mm) C: grado 2 tendón con rotura (2 a 5 mm) D: grado 3 tendón con rotura (> 6 mm).
  2. Clasificación de las calcificaciones epicondíleas de Shillito Esta clasificación analiza la presencia o no de calcificaciones en la región del epicóndilo lateral. Tipo A: la calcificación presenta contacto óseo. Se subdivide a su vez según el tamaño determinado por la distancia desde el ápex hasta la zona más distal del epicóndilo, lo cual define el área de inserción del ECRB. Tipo B: calcificación de partes blandas sin contacto óseo insercional del ECRB. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Inicialmente se le solicita al evaluado disminuir o evitar la actividad física y laboral que se relaciona directamente a la exacerbación sintomática, además de la utilización de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Aunque la epicondilitis lateral se caracteriza por ser una condición no inflamatoria, los AINEs ayudan a disminuir el dolor debido a la disminución de la inflamación del tejido adiposo y muscular circundante. La fisioterapia permite un aumento progresivo de la fueza, resistencia y estiramientos de los músculos del antebrazo, permitiendo de esta manera disminuir el proceso neovascular que contribuye a la degeneración angiofibroblástica. Con relación a las infiltraciones de corticoesteroides, se considera como medida terapéutica posterior a lo descrito anteriormente, algunos estudios demuestran una mejoría de hasta 6 semanas, sin embargo, en el seguimiento brindado a mediano y largo plazo los evaluados aquejaron un dolor de mayor intensidad e inclusive presentaron disminución de la producción local de colágeno con ruptura del tendón extensor común después de la inyección local con esteroides. Finalmente se recomienda el abordaje quirúrgico cuando ya se han agotado el manejo médico terapeútico conservador, se recomienda brindar esta opción al transcurrir seis meses desde el inicio de la patología, dentro de las técnicas quirúrgicas se encuentran: liberación del origen del tendón extensor común, desbridamiento del tejido patológico en el tendón, liberación artroscópica y la denervación del epicóndilo lateral.

  • Es bien conocido que frecuentemente la epicondilitis se resuelve de manera espontánea sin tratamiento en 1 o 2 años.
  • Descanso: El primer paso para la recuperación es darle un correcto descanso al brazo. Es decir, dejar o disminuir la participación en los deportes, las actividades de trabajo intenso y otras actividades que causen síntomas dolorosos durante varias semanas.
  • Fisioterapia. Algunos ejercicios específicos son útiles para fortalecer los músculos del antebrazo. El fisioterapeuta puede realizar ecografías, masajes con hielo o técnicas de estimulación muscular para mejorar la curación del músculo.
  • Medicamentos. Se pueden tomar medicamentos como paracetamol o antiinflamatorios no esteroides (AINE), por ejemplo, ibuprofeno o naproxeno, para reducir el dolor y la inflamación. Se utilizan para aliviar los síntomas a corto plazo. Se ha demostrado su efecto aliviando el dolor durante las primeras 4 semanas. Sin embargo, no se han encontrado diferencias significativas entre el tratamiento antiinflamatorio oral o tópico.
  • Plasma rico en plaquetas: El plasma rico en plaquetas (PRP) es un tratamiento biológico diseñado para mejorar el entorno biológico del tejido. Implica obtener pequeñas muestras de sangre del brazo y centrifugarla (girarla) para obtener plaquetas de la solución. Las plaquetas son conocidas por su alta concentración de factores de crecimiento, que pueden inyectarse en el área afectada. Si bien algunos estudios sobre la eficacia del PRP no han sido concluyentes, otros tuvieron resultados prometedores.

2. ROTACIÓN DE MUÑECA CON PALO

Posición: Sentado o de pie, con ambos brazos pegados al cuerpo y codos doblados a 90º. Realización: Agarrar un palo con ambas manos con la palma hacia abajo. Realizar movimiento lento desde flexión a extensión de muñeca manteniendo 5 segundos en cada posición. Realizarlo de nuevo con ambas manos con palma mirando hacia arriba.

  1. FLEXIÓN DORSAL CON BANDA ELÁSTICA Posición: Sentado o de pie, con brazo pegado al cuerpo, codo doblado a 90º, antebrazo apoyado en una mesa con muñeca en el borde de la misma y palma mirando hacia abajo. Sujetará la banda elástica con el pie para resistir el movimiento y cogerá del otro extremo con la mano de la extremidad dolorosa. Realización: Extender la muñeca contra la banda elástica durante 5-7.

4. FLEXIÓN PALMAR CON BANDA ELÁSTICA

ESTIRAMIENTOS

1. MÚSCULOS

EXTENSORES

Posición: El paciente colocado en una posición cómoda. Con el codo en extensión completa (estirado) y la muñeca en puño mirando hacia abajo. Ejecución: Se realiza flexión máxima de la muñeca y se ayudará de la otra mano para inclinar la muñeca hacia afuera. Se mantiene la posición durante aproximadamente 10-15 segundos.

  1. MÚSCULOS FLEXORES Posición: El paciente colocado en una posición