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Enfermedad Arterial Periférica: Actualización 2020-2021, Summaries of Medicine

Delaware Valley University (DVU)Medicine

Este documento proporciona una actualización sobre la enfermedad arterial periférica (eap), incluyendo su definición, epidemiología, factores de riesgo, espectro clínico, historia natural, fisiopatología, riesgo cardiovascular, evaluación clínica y diagnóstico. Se destaca la importancia de la detección temprana y el manejo de la eap para prevenir complicaciones cardiovasculares.

Typology: Summaries

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ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA ACTUALIZACIÓN 2020-2021
ANDRES FELIPE MAYA OSORNO
INTRODUCCIÓN
• La enfermedad arterial periférica es un contexto amplio que abarca diversas enfermedades
como
o Síndromes inflamatorios
o Síndromes autoinmunes
o Vasculitis por infección
o Enfermedad ateroesclerótica, la cual es por lejos la MÁS frecuente en la población
general
• Es llamada enfermedad degenerativa por el envejecimiento de la arteria, con la posterior
repercusión de su actividad y por ende la generación de enfermedad
¿QUÉ ES Y POR QUÉ ES IMPORTANTE CONOCER LA ENFERMEDAD?
• Es una disminución o abolición en el flujo
sanguíneo de los tejidos, debido a la presencia
de una o varias estenosis de las arterias
• Puede cursar con síntomas o no sin que sean los
síntomas los que marquen la presencia o no de
la enfermedad
• No está ubicado solo en extremidades
inferiores, dado que cuando la enfermedad está
establecida se localiza a nivel sistémico
• Estos pacientes no mueren por la enfermedad
arterial periférica, mueren por eventos cardio-
cerebrovasculares siendo el Infarto Agudo de Miocardio la PRIMERA causa de muerte
• La gran mayoría de los pacientes son asintomáticos por lo tanto es deber del médico buscar
la enfermedad por las consecuencias cardiovasculares ya mencionadas
EPIDEMIOLOGÍA
• El 20% de la población mundial mayor de 70 años tienen la enfermedad
• La claudicación es el síntoma PRINCIPAL
• En el 35% la enfermedad pasa de forma asintomática
• El 30% mueren por Enfermedad Cardiovascular y es entonces un factor pronostico
• ITB (Índice Tobillo Brazo) es la mejor estrategia de detección
• Hasta ahora solo nos hemos dirigido a tratar pacientes con la
premisa ´´NO FUME Y CAMINE´´.
• 200 millones de personas sufren en el mundo según la revista
Nature
• La prevalencia se encuentra entre el 3-12%
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ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA ACTUALIZACIÓN 2020- 2021

ANDRES FELIPE MAYA OSORNO

INTRODUCCIÓN

  • La enfermedad arterial periférica es un contexto amplio que abarca diversas enfermedades como o Síndromes inflamatorios o Síndromes autoinmunes o Vasculitis por infección o Enfermedad ateroesclerótica, la cual es por lejos la MÁS frecuente en la población general
  • Es llamada enfermedad degenerativa por el envejecimiento de la arteria, con la posterior repercusión de su actividad y por ende la generación de enfermedad ¿QUÉ ES Y POR QUÉ ES IMPORTANTE CONOCER LA ENFERMEDAD?
  • Es una disminución o abolición en el flujo sanguíneo de los tejidos, debido a la presencia de una o varias estenosis de las arterias
  • Puede cursar con síntomas o no sin que sean los síntomas los que marquen la presencia o no de la enfermedad
  • No está ubicado solo en extremidades inferiores, dado que cuando la enfermedad está establecida se localiza a nivel sistémico
  • Estos pacientes no mueren por la enfermedad arterial periférica, mueren por eventos cardio- cerebrovasculares siendo el Infarto Agudo de Miocardio la PRIMERA causa de muerte
  • La gran mayoría de los pacientes son asintomáticos por lo tanto es deber del médico buscar la enfermedad por las consecuencias cardiovasculares ya mencionadas EPIDEMIOLOGÍA
  • El 20% de la población mundial mayor de 70 años tienen la enfermedad
  • La claudicación es el síntoma PRINCIPAL
  • En el 35% la enfermedad pasa de forma asintomática
  • El 30% mueren por Enfermedad Cardiovascular y es entonces un factor pronostico
  • ITB (Índice Tobillo Brazo) es la mejor estrategia de detección
  • Hasta ahora solo nos hemos dirigido a tratar pacientes con la premisa ´´NO FUME Y CAMINE´´.
  • 200 millones de personas sufren en el mundo según la revista Nature
  • La prevalencia se encuentra entre el 3 - 12%
  • 413 000 hospitalizaciones por año con un impacto económico fuerte FACTORES DE RIESGO
  • En la gráfica se resumen los principales factores de riesgo
  • Existe una diferencia clara en cuanto al orden de Factores de riesgo
  • En la Enfermedad coronaria la Dislipidemia juega un papel muy importante que no tiene el mismo impacto en la enfermedad periférica
  • Para la Enfermedad Cerebrovascular, la Hipertensión arterial
  • Para la enfermedad arterial periférica es el TABAQUISMO
  • Se acompaña de otros factores de riesgo como Diabetes Mellitus y la edad
  • Se ha encontrado Chlamydia en las placas ateroescleróticas y se está expandiendo la fisiopatología de la enfermedad
  • Hay factores de riesgo de menor valor como la homocisteinemia y Deficiencia de vitamina
  • Edad o Es una enfermedad de personas mayores y NO de hombres jóvenes o Inicia con edades que oscilan los 50 años o Se dispara después de la 7ma década 65 años
  • Raza o El estudio NANES demostró que había mayor riesgo si tenía DM o pobre estado socioeconómico y consumo de tabaco
  • Género o Al principio afecta más a la población masculina pero cuando las mujeres entran al periodo de la menopausia igualan esta prevalencia
  • Cigarrillo: o Es 3 veces MÁS común en fumadores la presentación de la enfermedad o Entre más se consume más riesgo de severidad

¿QUÉ SUCEDE EN EL PACIENTE ASINTOMÁTICO QUE PASA A UNA ISQUEMIA CRÍTICA?

  • El 25% pierden la extremidad, se logra revascularización en el 50% y se le da tratamiento médico al 25%

• Al año el 30% estará amputado pero lo más grave es que el 25% de esa población estará

muerta por enfermedades cardiovasculares FISIOPATOLOGÍA

  • La ateroesclerosis da como resultado la acumulación de lípidos y material fibroso entre las capas de pared arterial y causa la enfermedad en arterias coronarias cerebrales y periféricas
  • Se estrecha la luz del vaso
  • Se habla de un fenómeno de disfunción endotelial y de una inflamación general
  • Extremidades se adaptan, pero llega un momento en que hay una diminución de los aportes de Oxigeno a los tejidos y aparece la sintomatología

RIESGO CARDIOVASCULAR

• El índice Tobillo Brazo es de 0.9-1.

  • Cuando es mayor de 1.4 las arterias NO son colapsables porque están llenas de calcio y por ende están llenas de ateroesclerosis
  • Cuando disminuye de 0.9 se aumenta la MORTALIDAD
  • Los eventos coronarios no fatales se presentan del 5 - 7% al año y representan la PRINCIPAL causa de muerte en estos pacientes llegando a ser del 40-60%
  • ECV es menor del 20% EVALUACIÓN CLÍNICA
  • Debe Identificarse la población en riesgo o Edad mayor de 65 años o Edad 50-64 años con factores de riesgo para ateroesclerosis o Edad menor de 50 años y DM + 1 factor de riesgo o Pacientes con enfermedad ateroesclerótica en otros lechos vasculares (coronario – carotideo- Aneurisma de Aorta Abdominal) debe buscarse la enfermedad periférica. ¿CÓMO REPORTAR?
  • DOS CRUCES: bueno ++
  • UNA CRUZ: bajo +
  • CERO cruces: ausente HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
  • Claudicación intermitente o Se define como la fatiga, dolor, sensación de molesta en miembros inferiores, que mejora con el reposo 10 minutos y ocurre con la distancia, esta es IMPORTANTE para definir progresión
  • ¿Tiene dolor con la deambulación y a qué nivel?
  • ¿Qué tan lejos puede caminar?
  • ¿El dolor causa que pare?
  • ¿Cuánto tiempo debe descansar para aliviarse?
  • ¿Dolor recurre con la misma distancia?
  • ¿Paciente reduce la velocidad de caminata o altera su calidad de vida?

CLASIFICACIÓN DE FONTAINE Y RUTHERFORD

  • Es importante decir que en los estados unidos lo boques o cuadras son de 200 metros y en Colombia las cuadras miden aproximadamente 80 metros y en términos generales ( cuadras) se convierten en el punto de referencia ISQUEMIA CRITICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

  • Isquemia critica o Dolor en reposo o ulcera isquémica o gangrenas en pacientes sedentarios
  • Isquemia aguda o Tromboembolia o trombosis local que generan disminución súbita de la perfusión de una extremidad, riesgo importante de la viabilidad de la extremidad afectada
  • Existen enfermedades que causan Pseudo-Claudicación y que serían entonces diagnósticos diferenciales del eje central del tema o Miopatías donde el paciente tiene dolor de tipo inflamatorio que dura AL MENOS 30 minutos y mejora con la actividad física o Canal medula estrecho donde se da una pérdida de fuerza, parestesias y disminución de la trofia muscular DIAGNÓSTICO
  • Siempre sospechar esta patología en pacientes con dolor persistente en reposo > a 2 semanas y en pacientes con PAS en el tobillo <50mmHg o PAS en pie o dedos <30mmHg
  • El diagnóstico de la Enfermedad arterial es NO INVASIVO
  • SIEMPRE se debe solicitar o Índice Tobillo Brazo y pletismografía que incluyen ondas de volumen y presiones segmentarias
  • ITB o Consiste en detectar presión en brazo y en la extremidad inferior (tibial) posterior con un doppler VALORES DE ITB
  • Test de ejercicio: presiones en tobillo en su estado basal y durante el ejercicio si los pacientes tienen ITB bueno, pero tiene sintomatología debe recordarse que siempre prima el juicio clínico y debe ahondarse mas
  • Índice Dedo brazo o La No compresibilidad es rara, lo normal es que sea mayor de 1.4 y si es menor de 0.7 es un mal Resultado

TRATAMIENTO

MANEJO MÉDICO

  • Antiagregación plaquetaria
  • Cuando hay intervenciones durante 6 meses terapia dual
  • Uso de estatinas
  • Control de HTA o El Ramipril el que mejor evidencia tiene
  • Suspender Cigarrillo O tabaco
  • Control glicémico CILOSTAZOL
  • Es un vasodilatador que aumenta AMP-C
  • Disminuye agregación plaquetaria y genera vasodilatación que aumenta el flujo periférico
  • 50mg C/12horas por 16 semanas de tratamiento
  • Está CONTRAINDICADO en Falla Cardiaca y en el embarazo OTROS TRATAMIENTOS
  • Pentoxifilina mejora la distancia en la claudicación intermitente, pero con menor acción que el cilostazol
  • Terapia de quelación
  • Reducción niveles de homocisteina TERAPIA DE EJERCICIO SUPERVISADO
  • Debe mandarse al paciente donde el Medico Deportologo y que el paciente camine
  • Comparado con terapias médicas o endovasculares se comporta igual o mejor
  • 30 - 40min al día con una frecuencia de 3 veces por semana y que se aumenten gradualmente las distancias PROTECCIÓN VASCULAR
  • Cambios en estilo de vida
  • Terapia antitrombotica
  • Control de HTA ** NO tienen evidencia
  • Control de DM
  • Cigarrillo TERAPIA ANTITROMBOTICA
  • Anticoagulantes orales como inhibidores de Factor Xa, han sido estudiados como el Rivaroxaban a dosis bajas que no lleguen a dosis de anticoagulación y esto basado en los estudios COMPASS y VOYAGER.
  • 27000 pacientes 2.5mg c/12 horas 5 mg/12horas y ASA mostró mejoría, aun no se ha validado, pero es el futuro de la enfermedad arterial periférica ¿QUÉ HAY EN LA ACTUALIDAD 2020 - 2021?
  • Cuando nos referimos al uso de terapia antitrombotica en pacientes con EAP se debe dividir entonces los pacientes en tres grandes grupos o Asintomáticos o Sintomáticos o Revascularizados
  • EAP ASINTOMATICA se define como pacientes con un ITB MENOR de 0.9 o estenosis arterial MAYOR del 50% evidenciada por dúplex arterial o angiografía sin la presencia de síntomas
  • EAP SINTOMATICA se define como ITB MENOR de 0.9 o estenosis arterial MAYOR del 50% evidenciada por dúplex arterial o angiografía acompañado de síntomas según la clasificación de Fontaine II o mayor o Rutherford MAYOR a 1
  • EAP REVASCULARIZADA se define como como ITB MENOR de 0.9 o estenosis arterial MAYOR del 50% evidenciada por dúplex arterial o angiografía, que requirió intervención para restablecer el flujo arterial, bien sea de manera quirúrgica o endovascular

• EAP asintomática NO se benefician del uso de ASA y solo está indicada en pacientes que

requieran la intervención con ASA por OTRAS patologías

  • EAP SINTOMATICA se ha demostrado que el uso de ASA como el uso de los inhibidores de P2Y12, en particular el Clopidogrel al ser comparados contra el placebo son mejores por lo que su uso está INDICADO en los pacientes con este cuadro clínico
  • Se ha demostrado adicionalmente que el Clopidogrel es MÁS efectivo que el ASA
  • En algunos pacientes el uso de ASA + Rivaroxaban 2.5mg cada 12 horas en los pacientes cuyo riesgo trombotico es superior al riesgo de sangrado
  • EAP REVASCULARIZADA el tratamiento dependerá del tipo de intervención realizada o En el caso de procedimiento quirúrgico, el tratamiento de elección es similar al usado en pacientes con EAP sintomática o En el caso de intervención endovascular, se sugiere el uso de terapia dual (Clopidogrel + ASA) por un periodo de 1-6 meses, seguido de tratamiento de por vida teniendo en cuenta las recomendaciones sugeridas para pacientes con EAP sintomático ISQUEMIA CRITICA