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Embriología Renal Mesodermo (intermedio) o Cresta urogenital (pasan 3 estructuras): Pronefros (primitivos) transitorio Mesonefros (medios) transitorio Metanefros (permanente) Mesonefros o Conducto néfrico mesonéfrico conducto de Wolff: Atrofia en mujeres Hombres: epidídimo, conducto deferente, vesículas seminales. o 5° SDG o 7-9° SDG orina o Yema ureteral + Mesénquima metanéfrico Metanefros: yema ureteral o Interacción génica, factores de transcripción: Invasión Ramificación (periferia) sistemas colectores, cálices, ureteros 4° sem No funcional 4°-5° sem 5° sem
Mesénquima metanéfrico: Nefrogénesis Nota: Tejido se condensa y se forman unos tubitos /mesénquima se una a cuerpos en firma de “as/ Nefrogénesis: Estroma o Estroma renal (colágeno, fibronectina, laminina). o FOXD1: Favorece ramificación. Secreción de citocinas (-) glomerulogénesis y (+) tubulogénesis. Fundamental para la formación de la capsula renal y segmentos renales. Nefrogénesis: Vascularización o Células progenitoras endoteliales (FLK-1). o Podocitos secretan VEGF = recluta células FLK-1 (+) = capilares glomerulares. o Vasculatura continúa madurando al nacer. Metanefros o Diferenciación entre corteza (zona nefrogénica) y médula (zona tubulogénica). o Migración de pelvis a región lumbar.
o 1.8 a 3 mm. Vasculatura o 20 – 22% de GC. o Arterias renales ramas de aorta abdominal (L1-L2) Izquierda más alta. Ureteros: arterias renales, ováricas/testiculares, aorta abdominal o Venas renales (ant) = drenan a VCI. Izquierda o 90% de sangre que entra al riñón perfunde a glomérulos corticales, 10% yuxtamedulares y médula. o Linfáticos: siguen trayecto de arterias. Ausentes en médula. Estructura funcional renal o Nefrona = unidad funcional. o +/- 901, 902. a) Corpúsculo renal: Glomérulo-vascular Espacio y cápsula de Bowman-epitelial, podocitos. b) Túbulos (epitelial) Nefrona a. Superficiales / corticales. b. Yuxtamedulares c. Asas cortas: médula externa. d. Asas largas: médula interna. El glomérulo o corpúsculo renal o Mesangio = matriz extracelular o Capilares (endotelio fenestrado) o Cápsula de Bowman: La cápsula de Bowman tiene 2 partes: espacio de Bowman (donde pasa la sangre y se convierte en orina) Visceral: podocitos. Espacio urinario. Parietal: epitelio escamoso (colágeno tipo IV, XIV, condrotin sulfato). Mesangio o Se encuentra entre los capilares, es el soporte estructural a capilares glomerulares, produce matriz extracelular (colágeno, fibronectina). o Contractilidad o Capacidad fagocítica o Producción de sustancias vasoactivas (comunicación entre endotelio y podocitos). Barrera de filtración (sangre-orina);
- Glucocálix (primero va una membrana capilar)
- Células endoteliales fenestrado
- Membrana basal glomerular
- Podocitos Permeabilidad selectiva de la barrera de filtración: a. Carga (-): capa superficial de endotelio, proteoglicanos (heparán sulfato) en MBG. La mayoría de las proteínas plasmáticas tienen carga (-). b. Forma y tamaño: (fenestraciones) limitado por diafragmas de filtración, radio máximo 4mm (restringido desde 1.8 mm). Nota: MBG (membrana de filtración glomerular) Nota: en condiciones normales elementos formes y macromoléculas no se filtran.
Endotelio: o Fenestrado o Sintetiza glucosaminoglicanos y glicoproteínas = glucocálix (-). o Expresan receptores para VEGF. VEGF sintetizado por podocitos = regula permeabilidad vascular, diferenciación. MBG o 376 nm (H), 326 (M). o Colágeno tipo IV (a3, 4, 5), enactina, lamanina, proteoglicanos (-). Podocitos: o Procesos podocitarios (microtúbulos, filamentos intermedios; vimentina, desmina) Hendiduras de filtración (30 – 60 min) Diafragmas de filtración o la hendidura. o Cubiertos de glucocálix (-). o Regulan interacción entre endotelio y mesangio. (hace que los podocitos regulen la permeabilidad) o No se pueden replicar o Distroglicanos e integrinas; fijan a MBG, regulan citoesqueleto. o TRPC: regulan entrada de Ca+. o Diafragma de filtración: NEPH1/2, nefrina, P-cadherina, FAT1 protocadherina. Se une a esqueleto contráctil por CD2AP y podocina. La nefrona
- Corpúsculo renal Glomerulo-vasular Espacio y cápsula de Bowman-epitelial, podocitos
- Túbulos (epitelial) Aparato yuxtaglomerular:
- Macula densa Células especializadas en rama ascendente gruesa de asa de Henle.
- Mesangio extraglomerular: Porción terminal de arteriola aferente. (células granulares [renina], mioepiteliales). Porción proximal de arteriola eferente. o Funciones: Feedback túbulo-glomerular Regulación de flujo sanguíneo renal (TFG) Balance de Na+. Presión arterial
No unida a proteínas. Se mide fácilmente, bajo costo. En condiciones fisiológicas se produce y excreta a una tasa constate. Alterada por: Masa muscular: edad, género, raza, estado nutricional, amputaciones. Dieta: consumo de carne. Medicamentos: trimetoprim, cimetidina, fenofibrato. Nota: pacientes edematizados pueden diluir la creatinina. Cistatina C (13 kd): Producida por todas las células nucleadas. Libremente filtrada, 99% se reabsorbe y se cataboliza, 1% excretada. Menor variación que creatinina por edad, género y raza. Afectada por: tabaquismo, adiposidad, inflamación, enfermedad tiroidea, neoplasias, glucocorticoides. ¿Cuándo solicitarla? Pacientes mayores, desnutridos, con edema importante. Casos en que la creatinina no coincida con el cuadro clínico o con el resto de parámetros de laboratorio. TFG 45-60 ml/min en pacientes sin otros datos de enfermedad renal (KDIGO). FR/sospecha ERC. Presión Neta de Ultrafiltración o Jv: movimiento entre compartimientos. o K: conductividad hidráulica de barrera de filtración. o DeltaP: gradiente de presión hidros o (…) o Presión hidrostática glomerular: Determinada principalmente por TA (45-50mmHg). o Presión coloidosmótica glomerular: (hay menos concentración porque jala agua) Albúmina (25-30mmHg) o Presión hidrostática capsular: 10mmHg o Presión coloidosmótica capsular: 0. (no debe haber proteínas) Autorregulación o Mantener TFG y el flujo sanguíneo renal (FSR) a pesar de cambios en TA: a) Reflejo miogénico: Mayor presión de perfusión = distensión de arterias y arteriola aferente = despolarización = vasoconstricción b) Feedback túbulo-glomerular: Mayor presión de perfusión = mayor NaCl en mácula densa = vasoconstricción aferente.
Nota: requiere una gran cantidad de ATP. Regulación o SN simpático: Vasoconstricción de arteriola aferente* y eferente (disminuye FSR y TFG). Aumento de reabsorción de Na+. Estimulación secreción de renina en arteriola aferente. o SRAA: Renina se secreta con: I. SNS. II. Disminución en presión de perfusión renal con menor dilatación de arteriola aferente. III. Menor entrega de NaCl a mácula densa. Angiotensina Ang I Ang II Vasoconstricción arteriolar generalizada (arteriola aferente*) = aumenta TA, disminuye FSR. Contracción mesangial = menor Kuf. Aumenta reabsorción de NaCl en TCP, en TD. Estimula producción de aldosterona = aumenta reabsorción Nota: IECA, ARA2.
Transporte: a) Pasivo Difusión simple: sigue gradiente electroquímico. No requiere fuente directa de energía. Difusión facilitada: utiliza un transportador o canal. b) Activo: en contra de gradiente electroquímica. Requiere fuente de energía (ATP). 3Na/2K, ATPasa. Co-transportadores/simporter. Co-transportadores/antiporter. Túbulo proximal o Borde de cepillo apical y pliegues en membrana basolateral. Gran cantidad de mitocondrias. o Isoosmolar* (mantener VEC) o Regulación de buffers urinarios: NH3/NH4, citrato. o Conversión de 25-hidroxivitamina D a 1, 25- dihidroxivitamina D. o Gluconeogénesis o Reabsorbe NaCl o Regeneración de HCO-3, reabsorción (70-90%), excreción de ácido (buffer). o Aminoácidos, proteínas de bajo PM, glucosa. o Ca+, P+, citrato, urea. o AQP1 en ambas membranas. o Secreción de ácidos y bases (OAT, OCT). o NaCl Na+/K + ATPasa (basolateral): Favorece entrada apical de Na y Cl. Contra-transportador NHE3 (Na+/H+). Co-transporte Na+ solutos orgánicos. Cl-: Contra-transportador Cl-/Base (X). Reabsorción paracelular de Cl-. Salida: co- y contra transportadores. o NaHC0(3) Excreción de H+: NHE3: contratransporte Na+/H+ (electroneutro), Na/NH4+ H + ATPasa. Hidrógeno: HCO3- + AC tipo IV= CO2 + H20 = entra a la célula y regenera H + HCO3.
Citrato = cotransporte en Na+ Fosfaturia, buffer Formación de amonio o Glucosa y aminoácidos Glucosa SGLUT2: glucosa / 1Na SGLUT1: glucosa / 2Na Aminoácidos: Co-transporte Na+ Glutamina o Proteínas Proteínas de bajo peso molecular. o Fosfato Riñón-intestino-hueso. NaPi,-2ª, NaPi-2c, Pit2. Asa de Henle o Reabsorción de Na+, Cl-, K+, Ca+, Mg+. o Concentración o Asa gruesa: Producción de proteína de Tamm-Horsfall/uromodulina. Mácula densa. o Rama descendente fina: Permeable al agua (AQP-1), urea. o Rama ascendente fina (solo en nefronas de asa larga). o Rama ascendente gruesa: 20-30% de NaCl. “Segmento diluyente” impermeable al agua = líquido hipotónico. Impermeable a urea. Producción de uromodulina. NKCC2 (Na+/K+/2Cl-) 90% de K+ reabsorbido se recicla. ROMK, maxi-K. Paracelular: Claudinas: Na+, Mg+ (60%), Ca+(20%). Basocelular: Na/K ATPasa. Salida de Cl- por canales (CLC-NKB, CLC-K2 + Barttina) y co-transporte K+/Cl-. Reabsorbe 15% de HCO3- (NHE3 + anhidrasa carbónica). Basolateral: Salida de HCO3-. Reabsorbe NH4 producido en TP: Aumentando en acidosis por inducción de NKCC2. Hiperkalemia = propicia acidosis. Basolateral: Contra-transportador Na+/NH4. Mecanismo multiplicador contracorriente. Nota: Furosemida y Sx. Bartter (-) alcalosis Túbulo distal o Túbulo contorneado distal
o Balance glomérulo-tubular Reabsorción de Na es proporcional al Na intratubular Excreción <1% independientemente de TFG. Fuerzas de Starling, sensores. Control fino de excreción de Na en túbulos distales. Nota: resistencia a diuréticos o Mecanismo multiplicador contracorriente Producción de orina hiperosmótica con respecto al plasma sin perder gran cantidad de agua: Gradiente osmolar medular: NaCl, urea. Líquido isoosmolar de TP al descender se encuentra con médula hiperosmolar = equilibrio. Conforme asciende se reabsorbe Na/Cl, sin reabsorber agua = hipotónico. Nota: Osmolaridad urinaria 50-1,200 mOsm/Kg H2O. Urea concentrada en TC por reabsorción activa de NaCl y H2O. UT-A1,3 activados por ADH: transporte pasivo de urea fuera del TC medular. Aumento de concentración de urea en intersticio y favorece salida de H2O de asa descendente y TC = disminuye concentración de NaCl. Urea difunde a asa descendente. Mayor NaCl dentro de asa ascendente que intersticio. Nota: Diuréticos Asa modifican mecanismo de concentración. o Paradoja de la aldosterona: Conducto colector Aldosterona: Activa ENaC: lumen (-): estimulación de secreción de K+ (ROMK) Reabsorción paracelular de Cl- Activación de Na/K ATPasa. Secreción de H+ en células IC. Hipovolemia: Ang II desfosforila receptores de mineralocorticoides en células IC: Activa pendrina. Activa H+ ATPasa. Disminuye secreción de K+. Trastornos del agua y el sodio Introducción
o Ganancia de agua = excreción de agua. Mantener osmolaridad 275 – 295 mOsm/kg H2O. Tonicidad constante Concentración y dilución orinaría o Disnatremias: Trastorno más común en pacientes hospitalizados 15%. Asociación con desenlaces adversos: Deterioro cognitivo, caídas, fracturas, inestabilidad de la marcha, mortalidad. Nota: disnatremias alteración en la ingesta o excreción de agua libre. Definiciones o Catión extracelular más abundante. o Principal determinante de osmolaridad o Osm= (2xNa)+(BUN/2.8)+(glu/18) o Tonicidad = [osmoles efectivos] o No es igual hablar de osmolaridad que de tonicidad o Depuración de agua libre de electrolitos o Volumen urinario máximo Vmax= Carga osmolar / OsmU mínima Carga osmolar: carga de proteínas que se excretan por la orina. Regulación: vasopresina o Hipotálamo (núcleo supraóptico y paraventricular) pre-hormona = vasopresina + neurofisina 2 + copeptina o Almacenada en hipófisis posterior. o Estímulos osmóticos a través de osmorreceptores (280-290) activan hormona antidiurética o Estímulos no osmóticos a través de barorreceptores carotídeos pueden estimularlo volumen arterial efectivo disminuido, náusea, dolor, embarazo. o Hormona actúa a nivel del túbulo colector en receptores B2. o Túbulo colector: V2. AQP 2, UT-A1 y A3. o Osmolaridad urinaria (Osmu): surrogado de actividad de ADH. 50 – 1,200 mOsm/kg H2O. T1/2: 15 – 20 min. (muy corta por eso no se mide en plasma) por eso se usa la copeptina o Alteración en dilución + ingesta de agua = hiponatremia (Na < 135 mEq/L) o Alteración en la concentración + falta de agua = hipernatremia (Na > 145 mEq/L) Hiponatremia Cuadro clínico (agudo en menos de 48hrs y Na <125) o Nausea y vómito o Somnolencia o Cefalea o Alteración del estado de alerta o Calambres o Ataxia o Crisis convulsivas o Edema cerebral (raro) Clasificación a) Aguda: <48hrs dentro del cerebro habrá muchos elementos que jalen agua para igualar la osmolaridad. (riesgo de no compensar electrolitos) b) Crónica cerebro sintetiza proteínas y electrolitos para igualar la osmolaridad dentro y fuera del cerebro. a) Leve (135 -131) b) Moderada (130-125) c) Profunda (<125)
- Descartar: ERC, cirrosis, IC.
- Ausencia de uso de diuréticos, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal. Hiponatremia hipotónica (SIADH) o Criterios adicionales: Ácido úrico sérico <4 mg/dL. FE AU: >10-12%. Empeoramiento de hiponatremia con solución salina IV. Niveles de copeptina inapropiadamente altos para OsmS. Nota: pacientes con mieloma múltiple suelen tener hiperproteinemia. Tratamiento: Hiponatremia Hipotónica Síntomas Tiempo Causa Si presenta síntomas dar tratamiento inmediato <48hrs corrección aguda (aumentar 4-6 mEq/L en 1-2hrs) riesgo de edema cerebral >48hrs o desconocido o Metas: Aumentar Na+ <10 – 12 mEq/L en 24 horas. (Alto riesgo de SDO = 8 mEq/L) <18 mEq/L en 48 horas. No más de 1 – 1.5 mEq/L por hora. Na+ de 120. o ¿Sintomática o aguda? Solución salina hipertónica al 3% (513 mEq/L): Bolo de 100 ml para 10 minutos. (x3) Infusión a 1 ml/kg/h. Aguda = normalización Crónica = mejoría de síntomas, recordar metas. Formas de preparación de solución salina hipertónica al 3%. 500 mL de solución salina isotónica 0.9% + 6 ámpulas de cloruro de sodio (NaCl) al 17.7%. 250 mL de solución salina isotónica 0.9% + 3 ámpulas de cloruro de sodio (NaCl) al 17.7%. 250 mL de agua inyectable + 4 ámpulas de cloruro de sodio (NaCl) al 17.7%. Nota: 1ª hora quitar síntomas, aumentar 5 llevar a 130. (OBJETIVO) Nota: medir Na cada 2 a 4 hrs. (IMPORTANTE) Nota: uresis horaria y OsmU. (IMPORTANTE) Restringir agua libre de electrolitos. Suspender medicamentos asociados con hiponatremia. Si OsmU <100 = limitar ingesta de líquido/incrementar aporte de solutos. Volumen urinario máximo = Carga osmolar / Osm U mínima a) Hipovolemia: Reanimación: soluciones isotónicas. Cuidado = euvolemia = supresión estímulo de ADH. Vigilancia de uresis y OsmU. b) Hipervolemia: Restricción de líquido y sal. Diuréticos. c) Euvolemia (SIADH): Buscar y corregir la causa. Restricción hídrica:
500 ml menos que VU en 24hrs. CUPE (cociente urinario / plasmático de electrolitos) (NaU + KU) / NaS <1: predice buena respuesta, restringir 1L/d.
1: poca respuesta. Predictores de mala respuesta: OsmU > 500, CUPE > 1, uresis en 24hrs <1,500 ml, incremento de NaP <2 después de 24-48hrs de restricción. Aporte de solutos: Solución salina al 0.9% (OsmU<530) Solución hipertónica al 3%: 10-30ml/h. 5g Na+: tabletas de sal Urea (0.25 a 0.50 g/kg de urea). Diuréticos de asa : reducen tonicidad medular y capacidad de reabsorción distal de agua a pesar de ADH. Vaptanos (antagonistas V2). Tratamiento: Sobrecorrección Debe calcularse el agua libre de electrolitos y las pérdidas extrarrenales e insensibles. Debe reponerse la cantidad de agua en 48hrs vía enteral. De igual forma puede administrarse desmopresina. La desmopresina se usa en pacientes con riesgo de Sobrecorrección y acuaresis Clamp administrar la vasopresina cada cierto tiempo para evitar que el electrolito suba. Complicaciones o Síndrome de desmielinización osmótica: Deshidratación celular por incremento abrupto en osmolaridad extracelular. Irreversible Disfagia, disartria, alteraciones cognitivas, criris convulsivas, coma. Deterioro cognitivo días después de disnatremia. Cambios en IRM: hasta 2 semanas después. Factores de riesgo o Hiponatremias crónicas o Na+ <105. o Alcoholismo o Cirrosis hepática o Desnutrición o Hipokalemia o Tiazidas, edad Hipernatremia (>145 mEq/L) o Pérdida renal o extrarrenal de agua mayor que pérdida de sodio. o Aporte de sal excesivo. o Acceso limitado a agua libre. (pacientes intubados) o Alteraciones neurológicas. Concentración urinaria o Primer mecanismo de defensa contra depleción de agua e hiperosmolaridad o Alteración: Menor TFG: menor entrega de solutos.
Trastornos del potasio K+ normal = 3.5 a 5.5 mEq/L. Fisiología normal del K+. o Ingesta = excreción o Equilibrio intra (98) y extracelular (2%). o Potencial interno (-), externo (+): Na/K ATPasa. Potencial de reposo de membrana: transmisión nerviosa y contracción. o Contenido total de K: 3,000 – 4,000 mEq. o Mecanismo de defensa: a. Shift: Insulina (activan Na/K ATPasa) Catecolaminas (activan Na/K ATPasa) B2-agonistas (activan Na/K ATPasa) Glucosa = salida de H2O de célula, aumenta (K), se activa secreción. Acidosis metabólica Manejo renal del K: recordatorio o Reabsorción: TCP*, asa ascendente (NKCC2). o Excreción: nefrona distal sensible a aldosterona. Reabsorción de Na por ENaC: lumen (-) = favorece secreción de K. ROMK, BK. Manejo renal del K o Determinantes de excreción: Flujo y entrega de Na+ luminal. [K+] en sangre. Niveles de aldosterona y ADH. Equilibrio ácido base. Regulación esplácnica. o [K+] en sangre. o Trastornos del K+: <1% de personas sanas sin consumo de medicamentos. Anormalidades en el manejo renal del K+. Consumo de fármacos Hipokalemia (<3.5 mEq/L) Causas: o Shift (transitorio – 2% extracelular) Alcalosis Insulina Estimulación beta-adrenérgica Anabolismo Parálisis hipokalémica familiar Fármacos (bario, cloroquina) o Baja ingesta: Anorexia, dietas restrictivas Malabsorción Alcoholismo Nota: excreción renal mínima: 1.5 mEq/d. o Pérdidas a. Extrarrenales:
