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Historia pediatrica. Nombre y apellidos : XXXX XXXXXX Edad: XX años. FN: XX/XX/XXXX. Lugar de procedencia : XXXXX Sexo :XXXXXX Acompañante: XXXXXXXX. Motivo del consulta : XXXXXXX ( siempre lo que refiere el paciente). Historia de enfermedad actual : se trata de XXXXXXX ( según la clasificacion por edad etaria) de sexo femenino o masculino de edad cronologica de XX años natural de XXXXXX procedente de XXXXXXX cuya madre refiere inicio de la enfermedad actual el dia XXXXXX a las XXX(hora) aproximadamente caracterizada por presentar : ( se describe los sintomas de la enfermedad).motivo por el cual acude a este centro donde es evaluada por equipo de guardia donde se decide su ingreso. I parte : Antecedentes perinatales y obstetricos: Producto de madre de XX años de edad, XX gesta, XX paras, XX cesarias XX abortos, planificado o no, bien o mal controlado,si es controlado o no. con XX controles en centros publicos o privados complicado o no, ( si es complicado indicar en que trimestre, que afeccion y si fue tratado o no y especificar con que se trato).obtenidas a las XX semanas de gestacion por FuM o ECO.por parto via vaginal o cesaria. ( si es cesaria exponer causa de la misma). Antecedentes del periodo neonatal : Lloro o no respiro o no, expontaneamente o o artificial, amerito o no hospitalizacion en servicios de neonatologia por sepsis, ictericia u otra patologia. SDR( sindrome del distres respiratorio) evolucion, sastifactoriamente. PNA:XX kg TAN:XX cm. Antecedentes personales: niega o refiere hospitalizaciones anteriores. ( de ser si, exponer las causas), alergia a medicamentos, intervenciones quirurgicas, o traumas, ( de ser positivo exponer el porque. Antecedentes familiares : madre viva o no de XX años de edad, aparentemente sana si es sana, si sufre de una enfermedad decir cual. Padre vivo o no de XX años de edad aparentemente sano de no sufrir de nada o si sufre de algo exponer que. Hermanos XX y si sufren o no de alguna enfermedad. Habitos psicologicos : Madre refiere que duerme toda la noche o si no duerme, interrumpido o no, cuantas veces se alimenta en la noche y a cada cuanto tiempo.si tiene siesta o no en el dia a cada cuanto tiempo. Alimentacion: lactancia materna exclusiva, o artificial o micta. ( de ser artificial precisar el porque? Nombre de la formula, dosis de preparacion y a cada cuanto tiempo le da ). Inicio de hablastacion a los XX meses de edad, ( especificar con que, y como, es decir si es crema o sopas). Desarrollo psicomotor : madre refiere que se sonrio a los XX meses sotuvo la cabeza a los XX meses, sostuvo objetos a los XX meses, giro sobre el abdomen a los XX meses, se sento con ayuda a los XX mese, precion palmo-plantar a los XX meses, pinzas digitales a los XX meses, se sento solo a los XX meses, gateo a los XX meses, de pie con ayuda a los XX meses, camina con ayuda a los XX meses. A los XX meses controlo sus esfinteres primeros dientes a los XX meses, primeras palabras a los xx meses cursa actualmente el XX grado con buen rendimiento academico.
Inmunizaciones: madre refiere esquema de vacunación acorde a edad (aporta o no carnet) Antecedentes epidemiologicos : tipo de vivienda(casa, departamento,rancho,quinta o mancion) propia o alquilada?tipo de techo: (zinc, asbestro, de platabanda, de acerolip, otros) tipo de paredesbloque .de bahareque, zinc, madera otros) tipo de piso: ( cemento, tierra, madera, ceramica , otros) descripcion del hogar: buena ventilacion o no? Buena iluminacion artificial o natural o ninguna? Nª de habitaciones XX; Nª de salas ,Nª de cocinas, Nª de baños, adentro o fuera del hogar? Animales fuera o dentro de la casa. (especificar caules y numero de los mismos). Recoleccion de desechos solidos por camiones de aseo urbano o se quema? El servicio de agua potable es por camiones, tuberia , pozos, nacimientos de agua ente otras, el servicio de aguas servidas es por pozo septico, retretes, o al aire libre. Ingreso mensual de la familia XX bs. Ocupacion de la madre XXXXXXXX ocupacion del padre XXXXXXX. . Examen funcional Cabeza: Cefalea, vartigo, traumas, intervanciones quirurgicas. Ojos: Usa lentes, agudeza visual, secreciones lagrimales, dolor, color. Nariz : Secreciones nazales, dolor, olores fatidos, molestia. Oidos: Escucha bien, secreciones por el oido, dolor, sumbidos. Boca : Alitosis, salibeo, resequedad, lesiones. Cuello : Dolor, dificultad para movilizarlo, adenopatias. RESPIRATORIO Disnea, tos, expectoración,hemoptisis, vómica, cianosis,dolor, etc. CARDIOVASCULAR Dolor, disnea, vértigo,palpitaciones, edema, cefalea,tos, astenia,acroparestesias,lipotimias, epistaxis, etc. DIGESTIVO Disfagia, pirosis, acidez,dolor (características),cólicos, náuseas,vómitos,hematemesis, melena,enterorragia intolerancia alimenticia, aerogastria (eructos), aerocolia (flatus),diarreas (características),tenesmo rectal, constipación,ictericia, hemorroides, etc. Habitos evacuatorios, presentes de XX nro. De color… con moco o no, sangre. GENITOURINARIO Dolor, hematuria, uretorragia,nicturia, disuria, polaquiuria,retención, incontinencia, hemospermia, tumor, fístulas,cálculos, orina turbia,exudación uretral, frigidez,impotencia, erotismo, etc. Habitos miccionarios presente de nro XX. Color, olor, cuantificado por cambio de pañal GINECOLÓGICO Última menstruación,fórmula menstrual, menarquía,menopausia, leucorrea, abortos, partos, menalgia,metromenorragia, amenorrea,tumor, dolor (características),frigidez, etc. HEMOLINFOPOYÉTICO Adenopatías, bazo,púrpura, fragilidad capilar,equimosis, petequias, etc.
Aparato respiratorio : ruidos respiratorios audibles o disminuidos mormullo vesicular disminuidos aumentados o normales, sin agregados o agragados tipos crepitante sibilantes o roncos, en ambos hemitoras o bilateral izquierda o derecha. Aparato cardiovascular : Ruidos cardiacos ritmicos o no ritmicos , sin soplos o con soplos, sincronizados con el pulso o no sincronizados, llenado capilar > 3 o <2 por segundo. Abdomen :plano o globoso, sin lesiones, no se evidencian hernias, muñon umbilical cicatrizado o no. Ruidos hidroaereos presentes y normales.no doloroso a la palpacion superficial ni profunda, no timpanizado o no, no viceromegalia. Urinario : no explorado. Genitales : testiculos desendidos en bolsas escrotales,prepucio retractil o no. Recubre el glande? Labios mayores cubre labios menores, sin lesiones. Recto: ano permiable. Extremidades : simetricas sin edemas, moviles sin deformaciones. Neurologico :vigil, atento, alerta, normotonico, normoreflexico, reflejo primitivos presentes. Diagnosticos :1-( nutricional), según la ganancia de peso o las tablas de desarrollo y crecimiento. 2- ( nosologico) se realisa según la patologia presente y asociadas a ella. Comentario: paciente con diagnosticos antes descritos que se decide ingresar para seguimiento y cumplimiento de antibioticoterapia.( depende el caso).
