Download La Nueva Epidemiología y la Salud Pública: Orígenes y Desarrollo and more Schemes and Mind Maps Anatomy in PDF only on Docsity!
Rev SanHig Púb 194; 6X: 101-105 Monográfico^ IW
LA EPIDEMIOLOGI-A “MODERNA” Y LA “NUEVA” SALUD PUBLICA
Fernando García Benavides Departamento de Salud Pública.
El año pasado, durante el 1 Encuentro Marcelino Pascua, uno de los asistentes nos contaba algunas anécdotas de su primer día de clase con Marcelino Pascua en la Escuela Nacional de Sanidad. Entre aquellas, recuer- do un consejo que Marcelino Pascua les dio ese primer día, por el que les recomendaba dejar a un lado los libros que hasta entonces habían utilizado y pusieran sobre la mesa la regla de cálculo.
Al igual que ya había hecho Willian Farr en Inglaterra, en la segunda mitad del siglo XIX, Marcelino Pascua veía necesario cuan- tificar los problemas de salud, como una vía para conocer las causas de esos problemas. Para ello no es suficiente con disponer de da- tos, tarea a lo que dedicó una parte importan- te de su vida ‘, sino que también había que dominar técnicas que permitiesen analizar esos datos con cierta propiedad. Aparte de la anécdota a la que antes nos referíamos, su li- bro “Metodología Bioestadística para Médicos y Oficiales Sanitarios” ’ deja constancia de su interés por enseñar a manejar esastécnicas.
LA EPIDEMIOLOGIA “MODERNA”
Esta actividad, basada en la cuantifica- ción de los problemas de salud, es una parte esencial de lo que llamamos Epidemiología. De hecho, cuando buscamos el primer ejem- plo de estudio epidemiológico nos remontamos a 1662 y a la figura de John Graunt. Reivindicar a Graunt, Farr o Pascua presupone al mismo tiempo admitir que la cuantificación de los problemas de salud es uno de los elementos básicos que definen a la epidemiología. Esto
implica también aceptar sin pudor la depen- dencia que la epidemiología, como otras dis- ciplinas, tiene de las matemáticas y, por tanto, la influencia que sobre su evolución ejerce la disponibilidad de nuevas técnicas de análisis cuantitativo. Un ejemplo reciente de esta influencia lo encontramos en la intro- ducción de las técnicas de análisis multiva- riante.
Pero además de disponer de nuevas téc- nicas de análisis cuantitativo, accesible a no matemáticos gracias a los drdenadores, el desarrollo experimentado por la epidemiolo- gía en los últimos a:os se ha basado también en el perfeccionamiento de los métodos de observación, un ejemplo de lo cual lo tene- mos en los estudios de casos y controles.
En contra de ciertas ideas, que atribuyen esta evolución a turbios intereses, pienso que este desarrollo de los métodos de observa- ción es coherente con el origen positivista de la epidemiología. Hay que recordar que John Graunt, aunque mercero, era miembro de la Roya1 Society de Londres 3, institución fun- dada sobre las tesis de Francis Bacon (1561-
- La interminable lista de sesgos que al iniciar un estudio todo epidemiólogo ha de tener en mente, aunque para algunos sea co- mo la lista de pecados capitales, es resultado lógico de los principios básicos del empiris- mo, pues el conocimiento será accesible a través de los sentidos, esto es, mediante la observación y experimentación siempre que sometamos éstos a unas reglas.
En este sentido, la principal diferencia con los epidemiólogos “premodernos”, no es
F García Bcnavidca
tanto que éstos estaban m&s preocupado con lo sustancial, como afirma M Susser ‘, sino que hoy los epidemiólogos han protocoliza- do más sus observaciones y son más exigen- tes en la recogida e interpretación de los hechos observados. Entre otras razones por- que la epidemiología tiene delante retos más complejos: largos períodos de inducción, asociaciones débiles, interacciones, etc. Tan- to es así que para algunos autores obtener medidas dc frecuencia y de asociacibn con la menor cantidad de sesgos ha pasado a ser la tarea central de los epidcmi8logos ‘.
Al margen de posiciones exageradas. sí que podemos aceptar que la observación más cuidadosa y la aplicación de técnicas cuanti- tativa más sofisticadas son los elementos que definen la práctica más extendida de la epi- demiología actual. De ser así, una primera conclusión que podemos alcanzar es que la epidemiología no se encuentra en ninguna fase crítica, en transición según la hip&esis de Vandenbroucke 7, sino en una etapa más de su desarrollo natural, en el sentido de es- perable, dado su origen positivista, por lo que es de suponer que su práctica, al igual que en el pasado, siga produciendo conoci- mientos útiles para la salud de los individuos y las poblaciones. Por tanto, añadir atributos como moderna no va a alterar sustancial- mente el significado de la epidemiología. El uso de este u otro adjetivo parece responder más a la necesidad que determinados grupos profesionales tienen de diferenciarse, que a la esencia de la epidemiología. La cual no es más que una forma de aproximación a la realidad, en nuestro caso los problemas de salud.
Cuestión diferente, a veces no expresada suficientemente, es el reconocimiento de los límites de la epidemiología. Límites que no vienen solo del hecho de basar la obtención de dates en la observación frente a la experi- mentación, ni de la propia complejidad del objeto de estudio: alteraciones biológicas., que se van a manifestar como problemas de salud, lo que supone contar con el concurso de ou-as ciencias, tanto biológicas como so- ciales, además de las matemáticas.
La epidemiología, al igual que cualquier otra ciencia positiva como señala Fernández Buey, tiene un discurso limitado a aspectos siempre parciales de la realidad ‘. Irónica- mente Chalmers ‘) puntualiza, al referirse a los positivistas, que, una vez superado el en- canto del inductivismo ingenuo, cualquier positivista sabe los límites de las cxplicacio- nes basadas en observaciones por muy cui- dadosamentc que éstas hayan sido llevadas a cabo, incluso despu& del recurso a la prob- abilidad de los inductivistas más precavidos. Explicaciones estadísticas o cuasi-deducti- vas según Brown ‘(). Pues la probabilidad de que algo suceda seti tanro más válida jcohe- rente logicamente), y no solo verdad (si coinci- den con los hechos observados), si se dispone de una teoría bien fundamentada que impli- que alguna conexión causal entre los hechos observados.
Una respuesta a esta limitación supone negar que la ciencia SCbase en la inducción. En su libro autobiográfico, La estatua inte- rior, Francois Jacob (Premio Nobel de Fisio- logía en 1965) expresa con precisión esta posición:
“Al revés de lo que yo había creído, el procedimiento científico no con- sistía sencillamente cn observar, en acumular datos experimentales para elaborar a partir de ellos una teoría, sino que se iniciaba con la invención de un mundo posible o de un frag- mento del mundo posible para irlo confrontando a travbs de la experi- mentación con el mundo exterior. Y era este diálogo sin fin entre la ima- ginación y la experimentación lo que hacia posible la I‘ormación de una representación cada vez más ajustada de lo que SCllama la realidud” “, Dentro de la epidemiología, es Caro Buck quien, a partir de los postulados de Popper, ha planteado CPpapel central de ia teoría en la investigacibn epidemiológica j2. A pesar de la importancia de la cuesticín, el debate posterior enrre veriíicacionlstas y fal- sacicnistas l3^ ha cof:+;-ibuido poco a clarificar“.
102 Iiev^ San Hig Púb 1994, Vol.^ 68, Monográfico
Ya en 1944, Morris y Titmuss 25,nada
sospecl~osos de “modernos”, sefialaban que
al problema de medir la influencia sobre la salud de los cambios sociales, había que aiía- dir simult6neamcnte la necesidad dc distin- guir la influencia relativa dc los distintos elementos dc la sociedad y su contribución a los cambios biológicos.
Pero para la Salud Pública no es suficicn- te cono-r los determinantes dc la salud y la enfermedad. A diferencia dc la epidcmiolo- gía, la práctica de la Salud Pública necesita transformar los conocimientos existentes en acción 16.Una de las consecuencias del desa- rrollo recienw de la Salud Pública es que su práctica SCha hecho mis compleja, hoy es necesario manejar conceptos y tCcnicas pro- cedenles dc ciencias de la conducta, de la educación o de la comunicación, junto cm otras ciencias sociales como la sociología, la antropología o la economía. De lucho, ktc es uno de los retos que tienen delante las Escuelas de Salud Pública como señalabarecientemente L Kholer ‘“. Foimar profesionales capaces no solo de cmender tos dcrerminantcs sociales de la salud y la enfermedad, sino capacitados para transformar estos conocimienlos en ac- ciones que mejoren la salud de los ciudada- nos.
dos de observación. La segunda, formulando un modelo teórico que balancea cl papel cau- sal de los factores ambicntalcs y biológicos en los problemas de salud. La rclacion entre ambas SCbasa, al igual que cn el pasado, en que la primera proporciona sustrato cmpíri- co a la segunda y ésta suministra cl marco teórico para observar c interpretar los pro- blemas de salud.
BIBLIOGRAFIA
Bc~nabeu J. I Encucnux~ Marcelino Pascua. Madrid: Ccnw Nacional de Epidemiología, 1991. (^7) C.
Pascua M. Mc~odología Hiocstaclística para Médicos y Oficiales Sanitarios. Madricl: Paz Montalvo, 1965. Najcra E. Prólogo. En: Benavides FC. Fia- bilidad clc las estadísticas dc mortalidad. Monografics Sanitaries, Scrie A, Núm. 2. Valencia: Consc.jcrin de Sanidatl y Consu- mo, 1986: I3- 14.
Escohotatio A. Filosol‘ía y mcto&)iogia dc las ciencias. Macirid: IJNED, 1987: 32%
Susscr M. Epidemiology today:‘a thought- tormcntcd world, lnt J Epidemial 1989;18:481-8.
Aceptar la relación, a la vez cpc las dik- rencias, ?fntre la Epidemiología y la Salud Pública ; , puede permitir^ que^ ambas^ sigan beneficiAndose mutuamente cn el l’uturo al igual que ha sucedido en el pasado. La pri- mera, aportando evidencias que justifiquen científicamente la toma de d,ecisioncs. La se- gunda, proporcionado modelos t&ricos cada vez más completos que ayuden a observar c interpretar los problemas de salud.
Rothrnan K. Epidemiología moderna. Ma- drid: Ecl. Diaz de Santos, 1987. Vandcnbrouckc JP. Epidcmiology in transi- tion: a historical hypothesis. Epidcmiology 1990; 1: 164-7, Fcrnandcz Buey F. La ilusión clel método. Ideas para un racionalismo bien tcmpcrado. Harcclona: Editorial Crítica, 199 1: 57. Chalmers AF. i,Qué cs esa cosa llamada ciencia‘? 5.” edición. Madrid: Siglo XXI, 1987: 32-35.
RESUMEN
En las últimas decadas tanlo la cpide- miología como la Salud Pública han cxperi- mentado un fuerle desarrollo. La primera, coherente con su origen positivista, a través de la aplicación de técnicas dc anBlisis cuali- tativo más sofisticada y mejorando los méto-
Brown Hl. La nueva t’ilosofía de la ciencia, 2.” cd. Madrid: Ed Tecnos. 1988: 74-77. Jacob F. La estatua interior. Rarcclona: Tus- qws. 1989: 227. Buck C. Poppcr’s philosophy f‘or epidemio- logits. Int J Epidemial 1975: 4: 1W-1 68. Rothman KJ, ad. Causal inference. Boston: Epidemiology Resources Inc, I988.
104 KW Sm Hig Púb 1994. Vd.^ 68, Monográfico
LA m»i~hlroLo~rA~MODERh’A” Y LA “NUEVA” SALL‘D KBLICA
!7.
1x.
Pm-ce N. Whitc swans, black ravens, and iame ducks: necessary and suflïcicnt causes in cpidemiology. Epiclemiology 1990; i : 47-m. Susser M. What is a cause ancl how clo we know ene? A grammar for pragmatic cpidc- miology. Am J Epidcmiol 199 1: 133: 635..
McKeown T. El papel de la nmlicina: sue- iío, milagro o drnesis. Madrid: Siglo XXI, !982. WmatsonJD. Thc Human Genomc Project: Pasr. present, md futurc. Sclencc 1990: 248: 44-48. Asthon J. Scymour B. La nueva Salud Pú- blica. Barcelona: Masson. 1990. Warlcl Health Organization. Targcts Iòr hcalth for all. Copenhagcn: WHO-Europe,
Dubos R. El espejismo de la salud.Fondo de Cultura Económica. 1975. Cochrane AL. Efectividad y Eí‘icicncia. Barcelona: Salvat Eds, 1985.
MacMahon B. Pugh TE Principios y méto- dos de epidemiología, 2.” cd. México: La Prensa Médica’ Méxicana, 1975; 5. Rothman K. Causes. Am J Epiclemiol 1976; 104: 587-592. Martínez Navarro F, Boix P. .!?l~~~-ocC;.s cl’en?nlnl~Lltir..Llibre d’ Actes: XII Congrès dc Metges i Biòlcgs de Llengua Catalana. 13enicasim: CMBLC, 1984. Morris JN. Titmuss RM. Health and social change: 1. Thc rcccnt history of rheumatic hcart disease. The Medical Officcr 1944;69- 7 I,77-79, X5-87. Baclura B, Kickbush 1. Introduction. En: Ba- dura B, Kickbusch 1. eds. Health promotion rescarch. Towards a new social epidemio- logy. Copcnhagen: WHO Regional Publica- tions. European Series No. 37,1992; l-6. Kholer L. Public health renaissance and the role of school of public health. European Journal of Public Health 199 1; 1: 2-9. Tcrris M. Epidemiology and the Public Health movement. J Chron Dis 1986; 39: 953-6 1.
Re+ San Hig Púb 1994, Val. 68, MonogrBfico
