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1. DATOS PERSONALES Declaro que la información suministrada es completa y verídica en su totalidad. Autorizo que en caso de ser necesario la empresa conozca el resultado de esta valoración. 2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Antecedente No Si ¿Ha estado usted en tratamiento psicológico o psiquiátrico en algún momento de su vida? ¿Se encuentra actualmente en algún tratamiento psicológico o psiquiátrico? ¿Actualmente usted toma algún medicamento? ¿Sus sentimientos o su estado de ánimo le generan dificultad para realizar alguna tarea de su trabajo? ¿Ha tenido ataques de nervios o de pánico que le afecten su actuar cotidiano? Observaciones: Datos paciente Nombre: Empresa: Identificación: Cargo: Edad: Ciudad: Sexo: Escolaridad: Estado civil: Fecha: N° hijos: Concepto aptitud psicológica: Recomen especiales: Psicólogo: Firma paciente:
3. ANTECEDENTES OCUPACIONALES DE TRABAJO EN ALTURAS ANTECEDENTE No Si ¿Ha trabajado usted trabajo en alturas? ¿Cuánto tiempo lleva realizando trabajo en alturas? ¿Cuándo fue la última vez que realizó trabajo en alturas? ¿Ha realizado algún curso, entrenamiento o certificación, para realizar trabajo en alturas? ¿Cuándo fue la última vez que usted se entrenó o certificó? ¿Ha presentado algún inconveniente realizando trabajos en alturas? ¿Le ha informado usted a su empleador de algún inconveniente para trabajar en alturas? ¿Al realizar actividades en alturas utiliza elementos de protección personal? Observaciones: 4. HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA SUEÑO REPARADOR No Si ¿Al despertar en las mañanas siente la necesidad de dormir más tiempo? ¿Se despierta fácilmente varias veces durante la noche? ¿Le es difícil conciliar el sueño? CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS No Si ¿Fuma tabaco o alguna otra sustancia? ¿Consume drogas con motivos sociales y/o recreativos y/o Médicos? ¿Con que frecuencia consume estas drogas o sustancias? ¿Cuándo fue la última vez que la consumió? ¿Consume más de dos copas de licor en 24 horas? ¿Cada cuánto consume más de dos copas de licor en 24 horas?
Parte II: Escala de Evitación Una vez que ha contestado a cada pregunta en la escala de ansiedad, nos gustaría que respondiera también con respecto a su evitación. Por favor, indique colocando alguno de los números siguientes (0, 1, 2) en el espacio a la derecha de cada ítem. Hasta qué punto evitaría en estos momentos las situaciones que se describen a continuación. 0 No intentaría evitarla. 1 Intentaría evitarla. 2 No la soportaría bajo ninguna circunstancia. Ítems 0 1 2
- Saltando desde el trampolín más bajo de una piscina.
- Saltando sobre las piedras para pasar por encima de una corriente de agua.
- Mirando hacia abajo en una escalera de caracol desde una altura de varios pisos.
- De pie en el peldaño de una escalera que está apoyada sobre la fachada de una casa en el segundo piso.
- Sentado en el balcón de un segundo piso de un teatro.
- Montado en la rueda de chicago de una feria.
- Subiendo una colina inclinada de excursión por el campo.
- Un viaje en avión (al otro extremo del mismo país).
- De pie cerca de una ventana abierta en el tercer piso.
- Pasando por un puente peatonal por encima de una calle.
- Conduciendo sobre un puente muy amplio.
- Alejado de la ventana en una oficina del piso 15 de un edificio.
- Ver a personas sobre una plataforma limpiando ventanas en el piso 10 de un edificio.
- Andando por el borde del escenario de un teatro.
- De pie en el borde de la estación del metro-bus, transporte masivo o similares.
- Subiendo por una escalera de incendios exterior en el tercer piso.
- En la azotea de un edificio de 10 pisos.
- Subiendo en un ascensor hasta el piso 50.
- De pie sobre una silla intentando coger algo de una estantería.
- Subiendo por un puente provisional o pasarela para entrar o salir de un barco - crucero. Total EV=
ACROFOBIA
INTRUCCIONES PARA CALIFICAR
CALIFICACIÓN Sumar directamente los puntajes obtenidos en cada una de las dos escalas. PARTE I ANSIEDAD ALTO 111 - 120 SEVERO 71 - 90 MODERADO 51 - 70 DISCRETO 31 - 50 AUSENTE 0 - 30 PARTE II EVITACIÓN ALTO 32 - 40 SEVERO 28 - 31 MODERADO 19 - 27 DISCRETO 11 - 18 AUSENTE 0 - 10
