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enfermedades infecciosas

Chagas

Atención del paciente infectado con Trypanosoma cruzi

GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

2º Edición

AUTORIDADES

Presidencia de la Nación Dra. Cristina Fernández de Kirchner Ministerio de Salud de la Nación Dr. Daniel Gollan Secretaría de Políticas, Regulación e Institutos Dr. Gabriel Eduardo Yedlin Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Dr. Carlos G. Malbrán” Dr. Jaime Lazovski Instituto Nacional de Parasitología “Dr. Mario Fatala Chabén” - Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación de Endemoepidemias (CeNDIE) Dr. Sergio Sosa Estani Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios Dr. Jaime Lazovski Subsecretaría de Prevención y Control de Riesgos Dra. Marina Kosacoff Dirección Nacional de Prevención de Enfermedades de Riesgo Dr. Alejandro Krolewiecki Dirección de Enfermedades Transmisibles por Vectores Dr. Héctor Coto Programa Nacional de Chagas Dra. Cynthia Spillmann

Coordinación de la edición Instituto Nacional de Parasitología “Dr. Mario Fatala Chabén”, Avda. Paseo Colón 568 (1063), Buenos Aires, Argentina, Tel (54-11) 4331-7732, Fax 4331-7142, fatala@anlis. gov.ar. Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación de Endemoepidemias (CeNDIE), Tel/Fax (54-11) 4331-7732, cendie@anlis.gov.ar., Administración Nacional de Laborato- rios e Institutos de Salud (ANLIS) “Dr. Carlos G. Malbrán”,. Programa Nacional de Chagas, Dirección de Enfermedades Transmisibles por Vectores, Subsecretaría de Prevención y Control de Riesgos, Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios, Av. 9 de Julio 1925 (1073), Buenos Aires, Argentina, Tel (54-11) 4379-9193, diretv@msal.gov.ar. Citación sugerida: Guías para la atención al paciente infectado con Trypanosoma cruzi (Enfermedad de Chagas). Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2012.

Programa Nacional de Chagas //

INTRODUCCIÓN

Desde 1993 el Programa Nacional de Chagas ha implementado una nueva estrategia para el control de la Enfermedad de Chagas con base en la participación co- munitaria, así como la identificación de dos grandes líneas, a- acciones vectoriales: rociado de la unidad domiciliaria y vigilancia entomoló gica b- no vectoriales: la atención de pacientes con infección aguda (congénito, vectorial, transfusional) y pacientes con infección crónica. Dicha estrategia ha sido consolidada en el año 2010 con la aprobación del “Plan 2011-2016 para el control de la Enfermedad de Chagas en Argentina (Boletín oficial 32426, Res 867/12). En el marco de las actividades de control no vectorial de la Enfermedad de Chagas, se han elaborado las “Guías para la Atención del Paciente Infectado por Trypanosoma cruzi ”, aprobadas por resolución ministerial Nº 1870 en noviembre de 2006. El presente documento actualiza y reemplaza dichas Guías, tomando en consideración resultados de investigaciones clínicas recientes y recomendaciones de expertos. Además, se ha reem- plazado la denominación de la “forma indeterminada” de la fase crónica por el término “sin patología demostrada”. A continuación se resume el alcance de la presente guía. Objetivo general: Delinear las recomendaciones para la atención médica de niños, ado- lescentes y adultos infectados por el T. cruzi , en cualquiera de sus fases y formas clínicas. Se espera de esta forma optimizar el uso de recursos y mejorar la calidad de atención de los pacientes, con el fin de aumentar el número de personas diagnosticadas, controladas y tratadas, y contribuir a disminuir la morbimortalidad y la transmisión de la Enfermedad de Chagas en Argentina. Destinatarios: Las presentes guías están dirigidas a todos los agentes de salud, médicos generalistas, de familia, clínicos, pediatras, neonatólogos, obstetras, cardiólogos, infec- tólogos, gastroenterólogos y todo personal de salud que tenga a su cuidado personas infectadas por T. cruzi de cualquier edad y sexo en todo el ámbito del Territorio Nacional. Aspectos cubiertos por estas guías:

• Breve descripción del parásito, vector y formas de transmisión.
• Recomendaciones relativas a la evaluación clínica, diagnóstico y exámenes comple-

// Programa Nacional de Chagas mentarios a aplicar en los pacientes con las distintas fases de la infección por T. cruzi : o Fase aguda adquirida por vía vectorial, transplacentaria, transfusional, trasplante de órganos, accidente laboral y,reactivaciones en inmunocomprometidos. o Fase crónica, forma sin patología demostrada o Fase crónica, forma con patología demostrada

• Recomendaciones referidas al tratamiento tripanocida en las distintas fases de la in- fección: indicaciones y grados de recomendación, esquemas de dosificación, descripción de efectos adversos y su manejo.
• Acciones preventivas sanitarias: control en bancos de sangre, cribado y tratamiento tripanocida en población infectada, orientación laboral para los pacientes infectados. Metodología: Las presentes Guías fueron elaboradas por la Dirección de Enfermedades Transmisbles por Vectores del Ministerio de Salud de la Nación (Programa Nacional de Chagas) y el Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación de Endemoepidemias (CeN- DIE), Instituto Nacional de Parasitología “Dr. Mario Fatala Chabén” basada en la revisión bibliográfica y el consenso informal de expertos. En primera instancia, expertos de las instituciones de referencia revisaron las guías del Ministerio de Salud aprobadas en el año 2006 y elaboraron un documento preliminar que fue puesto a consideración de otros expertos invitados, Sociedades Científicas y otros Organismos Nacionales (ver sección Instituciones participantes). Esto se concretó mediante la realización de dos reuniones presenciales (en Noviembre de 2011 y Marzo de 2012) e intercambio epistolar (correo electrónico). En base a los comentarios recibidos en cada punto considerado, los refe- rentes nacionales elaboraron la versión final de las presentes Guías, las cuales fueron presentadas a las Instituciones participantes del proceso de revisión para que formalicen su adhesión a las mismas. La elaboración de las presentes guías no contó con financia- miento externo. La vigencia de este documento tiene un plazo de 5 años, tras lo cual deberán ser revi- sadas por las autoridades nacionales competentes, pudiendo realizarse una convocatoria anticipada en caso de existir cambios importantes en la atención de los pacientes infec- tados por T. cruzi que lo justifiquen. PARÁSITO, VECTOR Y FORMAS DE TRANSMISIÓN La Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana es producida por un parásito unicelular llamado T. cruzi que se transmite por varias vías. Dicho parásito se

// Programa Nacional de Chagas FASES DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi La infección por T. cruzi evoluciona en dos fases: aguda y crónica. Cada una de ellas presenta características clínicas y criterios diagnósticos y terapéuticos diferentes. Fase aguda Concepto La fase aguda de la infección por T. cruzi se caracteriza por la presencia de parásitos en sangre en concentración elevada, la cual puede ser detectada por métodos parasitológicos directos como los métodos de concentración (ver más abajo). Como regla general, la fase aguda se inicia en el momento de adquirir la infección por cualquiera de sus vías. Otras formas de presentación, como la reactivación de una infección crónica en un paciente inmunodeficiente, tiene algunas similitudes a la fase aguda de la primoin- fección (reagudización) por lo que también serán analizadas en este apartado. La duración y la presentación clínica de la fase aguda pueden ser variables, dependiendo de la edad del paciente, del estado inmunológico, la presencia de comor- bilidades y la vía de transmisión. En cuanto a la presentación clínica, la misma puede ser sintomática, oligosintomática o asintomática, siendo esta última la forma clínica más frecuente. Por tal motivo es indispensable mantener una actitud alerta y considerar la Enfermedad de Chagas en todo individuo con antecedentes epidemiológicos (perma- nencia en área rural endémica, haber recibido transfusiones o nacido de una madre infectada).. En todo individuo con sospecha clínica (síndrome febril prolongado, astenia, hepatoesplenomegalia, etc.) de infección aguda por T. cruzi se debe:

• Realizar el diagnóstico de la infección aguda por métodos de laboratorio.
• Evaluar el estado clínico y potenciales complicaciones
• Evaluar la situación epidemiológica y posibles vías de transmisión. La aparición de un caso de infección aguda por T. cruzi , independientemente de la vía de transmisión, es una enfermedad de notificación obligatoria, por lo que el médico interviniente debe:
• Confirmar el caso, definir la vía de transmisión, y tomar la conducta terapéutica indicada.

Programa Nacional de Chagas //

• Hacer de inmediato la notificación a la Dirección de Epidemiología Provincial y al Programa Provincial de Chagas, tal como se describe en la sección Vigilancia epide- miológica). Evaluación de la vía de transmisión Ante un supuesto caso agudo deben evaluarse los siguientes datos con el fin de determinar la vía de transmisión más probable:
• Antecedentes epidemiológicos y ecológicos (conoci¬miento del vector, caracterís- ticas de la vivienda, lugar de residencia, lugar de nacimiento/procedencia, viajes a zonas endémicas, etc.).
• Antecedentes de infección de la madre (y evaluación serológica de la misma), para la transmisión vertical.
• Antecedentes transfusionales dentro de los 90 días pre¬vios a la consulta.
• Antecedentes de trasplante en los últimos 12 meses previos a la consulta.
• Antecedentes de patologías que generan inmunodepresión.
• Antecedentes de inicio de tratamientos que generen inmunosupresión, o aumento de la inmunosupresión, previo a la consulta.
• Antecedente de infección crónica del paciente, para definir si se trata o no de una reactivación.
• Probabilidad de infección accidental, especialmente en personas que se desem- peñen en laboratorios o ámbitos quirúrgicos. Diagnóstico de la infección aguda por T. cruzi La confirmación de la infección en fase aguda la primera elección es demostrar la presencia del parásito por métodos parasitológicos directos. Entre estos, los métodos de concentración en una muestra de sangre son los indicados debido a la sensibilidad adecuada ante el nivel de parasitemia existente en esta fase, y a que pueden ser realiza- dos en laboratorios de baja complejidad. Las “Normas para el diagnóstico de la infección por T. cruzi ” del Ministerio de Salud de la Nación detallan las especificaciones de estas pruebas diagnósticas. Los métodos de concentración que pueden utilizarse, en orden de menor a mayor complejidad son:
• Gota fresca

Programa Nacional de Chagas // de un electrocardiograma (ECG), una teleradiografía de tórax y un laboratorio incluyendo hemograma, eritrosedimentación, creatinina o urea, y hepatograma. Estos últimos estu- dios permitirán realizar un monitoreo de seguridad del tratamiento farmacológico. La realización de otros estudios complementarios debe ser guiada por la pre- sencia de signos y síntomas, así como de la capacidad instalada del centro asistencial. Debe tenerse en cuenta que la realización de estudios cardiológicos no debe retrasar el inicio del tratamiento. El objetivo principal del tratamiento en la fase aguda de la infección consiste en la eliminación del parásito mediante el tratamiento parasitario específico. Debido a que el tratamiento tripanocida comparte características similares en todas las fases de la infección por T. cruzi , independientemente de la vía de transmisión, el tratamiento es- pecífico se describe en forma global en la sección Tratamiento etiológico tripanocida.. Se debe recordar además que se deben suministrar todas las medidas de soporte y control sintomático necesarias dependiendo de la presentación clínica y las manifestaciones que presente el paciente con infección aguda En el Anexo I se adjunta a modo de ejemplo un modelo de historia clínica del paciente infectado por T. cruzi con tratamiento tripanocida, cuyo uso es opcional. Se re- comienda su revisión para identificar elementos faltantes en el modelo de historia clínica de la institución donde se atienda el paciente. Enfermedad aguda vectorial Si bien la infección adquirida por transmisión vectorial puede presentarse a cualquier edad, el mayor riesgo se encuentra en los niños menores de diez años. La fase aguda de la infección adquirida por ésta vía puede durar entre 2 y 4 meses, y cursa en la mayoría de los casos en forma asintomática. A continuación se detallan los posibles signos y síntomas que pueden presen- tarse durante la infección aguda por vía vectorial, pudiendo clasificarse a los mismos en específicos (propios de la enfermedad, pero de presentación más infrecuente) y en los inespecíficos (de presentación más frecuente pero no exclusivos de la infección aguda por éste parásito ). Estos signos y síntomas pueden aparecer dentro de las 3 primeras semanas después de ocurrida la transmisión (período de incubación). Manifestaciones clínicas inespecíficas: son más frecuentes que los signos espe- cíficos,, pudiendo estar presentes además en casos agudos adquiridos por otras vías de

// Programa Nacional de Chagas transmisión. En este subgrupo, se incluyen signos y síntomas generales que en zonas endémicas, por sí solos, deben hacer sospechar una infección aguda por T. cruzi.

• Fiebre. El diagnóstico diferencial de Enfermedad de Chagas debe ser considerado en todo paciente con síndrome febril prolongado y epidemiologia compatible.
• Hepatoesplenomegalia
• Adenomegalias
• Anemia
• Edemas
• Irritabilidad o somnolencia
• Convulsiones
• Meningoencefalitis
• Manifestaciones de miocarditis: taquicardia, arritmias, insuficiencia cardíaca, car- diomegalia. Las expresiones clínicas más graves de la fase aguda son la miocarditis y la meningoencefalitis, pudiendo estas conducir al fallecimiento del paciente. La presencia de hepatoesplenomegalia, anemia, anorexia y edemas es de aparición más frecuente en lactantes y niños menores de 4 años. Manifestaciones clínicas específicas: se presentan en sólo el 5% de los casos agudos. Se incluye:
• Chagoma de inoculación: puede presentarse en cualquier parte del cuerpo, pero es más frecuente en cara, brazos y piernas. Es poco o nada doloroso. Puede tener aspecto forunculoide, erisipelatoide, tumoroide o lupoide. Generalmente tiene ade- nopatía satélite.
• Complejo oftalmoganglionar (signo de Romaña): forma particular de chagoma de inoculación el cual consiste en la presencia de edema bipalpebral unilateral, elástico e indoloro; eritema rosado tenue, rojo o rojo violáceo; adenopatía satélite, conjunti- vitis y dacrioadenitis. Es muy importante tener presente que el chagoma puede durar entre 1 y 3 semanas. Menos frecuentemente se observan: exoftalmos, dacriocististis, queratitis, edema de hemicara.
• Chagoma hematógeno: son tumoraciones planas, que toman dermis y tejido ce- lular subcutáneo, generalmente no adheridas a planos profundos, únicos o múltiples. El tamaño puede ser variable. La localización más frecuente es abdomen inferior,

// Programa Nacional de Chagas misma deberá completar los estudios y evaluación descritos en la sección Fase crónica. Recordar que la infección crónica no constituye una urgencia y que el embarazo contra- indica la realización de estudios radiológicos y no se recomienda el tratamiento tripano- cida en este período (ver sección Tratamiento etiológico tripanocida). El diagnóstico de infección crónica por T. cruzi en toda mujer en edad fértil obliga al estudio y evaluación de toda su descendencia. Los hijos mayores de 10 meses deberán ser estudiados como se describe en la sección Diagnóstico de fase crónica. La infección por T. cruzi de la madre no constituye una contraindicación para la lactancia. Control del recién nacido: de acuerdo a la ley nacional de pesquisa neonatal Nro 26.279 del año 2007, todos los recién nacidos vivos deben ser estudiados luego del nacimiento para descartar una eventual infección congénita por T. cruzi. Además, la ley Nro 26.281/07 hace obligatorio el seguimiento y estudio de todo niño de madre con infección crónica por T. cruzi hasta el año de vida. La confirmación diagnóstica de la infección congénita puede realizarse median- te la identificación directa del parásito en sangre (en las primeras semanas de vida) o por demostración de la serología reactiva una vez que desarrolle su sistema inmu- nológico (a partir de los 10 meses de edad). Debido a que la parasitemia inicial en la infección congénita puede ser baja y no detectable por los métodos convencionales de concentración, la exclusión de la infección congénita sólo puede realizarse luego de un seguimiento adecuado del recién nacido que permita demostrar que no desarrolló anticuerpos anti- T. cruzi a partir de los 10 meses de vida. En cuanto a las manifestaciones clínicas, la mayoría de los niños con infección congénita, aproximadamente 90%, son asintomáticos. Los casos con manifestaciones clínicas pueden presentar:

• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Ictericia
• Prematurez
• Bajo peso
• Anemia
• Taquicardia persistente Menos frecuentemente puede observarse:

Programa Nacional de Chagas //

• Hepatitis neonatal
• Sepsis
• Miocarditis
• Meningoencefalitis
• Edemas
• Fiebre
• Exantemas Con menos frecuencia puede presentarse:
• Megaesófago
• Megavejiga
• Neumonitis
• Calcificaciones cerebrales Los signos o manifestaciones de la infección congénita pueden ser de aparición precoz, en el período neonatal inmediato, o tardío después de los 30 días. Diagnóstico y seguimiento de la infección congénita Todo recién nacido de madre con infección crónica por T. cruzi debe ser estu- diado y seguido para confirmar o descartar una infección trasplacentaria. El tratamiento tripanocida está indicado una vez que se confirme la infección, tal como se describe en la sección Tratamiento etiológico tripanocida. Para la evaluación de todo recién nacido se recomienda el siguiente esquema, el cual se resume en la Figura 2: Primer control del recién nacido: Implementar la búsqueda directa de T.cruzi por medio de un Micrométodo parasitológico en el periodo perinatal, preferentemente antes del alta del Centro Asistencial o lo más cercano al nacimiento. Para más detalles sobre la realización de pruebas de Micrométodo se sugiere consultar las “Normas para el diagnóstico de la infección por T. cruzi ”, del Ministerio de Salud de la Nación. En todo niño cuyo control comience después del alta, el estudio de la infección congénita puede iniciarse con un método parasitológico directo hasta el noveno mes de vida. Sin embar- go, la sensibilidad de estos métodos disminuye después del tercer mes. Si el resultado parasitológico es positivo, se deberá realizar el tratamiento etiológico. En caso de ser

Programa Nacional de Chagas // Pacientes inmunocomprometidos Existen dos posibilidades que pueden suceder en un paciente inmunocompro- metido: i) que una infección crónica se reactive, o ii) que adquiera una infección aguda por diferentes vías de transmisión. En ambas circunstancias, el cuadro clínico es muy grave y requiere un rápido diagnóstico para que el tratamiento etiológico sea efectivo, para evitar complicaciones asociadas. En las formas agudas o reagudizadas en pacientes inmunodeficientes las ma- nifestaciones más frecuentes son el síndrome febril prolongado y las neurológicas (me- ningoencefalitis y/o granuloma cerebral). En orden de frecuencia le siguen las mani- festaciones cardiológicas (miocarditis, arritmias, insuficiencia cardìaca). También puede observarse en pacientes trasplantados cardíacos lesiones como la paniculitis aguda en brazos, piernas y abdomen. Personas con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Se estima que el riesgo de reactivación en una persona con infección crónica por T. cruzi se inicia cuando tiene recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm³, al igual que para otras enfermedades oportunistas. Las manifestaciones más frecuentes de la reactivación en estos pacientes son miocarditis, meningoencefalitis, pseudotumores cerebrales, miocarditis y síndrome febril prolongado. La mortalidad es muy elevada si no se realiza un diagnóstico precoz que permita instaurar rápidamente el tratamiento etiológico. Desde el punto de vista clínico, toda persona con infección por VIH debe ser es- tudiada con el fin de descartar una infección crónica por T. cruzi (ver sección Diagnóstico de fase crónica), y de confirmarse ésta debe iniciar los cuidados descritos en la sección correspondiente. Todo paciente con infección crónica por T. cruzi en el cual se haga diagnóstico de infección por VIH debe iniciar tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) de acuerdo a los criterios de guías nacionales o internacionales. El tratamiento indicado para las reactivaciones por Enfermedad de Chagas en pacientes inmunodeprimidos por infección por VIH es el convencional, descrito en la sección Tratamiento etiológico tripanocida. Sin embargo, la duración del tratamiento no ha sido definida, pudiendo ser necesario prolongar el tratamiento más allá de los 60 días en casos no haya cambios favorables en la clínica o en las imágenes. Simultáneamente, el paciente debe recibir el TARGA con el objetivo de recuperar un valor de CD4 superior a 200 células/mm³. Una vez concluido el tratamiento de la fase aguda, y de persistir el

// Programa Nacional de Chagas paciente con un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm³ puede indicarse profilaxis secundaria. Para la profilaxis secundaria se emplean las mismas drogas y dosis diarias que las descritas en la sección Dosis tripanocidas pero en forma trisemanal. Debe consi- derarse que la indicación de profilaxis secundaria es empírica (derivada del manejo de otras infecciones oportunistas) dado que no hay estudios al respecto. Trasplante de órganos y de células hematopoyéticas Todo donante y receptor de órganos deben tener el estudio serológico para esta parasitosis. Dicha evaluación debe realizarse con dos reacciones simultáneas tal como se describe en la sección Diagnóstico de fase crónica. Cualquiera sea la indicación de inter- vención terapéutica por la patología de base sobre el paciente, es necesario que se siga un protocolo estandarizado de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la potencial reactivación en un paciente con infección crónica que será inmunodeprimido, así como de la infección aguda transmitida por el órgano donado o trasplantado. Al respecto se considera: Reactivación: cuando el receptor es reactivo, es decir con infección crónica pre- via al trasplante, en el que se detecte presencia de parásitos en sangre por métodos directos o se detecten parásitos en una lesión por biopsia. Esta definición es indepen- diente de la situación del donante (donante reactivo o no). Las principales manifestacio- nes clínicas de la reactivación son signos neurológicos (meningitis, encefalitis, accidente cerebrovascular, granuloma), cardíacos (miocarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias), dermatológicos (paniculitis).Otros síntomas inespecíficos incluyen fiebre, fatiga, anorexia y diarrea. En estos pacientes, una prueba de PCR positiva puede ser orientadora de una reactivación. Transmisión por el órgano/células hematopoyéticas: cuando el receptor es no reactivo, con donante reactivo, en el que: a) se detecte presencia de parasitemia por métodos directos de concentración o PCR cuantitativa, b) se detecten parásitos en una lesión por biopsia, y/o c) se demuestre seroconversión positiva. En el caso del trasplante de células hematopoyéticas se considera un período mínimo de 30 días y hasta 60 días postrasplante para definir una primoinfección. Desde el punto de vista clínico, todo paciente trasplantado con riesgo de reac- tivación o de infección aguda debe ser controlado periódicamente por métodos parasi-