CERTIFICADO MEDICO MARITIMO/MEDICAL MARITIME CERTIFICATE
MEDICO AUTORIZADO INEA / PHYSICIAN CERTIFICATED INEA Nº
El presente certificado se expide en cumplimento de lo dispuesto en el convenio de formación de 1978 en su forma enmendada (S CTW 78/10) relativo a los requisitos exigidos de
evaluación médica de gente de mar para la declaración de aptitud para el trabajo marítimo.
This certificate is issued in fulfillment of the provisions of the 1978 STCW Convention, as amended (SCTW 78/10), concerning the required medical evaluation requirements
seafarers for the declaration of fitness for maritime labor.
SECCION A. DATOS PERSONALES/ Personal Information
Apellido/Surname: Nombre/Name:
Foto
Picture
Sexo/Sex: Edad/ Age:
Cédula Identidad Nº/Passport: E( ) V( ) Talla/Height: mts IMC/BMI: Nacionalidad/Nationality:
Peso/weight: kgs
EVALUACION PARA TRABAJAR COMO: EXAMINATION FO R DUTY AS: Lugar y fecha de nacimiento/Place and date of birth:
CAPITAN/CAPTAIN
OFICIAL DE CUBIERTA / DECK OFFICER
OFICIAL DE INGENIERIA / ENGINEER
OFFICEROFICIAL DE RADIO / RADIO OFFICER
MARINO / CATERING Teléfono/Phone + email:
OTROS/OTHERS Registro M édico N°
Medical Register N°
SECCION B. PARA SER COMPLETADA POR EL MEDICO / FILLED BY THE DOCTOR N° CERTIFICADO
Esta persona ha sido examinada por usted anteriormente? /This person has been previously examined by you? SI/YES or NO/NOT
Audiometría Según Sección A I/9 Código De Formación (SCTW 78/10)
Audiometry in accordance of standards of section AI/9 of the STCW 78/10 Code
Sin
No
audífonos normal
hearing aids
SI/YES
NO/NOT
La audición satisface las normas de la sección AI/9 del código de Formación?
Hearing meets the standards of section AI / 9 of the STCW Code?
SI/YES
NO/NOT
Visiometría Según Sección A I/9 Código De Formación (SCTW 78/10)
Visiometry in accordance of standards of section AI/9 of the STCW 78/10 Code
NO CORREGIDA
CORREGIDA
La agudeza visual cumple la norma?/
Visual acuity meets the standard?
TEST ISIHARA: La visión cromática cumple la norma?/
ISIHARA TEST Color vision meets the standard?
Fecha de última prueba de Visión cromática:
Date of last color vision test:
SI/YES NO/NOT
SI/YES NO/NOT
OJO DERECHO
20/
20/
Right eye
OJO IZQUIERDO
20/
20/
Left eye
AMBOS OJOS
20/
20/
Both eyes
SECCION C. APTITUD
La persona examinada es apto para cometidos de vigía? The examinee is suitable for tasks watch? SI/YES NO/NOT
Si la repuesta es NO especifique/If the answer is NO specify:
LIMITACION O RESTRICCION
La persona examinada Presenta alguna restricción o limitación respecto a la aptitud física Según Sección A I/9 Código De Formación (SCTW 78/10)
Según Sección A I/9 Código De Formación (SCTW 78/10) / The examinee presents any restrictions or limitations regarding physical fitness in
accordance of standards of section AI/9 of the STCW 78/10 Code? SI/YES NO/NOT
Si la respuesta es SI especifique /If the answer is YES specify:
APTITUD
La persona examinada se encuentra libre de cualquier afección que pueda agravarse por el servicio en el mar e incapacitarse a consecuencia de su
desempeño o capaz de poner en peligro la vida de terceros a bordo?/The person is free from any condition likely to be aggravated by service at sea
or incapacitate as result of work or represent danger to the health of other persons on board? SI/YES NO/NOT
Si la repuesta es NO especifique/If the answer is NOT specify:
SECCION D. VALIDEZ DEL CERTIFICADO
Fecha de Expedición/Date of issued:
Fecha de Vencimiento/Expiration Date:
Médico Autorizado:
Firma y sello /signature and stamp
Dirección/Address:
Ciudad y País de expedición/City and Country of Issued:
OBSERVACIONES/ OBSERVATIONS
PARA SER LLENADO POR EL MARINO
Confirmo que he sido informado sobre el contenido del presente certificado y sobre el derecho a solicitar revisión del dictamen de aptitud en arreglo
a lo dispuesto en el párrafo seis de la sección A I/9 del Código De Formación (SCTW 78/10)
Confirm that I have been informed about the content of this certificate and the right to request a review of the opinion of proficiency in accordance
with paragraph six of section A I/9 of the STCW 78/10 Code.
Firma del marino examinado / Seafarers Signature
Huella Dactilar / Finger Print
Dirección /address: