Bệnh án nha chu sức khoẻ răng miệng, Thesis of Kinematics

Download Bệnh án nha chu sức khoẻ răng miệng and more Thesis Kinematics in PDF only on Docsity!

BỆNH ÁN NHA CHU

I. HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên: VŨ THỊ HUYỀN TRANG

2. Tuổi: 22

3. Giới tính: Nữ

4. Dân tộc: Kinh

5. Nghề nghiệp: Sinh viên

6. Địa chỉ: Phương Liệt- Thanh Xuân- Hà Nội

7. Số điện thoại liên hệ: 0912456xxx

8. Ngày, giờ vào viện: 14h00p ngày 29/05/

9. Ngày, giờ làm bệnh án: 20h00p ngày 29/05/

3. Tiền sử: 3.1. Tiền sử bản thân: 3.1.1. Tiền sử toàn thân:

• (^) Không mắc các bệnh lý về tim mạch, nội tiết chuyển hóa
• (^) Không phát hiện dị ứng
• (^) Không hút thuốc, uống rượu bia, không sử dụng chất kích thích 3.1.2. Tiền sử răng miệng:
• Tiền sử chấn thương: không có
• Điều trị răng miệng: +R27 hàn composite mặt nhai cách đây 7 năm +R35,36,37 hàn composite mặt nhai cách đây 7 năm +R46,47 hàn composite mặt nhai cách đây 7 năm +R21 hàn composite mặt bên xa cách đây 5 năm +R22 hàn composite mặt bên gần cách đây 5 năm
  • Nhổ R38 cách đây 1 năm
• (^) Vệ sinh răng miệng:
  • Vệ sinh răng miệng tại nhà: chải răng, chỉ tơ
  • Chải răng 2 lần/ ngày sáng sau ăn, tối trước ngủ, mỗi lần chải 2 phút
  • phương pháp chải răng: Chải ngang, xoay tròn
  • Thay bàn chải 3 tháng/ lần
• (^) Thói quen xấu: Nghiến răng khi ngủ 3.2. Tiền sử gia đình: Gia đình khỏe mạnh, chưa phát hiện bất thường

4. Khám bệnh: 4.1. Khám toàn thân :
   • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
     • Da niêm mạc hồng hào, không phù không xuất huyết dưới da
     • Tuyến giáp không to hạch ngoại vi không sờ thấy
     • Thể trạng: trung bình
     • Các dấu hiệu sinh tồn:
       • Mạch: 70 lần/ phút
       • Nhiệt độ: 36,7 độ C
       • Huyết áp: 100/65mmg
       • Nhịp thở: 19 lần/ phút

• Khám khớp thái dương hàm
  • Trạng thái tĩnh: cân đối 2 bên, vùng trước nắp bình tai không sưng nề, không đỏ, ấn không đau không có u cục, không có sẹo, lỗ rò
  • Trạng thái động: lồi cầu 2 bên nằm trong ổ khớp, vận động đều trơn chu. Không đau khi há ngậm miệng, không có tiếng kêu khớp, biên độ há ngậm miệng: 5 cm, đường há ngậm miệng zigzag
• Khám cơ nhai:
  • Cơ cắn, cơ thái dương, cơ ức đòn chũm: mật độ cơ 2 bên đều, không tăng trương lực cơ, ấn không đau, không có khối sưng phồng bất thường
  • Cơ cằm: không tăng trương lực cơ
• Khám hạch vùng đầu mặt cổ: không phát hiện hạch vùng mang tai, dưới hàm, dọc cơ ức đòn chũm
• Khám tuyến nước bọt: vùng da tuyến mang tai 2 bên không sưng nề, không có mủ, sờ dọc không có sỏi

4.2.2. Khám trong miệng:

• Khám mô mềm:
  • Niêm mạc môi, má, lưỡi, vòm miệng, sàn miệng hồng nhạt, không có vết loét
  • Phanh môi trên, dưới, phanh má, phanh lưới bám vị trí bình thường
  • Lỗ đổ các ống tuyến nước bọt mang tai, dưới hàm không sưng đỏ, tiết nước bọt bình thường.
• Khám mô cứng:
  • Bộ răng vĩnh viễn: số lượng: 31 rang ( đã nhổ rang 38)
  • Màu sắc răng: Trắng ngà +Phân loại khớp cắn theo Angle: R3 bên phải: Loại 1 R3 bên trái: Loại 1 R6 bên phải: Loại 1 R6 bên trái: Loại 1
  • Độ cắn chìa 3 mm
  • Độ cắn phủ 4 mm
  • Hình dạng cung răng: . Hàm dưới hình vuông . Hàm dưới : parabol

CUNG 4:

+Số lượng: 8 răng +Tổn thương sâu răng : Chưa phát hiện

• R45 đã chụp sứ +R46, R47 đã hàn GIC mặt nhai, miếng tram tốt không đổi màu, không hở rìa

• Khám mô nha chu: LỤC PHÂN 1

• Đường viền lợi: màu hồng nhạt không sưng nề, săn chắc +Mảng bám: R17 độ 1 +Cao răng: độ 0 +Chảy máu khi thăm khám 0 +Độ sâu thăm khám trung bình: 1mm +Không tụt lợi, không mất bám dính lâm sàng. +Lung lay răng sinh lý +Không tổn thương chẽ

LỤC PHÂN 2

• Đường viền lợi: màu hồng nhạt không sưng nề, săn chắc +Mảng bám: R13 R12 độ 1 +Cao răng: độ 0 +Chảy máu khi thăm khám : R22 điểm giữa trong, R điểm gần trong +Độ sâu thăm khám trung bình: 1,5mm +Không tụt lợi, không mất bám dính lâm sàng. +Lung lay răng sinh lý +Không tổn thương chẽ LỤC PHÂN 3
• Đường viền lợi: màu hồng nhạt không sưng nề, săn chắc +Mảng bám: R26, R27 độ 1; R28 độ 2 +Cao răng: độ 0 +Chảy máu khi thăm khám 0 +Độ sâu thăm khám trung bình: 1mm +Không tụt lợi, không mất bám dính lâm sàng. +Lung lay răng sinh lý +Không tổn thương chẽ

5. Cận lâm sàng: Xquang Panorama

6. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 22 tuổi đến khám vì lí do chảy máu vùng rang cửa hàm trên khi

chải rang, chảy máu số lượng ít, bệnh nhân không đau vùng lợi chảy máu,

rang không lung lay. Bệnh nhân đã hàn rang R21, R22, R26, R27, R36, R37,

R46, R47, chụp sứ R45. Bệnh nhân có thói quen nghiến rang khi ngủ. Qua

thăm khám và hỏi bệnh có những hội trứng triệu chứng sau:

R11, R12 sâu gót rang

R24 sâu mặt gần

R28 sâu hố rãnh mặt nhai

R18 nghiêng trong 20 độ, R33 xoay nghiêng trong 40 độ

Chảy máu khi thăm khám :R22,R

Cao rang độ 0, mảng bám độ 1( R17, R13, R12,R26,R27, R36, R37,

R46)