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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA SEDE AZOGUES
UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR
CARRERA DE MEDICINA
TRABAJO COLABORATIVO DE CIRUGÍA
Estudiantes:
Carla Raquel Coronel González
Jessenia Fernanda Jaramillo González
César Germán Jiménez Arévalo
Jacobo Israel Leal Guerrero
Catedrático:
Dr. Alberto Saquicela Espinoza
Ciclo:
Séptimo Ciclo “A”
Fecha:
Azogues-Ecuador
CASO CLÍNICO – QUEMADURA
ELÉCTRICA
QUEMADURA ELÉCTRICA
¿Qué es una quemadura eléctrica? Una quemadura, es definida como una lesión en tejidos vivos, causada por la acción de diversos agentes, se manifiestan desde un enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras afectadas. Las quemaduras eléctricas son el resultado del contacto con una fuente de corriente eléctrica, son catalogadas como las más devastadoras de todas las lesiones térmicas, debido al calor de alta intensidad producido por el cuerpo de la víctima cuando se convierte en una resistencia de la corriente eléctrica, esto va a afectar normalmente a grandes proporciones de piel y tejidos más profundos como: músculos, tendones, huesos, articulaciones, arterias, nervios y otros órganos (1). La etiología de las quemaduras eléctricas habitualmente está dada por: accidentes domésticos, industriales y profesionales. La corriente eléctrica por sí sola no posee temperaturas térmicas elevadas, pero al entrar en contacto con los tejidos del organismo, se generan altas temperaturas producto de la resistencia que dicho tejido supone para la corriente eléctrica. La resistencia se mide por Ohms, es decir, a mayor resistencia mayor lesión. Menor resistencia están los músculo, nervios, vasos sanguíneos y electrolitos buenos conductores; resistencia intermedia es la piel seca y la piel húmeda; y, mayor resistencia están los huesos, grasa y tendones tienden a calentarse y coagularse (1). Las quemaduras eléctricas se clasifica tres tipos: Quemadura corriente eléctrica directa: El individuo se interpone entre dos conductores ocasionando un cortocircuito. generalmente presentan laceraciones de entrada y salida, y en su recorrido el daño es principalmente térmico (1) (2) Quemadura por arco eléctrico: se produce ya que el individuo establece contacto con el extremo de un conductor, y la corriente pasa a través de su organismo hacia la tierra (1) (2). Quemadura ignición: producto de la incineración generada por la corriente eléctrica en la ropa de la víctima (1).
Mecanismos de lesión
- Daño tisular directo: es la alteración en el potencial de reposo de la membrana celular que provoca contracción muscular (3).
- La transformación de energía eléctrica a térmica: existe destrucción y necrosis coagulativa en los tejidos (3).
- Lesión mecánica: son aquellos traumatismos causados por violentas contracciones musculares o caídas, que se da posterior al contacto con la corriente eléctrica (3).
- Teoría de la electroporación: son alteraciones de las proteínas de las membranas celulares alterando su función e integridad (3). Signos y síntomas por sistemas
- Sistema cardiovascular Causa directa como necrosis en el miocardio asociada a descarga de alto voltaje, e indirecta como arritmias cardiacas, también produce fibrilación ventricular. La descarga eléctrica aumenta el gasto cardiaco 2 a 3 veces, con liberación de catecolaminas secundario al estrés ocasionado por la misma ( 3 ) (4). Los grandes vasos: pueden presentar lesiones tales como necrosis, aneurismas o ruptura del mismo vaso (3) (4). Los pequeños vasos: son los más afectados, en especial, los de las extremidades en donde se presenta trombosis, edema y necrosis, provocando graves síndromes compartimentales cerrados (3) (4).
- Sistema respiratorio El paro respiratorio es una de las causas más comunes de muerte por lesión eléctrica, debido a la paralización de los músculos de la respiración, así mismo de la inhibición del centro respiratorio en el cerebro y el paro cardiaco en pacientes con fibrilación ventricular contribuyen al paro respiratorio ( 3 ) (5). El hemotórax, la contusión pulmonar y la lesión pulmonar aguda, secundarias a traumatismo por caída de la víctima tras el contacto con la electricidad (3) (5).
- Sistema urinario La falla renal, a causa del depósito en los túbulos renales de hemoglobina secundario a la destrucción de los eritrocitos y la mioglobina por destrucción tisular de musculoesquelético ( 3 ) (5).
- Sistema musculoesquelético Necrosis en la zona de contacto, lo que ocasiona la falta de oxigenación está llevando finalmente a la isquemia progresiva a nivel de la microcirculación, generando un compromiso vascular y nervioso, lo que provoca la amputación de las extremidades comprometidas (3) (5).
- Sistema nervioso Los síntomas iniciales son confusión, amnesia, cefalea y falta de concentración. La convulsión aparece tras el contacto y debe descartarse hipoxia o lesiones asociadas (3) (4).
- Sistema tegumentario El sitio más común de contacto primario con la corriente eléctrica es la piel de la mano, pies y cabeza. El punto de salida de la electricidad son los pies. Las quemaduras son indoloras, color amarillo-gris, deprimidas o con áreas puntiformes con necrosis a nivel central, múltiples o muy profundas en los puntos de contacto (3) (5).
- Sistema gastrointestinal La vasoconstricción esplácnica ayuda a redistribuir el flujo sanguíneo hacia los órganos principales: Cerebro, corazón y pulmón, dejando hipoperfundido este sistema. Se forman las ulceras de curling debido al contacto directo o secundario al estrés (3) (5).
- Órganos de los sentidos Oídos: Otorragia y perforación del tímpano ( 3 ). Ojos: cataratas por quemaduras de alto voltaje (3).
Manejo quirúrgico del paciente quemado Es un procedimiento que se realiza en las primeras 24 a 72 horas de la quemadura, existe dificultad para poder determinar entre el tejido necrótico y el tejido sano, por lo que el desbridamiento quirúrgico en los casos donde las quemaduras comprometieron la totalidad del espesor de la piel, debe comenzar a realizarse tres días después de la quemadura. Se debe realizar el desbridamiento de todo el tejido necrótico identificado, y el tejido parcialmente vital debe ser reevaluado cada dos días hasta completar el cierre completo de la herida (1) (6). Se debe ser extremadamente cuidadoso en el aseo quirúrgico, retirando la totalidad del tejido necrótico previo al cierre de la herida, a fin de garantizar la salubridad del tejido vital restante, ya que el mínimo residuo de tejido desvitalizado supone un gran riesgo bacteriológico susceptible a complicaciones infecciosas (1) (6). Se debe de indagar el tipo de accidente eléctrico, la duración del evento y los traumatismos asociados. Además, de valorar vía aérea, administrar oxígeno inmediato y considerar intubación orotraqueal, en los casos en donde existen signos de falla ventilatoria o existe compromiso neurológico y la vacunación antitetánica debe ser obligatoria (3). Infección Es una complicación frecuente y grave en los pacientes quemados. Los signos locales son: eritema alrededor del borde quemado, adherencias, mal olor y profundización de las heridas; las manifestaciones sistémicas son alteración en la esfera mental sin causa explicable y cambios hemodinámicos; el diagnóstico se basa en cultivos cuantitativos de tejidos con más de 10 5 colonias por gramo de tejido. La fiebre, la leucocitosis y la taquicardia no son criterios útiles de infección porque se pueden presentar por la quemadura misma (3). Lo más recomendable con respecto a la infección es mantener una búsqueda permanente. En la primera semana el germen más frecuente es el Staphylococcus aureus y después aparecen los bacilos gram negativos, entre los cuales es muy frecuente la Pseudomonas aeruginosa (3).
Tratamiento La reanimación hídrica hace parte de la estabilidad hemodinámica del paciente. La tasa de infusión inicial debe ser de 7 cm3/kg de peso × porcentaje de superficie corporal total para 24 h; la mitad de esta estimación en las primeras 8 h después de la quemadura. Todo esto garantiza una adecuada perfusión renal y gasto urinario de 0,5-1 ml/kg/h o diuresis de 30-50 cm3/h (3) (7). Algoritmo en la recepción de pacientes quemados en el área de Urgencias
- Anamnesis (8). Realizar historia detallada. Determinar “hora cero” de la quemadura.
- Valoración del estado general (8).
- Descartar síndrome inhalatorio.
- Gasometría.
- Rx de tórax.
- Monitorizar con saturómetro.
- Descartar traumatismos asociados. Radiografías (8).
- Valorar extensión y profundidad de las quemaduras (8).
- Si el SCQ es menor de 15-20 % y no afecta a zonas críticas. Realizar cura.
- Control ambulatorio por unidad de quemados en las próximas 24-48 horas.
- Profilaxis antitetánica.
- Si el SCQ es mayor de 15-20 % precisa ingreso.
- Realizar hemograma completo, bioquímica, en la cual se debe incluir proteínas totales y coagulación.
- ECG, es imprescindible realizar una monitorización.
- Comenzar fluidoterapia.
Se realizaron al ingreso exámenes de laboratorio con los siguientes resultados: Biometría hemática: leucocitos 23100/mm3, neutrófilos 88.5%, linfocitos 5.8% monocitos 4,8% eosinófilos 0,1%, basófilos 0,7%, hematocrito: 52,3%, hemoglobina. 17,3mg/dl, plaquetas 434.000/mm3. Electrocardiograma: microvoltajes con alteración de la repolarización. Ecocardiograma: situs solitus, levocardia, levoápex, anatomía cardíaca normal, insuficiencia aórtica y mitral leve. Falso tendón no obstructivo en tercio medio de ventrículo izquierdo. Eco Doppler de miembros inferiores: arteria y venas poplíteas, arteria tibial posterior, arterias plantares y arterias pedias con flujo presente.
- Extremidad inferior derecha, quemadura de segundo grado profundo en cara anterior de muslo. Biometría Valores Análisis Rango normal Leucocitos 23100 mm^3 Leucocitosis 4000 – 100000 mm^3 Neutrófilos 88,5% Neutrofilia 35 - 55% Linfocitos 5,8% Linfocitopenia 45 - 60% Monocitos 4,8% Monocitopenia 8% Eosinófilos 0,1%, Eosinopenia 5% Basófilos 0,7%, Basopenia 1.5% HTO 52,3%, Elevado 33 - 48% Hemoglobina 17,3mg/dl Elevado 11.0- 14 - 0 mg/dl Plaquetas 434.000/mm^3. Trombocitopenia 150000 - 40000 mm^3 DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
- Síndrome compartimental
- Síndrome de deshidratación.
- Shock hipovolémico.
- Falla renal.
- Falla orgánica. ANÁLISIS DEL CASO
- Síndrome compartimental: En este síndrome ocurre un aumento de la perfusión tisular por la presencia de la quemadura teniendo en cuenta que la presión compartimental es menor a los 10 mmHg, dentro del mecanismo de este síndrome, se incluye la disminución de la presión de perfusión de los tejidos, debido a la compresión mecánica extrínseca del flujo vascular por el aumento del contenido en el compartimento; la disminución del continente o por la coexistencia de ambos
mecanismos; por lo tanto, debido este aumento del presión tisular el paciente presenta una hepatomegalia (9). Se presenta por el dolor, el cual aparece pocas horas luego de la quemadura, es exagerado con respecto a la apariencia de la lesión e incrementa con la extensión muscular pasiva. También es importante la presencia de parestesias por la necrosis muscular o nerviosa, que puede progresar hasta la anestesia si no se instaura un tratamiento rápido. Igualmente se presenta tensión y tumefacción en la zona afectada, con la posterior aparición de palidez y frialdad distal (9). Para confirmar un síndrome compartimental debemos realizar una monitorización de la presión intraabdominal ya sea por métodos directos (intraperitoneal) e indirectos (intragástrica, rectal e intravesical) tomando en que cuenta que los valores normales de la presión intraabdominal son de 5 a 7,5 mmHg, debido al compromiso muscular se debe realizar una mioglobina en orina sus valores normales son 25 a 72 ng/mL (1.28 a 3.67 nmol/L), si este valor se encuentra elevado existe daño renal (9).
- Síndrome de deshidratación: Este síndrome se presenta porque el paciente ha perdido líquido ya que la destrucción de la barrera epidérmica favorece también la pérdida de fluidos desde el compartimento intersticial de la zona quemada hacia el exterior proporcional a la extensión de la lesión por lo que se explica los valores de hemoglobina y hematocrito elevados, en este caso clínico el paciente presenta una deshidratación grave debido a sus quemaduras de 2° y 3° grado, el mismo que se confirmará con un examen de electrólitos (10).
Una concentración excretada de mioglobina > 100 mg/dL es la responsable de la coloración roja o café que adquiere la orina en casos de rabdomiólisis que es una enfermedad producida por necrosis muscular, en este caso el paciente presenta una hematuria es decir una coloración roja en la orina y la presencia de un soplo sistólico grado II en foco mitral y aórtico (11). La falla renal ocurre como consecuencia de un problema generalizado como parte de una falla orgánica, multisistémica o inicialmente por lesión renal por shock debido a una inadecuada resucitación (11).
- Sistema nervioso: Tanto el sistema nervioso central como el periférico se pueden ver afectados. Los nervios periféricos se lesionan debido a quemaduras locales, lesión vascular o edema síndrome compartimental. Entre las manifestaciones clínicas se encuentran depresión del centro respiratorio, pérdida de la conciencia, convulsiones, hemorragia cerebral, lesiones traumáticas, lesiones isquémicas/anóxicas o disfunción de nervios periféricos motores y sensitivos (11).
- Sistema cardiovascular : El corazón se puede ver afectado de dos formas: daño miocárdico y necrosis directa o por la generación de arritmias. El grado de daño miocárdico depende del voltaje y el tipo de corriente, siendo más común y extensa en altos voltajes (11). DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Quemadura eléctrica grave de segundo y tercer grado de gran extensión con necrosis y carbonización en miembros superiores e inferiores. PUNTOS RELEVANTES FALTANTES
- Trayecto de la corriente.
- Situación de la lesión.
- Duración del contacto.
- Ionograma.
- Medición de la presión intraabdominal.
- Mioglobina en orina.
RESPUESTA A PUNTOS RELEVANTES
- Especificar el trayecto de la corriente para determinar el territorio tisular en riesgo. Puede ocurrir que no exista lesión externa en la piel y por debajo de esa piel sana haya tejidos dañados. También se pueden afectar órganos vitales sin que se hayan producido quemaduras, que pueden comprometer la vida del paciente (12).
- Conocer la situación de la lesión para diferenciar si la quemadura de la corriente es directa cuando la persona se interpone entre dos conductores provocando un cortocircuito, si es una quemadura por arco eléctrico, se produce ya que el individuo establece contacto con el extremo de un conductor, y la corriente pasa a través de su organismo hacia la tierra (12).
- Establecer la duración del contacto por el cuerpo de la víctima cuando se convierte en una resistencia de la corriente eléctrica, esto va a afectar normalmente a grandes proporciones de piel y tejidos más profundos como: músculos, tendones, huesos, articulaciones, arterias, nervios y otros órganos (12).
- Realizar un ionograma para un análisis de electrolitos en suero, es una prueba de sangre que mide los niveles de los principales electrolitos del cuerpo: Sodio: Ayuda a controlar la cantidad de líquido que hay en el cuerpo (12).
- La medición de la presión intraabdominal se realiza con el fin de conocer sus valores porque si estos se encuentran elevados se sospecharía de una sepsis, falla orgánica, la necesidad de ventilación mecánica (12).
- La mioglobina se usa cuando para conocer cuando un músculo se daña, la mioglobina en las células musculares se libera en el torrente sanguíneo. Los riñones ayudan a retirar la mioglobina de la sangre hacia la orina. Cuando el nivel de mioglobina es muy alto, puede dañar los riñones (13).
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