Download Factores de riesgo y desarrollo de Bodega Escarlada (BE) y Esofagocarcinoma (EAC) and more Study notes Pathology in PDF only on Docsity!
Resumen |
- El esófago de Barrett (BE), el único precursor histológico conocido del adenocarcinoma
de esófago (EAC)
- Es una afección en la que el epitelio escamoso del esófago es reemplazado por
epitelio columnar como una respuesta adaptativa al reflujo gastroesofágico.
- EAC tiene una de las incidencias de cáncer de más rápido crecimiento en los países
occidentales y tiene un pronóstico desalentador.
- La EB suele detectarse durante el examen endoscópico y el diagnóstico se confirma
por la presencia histológica de metaplasia intestinal.
- Los avances en genómica y transcriptómica han mejorado nuestra comprensión de la
patogénesis y la progresión maligna de la metaplasia intestinal.
- Como la mayoría de los casos de EAC se diagnostican en personas sin antecedentes
conocidos de EB
- El cribado de BE podría reducir potencialmente la mortalidad relacionada con la
enfermedad.
- Debido a la naturaleza pre-maligna de la EB, la vigilancia endoscópica de los pacientes
con EB es imperativa para la detección temprana y el tratamiento de la displasia para prevenir una mayor progresión a EAC invasivo.
- Los avances en la terapia endoscópica han dado lugar a un cambio importante en el
tratamiento de los pacientes con EB que tienen displasia o EAC temprano, desde la resección quirúrgica hasta la resección endoscópica y la ablación.
- Además del control de los síntomas mediante la optimización del estilo de vida y la
terapia farmacológica con inhibidores de la bomba de protones, actualmente se están investigando estrategias quimiopreventivas basadas en AINE y estatinas para gestión de BE.
El esófago de Barrett (BE)
- Implica la formación de un epitelio columnar metaplásico con arquitectura de cripta
(que se asemeja al epitelio del intestino) a partir del epitelio escamoso del esófago, que es una respuesta reparadora al daño inducido por reflujo
- En la actualidad, se acepta ampliamente que BE es una afección premaligna que
predispone a los pacientes a desarrollar adenocarcinoma de esófago (CAE).
- El BE se detecta mediante endoscopia y evaluación histopatológica de muestras de
biopsia y se diagnostica en base a la presencia de metaplasia intestinal (MI).
- Sin embargo, el debate en curso sobre algunas características de diagnóstico se
interpone en el camino de una definición completa de BE.
La prevalencia
- (^) En la población general es difícil de determinar, ya que las estimaciones precisas basadas en la población son raras y la mayoría de las personas con EB no son diagnosticadas.
- (^) Aunque la prevalencia en los países occidentales es de ~ 1-2% en los Estados Unidos. población general y ~ 10% en poblaciones que informan síntomas de reflujo ácido.
- (^) La evidencia epidemiológica e histopatológica indica que muchos casos de EAC surgen en individuos con BE por la progresión de MI a displasia y finalmente a neoplasia.
- (^) Dada la alta mortalidad en los pacientes con EAC, un mejor diagnóstico de los individuos con EB o etapas tempranas de EAC podría mejorar los resultados al permitir la vigilancia clínica y el tratamiento de los pacientes. El conocimiento cada vez mayor de los factores de riesgo tanto para BE como para EAC podría ayudar a definir vías clínicas para permitir la identificación de individuos en alto riesgo que podrían someterse a pruebas de detección endoscópicas o no endoscópicas o ser candidatos a estrategias preventivas para detener el desarrollo o la progresión de BE.
Epidemiología
Tendencias en incidencia y prevalencia
- (^) El EAC es uno de los cánceres con mayor prevalencia en los países occidentales.
- (^) Dado que BE es la lesión precursora en la mayoría de los casos de EAC, los datos sugieren que la incidencia y la prevalencia de BE también están aumentando.
- (^) Los estudios sobre la incidencia y prevalencia de EB se confunden por el uso cada vez mayor de endoscopia gastrointestinal (GI);
- (^) Debido a que BE se asocia a menudo con reflujo gástrico sin síntomas distintivos, se espera que la detección de BE aumente a medida que aumente el uso de endoscopia superior, independientemente de verdaderos aumentos en la incidencia subyacente.
- (^) Para controlar este sesgo de detección, se ha evaluado la proporción de endoscopias superiores que resultan en un diagnóstico de EB, que en algunos estudios mostró un aumento constante en los diagnósticos de EB.
- (^) La mejor estimación actual de la prevalencia de EB en adultos es 1-2% (~ 10% en aquellos con síntomas de enfermedad crónica por reflujo gastroesofágico (ERGE) en los países occidentales
- (^) Es difícil obtener estimaciones precisas del riesgo anual de EAC entre los pacientes con EB, ya que las tasas de incidencia varían entre los estudios.
- (^) Los primeros estudios anteriores al año 2000 generalmente sobrestimaron la incidencia de CAE (2-4% por año) en pacientes con EB no displásico debido al sesgo de publicación y la inclusión de pacientes de alto riesgo.
Factores de estilo de vida
- (^) El tabaquismo es un factor de riesgo moderado para el desarrollo de BE.
- (^) En comparación con un fumador que nunca ha fumado, un fumador actual o pasado tiene un riesgo> 50% mayor de desarrollar EB.
- (^) Además, existe una relación dosis-respuesta, ya que un mayor paquete-año acumulativo de exposición da como resultado un mayor riesgo de BE.
- (^) La dieta también es un factor de riesgo para el desarrollo de BE.
- (^) Después de controlar los factores de riesgo adecuados, el aumento de la ingesta de verduras tiene un efecto protector contra BE.
- (^) La ingesta de carnes rojas o procesadas no parece estar asociada con un mayor riesgo de BE.
- (^) Se pueden detectar niveles elevados de óxido nítrico de fuentes dietéticas en el esófago distal, y los experimentos de cultivo celular sugieren que pueden contribuir al BE.
- (^) Los altos niveles de óxido nítrico dan como resultado la formación de mayores óxidos de nitrógeno, lo que podría contribuir a la mutagénesis en las células epiteliales de la unión gastroesofágica.
- (^) La asociación entre el consumo de alcohol y el riesgo de BE no está clara, ya que algunos estudios no informaron ninguna asociación, mientras que otros informaron que el alcohol aumentaba el riesgo de BE.
- (^) En general, el consumo de alcohol no es un factor de riesgo importante, aunque el tipo de alcohol que se consume puede ser importante, ya que el vino parece proteger, mientras que los aguardientes aumentan el riesgo de desarrollar BE.
- (^) La obesidad es un factor de riesgo importante para BE.
- (^) En general, el riesgo de desarrollar EB es aproximadamente el doble en los pacientes obesos (índice de masa corporal (IMC)> 30 kg / m2) que en los que no lo son.
- (^) La obesidad del tronco (la presencia de grandes cantidades de grasa intraabdominal; también conocida como obesidad central) parece conllevar un riesgo especialmente alto.
- (^) De hecho, cuando se controla la circunferencia de la cintura, la asociación entre obesidad y EB desaparece en algunos estudios.
- (^) La base fisiopatológica de esta relación no está clara, pero puede deberse a los efectos hormonales tróficos asociados con la obesidad del tronco, como el aumento de los niveles séricos de insulina y leptina, que se ha demostrado que son un factor de riesgo independiente para BE.
- (^) Además, la obesidad del tronco puede influir mecánicamente en la ERGE a través del aumento de la presión abdominal y la reducción de la presión del esfínter esofágico inferior (EEI ).
- (^) Sin embargo, debido a que la asociación entre obesidad y EB persiste incluso después de controlar los síntomas de ERGE, pueden estar presentes mecanismos más allá de la promoción del reflujo por parte de la obesidad.
Factores específicos de ERGE
- (^) Dado que BE se considera una complicación de la ERGE crónica, quizás no sea sorprendente que los factores de riesgo de reflujo gástrico también estén fuertemente asociados con BE.
- (^) La lesión inducida por reflujo se ha relacionado a cambios celulares y moleculares en el esófago.
- (^) Las alteraciones fisiológicas que predisponen a ERGE también se asocian con BE, incluyendo hipotensión del EEI, aumento de la producción de ácido gástrico y aumento de bilis en reflujo.
- (^) Los síntomas de pirosis y regurgitación están fuertemente asociados con la presencia de BE
- (^) La duración de los síntomas de ERGE también puede ser un factor de riesgo para BE.
- (^) Aunque la ERGE es un factor de riesgo importante tanto para BE como para EAC, el 40-50% de los pacientes con estos trastornos no informan síntomas de reflujo crónico, lo que sugiere que el reflujo silencioso u otros factores de riesgo son importantes en la patogénesis de BE y EAC.
- (^) De hecho, la prevalencia de EB en individuos sin síntomas de reflujo crónico frecuente es sustancial y, en algunos estudios, comparable a la de individuos con reflujo crónico frecuente.
- (^) El tamaño de la hernia de hiato también se correlaciona con el riesgo de BE, aunque se desconoce si esto se debe únicamente a la mayor gravedad de los síntomas de ERGE en aquellos con hernias de hiato más grandes o si se debe a otro mecanismo aún no aclarado.
- (^) La infección gástrica por Helicobacter pylori se correlaciona negativamente con la presencia de BE, especialmente para las formas más virulentas de H. pylori.
- (^) La producción reducida de ácido gástrico que se asocia con la infección crónica por H. pylori podría resultar en una menor prevalencia de EB en estos pacientes. Historia familiar
- (^) Los estudios familiares han implicado un componente genético en la predisposición a BE y los antecedentes familiares de BE o EAC pueden ser un factor de riesgo importante de enfermedad.
- (^) Se estima que la prevalencia de EB en individuos con antecedentes familiares de EB es del 6 al 7,3%
- (^) La agregación familiar debe interpretarse con cautela, ya que también podría deberse a exposiciones ambientales comunes, como la dieta y el tabaquismo, o una susceptibilidad genética a otros factores de riesgo, como la obesidad o la ERGE.
- (^) Además, los estudios de heredabilidad de estos rasgos pueden verse confundidos por el sesgo de detección en los miembros de la familia, dado el mayor uso de endoscopia en este grupo en comparación con la población general. Medicamento
- (^) Mientras que el uso de AINE se ha asociado fuertemente inversamente con el riesgo de EAC, el uso de AINE no está asociado con una disminución del riesgo de BE.
- (^) El infiltrado inflamatorio resultante se acompaña de cambios en la expresión de genes clave que están implicados en el destino y el desarrollo celular, incluidos BMP4, PTGS2, SHH, los genes de homeobox de tipo caudal CDX1 y CDX2, Notch y SOX (reFs69-73). Existen varias hipótesis sobre el origen celular del BE, aunque no existe consenso
- Por ejemplo, BE puede desarrollarse por transdiferenciación de células escamosas esofágicas maduras a células epiteliales columnares, o MI puede resultar de la diferenciación de células progenitoras inmaduras (trans-compromiso). Aunque los diversos modelos parecen ser distintos, pueden no ser mutuamente excluyentes y la formación de BE puede implicar una combinación de estos procesos. Transdiferenciación de células escamosas esofágicas
- (^) BE puede desarrollarse por transdiferenciación directa de células escamosas esofágicas en células columnares metaplásicas.
- (^) La transdiferenciación indirecta, en la que la célula escamosa primero se desdiferencia en una célula de transición que luego se diferencia en una célula columnar, también se ha propuesto en el contexto de la ERGE.
- (^) En la transdiferenciación, el ambiente inflamatorio inducido por reflujo (mediado por prostaglandina E2 (PGE2), factor nuclear-κB (NF-κB), TNF y otras moléculas) conduce a un aumento de la señalización sónica del erizo y una disminución de la señalización de Notch
- (^) El factor de transcripción CDX2 es un contribuyente importante a la transdiferenciación de células escamosas en MI.
- (^) La sobreexpresión selectiva de Cdx2 del promotor Krt14 en el esófago y el estómago anterior del ratón induce un fenotipo glandular en el esófago revestido de células escamosas, que se caracteriza por una proliferación reducida de queratinocitos basales, una función de barrera reducida y la presencia de células de transición con características secretoras.
- (^) En pacientes con síntomas relacionados con el reflujo, la expresión de CDX2 se detectó en muestras de biopsia esofágica con MI pero no en aquellos sin MI75. Sin embargo, es probable que otros factores contribuyan a la MI, ya que no ocurre en ratones transgénicos que sobreexpresan Cdx2. La sobreexpresión del miembro de la familia TGFβ Bmp4 en ratones indujo un fenotipo columnar en el epitelio en la unión escamoso-cilíndrica (SCJ), que contenía glándulas que eran positivas para SMAD1 fosforilado (pSMAD1), pSMAD5 y / o pSMAD8 pero carecían de expresión de los marcadores IM CDX2 y MUC
- En otro modelo de ratón de BE (causado por reflujo inducido quirúrgicamente), se observaron niveles altos de pSMAD1, pSMAD5 y / o pSMAD8, CDX2 y MUC2 en células epiteliales columnares. Este estudio demostró que un epitelio columnar no especializado puede ser una etapa intermedia en la formación de un MI especializado, en el que los objetivos de BMP aguas abajo pSMAD1, pSMAD5 y / o pSMAD8 son necesarios como cofactores para activar la
actividad transcripcional de CDX2. Sin embargo, otras vías de señalización también pueden estar involucradas en este proceso
Transmisión de células progenitoras
A pesar de algunos evidencia de transdiferenciación, reprogramación de células madre pluripotentes inmaduras (es decir, transcommitment) es quizás una explicación más probable para el múltiples tipos de células diferentes observados en BE. Ser era inicialmente se pensó que era el resultado de la migración de columnas células epiteliales del cardias gástrico en respuesta al daño tisular. Sin embargo, en estudios con animales, todavía se desarrolla un epitelio columnar en una mucosa esofágica dañada que está separada de la mucosa gástrica por un epitelio escamoso normal lo que no concuerda con esta hipótesis. Existe evidencia de la migración de células progenitoras (marcada por la expresión del marcador de células madre LGR5) desde el cardias gástrico al esófago distal de una manera dependiente de Notch1 en un modelo de ratón de BE (inducida por inflamación crónica debido a la sobreexpresión esofágica de IL- 1β) 78. La sobreexpresión de IL-1β fue suficiente para inducir MI, displasia y cáncer, que fue acelerado por los ácidos biliares de la dieta. La similitud molecular entre el EAC y el cáncer gástrico cromosómicamente inestable, y el parecido entre el EAC asociado a BE y la mucosa gástrica normal en su estructura de cromatina, es una evidencia adicional (indirecta) de el origen gástrico de BE Otra hipótesis es que las células madre en el esófago
- (^) las glándulas submucosas experimentan un compromiso de transmisión para formar un epitelio columnar.
- (^) En este modelo, el epitelio columnar y las glándulas submucosas son un continuo morfológico y diferentes clones de células madre inmaduras se reprograman para diferenciarse en BE.
- (^) En el esófago porcino, las glándulas submucosas contienen una población de células madre pluripotentes que pueden diferenciarse en epitelio escamoso y epitelio columnar. Curiosamente, estas células madre pluripotentes proliferan en respuesta a la lesión, que también se observa en las glándulas submucosas esofágicas en humanos.
- (^) En apoyo de este modelo, la transcriptómica unicelular de células esofágicas de muestras de biopsia de pacientes con EB e individuos sanos identificaron una población celular en BE que expresa los factores de células madre olfactomedina 4 (OLFM4) y LEFTY1 y tenía un perfil de transcripción que se superpone sustancialmente con el de las células de la glándula submucosa esofágica.
- (^) Los estudios en ratones sugieren que BE puede desarrollarse a partir de la migración proximal de células madre inactivas o células progenitoras del epitelio de transición que están presentes en el SCJ. En este modelo, BE se desarrolla a través de la competencia.
- (^) entre las células madre en el epitelio escamoso y las células madre embrionarias residuales en el SCJ para los nichos de células madre. En ratones adultos deficientes en p63 que carecen de epitelio estratificado, las células madre embrionarias KRT7 +
m2. El riesgo de EB en individuos con antecedentes de tabaquismo intenso y un genotipo rs11631094-AA en el cromosoma 15p14 fue del 50% que el de los fumadores leves90.
- (^) El tabaquismo y rs13429103, los síntomas recurrentes de ERGE y tres SNP (rs12465911, rs2341926 y rs13396805) afectaron el riesgo de EAC (OR ~ 2,0) 90. Estos hallazgos deben validarse en estudios futuros.
Progresión maligna en BE
- (^) La transformación de BE en displasia y luego en EAC requiere la acumulación de alteraciones genéticas y epigenéticas en una etapa temprana, que permiten que las células metaplásicas adquieran las capacidades fisiológicas centrales de las células tumorales.
- (^) Estas características adquiridas incluyen la generación de sus propias señales mitogénicas (generalmente a través de la activación de oncogenes), resistencia a las señales inhibidoras del crecimiento (generalmente a través de la inactivación de genes supresores de tumores), evitación de la apoptosis, inmortalización, vascularización, invasión de estructuras adyacentes y metástasis a estructuras distantes, reprogramación del metabolismo energético y evasión de células inmunes destructoras de tumores.
- (^) La adquisición de estas capacidades centrales se ve facilitada por la inestabilidad genómica (que puede reflejarse por aneuploidía y duplicación del genoma completo), mutaciones conductoras somáticas y pasajeras y un microambiente inflamatorio promotor de tumores (es decir, estrés oxidativo).
- (^) Este marco conceptual puede ser útil para clasificar las numerosas alteraciones genéticas adquiridas descritas durante la progresión maligna de BE en las principales capacidades cancerígenas
Vías de progresión maligna
- (^) La secuenciación de todo el exoma del ADN extraído de áreas de BE adyacentes a EAC ha revelado una frecuencia de mutación somática de 1,3 a 5,4 mutaciones por Mb de ADN en la metaplasia no neoplásica, que es más alta que en la próstata o el cáncer de mama.
- (^) El patrón de mutación fue indicativo de daño genómico causado por estrés oxidativo, muy probablemente debido a ERGE.
- (^) Las mutaciones en TP53 son mutaciones compartidas tempranas en el desarrollo de tumores, ya que se encuentran tanto en EAC como en BE100 no displásico adyacente (de alto riesgo).
- (^) Aunque la carga mutacional en EAC es alta, muchas mutaciones somáticas, como las de ARID1A y SMARCA4, también estaban presentes en muestras de biopsia de BE no displásicas que no progresaron a HGD o EAC (bajo riesgo).
- (^) Estas mutaciones pasajeras de ocurrencia temprana contribuyen a una mayor expansión clonal y cambios en la diversidad clonal, mientras que la adquisición de una mutación conductora empuja a la célula hacia el cáncer.
- (^) El análisis de BE sin displasia sugiere que el nivel de diversidad genética al inicio del estudio permanece constante a lo largo del tiempo y se asocia con un mayor riesgo de progresión maligna en BE.
- (^) Sólo una minoría de los tumores progresa a lo largo de esta ruta tradicional de pérdida gradual de la función de TP53 y otros genes supresores de tumores (como CDKN2A y SMAD4) seguida de amplificación de oncogenes y desarrollo de inestabilidad genómica
- (^) Los estudios de secuenciación del exoma completo y secuenciación del genoma completo han identificado otras vías de malignidad, que involucran alteraciones en grandes regiones del genoma, que pueden surgir en cualquier etapa y acelerar la progresión maligna
- (^) De hecho, la frecuencia de la duplicación del genoma completo sugiere que una proporción sustancial de tumores en la metaplasia de Barrett podría desarrollarse a través de la vía de duplicación del genoma.
- (^) En esta vía, las mutaciones de TP53 ocurren primero, seguidas de la duplicación del genoma completo en los tejidos displásicos y luego la inestabilidad genómica y la amplificación del oncogén en los tejidos cancerosos.
- (^) Otros eventos genómicos, como cromotripsis (rotura de cromosomas), kataegis (regiones localizadas de hipermutación) y rotura-fusión-puente (rotura de cromosomas seguida de fusión y formación de puentes), también pueden ser mecanismos de progresión maligna en BE.
- (^) Aunque la comprensión de su papel en la progresión es incompleta, la presencia de estas catástrofes genómicas en BE con HGD y en EAC sugiere que múltiples mecanismos están involucrados en la rápida progresión.
Diagnóstico, cribado y prevención
Diagnóstico
La endoscopia es la prueba estándar de oro para el diagnóstico de BE.
- (^) La endoscopia alta está indicada en pacientes> 50 años que tienen síntomas de reflujo o dispepsia de nueva aparición y a cualquier edad si estos síntomas persisten a pesar de tratamiento médico inicial o en presencia de síntomas de alarma (es decir, disfagia, vómitos persistentes, pérdida de peso, hemorragia digestiva alta o anemia)
- (^) Se obtuvo un rendimiento diagnóstico de EB del 3-12% en pacientes derivados con ERGE o disfagia13-15.
- (^) El diagnóstico final de EB se realiza mediante la síntesis de evidencia endoscópica e histopatológica de epitelio con revestimiento columnar.
- (^) Aunque el diagnóstico parece sencillo, sigue habiendo debate sobre los criterios endoscópicos e histopatológicos precisos Diagnóstico endoscópico
- (^) Durante el examen endoscópico, el segmento BE se inspecciona con una endoscopia de luz blanca de alta definición (HD-WL) y se realiza una biopsia dirigida de las lesiones visibles de la mucosa.
(una menor proporción hombre: mujer y una asociación con la infección por H. pylori) y tiene un riesgo de cáncer muy bajo Puesta en escena
(^) La progresión de BE a EAC ocurre a través de un continuo morfológico de alteración progresiva de las características citológicas (como núcleos agrandados y de tamaño variable, núcleos redondeados, pérdida de polaridad y nucléolos prominentes) y el desarrollo de la arquitectura glandular (gemación compleja o ramificación de glándulas y espalda -a- glándulas dorsales).
(^) Según la clasificación de Viena, la neoplasia epitelial GI se clasifica como indefinida para la displasia (es decir, displasia que no se puede identificar o descartar con seguridad), LGD, DAG, carcinoma no invasivo y sospecha de carcinoma invasivo.
(^) Hasta la fecha, la displasia sigue siendo el mejor marcador disponible de riesgo de cáncer en pacientes con EB, aunque existe una considerable variabilidad entre observadores e intraobservadores en la interpretación de displasia
(^) La clasificación de Viena ha mejorado la concordancia entre los patólogos en la estadificación de la neoplasia temprana en el esófago, aunque los cambios citológicos y arquitectónicos en la LGD pueden ser sutiles y la concordancia entre los patólogos sigue siendo muy baja (κ = 0,11) 121.
(^) El protocolo de biopsia de Seattle detecta claramente más displasia que las biopsias aleatorias ad hoc122, aunque el error de muestreo es inevitable ya que este protocolo muestra <5% del epitelio BE118.
(^) Actualmente se está evaluando el papel de las biopsias asistidas por computadora o con cepillo para aumentar el rendimiento de la displasia123.
(^) La mayoría de los casos de LGD y hasta un tercio de los casos de HGD son invisibles mediante una endoscopia de luz blanca estándar.
(^) En consecuencia, se ha dedicado un esfuerzo considerable al desarrollo de nuevas modalidades de imagen para mejorar la detección de neoplasias tempranas, aunque aún faltan pruebas convincentes de que estas modalidades pueden mejorar el diagnóstico de EB.
(^) Un ensayo multicéntrico, aleatorizado y cruzado comparó las imágenes de banda estrecha (en las que se utiliza luz de longitudes de onda específicas para mejorar la resolución de la mucosa superficial) con biopsias dirigidas con la endoscopia estándar de alta definición con biopsias dirigidas y aleatorias
(^) Aunque las imágenes de banda estrecha diagnosticaron una mayor proporción de áreas con displasia que la endoscopia estándar (30% versus 21%, P = 0,01), esto no se tradujo en un beneficio diagnóstico en el análisis por paciente124. Se están evaluando otras técnicas de imagen, como la cromoendoscopia con ácido acético, la endomicroscopia con láser confocal y la endomicroscopia con láser volumétrica.
(^) En resumen, un examen endoscópico completo con endoscopia de alta definición, estricto cumplimiento de los indicadores de calidad básicos y tiempo suficiente para la limpieza e inspección de la mucosa.
(^) parecen ser los elementos clave para maximizar la detección de displasia en la práctica habitual.
(^) A pesar de estos avances en la endoscopia y la estandarización de los enfoques diagnósticos, el EAC se detecta en el 20-25% de los pacientes con EB no displásico o LGD dentro de 1 año de un diagnóstico de EB, lo que indica que la endoscopia inicial con frecuencia omite displasia y EAC126.
(^) El número de pacientes con CAE que se presentan en el momento o poco después de un diagnóstico inicial de EB supera con creces el número de cánceres incidentes, lo que demuestra la importancia del diagnóstico precoz de EB y neoplasias relacionadas.
Prevención
Factores de riesgo modificables
- (^) Las estrategias para minimizar el efecto de los factores de riesgo, como la ERGE, la obesidad y el tabaquismo, podrían reducir la incidencia de EB y neoplasias relacionadas y probablemente sean más efectivas que la quimioprevención farmacológica
- (^) En 2018, el Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer (WCRF), en colaboración con el Instituto Americano de Investigación del Cáncer, publicó una serie de recomendaciones sobre dieta, actividad física y control del peso para la prevención del cáncer
- (^) Aunque la actividad física recreativa y ocupacional se asocia con un riesgo ~ 35% menor de BE y Estou a caminho! esta asociación varía mucho entre los estudios y la falta de una relación dosis-respuesta justifica una interpretación cuidadosa de estos hallazgos.
- (^) La dieta también parece tener un papel en la prevención del desarrollo y la progresión del BE. En un estudio que comparó pacientes con ERGE, EB no displásico, EB displásico o EAC, la adherencia a las recomendaciones de WCRF para el consumo alto de fruta y bajo consumo de carne procesada fue de 5 a 6 veces menor en el grupo de enfermedad avanzada (displasia y EAC) que en el grupo de enfermedades menos avanzadas (ERGE y BE)
- (^) En dos estudios de casos y controles de la población de Irlanda del Norte, los niveles altos de vitamina D en la dieta se correlacionaron directamente con un mayor riesgo de EAC (OR 1,99; IC del 95%: 1,3-3,86) 131, mientras que la ingesta alta de magnesio protegió contra la esofagitis por reflujo (OR 0,31 , IC del 95%: 0,11 a 0,87) y BE (OR 0,29; IC del 95%: 0,12 a 0,71)
- (^) Una dieta restringida en vitamina D no es una estrategia quimiopreventiva viable dado el efecto protector de la vitamina D contra otros tipos de cáncer, incluidos el colorrectal, el de mama, el de próstata y algunas neoplasias malignas hematológicas133. Por el contrario, una dieta rica en magnesio podría ser un componente interesante de una estrategia preventiva, ya que el magnesio tiene propiedades antiinflamatorias bien establecidas y se asocia con un riesgo reducido de esofagitis y EB en un estudio retrospectivo
0,77) 143. En el ensayo AspECT, la aspirina sola no retrasó la muerte en comparación con ninguna aspirina (TR 1,25; IC del 95%: 0,92-1,70), aunque hubo un efecto pequeño en el retraso del desarrollo de DAG (TR 1,51; IC del 95%: 1,00-2,29 ) pero no EAC (TR 1,02; IC del 95%: 0,64-1,64).
- (^) La combinación de aspirina y dosis altas de IBP tuvo el efecto más fuerte en el retraso de la mortalidad por todas las causas, EAC y DAG (TR 1,59, IC 95% 1,14-2,23) 141, aunque este beneficio requirió el cumplimiento de dosis altas de IBP y aspirina tratamiento durante> 10 años.
- (^) Las estatinas pueden ser quimiopreventivas independientemente de su actividad hipolipemiante, ya que reducen la proliferación celular e inducen la apoptosis en las células esofágicas mediante la inhibición de la farnesilación de RAS y las vías de señalización de ERK y AKT.
- (^) En un estudio de casos y controles de 303 individuos con EB y 909 individuos de control, el uso de estatinas se asoció con un 43% menos de riesgo de EB (OR 0,57; IC del 95%: 0,38 a 0,87) 145 y el efecto fue mucho más fuerte entre los individuos obesos (OR 0,26; IC del 95%: 0,09 a 0,71).
- (^) Estos resultados se confirmaron en otro estudio de casos y controles más pequeño de 123 individuos con BE y 268 individuos de control en el este de Inglaterra, que mostró un efecto protector similar de las estatinas contra BE (OR 0,62; IC del 95%: 0,37-0,93) y un mayor efecto protector con la combinación de estatinas y aspirina (OR 0,43, 95% CI 0,21-0,89).
- (^) De manera similar, en otro estudio de casos y controles de 311 individuos con EAC y 856 controles emparejados, el uso de estatinas se relacionó inversamente con el desarrollo de EAC (OR 0,65; IC del 95%: 0,47–0,91)
- (^) Curiosamente, la falta de un efecto protector con otros fármacos hipolipemiantes en dos de estos estudios indica que este efecto protector es específico de las estatinas.
- (^) Se requieren estudios prospectivos para confirmar estos hallazgos. A pesar de estos resultados prometedores, las guías de la sociedad no recomiendan actualmente la quimioprevención. Poner en pantalla
- (^) Los pacientes con EAC tienen un pronóstico desalentador (supervivencia a 5 años = 15%) y > 40% de los pacientes son diagnosticados con EAC después de que ha hecho metástasis
- (^) Sin embargo, un diagnóstico previo de EB antes de un diagnóstico de cáncer se asocia con la detección del tumor en una etapa más temprana y una mejor supervivencia
- (^) Aunque BE es un precursor conocido de EAC, en la práctica diaria> 90% de los pacientes con EAC nunca han tenido una endoscopia previa y el EAC generalmente se diagnostica cuando se desarrollan los síntomas, fuera de un programa de vigilancia de BE
- (^) El hecho de que la terapia endoscópica se haya convertido en el estándar de atención para la displasia o EAC en pacientes con BE, junto con los desarrollos recientes en técnicas de cribado mínimamente invasivas (no) endoscópicas para BE, significa que el cribado de EAC y su precursor BE potencialmente se ajusta a los criterios de la OMS
para el cribado (cuadro suplementario 1) y podría reducir la mortalidad relacionada con el EAC.
- (^) Hasta la fecha, la endoscopia digestiva alta combinada con la toma de muestras de biopsia es el único método de detección de EB aprobado por la mayoría de las sociedades.
Poblaciones objetivo
- (^) Antes de 2010, la ERGE crónica era el único criterio para ingresar a los programas de detección endoscópica.
- (^) Por ejemplo, la primera guía de la ACG recomendaba la detección endoscópica para cualquier persona con> 5 años de síntomas de reflujo.
- (^) Aunque estas pautas reconocen correctamente los síntomas de ERGE como un factor de riesgo importante para BE, no incluyen otras condiciones predisponentes fácilmente identificables (como el tabaquismo, la mala alimentación y la obesidad) que están disponibles para la estratificación del riesgo.
- (^) Además, la prevalencia sustancial de EB en pacientes sin ERGE arroja dudas sobre si una estrategia de cribado centrada en la ERGE puede influir sustancialmente en los resultados persistentemente deficientes del EAC
- (^) En la última década, las sociedades profesionales han desarrollado un enfoque más multifacético para las recomendaciones de detección, de modo que la población objetivo para la detección de BE es paralela a las características de la población con mayor riesgo de desarrollar CAE.
- (^) Aunque las pautas varían, las recomendaciones actuales son considerar el cribado mediante endoscopia digestiva alta convencional en pacientes con síntomas frecuentes de reflujo gastroesofágico crónico y la presencia de varios otros factores de riesgo1–
- (^) Después de una endoscopia inicial negativa, el riesgo de desarrollar EB en pacientes con ERGE crónica es bajo
- (^) Por lo tanto, la endoscopia única podría tranquilizar a los pacientes con ERGE sin evidencia endoscópica de EB de que el riesgo de desarrollar EB en el futuro es extremadamente bajo.
- (^) Aunque no se recomienda un límite de edad absoluto para el cribado de BE, es importante considerar la esperanza de vida general del paciente y explicar las implicaciones de un diagnóstico de BE antes de realizar el cribado.
- (^) Actualmente, ninguna guía de la sociedad recomienda el cribado de la población general para BE.
Modelos de riesgo
Se creó un modelo de riesgo a partir de la base de datos de la Administración de Veteranos de EE. UU. Utilizando el tabaquismo, la edad, la relación cintura: cadera y los síntomas de ERGE como variables predictivas de EB, y una predicción sustancialmente mejorada de la presencia de EB en comparación con un modelo que utiliza solo los síntomas de ERGE (área bajo la curva (AUC) = 0,61 frente a 0,72) 151.
dispositivo citológico no endoscópico más estudiado para el cribado de BE es un dispositivo de esponja encapsulado unido a una cuerda (Cytosponge) 8.
- (^) Este dispositivo, combinado con la medición del factor de trébol 3 (TFF3; un marcador celular de intestinalización), ha mostrado una precisión y aceptabilidad prometedoras en estudios clínicos y ahora se está evaluando en un ensayo aleatorizado por grupos de 13.000 pacientes en cuidado;
- (^) Se pueden utilizar más biomarcadores para evaluar la presencia de displasia163. Un enfoque similar que utiliza dispositivos de recolección de células no endoscópicas (por ejemplo, globos inflables y cápsulas de esponja) combinado con un panel de marcadores de ADN metilado o microARN (miARN) también mostró ser prometedor para la detección no endoscópica de BE, pero los resultados de se esperan estudios más amplios
- (^) Aunque se recolectan grandes cantidades de células, un inconveniente de estos dispositivos de recolección de células no endoscópicas es el control limitado sobre su paso a través del esófago y la posible falla en la recuperación de células de la GEJ. La detección de biomarcadores en el aliento (utilizando un dispositivo nasal electrónico para detectar compuestos orgánicos volátiles) o en sangre (detección de miARN) es un método atractivo de cribado, ya que no es invasivo, proporciona resultados rápidamente y es bastante económico, aunque Hasta la fecha se han publicado pocos estudios de este método.
Rentabilidad
- (^) Todos los estudios de modelos publicados han evaluado la rentabilidad del cribado de BE en hombres blancos> 50 años que tienen síntomas de reflujo crónica y han supuesto una prevalencia de BE del 10% y una tasa de progresión a EAC del 0,5% (que puede ser mayor que las estimaciones actuales) en esta población.
- (^) Estos estudios han encontrado principalmente que el cribado con endoscopia digestiva alta estándar es rentable en comparación con ningún cribado y reduce la incidencia de CAE entre un 15 y un 25% en esta población (los coeficientes de costo- efectividad incrementales (RCEI) fueron inferiores a 50 000 dólares estadounidenses en la mayoría de los estudios ).
- (^) Los datos sobre la rentabilidad del cribado con TNE son algo limitados, pero se han informado ICER de US $ 55 000 y US $ 28 000.
- (^) Otros estudios (en su mayoría más antiguos) no utilizaron la terapia endoscópica para el tratamiento de la displasia relacionada con BE o el EAC mucoso (estadio T1a) en los modelos, lo que puede subestimar el efecto positivo del cribado.
- (^) Además, las tasas de participación y los costos directos e indirectos no se incluyeron en las estimaciones, y se hicieron suposiciones poco confiables (como el 100% de participación).
- (^) Se informa que las tecnologías de detección mínimamente invasivas más nuevas (como las técnicas basadas en cápsulas y esponjas son rentables en personas con síntomas de reflujo pero hasta la fecha no se ha evaluado la rentabilidad a nivel de la población.
Gestión
- (^) Las estrategias para el manejo de BE dependen de la estadificación de la enfermedad. El tratamiento endoscópico está indicado para pacientes con EB que tienen LGD, HGD, EAC mucoso y EAC submucoso de "bajo riesgo" y se prefiere sobre el tratamiento quirúrgico.
- (^) El tratamiento comienza con una inspección cuidadosa del segmento BE displásico y la resección endoscópica de todas las lesiones visibles para permitir una estadificación adecuada, seguida de una terapia ablativa del BE restante
- (^) La ablación no debe utilizarse como tratamiento primario del cáncer temprano en BE o lesiones visibles endoscópicamente, ya que la mucosa diana se destruye y la estadificación histológica no es posible después de este tratamiento.
- (^) En ausencia de irregularidades visibles de la mucosa, es suficiente la ablación endoscópica sin resección.
- (^) El tratamiento endoscópico de BE no displásico no está indicado, ya que el riesgo de progresión a DAG o EAC es demasiado bajo para justificar el tratamiento.
- (^) Cualquier tratamiento ablativo en pacientes con EB no displásico se asocia con costos y posibles complicaciones y, por lo tanto, no debe realizarse fuera de estudios controlados. En cambio, la vigilancia endoscópica de los pacientes con EB no displásica se recomienda en todas las guías disponibles
Vigilancia
- (^) El objetivo de la vigilancia en pacientes con EB es mejorar los resultados de los pacientes mediante la detección de displasia o EAC en una etapa temprana para garantizar un tratamiento eficaz.
- (^) Se debate la eficacia de las estrategias de vigilancia actuales para reducir la mortalidad en pacientes con EB en comparación con la población general.
- (^) Un metanálisis demostró que la vigilancia se asoció con el diagnóstico de EAC en una etapa más temprana.
- (^) Además, la mortalidad por todas las causas fue menor para los cánceres que se detectan durante la vigilancia que para los cánceres que se detectaron fuera de los programas de vigilancia.
- (^) Sin embargo, el beneficio de una menor mortalidad se eliminó después del ajuste por sesgos de tiempo de entrega y tiempo de duración.
- (^) Los intervalos de vigilancia están estratificados por riesgo por la presencia y el grado de displasia y, en las guías de la sociedad europea, por la longitud del segmento BE
- (^) La vigilancia endoscópica con endoscopia HD-WL y la evaluación histopatológica de las muestras de biopsia se considera ahora el estándar de atención.
- (^) En algunos centros, varios otros métodos de imagen avanzados (descritos anteriormente) se utilizan para la vigilancia en la práctica clínica, aunque su uso rutinario en pacientes con EB no está respaldado por evidencia científica ni recomendado por guías clínicas.
