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El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad infla- matoria multisistémica, de carácter crónico, de causa desco- nocida en la que se produce una lesión tisular citológica por depósito de autoanticuerpos e inmunocomplejos. Tiene predilección por el sexo femenino (aunque en la infan- cia y en pacientes mayores de 65 años la diferencia de sexos se reduce) y por la raza negra (es 3 veces más frecuente y más agresivo). Los hispanos y asiáticos también son más suscepti- bles. La prevalencia varía entre 15-50 casos/10.0000 hab (MIR). Puede afectar la piel, las articulaciones, los riñones, los pulmo- nes, el sistema nervioso, las serosas, el tubo digestivo y el apa- rato cardiocirculatorio. Es, posiblemente, el paradigma de las enfermedades autoinmunes: los enfermos lúpicos desarrollan un sinnúmero de alteraciones inmunológicas, entre las que destaca la formación de anticuerpos antinucleares (ANA). Aunque el pronóstico ha mejorado, no se dispone de tratamiento curativo.
Etiología y patogenia
La propuesta etiopatogénica más aceptada es la que considera que un estímulo o varios estímulos etiológicos (agente infec- cioso, radiación u otros) actuarían sobre una serie de variables de un huésped genéticamente susceptible, como la inmunidad celular, la inmunidad humoral, el sistema mononuclear fago- cítico y/o el sistema del complemento. La interacción de éstos originaría la aparición de mediadores (inmunocomplejos circu- lantes, anticuerpos citotóxicos, células citotóxicas y/o mediado- res químicos) que, como sistemas efectores, serían responsables de las distintas manifestaciones de la enfermedad.
- Factores genéticos : el LES tiene mayor prevalencia (0,4-5%) entre los familiares de pacientes que en la población normal. Parece existir una asociación con el HLA-B8, HLADR3 y HLA- DR2. El factor genético más relacionado con el LES es un alelo defectuoso de clase III, el C4AQO. En la raza negra, el
LES es tres veces más frecuente, y algunos déficits de facto- res del complemento (C2 y C4) se pueden relacionar con él.
- Influencia hormonal : mayor frecuencia del LES en mujeres en edad fértil y en individuos con síndrome de Klinefelter.
- Factores ambientales : como luz UVB, virus, fármacos ( pro- cainamida, hidralazina …)
- Trastorno en la regulación de la inmunidad : se pueden detectar alteraciones de casi todos los componentes del sis- tema inmune (humoral y celular). Existe una hiperactividad de los linfocitos B, que se traduce en gran producción de an- ticuerpos, y una supresión de algunas funciones reguladoras de los linfocitos T y de los macrófagos. Algunos de estos an- ticuerpos tienen una acción directa antigenoespecífica, como pueden ser los antihematíe, antiplaqueta o antifosfolípido; otros, como los antilinfocito, podrían representar un papel en el propio trastorno de la inmunorregulación; la mayoría de ellos formarían complejos inmunes, cuyo depósito tisular se seguiría de una respuesta inflamatoria.
Cuadro clínico
En el 65% de los casos, la enfermedad comienza entre los 20 y 40 años.
Manifestaciones generales (95%) Astenia, anorexia, fiebre, pérdida de peso y malestar general. Las artromialgias son prácticamente constantes.
Manifestaciones musculoesqueléticas (95%) Son la manifestación clínica más frecuente. Se trata funda- mentalmente de artralgias y mialgias (MIR) ; también puede aparecer una poliartritis no erosiva (MIR) , no deformante y simétrica (diagnóstico diferencial con AR), más frecuente en las manos. En el 10% de los enfermos se observan deformida- des reducibles en flexión, desviación cubital, laxitud articular y dedos en cuello de cisne (artropatía de Jaccoud) , debidas a la inestabilidad articular por la laxitud de los tendones, ligamentos y cápsula articular. La necrosis avascular de la cabeza femo- ral y humeral puede estar presente en el 30% de los casos, re- lacionada, en la mayoría de las ocasiones, con la administración de glucocorticoides (MIR 16, 27). La afectación muscular se manifiesta en el 20-30% de los enfermos en forma de mialgias y debilidad muscular y, raras veces, como una verdadera miositis. Los pacientes pueden presentar una miopatía medicamentosa (por glucocorticoides o antipalúdicos). (Ver figura 1 en la página siguiente)
Lupus eritematoso sistémico
Tema 6
Autores: Eva Álvarez Andrés, H. U. Severo Ochoa (Madrid). Diego Benavent Núñez, H. U. La Paz (Madrid). Javier Villanueva Martínez, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).
Enfoque MIR
Lo más importante es la clínica y la inmunología, resumida en los criterios de clasificación, que han sido actualizados recientemente. Debemos prestar especial atención a las manifestaciones renales y a las cutáneas, así como a los subtipos de anticuerpos que se asocian con entidades concretas. Las manifestaciones renales del LES aparecen en este manual, con lo que permiten contestar las preguntas del LES que aparecen dentro del bloque de Nefrología y de Anatomía Patológica, rentabilizando el estudio. También es importante el tratamiento, variable según la afectación orgánica; no olvides la hidroxicloroquina y su eficacia en prevenir brotes y mejorar manifestaciones clínicas, por lo que siempre debe incluirse en el manejo del lupus.
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Manifestaciones cutáneas (70-80%)
Casi el 60% de los enfermos con LES tienen fotosensibilidad, y su expresión clínica es en forma de lesiones agudas, subagudas, discoides y, en ocasiones, ampollares y urticariformes. La alo- pecia se observa en el 40-60% de los enfermos. La afectación cutánea se divide en tres formas clínicas:
- Lupus cutáneo agudo (50%): su manifestación más carac- terística es el eritema malar, en alas de mariposa, relacionado con la exposición solar (fotosensibilidad) y con las exacerbacio- nes de la enfermedad; no deja cicatrices. Puede aparecer tam- bién un rash eritematoso en otras áreas, fundamentalmente cara, cuero cabelludo, cuello, región del escote, hombros, su- perficies de extensión de los brazos y dorso de las manos.
- Lupus cutáneo subagudo (10%) (MIR) : lesiones en forma de pápulas eritematosas, de distribución simétrica, con tendencia a confluir, con regresión central, que no dejan cicatriz pero pueden dejar una zona de hipo o hiperpigmentación; afectan los hombros y las superficies de extensión de los brazos, la re- gión del escote y la región dorsal del tórax. Se distinguen dos tipos morfológicos: el psoriasiforme y el anular policíclico. A menudo tienen manifestaciones articulares y fotosensibili- dad (es la manifestación cutánea más frecuente), aunque no hay afectación renal ni del SNC. Es frecuente la aparición an- tiRo (SS-A) (MIR) , o antiDNA (ss) positivos. También se asocia con la presencia de HLA DR3, DQW1, DQW2.
- Lupus cutáneo crónico , incluye:
- Lupus eritematoso discoide : es la forma más frecuente de lupus cutáneo. Son placas eritematosas elevadas esca- mosas en folículos pilosos. Dejan una cicatriz y alopecia cicatricial permanente. Las localizaciones más frecuentes son áreas fotoexpuestas como cara, cuero cabelludo, cuello y región auricular. Es rara la evolución hacia la forma sistémica de lupus y, si se produce, las manifestaciones son menos graves. El 15% de los enfermos con LES pre- sentan lesiones discoides al comienzo de la enfermedad y, casi el 25%, las desarrolla durante su curso clínico.
- Lupus profundo : consiste en nódulos subcutáneos , in- durados, que respetan la epidermis y se localizan, principal- mente, en las extremidades, dejando atrofia. En el 70% de los casos se acompaña de lesiones de lupus discoide.
- Lupus discoide hipertrófico : sus lesiones tienen un aspecto verrugoso hiperqueratósico (herpes cretáceo de Devergie).
La inmunofluorescencia directa (IFD), demostrará depósitos de IgM o IgG en la membrana basal de la piel lesional; sobre la piel sana lo hará en casos agudos, algunos subagudos y rara vez
en el discoide. Otras manifestaciones cutáneas son: exantema maculopapular, telangiectasias, livedo reticularis, úlceras isqué- micas de tipo crónico, urticaria, púrpura vasculítica, vasculitis de pequeñas arterias con infartos en la punta de los dedos o sin ellos, eritema periungueal… El 40% de los enfermos presentan afección de la mucosa oral y en las fosas nasales , en forma de pequeñas úlceras superfi- ciales no dolorosas, que se consideran criterio diagnóstico.
Manifestaciones hematológicas (85%)
Lo más frecuente es una anemia de trastornos crónicos. Tam- bién puede aparecer anemia hemolítica , que es menos frecuente que la anterior, pero que constituye un criterio diag- nóstico. Puede ponerse de manifiesto con la realización de un test de Coombs –resultado positivo–. La asociación anemia hemolítica con trombocitopenia o neutropenia autoinmune se denomina síndrome de Evans. Existe además leucopenia y linfopenia , que en general, no favorece las infecciones; la trombopenia no suele tener repercusión clínica. Se han demostrado anticuerpos frente a diversos factores de la coagulación (II, VIII, IX, XI, XII y XIII), pero la presencia de diátesis hemorrágica es rara. Son más frecuentes los fenóme- nos tromboembólicos. El hallazgo más común, dentro de las alteraciones de la coagulación, es la detección de anticuerpos antifosfolípido (30-50%).
Manifestaciones neurológicas (25-75%)
El LES puede afectar a cualquier zona del encéfalo, meninges, médula espinal y nervios craneales y periféricos. Con frecuencia hay alteraciones en el EEG y en el LCR. Clínicamente se traduce en disfunción psíquica o cognitiva leve (es la manifestación neu- rológica más frecuente), cefaleas, depresión y ansiedad, epi- lepsia (gran mal), neuropatía, ACV, mielitis transversa, ataxia cerebelosa, meningitis (infecciosa y aséptica)… Actualmente, se consideran criterios de clasificación a este nivel: convulsiones, psicosis y estado confusional agudo.
Manifestaciones pleuropulmonares (50%) Pleuritis, a menudo bilateral, que se manifiesta con dolor pleu- rítico o derrame pleural moderado (exudado, linfocitario o neutrofílico, con complemento bajo, glucosa normal, adeno- sindesaminasa (ADA) normal o elevada, anticuerpos antiDNA y células LE). Se consideran criterios de clasificación las sero- sitis ( pleuritis o pericarditis ). La infección pulmonar es la causa más frecuente de infiltrados pulmonares en el LES (MIR). La neumonitis aguda lúpica es una manifestación grave pero
Figura 1. Necrosis avascular de cadera derecha (asterisco). Figura 2. Eritema malar.
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La biopsia renal es el mejor método para diagnosticar la nefri- tis lúpica. Sus indicaciones son:
- Proteinuria confirmada ≥0,5 g en orina de 24 h.
- Cociente proteínas/creatinina ≥0,5 en muestra matutina, en orina de 24 horas, o en presencia de sedimento activo (mi- crohematuria/leucocituria/cilindruria).
- Deterioro inexplicado de la función renal.
Por su parte, las indicaciones para repetir la biopsia renal son:
- Aumento o reaparición de proteinuria, síndrome nefrótico o sedimento activo, especialmente si la primera biopsia perte- nece a una clase no proliferativa.
- Aumento de la creatinina sérica o evolución inexplicada hacia la insuficiencia renal.
- Refractariedad a tratamiento inmunosupresor.
- Incertidumbre respecto al grado de actividad/cronicidad de lesiones renales, para decidir tratamiento.
- Sospecha de nefropatía no relacionada con el lupus.
La microangiopatía trombótica es otra complicación temible que puede abocar a insuficiencia renal en pacientes con LES. Es una anemia hemolítica microangiopática que cursa con HTA y esquistocitosis en sangre periférica (hematíes fragmentados).
Manifestaciones gastrointestinales (45%)
Lo más frecuente son síntomas inespecíficos (anorexia, náuseas, dolor leve, diarrea…). La más grave es la vasculitis intestinal. Otras: ascitis, alteraciones de enzimas hepáticos…
Otras
Abortos (30% de embarazos), queratoconjuntivitis seca, vasculi- tis retiniana, esplenomegalia (20%), adenopatías (50%), SIADH o hipotiroidismo subclínico… Rara vez evoluciona a amiloidosis.
Pruebas de laboratorio
Vamos a encontrar anemia, leucopenia, trombocitopenia, ele- vación de la VSG (en algunos pacientes se correlaciona con la enfermedad), aumento moderado de proteína C reactiva (si aumenta mucho, se debe pensar en un proceso infeccioso aso- ciado). El FR aparece aumentado en un 20-30% de casos (casi exclusivo de pacientes sin nefritis). Es frecuente la hipergam- maglobulinemia (sobre todo IgG), puede asociarse a un déficit de IgA, al igual que ocurre en la AR.
Se produce un consumo del complemento (C3, C4, CH50), siendo el C4 el más útil en la valoración de la evolución y del tratamiento al ser la fracción más sensible a modificarse (MIR).
Autoanticuerpos en el LES : la alteración más característica (no específica) del LES es la presencia de autoanticuerpos, fun- damentalmente ANA (MIR) (ver tabla 3).
Como datos analíticos de actividad de LES encontramos: linfo- penia, anemia, consumo de complemento y aumento de anti- DNA (MIR 20, 176).
Otros anticuerpos que pueden estar presentes son:
- Anticardiolipina: relacionado con síndrome antifosfolípido (MIR).
- Antieritrocito: una pequeña proporción de pacientes presen- tan una hemólisis franca.
- Antiplaquetas: trombocitopenia.
- Antilinfocito: puede tener relación con leucopenia y alteracio- nes en la función de linfocitos T.
- Antineurona: relacionado con afectación difusa del SNC.
Regla mnemotécnica
Autoanticuerpos en el lupus
- Anti- DNA. Se asocian con D año re NA l
- Anti- SM (anti-Smith). Son los S pecific M ost (más específicos)
- Anti- R NP. R eumático, se asocia a otros procesos autoinmunes
- Anti- Ro / SSA. Relacionado con el lupus S ub A gudo y Ro nchas Autora: Andrea Jiménez López
- Anti- P. Se asocia a manifestaciones P siquiátricas y neurológicas
% CARACTERÍSTICAS
ANTIDNA SS
(CADENA SIMPLE)^90 No específico
ANTIDNA DS
(NATIVO, CADENA DOBLE O BICATENARIO)
Muy específico de LES Títulos altos se relacionan con nefritis y actividad clínica (MIR)
ANTISM 30
El más específico de LES (MIR) Asociado a vasculitis, leucopenia y afec. del SNC
ANTIHISTONA 40-
Característico del LES inducido por fármacos, donde aparece en el 90%
ANTIRNP 40
Títulos altos en pacientes con rasgos de esclerosis sistémica, EMTC, fenómeno de Raynaud, edema manos…
ANTIRO
(SSA) (MIR 18, 168)
LES con déficit de complemento (MIR) Lupus neonatal y del anciano Lupus cutáneo subagudo Mayor riesgo de nefritis (sin SSB) Además aparece en el Sdr. de Sjögren
ANTILA
(SSB)
Siempre asociado al SSA, disminuye riesgo de nefritis También aparece en el Sdr. de Sjögren
ANTI-
RIBOSOMALES
(ANTI-P)
Asociado a manifestaciones neuropsiquiátricas
Tabla 3. Autoanticuerpos en el LES.
Tema 6 · Lupus eritematoso sistémico
Criterios de clasificación de LES (ACR/EULAR)
Hasta el año 2019 se utilizaban los criterios SLICC 2012 para el diagnóstico de LES (MIR 15, 113). Recientemente se han publi- cado los nuevos criterios de clasificación: criterios ACR/EULAR. Para ser clasificado como LES, los pacientes deben presentar un título de ANA ≥ 1:80 , cumplir ≥ 10 puntos y tener al menos 1 dominio clínico. Se contabiliza si no hay otra causa más probable. Solo se cuenta el criterio más alto de cada categoría. (Ver tabla 4 y figura 3 en la página siguiente)
Formas clínicas especiales
Lupus medicamentoso (pseudolupus)
Existen numerosos fármacos que inducen un cuadro clínico e in- munológico prácticamente idéntico al LES, pero sin afectación renal o del SNC y con negatividad para antiDNA nativo y antiSm. El 100% de los pacientes tienen ANAs, siendo los an- ticuerpos antihistona + en el 90% de los casos. Los fármacos más relacionados son la procainamida (produce ANA + en el 75% de pacientes con tratamiento y de ellos el 20% desa- rrollan LES clínico) y la hidralazina (MIR). También pueden producirlo la D-penicilamina, isoniazida, fenitoína, interferón alfa, etc. Tienen mayor probabilidad de desarrollar un lupus los individuos acetiladores lentos. Hay una estrecha asociación con
el HLA-DR4. La primera medida terapéutica es la supresión del fármaco con resolución de los síntomas, pudiendo en algunas ocasiones requerir tratamiento con corticoides. En cualquier caso, estos fármacos no están contraindicados en pacientes con LES idiopático.
Lupus cutáneo subagudo
El 10% de los enfermos con LES presentan lesiones en la piel compatibles con la forma subaguda descrita, mientras que en la mitad de casos de lupus cutáneo subagudo se observan ma- nifestaciones sistémicas, como artralgias, astenia, fiebre y, muy raras veces, afectación renal o neurológica. A menudo se de- muestra la presencia de anticuerpos antiRo (SS-A) (MIR) y an- tiLa (SS-B), así como asociación con el haplotipo HLA-B8, DR3.
Lupus y embarazo
La tasa de fertilidad es normal, aunque existe elevada frecuencia de amenorrea, aborto espontáneo y de muerte intraútero (10- 30%), especialmente en mujeres con anticoagulante lúpico y/o anticardiolipina. Sin enfermedad renal ni cardiaca grave y con la actividad controlada, la mayoría terminan el embarazo (el LES no es contraindicación absoluta de embarazo). No se aconseja la gestación en fases de actividad de la enfermedad. Durante el embarazo los fármacos de elección son la prednisona o hidro-
DOMINIO CLÍNICO PUNTOS DOMINIO INMUNOLÓGICO PUNTOS
Dominio constitucional Fiebre 2
Dominio anticuerpos antifosfolípidos Anticardiolipina IgG >40 GPL Anti-B2GP1 IgG >40 unidades Antocoagulante lúpico
Dominio cutáneo Alopecia no cicatrizal Úlceras orales Cutáneo subagudo o lupus discoide Lupus cutáneo agudo
Dominio proteínas del complemento Bajo C3 o bajo C Bajo C3 y bajo C
Dominio de la artritis Sinovitis en al menos 2 articulaciones o sensibilidad en al menos 2 articulaciones, y al menos 30 min de rigidez matutina 6
Dominio de anticuerpos altamente específicos Anticuerpos anti-dsDNA Anticuerpos anti-Smith
Dominio neurológico Delirium Psicosis Convulsiones
Dominio de la serositis Efusión pleural o pericárdica Pericarditis aguda
Dominio hematológico Leucopenia Trombocitopenia Hemólisis autoinmune
Dominio renal Proteinuria >0,5g / 24h Clase II o V de nefritis lúpica Clase III o IV de nefritis lúpica
Tabla 4. Criterios ACR/EULAR para el diagnóstico del LES. Estos criterios tienen una sensibilidad del 98% y una especificidad del 96%.
Tema 6 · Lupus eritematoso sistémico
cortisona (que pueden ser degradados por los enzimas placen- tarios) y la hidroxicloroquina. Evitar AINE e inmunosupresores.
El embarazo tiene un efecto variable sobre la actividad del LES. En algunos casos se desarrollan brotes de la enfermedad (nor- malmente de intensidad leve o moderada) o incluso el debut, en el periodo posparto (MIR).
Lupus neonatal
Se produce por la acción de los anticuerpos antiRo (SS-A) y/o antiLa (SS-B) transferidos de la madre al feto. Aunque las ma- dres no siempre tienen LES, pueden hallarse afectas de otras enfermedades del tejido conjuntivo o estar asintomáticas. Se caracteriza por lesiones cutáneas de tipo cutáneo subagudo, que desaparecen a los 6 meses (al igual que el Ac antiRo), hepa- toesplenomegalia, anemia hemolítica y trombocitopenia tran- sitorias y/o bloqueo cardiaco congénito permanente. Es raro que posteriormente desarrollen un LES.
Evolución y pronóstico
El LES tiene una evolución crónica y cursa con periodos de acti- vidad y de remisión. Se han comunicado diversas causas que desencadenan su comienzo o exacerbación, como las infeccio- nes, las intervenciones quirúrgicas, la exposición solar, el emba- razo, la toma de anticonceptivos estrogénicos o el aborto. La supervivencia ha mejorado, siendo >75% a los 10 años del diagnóstico. Los principales factores que influyen en el pronós- tico y la mortalidad son el grado de proteinuria y de uremia, la anemia de cualquier tipo y la afectación del SNC. También indi- can mal pronóstico la raza negra, hipoalbuminemia, hipocom- plementemia, HTA y la trombopenia. Las causas de muerte más frecuentes son las infecciones, la nefropatía y las lesiones neu- rológicas.
Tratamiento
- Medidas generales : evitar la exposición a los rayos ultra- violeta en los enfermos con fotosensibilidad; prestar una adecuada atención a las situaciones que pueden reactivar la enfermedad (embarazo, infecciones, aborto, intervenciones quirúrgicas, toma de anticonceptivos).
- Tratamiento farmacológico.
- AINE : en fiebre, artralgias, artritis y serositis (pleuropericar- ditis) moderada (MIR 16, 138).
- Antipalúdicos (hidroxicloroquina) : inicialmente desti- nados al tratamiento de las manifestaciones menores de la enfermedad (generales, cutaneomucosas y articulares), actualmente existe suficiente evidencia para aconsejar y mantener el tratamiento con estos fármacos en todos los pacientes diagnosticados de LES dado que previenen
brotes, poseen efecto antitrombótico, mejoran el perfil me- tabólico y tienen efecto positivo sobre la mortalidad. Se pre- fiere la hidroxicloroquina a la cloroquina por su menor tasa de efectos adversos, especialmente a nivel ocular (maculo- patía que requiere revisiones oftalmológicas periódicas).
- Glucocorticoides : su uso debe restringirse, si es posible, al periodo de brote y, después, reducir la dosis de forma paulatina. A bajas dosis (<20 mg/día) se usan para el ma- nejo de situaciones leves (sin riesgo vital) pero que no se controlan con tratamientos menos agresivos (antipalúdi- cos, AINE) como son la artritis y serositis (MIR). Las dosis altas se reservan para afectación del SNC, glomerulonefritis proliferativa, neumonitis, anemia hemolítica autoinmune y trombocitopenia grave.
- Inmunosupresores : se emplean en pacientes con afec- ción grave que no responden al tratamiento con gluco- corticoides a dosis altas, o como fármacos ahorradores de corticoides. El metotrexato puede ser útil en la afectación articular persistente. En pacientes con nefritis lúpica clase III y IV se recomienda ciclofosfamida en pulsos (mensuales o quincenales), especialmente en aquellos casos con de- terioro grave de la función renal (Cr >3 mg/dl), o bien mi- cofenolato mofetilo. Otros inmunosupresores que pueden usarse en el LES son: ciclosporina, tacrolimus y azatioprina.
- Belimumab : primer fármaco biológico aprobado para el lupus. Inhibe la proteína estimuladora de linfocitos B (BLyS). Está indicado como tratamiento adyuvante en lupus activo con autoanticuerpos positivos y un alto grado de actividad a pesar del tratamiento estándar. Sin embargo, su uso no está aprobado en afectación de SNC ni en nefritis lúpica grave. Se recomienda control de inmunoglobulinas a los 3 meses.
- Fármacos anti-CD20 (rituximab) : en casos refractarios a tratamiento convencional, especialmente en nefritis lúpica, aunque también en alteraciones hematológicas o neuroló- gicas graves.
Además: en el manejo del paciente con LES, en función de las manifestaciones clínicas, podemos requerir utilizar anti-psicóti- cos, anticonvulsivantes, tratamiento anticoagulante o antiagre- gante (en fenómenos trombóticos o abortos de repetición, asociados a la presencia de Ac antifosfolípido, que no responden al tratamiento inmunosupresor) (MIR). Algunas manifestaciones neuropsiquiátricas no son sensibles al tratamiento corticoideo, y de hecho, las de tipo psicótico pueden empeorar tras el mismo (los esteroides son causa de psicosis farmacológica). Ante la pre- sencia de insuficiencia renal terminal, se tratará con diálisis y trasplante. La supervivencia de los pacientes LES tratados con estos procedimientos es similar a la de los pacientes con insufi- ciencia renal derivada de otras glomerulonefritis (MIR). Las tasas de recidiva en el riñón trasplantado son bajas.
Regla mnemotécnica
El embarazo en el LES tiene resultados variab LES
La AR con el embarazo mejo RA
Autor: David Saceda Corralo
Figura 4. Mortalidad del lupus.
Temprana Tardía
- Infección
- Nefritis lúpica
- Eventos cardio- vasculares
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6.1. Síndrome antifosfolípido (SAF)
Introducción
El síndrome antifosfolípido puede aparecer como una enti- dad aislada, conocida como síndrome antifosfolípido primario (SAFP) o asociada a otras enfermedades reumatológicas como el LES. Entre el 60-80% de los pacientes con SAFP son mujeres. Los anticuerpos anticardiolipina a títulos bajos existen en el 2-7% de individuos sanos.
Clínica (MIR 10, 111)
Las principales manifestaciones clínicas de este síndrome engloban:
Oclusiones vasculares (criterio diagnóstico) (MIR)
- Trombosis arterial.
- Trombosis venosa.
- Trombosis de pequeños vasos confirmada con pruebas de imagen o histopatología.
Morbilidad en el embarazo (criterio diagnóstico)
- Muerte fetal con >10 semanas de gestación.
- ≥3 abortos con <10 semanas de gestación.
- Parto prematuro por preeclampsia, eclampsia o insuficiencia placentaria.
Otras manifestaciones
- Hematológicas: trombocitopenia, anemia hemolítica autoinmune.
- Cutáneas: livedo reticularis.
- Cardiopulmonares: valvulopatía cardiaca, HTA, hipertensión pulmonar, síndrome de oclusión vascular catastrófica.
- Neurológicos: mielopatías, pseudoesclerosis múltiple, ictus.
- Insuficiencia renal por microangiopatía trombótica.
Laboratorio
En situaciones de actividad de la enfermedad puede existir au- mento de reactantes de fase aguda (leucocitosis, VSG, PCR). Además, puede existir trombocitopenia , que no suele ser in- ferior a 50.000. En el 45% de los pacientes podemos encontrar ANA y antiDNA positivos.
Recuerda...
La asociación del L ES con el HLA-DR2 HLADR-TR ES (la AR lo hacía con el HLA-DR4).
En el lupus inducido por fármacos y en el lupus cutáneo subagudo, la afectación renal o del SNC es rara.
AFECTACIÓN TRATAMIENTO
Hidroxicloroquina en todos los pacientes
más leve
más grave
Musculoesquelética
AINE , HDQ, CT dosis baja, FAMEs (MTX, LF)
Serositis AINE , CT dosis baja
Mucocutánea CT tópico /oral dosis baja, HDQ
Hematológica
CT (dosis según gravedad), Ig, CFM, AZA, RTX, plasmaféresis, romiplostim
Cardiopleuropulmonar
CT (dosis según gravedad), Ig, plasmaféresis, CFM, AZA
Renal
CT dosis alta, CFM, AZA, micofenolato, IECA, RTX, plasmaféresis
Neuropsiquiátrica
CT dosis alta, CFM, sintomático (anticomiciales…), RTX
Vascular
Antiagregación/ anticoagulación Raynaud: vasodilatadores
CT: corticoide; HDQ: hidroxicloroquina; MTX: metotrexate; LF: leflunomida; CFM: ciclofosfamida; AZA: azatioprina; RTX: rituximab.
Tabla 5. Tratamiento del LES.
ANTIPALÚDICOS:
CLOROQUINA E
HIDROXICLOROQUINA
Retinopatía (maculopatía en “ojo de buey”). Requiere controles oftalmológicos periódicos (MIR) La hidroxicloroquina es menos tóxica
CICLOFOSFAMIDA
Aplasia medular, disfunción gonadal, cistitis hemorrágica, carcinogénesis
AZATIOPRINA Y
MICOFENOLATO
Citopenias, hepatotoxicidad, digestivos (naúseas, vómitos, diarrea).
BELIMUMAB
Infecciones, leucopenia, digestivos (nauseas, vómitos, diarrea), cefalea.
RITUXIMAB
Citopenias, hipogammaglobulinemia, reacción infusional, dispepsia, migraña, infecciones
Tabla 6. Efectos secundarios de fármacos usados en LES.
