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PROTOCOLS DE MEDICINA FETAL I PERINATAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA
PROTOCOLO:
Amenaza de Parto Pretérmino
Unitat de Prematuritat Servei de Medicina Maternofetal Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona. INTRODUCCIÓN La amenaza de parto pretérmino se define clásicamente como la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22.0 hasta las 36.6 semanas de gestación. No obstante, estos parámetros presentan una baja sensibilidad y especificidad para predecir el parto pretérmino. En la mayoría de casos en los que la paciente ingresa con el diagnóstico clásico de amenaza de parto pretérmino, el riesgo real de desencadenarse el parto es muy bajo (20-30%). Existen métodos objetivos que evalúan este riesgo con una mejor capacidad predictiva y con una alta especificidad permitiendo descartar los falsos positivos. Entre estos métodos podemos destacar la ecografía transvaginal y métodos bioquímicos como la fibronectina, la detección de IGFBP-1 (Partus test®) o PAMG-1 (Parto Sure®). Por su bajo coste y su facilidad en la aplicación clínica en nuestro contexto, nuestro centro utilizará la medición de la longitud cervical como la exploración complementaria de primera elección. La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial^1. En la mayoría de casos, desconocemos la causa desencadenante (causa idiopática). Otras veces, existe una razón más o menos obvia (gestación múltiple, polihidramnios.....) que explique la aparición de la dinámica. En otras ocasiones, podemos identificar focalidad infecciosa de otras partes del organismo (pielonefritis, apendicitis...). Pero la causa conocida más frecuente es la infección/inflamación intraamniótica subclínica^2 ,^3 presente, según datos del Hospital Clínic y de forma muy similar a lo reportado en la literatura, en un 18% del total de mujeres que ingresan por amenaza de parto prematuro. Dado que la literatura refiere un mayor riesgo de parto pretérmino espontáneo y consecuentemente de morbilidad neonatal asociada, la identificación de esta etiología podría tener una importancia relevante para mejorar el pronóstico global de la gestación en estos casos. Es por este motivo que incluiremos la realización de una amniocentesis en el proceso diagnóstico en los casos en los que se desconozca la etiología desencadenante. Se excluyen de este protocolo la ruptura prematura de membranas, la sospecha diagnóstica/diagnóstico de corioamnionitis y las metrorragias del tercer trimestre, que se tratarán en protocolos específicos. DIAGNÓSTICO CONSIDERACIONES GENERALES en el manejo en Ucias de una paciente que acude con un cuadro clínico compatible con dinámica uterina:
- Datar gestación. Si es posible, mediante la ecografía del 1º trimestre.
- Mediante la anamnesis dirigida , descartar la presencia de otros factores de riesgo así como la presencia de otras patologías que contraindiquen la tocolisis: DPPNI, corioamnionitis, etc.
- Exploración física con el objetivo de descartar otro posible foco que de origen al dolor y/o a la dinámica uterina (ej fiebre, peritonismo, puño percusión...)
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4. Exploración obstétrica - Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva. - Valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad uterina...). - Espéculo: visualización del cérvix (descartar amniorrexis, metrorragias...). - TV: valoración cervical mediante las características del Índice de Bishop (ver anexo 1 ). 5. Pruebas complementarias - NST : Dinámica uterina y descartar signos de pérdida del bienestar fetal. - Ecografía transvaginal : Medición de la longitud cervical (ver anexo 2 ). EVALUACIÓN DEL RIESGO Se considerarán pacientes de alto riesgo las que acudan a urgencias con dinámica uterina y presenten UNO o MÁS de los siguientes criterios: Criterios clínicos: 1. Parto pretérmino anterior espontáneo antes de la semana 34. 2. Pérdida gestacional tardía (≥ 17.0 semanas). 3. Gestación múltiple. 4. Portadora de cerclaje cervical en gestación actual. Cérvix corto: 1. Bishop 5 2. Criterios ecográficos en gestaciones únicas: o Longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas. o Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas. o Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más^4. Se considerarán pacientes de bajo riesgo cuando no esté presente NINGUNO de los criterios citados anteriormente. MANEJO EN URGENCIAS
- En pacientes de BAJO riesgo y en aquellas de ALTO riesgo (sólo por criterios CLÍNICOS sin modificaciones cervicales): - Si existe dinámica uterina regular : Reposo y observación 2-3h en el área de urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales considerando la posibilidad de administrar una dosis única de nifedipina:
- Si cede la DU y no existen modificaciones cervicales , podrá valorarse el alta domiciliaria con reposo relativo 24 h.
- Si no cede la DU, pero no hay modificaciones cervicales , valorar ingreso hospitalario u observación durante 12-24 h. Inicialmente, NO se administrará tratamiento tocolítico ni corticoides de forma sistemática. Sólo se utilizarán los tocolíticos como tratamiento sintomático y con una pauta de 12 - 24 horas si precisa (utilizar prioritariamente nifedipina). Alta precoz cuando ceda el cuadro sintomático.
- En caso de objetivar modificaciones cervicales , ingreso hospitalario. 2. En ausencia de dinámica uterina regular, o cuando las modificaciones cervicales han sido un hallazgo en una paciente asintomática , es necesario valorar los parámetros considerados de alto riesgo
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- Cultivo positivo en líquido amniótico
- Contraindicación de proseguir con la gestación (sospecha de desprendimiento prematuro de placenta, descompensación de enfermedad materna, etc). La utilización de tocolíticos se individualizará en función de la edad gestacional:
- Gestaciones ≥ 36.0 semanas: Se suspenderá todo tipo de tratamiento tocolítico. - Gestaciones 35.0-35.6 semanas : Se optará por una conducta poco agresiva. Se suspenderá el tratamiento tocolítico endovenoso y se indicará reposo. De forma opcional, si precisa, se administrará tocolisis vía oral respetando el reposo nocturno.
- Gestaciones < 35.0 semanas: PRIMERA LÍNEA DE TOCOLISIS
- < 24.0 semanas: INDOMETACINA (anexo 4, página 9).
- ≥ 24.0 semanas: NIFEDIPINA (pauta 8 ). Si riesgo cardiovascular/medicación antihipertensiva: ATOSIBAN (pauta en página 8 ). SEGUNDA LÍNEA DE TOCOLISIS: En los casos en los que no haya respuesta al tratamiento o intolerancia a los tocolíticos de primera línea, cambiar a tocolíticos de segunda línea:
- ATOSIBAN
- En gestaciones únicas/NO riesgo cardiovascular/NO diabetes puede contemplarse la utilización de RITODRINE (pauta en página 9 ) Además, en la utilización de tocolíticos debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones : TERAPIA TOCOLÍTICA COMBINADA Si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinámica uterina persistente, se valorará la posibilidad de terapia combinada considerando la edad gestacional, las modificaciones cervicales y si la pauta de maduración pulmonar ha sido completada. Puesto que las terapias combinadas tienen mayor número de efectos adversos^7 , su uso (de manera pautada) debe estar justificado y bajo monitorización materna. Usar preferentemente nifedipina + atosiban. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Dado que no está demostrado el beneficio del tratamiento de mantenimiento, se suspenderá todo tratamiento tocolítico después de 48h de tratamiento. En caso de reinicio persistente de dinámica uterina, con riesgo muy elevado de parto pretérmino ≤ 32.0 semanas o de dinámica persistentemente sintomática que impide el alta aunque no confiera riesgo inminente, se considerará prolongar el tratamiento ya sea durante el ingreso o de forma ambulatoria. Su indicación debe estar justificada. 4. ANESTESIA LOCOREGIONAL En pacientes con parto establecido y que requieran anestesia loco regional, valorar iniciar o mantener tocolisis para completar maduración pulmonar fetal. En estos casos, pasar a dieta famis o limitar la ingesta (de acuerdo con Servicio de Anestesiología) si se prolonga la situación clínica.
- ANTIBIÓTICOS. La exposición de membranas (salvo si cultivos positivos) “per se” NO es una indicación de antibioterapia ya que no existe suficiente evidencia en la literatura ni recomendación específica en guías clínicas internacionales sobre su utilización profiláctica. Serán tributarias de tratamiento antibiótico:
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- Pacientes con parto inminente y SGB positivo o desconocido Profilaxis intraparto Penicilina 5x10 6 UI ev + Penicilina 2.5 x10 6 UI/4h ev o ampicilina 2g + 1g/4 h ev. En caso de alergias el fármaco de elección es clindamicina 900mg/8 h ev. Si es resistente a clindamicina o se desconoce antibiograma, teicoplanina 600 mg/24h ev.
- Mujeres con diagnóstico confirmado de infección intraamniótica (Tinción de Gram con gérmenes o cultivo positivo) o sospecha diagnóstica (glucosa < 5 mg/dl) hasta obtención resultados cultivo. Inicialmente se utilizarán antibióticos con una cobertura amplia: Ampicilina 2g/6h ev + ceftriaxona 1g/12h ev + claritromicina 500 mg/12h vo hasta disponer del resultado del cultivo de la amniocentesis. En caso de alergias a betalactámicos se administrará teicoplanina 500mg/24h ev +aztreonam 1g/8h ev + claritromicina 500 mg/12h vo. Si la paciente se mantiene clínicamente estable, el tratamiento será corregido, suspendido o mantenido según el antibiograma del cultivo de líquido amniótico. En el caso de diagnóstico de infección intraamniótica subclínica la edad gestacional y el germen son variables de tremenda importancia a la hora de considerar la finalización. Se individualizará la conducta a seguir en función del germen aislado, la edad gestacional y el estado materno y fetal siendo una opción la conducta expectante hasta la semana 34.0. En caso de optar por conducta expectante, se individualizará el tratamiento en función del antibiograma y se prolongará el tratamiento 7-10 días. Si la gestación se prolongara, se consensuará con el resto de equipo médico la necesidad de repetir una nueva amniocentesis para valorar si negativización tras tratamiento dirigido antibiótico. En caso de cultivos de líquido amniótico positivos para micoplasmas genitales el tratamiento de elección será la claritromicina endovenosa 500 mg/8h durante 7-10 días. En estos casos, se realizará un ECG en los días iniciales del diagnóstico ya que se han descrito casos, en paciente pluripatológicos, de aumento del QT tras su uso prolongado.
- En caso de urinocultivo positivo o de cultivos endocervicales positivos (si éstos últimos se han realizado por las indicaciones especificadas previamente). 6. ESTUDIO DE BIENESTAR FETAL (durante el ingreso y si estabilidad clínica)
- Ecografía: 1 vez por semana
- FCF diaria. Si estabilidad, no es necesario NST diario. NST previo al alta. 7. CUIDADOS GENERALES
- Reposo relativo durante 48 horas permitiendo la movilización para higiene y comidas. Siempre que no presente dinámica uterina, a partir de las 48h se permitirá movilización relativa (por ejemplo, dos paseos al día).
- Dieta rica en residuos +/- fibra v.o. o, si es necesario, laxantes emolientes u osmóticos: 2 sobres juntos con abundante líquido o máximo hasta 3 sobres (Emúliquen simple®, Oponaf®, Emportal®). Una vez reestablecido el ritmo intestinal, disminuir la dosis.
- HBPM profiláctica (5000U/24 horas sc si > 60 Kg y 2500 U/24 horas sc de HBPM si peso materno pregestacional es < 60 Kg) en gestantes que cumplan 3 o más de los siguientes factores trombóticos menores (recomendación SEGO 2012):
35 años
- Paridad > 2
- Sd. Varicoso grave (grandes venas varicosas sintomáticas o asociadas con flebitis/edema o cambios en la piel)
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10. ANEXOS
1. TEST DE BISHOP
Dilatación 0 1 - 2cm 3 - 4cm 5 - 6cm
Borramiento 0 - 30% 40 - 50% 60 - 70% ≥80%
Posición Posterior Media Anterior
Consistencia Dura Media Blanda
Altura de la
presentación
2. CONDICIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA MEDIDA DE LA LONGITUD CERVICAL
Para garantizar un buen valor predictivo de la longitud cervical, su medida debe realizarse de forma adecuada. Se recomienda realizarla de la siguiente manera:
- Vaciamiento previo de la vejiga urinaria.
- Introducir la sonda vaginal hasta el fondo de saco vaginal anterior, evitando una excesiva presión. La ecogenicidad de ambos labios cervicales debe ser similar.
- Obtener una imagen medio-sagital del cérvix, identificándose el canal cervical y la mucosa endocervical, el área triangular del orificio cervical externo y la muesca con forma de V del orificio cervical interno.
- Aumentar la imagen para que el cérvix ocupe al menos el 75% de la imagen.
- Medir la distancia del canal sin incluir el embudo. La presión fúndica puede ser de utilidad para revelar el orificio cervical interno o provocar tunelización (funnelling).
- Obtener tres medidas y registrar la menor de ellas. 3. CONDICIONES PARA LA REALIZACIÓN DE AMNIOCENTESIS Previamente al procedimiento, debe conocerse el RhD y las serologías VIH, VHB (HbsAg), que se solicitaran de forma urgente en caso de ser desconocidas. El estudio serológico del VHC se solicitará solo en gestante de riesgo:
- Antecedentes de uso de drogas
- Antecedentes de transfusión o transplante
- Infección por VIH o VHB
- Pareja infectada por VHC
- Hipertransaminasemia crónica
- Portadora de tatuajes
- Piercing realizados con material no estéril o de un sólo uso. En general, es preferible evitar una punción transplacentaria siempre que sea posible. En caso de infección materna por VIH, VHB o VHC, deberá valorarse el riesgo-beneficio de la amniocentesis diagnóstica para valoración de infección intraamniótica. Puede limitarse a casos con sospecha clínica de infección. Si se considera indicado realizarla, se remite al protocolo específico resumiendose aquí algunas de las principales peculiaridades:
- Debe evitarse el paso transplacentario en caso de infección por VIH, VHB o VHC.
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- VIH positivo: Realizar el procedimiento bajo HAART e, idealmente, con una CV indetectable. En caso de infección por VIH no tratada o carga viral detectable, intentar demorar el procedimiento y reevaluar junto con la Unidad de Infecciones Perinatales. En caso de no poder demorarla, iniciar protocolo de zidovudina ev y valorar inicio urgente de tratamiento antirretroviral combinado.
- VHB positivo: En caso de HBeAg, carga viral positiva (DNA VHB), en punción transplacentaria inevitable o amniocentesis de tercer trimestre, se administrará inmunoglobulina específica VHB post-procedimento (600UI i.m. dosis única antes de 24 horas).
- VHC positivo: El riesgo de transmisión vertical del VHC a través de una amniocentesis ha sido muy escasamente evaluado. Si es posible, disponer de RNA-VHC antes del procedimiento. 4. TOCOLÍTICOS NIFEDIPINA (Inhibidor del canal del calcio) Como tocolítico de administración oral ha mostrado ser tan efectivo como atosiban^8 pero con mayor número de efectos secundarios y superior a los β2-adrenérgicos por presentar mayor efectividad con menos efectos secundarios. Existe amplia literatura con la utilización de nifedipina en cápsulas orales. No existe literatura disponible, por su reciente salida a mercado, sobre la efectividad de nifedipina en solución oral (1 ml contiene 5 mg nifedipina). Sin embargo, estudios de farmacocinética demuestran una mayor biodisponibilidad y una menor variabilidad interindividual. La pauta habitual contiene 15 mg/6-8h (vs 2 0 mg/6-8h el nifedipina cápsulas) Además, el fármaco dispone de la autorización para el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino por la AEMPS (con lo cual, no requiere documentación de uso fuera de indicación). Contraindicado en pacientes con disfunción renal, hepática o cardiaca, uso concurrente de medicación antihipertensiva o nitroglicerina transdérmica (GTN), betamiméticos, alergia al fármaco o hipotensión clínica en circunstancias basales. Pauta solución oral: 2 ml (10 mg) vo inicial seguido de pauta de 3 ml/6h (15 mg) durante 48h (autorizado hasta 72h). Si no existe respuesta al tratamiento inicial: añadir dosis de rescate 1.5 ml (7. mg) cada 15 min la primera hora (hasta un máximo de 4 dosis de rescate). La pauta convencional es pues 3 ml (15mg)/6h pero puede ser 3 ml/6-8h. No superar 32 ml (160 mg) al día. Pauta cápsulas orales : 20mg vo inicial seguido de pauta de 20mg/6h. durante 48h. Si no existe respuesta al tratamiento inicial: añadir 10mg vo. de dosis de rescate a los 20 minutos de la primera dosis y 10mg vo. más a los 20 minutos (máximo 40mg durante la primera hora). Si después de esta segunda dosis de rescate no hay respuesta, está indicado cambiar a un tocolítico endovenoso. La pauta convencional será de 20mg/6h pero existe un margen de 20mg/4-8h, sin sobrepasar una dosis máxima de 120mg/ día Efectos secundarios : cefalea e hipotensión (principalmente si >60mg/d)^9. Monitorización : Control de pulso y TA cada 30 minutos la primera hora o mientras se utilice terapia intensiva. Después, control horario. Si se estabiliza el cuadro, control de constantes cada 8h. ATOSIBAN EV (Antagonista de la oxitocina): Fármaco de elección en gestaciones múltiples, cardiópatas y aquellas con tratamiento antihipertensivo de base. Se administra en ciclos de 48h, siendo posible repetir hasta un total de 3 ciclos. Si existe una muy buena respuesta al tratamiento, y el riesgo de parto pretérmino no es muy elevado, considerar hacer ciclos cortos de 24h en vez de 48h.
PROTOCOLS DE MEDICINA FETAL I PERINATAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA Cambiar de fármaco si: taquicardia > 140 latidos/minuto (paciente sana) y/o sensación de ahogo y/o opresión torácica y/o cualquier otra sintomatología atribuible a posibles efectos secundarios de los miméticos. Responsables del protocolo: (^) T.Cobo, S. Ferrero, M. Palacio Fecha del protocolo y actualizaciones: (^) 03/09/07, 13/11/07, 1/07/2012, 13/03/13, 28/02/2014, 01 /0 2 /201 5 Última actualización: (^) 09/11/201 6 Próxima actualización: (^) 09 /1 1 /20 20
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DU + PACIENTE BAJO RIESGO
- Reposo y observación 2-3 h
- Considerar dosis única NIFEDIPINA
- No amniocentesis inicialmente
PACIENTE QUE CONSULTA Y SE OBJETIVA DINÁMICA UTERINA (DU) REGULAR
CEDE DU No CEDE DU
- Domicilio
- Reposo relativo 24 h
- Control obstétrico habitual
- Ingreso/observación 12 - 24h
- No tocolíticos ni corticoides sistemáticos
- Valoración cambios Lcx ecográfica
- Considerar NIFEDIPINA
DU + PACIENTE ALTO RIESGO
- Ingreso y reposo 24h
- Amniocentesis ≤32.0 semanas
- Corticoides < 35.0 semanas
- Tocolíticos < 36.0 semanas
- Antibiótico sólo si indicado
- Neuroprofilaxis < 32.0 semanas Cérvix corto:
- Bishop > 5
- gestación única:
- Lcx < 25 mm si < 28.0 s
- Lcx < 20 mm entre 28.0- 31.6 s
- Lcx < 15 mm si ≥ 32.0 s Analítica Urinocultivo, cultivo SGB Cultivos endocervicales sólo si indicado Si modificaciones cervicales Sólo CRITERIOS CLÍNICOS sin modificaciones cervicales:
- Pretérmino anterior < 34 s
- Pérdida gestacional ≥ 17.0 s
- Gestación Múltiple
- Portadora Cerclaje 2ºLINEA
- ATOSIBAN
- RITODRINE (si único/No riesgo cardiovascular/ No diabetes) <24.0 s INDOMETACINA 1ºLINEA
- NIFEDIPINO
- ATOSIBAN (si riesgo cardiovascular o tto anti- hipertensivo) <24.0 s:
