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Typology: Schemes and Mind Maps
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En el 2014, se realizó nefrectomía radical en el 100% de los casos. El 50% de estos se reportaron como carcinoma de células claras, el 25% como patrón rabdoide, y el 25% como liposarcoma des diferenciado. (Granados García, 2010)
Oncocitoma Tumor benigno que se origina en las células intercaladas de los conductos colectores, representa aproximadamente el 10% de los tumores renales. Estos tumores se asocian a cambios genéticos —pérdida de los cromosomas 1, 14 e Y — que los distinguen de otras neoplasias renales. Histológicamente, los oncocitomas se caracterizan por la presencia de abundantes mitocondrias, lo que justifica su color pardo y el citoplasma eosinófilo finamente granular que se identifica en la microscopia. La presencia de una cicatriz estrellada central, otro rasgo de los oncocitomas justifica un aspecto característico en los estudios de imagen. Dados su gran tamaño y el parecido clínico y radiológico con algunos carcinomas de células renales, se extirpan mediante nefrectomía, indicada tanto para prevenir algunas complicaciones, como la hemorragia espontánea, como para establecer el diagnóstico definitivo. Carcinoma de células renales Estos tumores derivan del epitelio tubular renal y, por ello, se localizan, predominantemente, en la corteza. Los carcinomas renales representan el 80-85% de todos los tumores malignos primarios del riñón y el 2-3% de todos los cánceres en adultos. Los carcinomas de riñón son más frecuentes de la sexta a la séptima décadas de la vida, y los hombres están afectados aproximadamente dos veces más frecuentemente que las mujeres. El riesgo de desarrollar estos tumores es mayor en fumadores, hipertensos u obesos, así como en aquellos que han tenido exposición laboral al cadmio. El riesgo de desarrollar un cáncer de células renales aumenta 30 veces en individuos que presentan enfermedad poliquística adquirida como complicación de la diálisis crónica. Recientes avances en el conocimiento de las bases genéticas de los carcinomas renales han llevado a una nueva clasificación que se basa en el origen molecular de estos tumores. Las tres formas más frecuentes, expuestas a continuación, son los carcinomas de células claras, los carcinomas papilares de células renales y los carcinomas renales cromófobos. Carcinomas de células claras Los carcinomas de células claras son el tipo más frecuente y representan el 65% de todos los cánceres renales. Histológicamente, están constituidos por células de citoplasma claro. Aunque la mayoría son esporádicos, también se pueden encontrar formas familiares o asociadas a enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL). La enfermedad de VHL se hereda como rasgo autosómico dominante y se caracteriza por la predisposición al desarrollo de diversas neoplasias, pero, sobre todo, de hemangioblastomas en la retina y el cerebelo. Del 40 al 60% de los
pacientes afectados desarrollan cientos de quistes renales bilaterales y carcinomas de células claras bilaterales y a menudo múltiples. Los pacientes con síndrome de VHL heredan una mutación en la línea germinal del gen VHL en la banda cromosómica 3p25 y pierden el segundo alelo por una mutación somática. Por tanto, la pérdida de ambas copias de este gen supresor de tumores es un paso clave en el desarrollo de los carcinomas de células claras. Carcinomas papilares de células renales Los carcinomas papilares de células renales representan el 10- 15% de todos los cánceres renales. Como su propio nombre indica, tienen un patrón de crecimiento papilar. Con frecuencia se trata de tumores bilaterales y multifocales, y aparecen en estadios precoces. Igual que sucede con los carcinomas de células claras, se describen formas familiares y esporádicas, pero, a diferencia de lo que ocurre en los primeros, los carcinomas papilares no se asocian a alteraciones del cromosoma 3. El responsable de la mayor parte de casos hereditarios de carcinoma papilar de células renales es el protooncogén MET, localizado en la sub-banda cromosómica 7q31. (Robbins LS, 2015) Las mutaciones activadoras del gen MET se describen también en un subgrupo de pacientes con variantes esporádicas de carcinoma papilar de células renales. Se identifican 2 variantes, los tipos I y II con diferente patrón microscópico: Tipo I: desarrollo de tumores microscópicos renales papilares y bilaterales, de color ocre, de crecimiento extrarrenal. De transmisión autosómica dominante, producto de una mutación en el gen c-met localizado en el cromosoma 7. Tipo II: desarrollo de tumores solitarios que actúan de forma agresiva. Está asociado a la presencia de múltiples leiomiomas cutáneos y uterino. Se hereda de forma autosómica dominante por mutación del gen codificante de fumarato hidratasa localizado en el cromosoma 1. (Molina Villaverde R, 2023) Carcinomas renales cromófobos Son los menos habituales, y representan el 5% de todos los carcinomas de células renales. Derivan de las células entremezcladas de los conductos colectores. Su nombre denota la observación de que las células tumorales se tiñen de color más oscuro (es decir, son menos claras) que las halladas en los carcinomas de células claras. Estos tumores son singulares, ya que tienen múltiples pérdidas de cromosomas enteros, incluidos 1, 2, 6, 10, 13, 17 y 21. Así pues, muestran una hipo diploidía extrema. Dadas las pérdidas múltiples, no se ha determinado cuál es
Algunos pacientes sintomáticos comienzan con síntomas de afectación metastásica, como dolor óseo o tos persistente. (Quiroga Matamoros, 2016)
Exploración física La exploración física solo tiene una utilidad limitada en el diagnóstico del CR. Sin embargo, los hallazgos siguientes deberían desencadenar la práctica de exploraciones radiológicas:
puede ser tubular sólido y quístico
- Papilar (CRp) 10-15% La mayor parte de los CRp contienen células pequeñas ˜ con un citoplasma escaso, pero también con características basófilas, eosinofilias o de tinción pálida. Predomina un patrón de crecimiento papilar, aunque puede haber disposiciones papilares tubulares y sólidas. Las zonas necróticas son frecuentes. El CRp puede dividirse en 2 subtipos distintos: el tipo 1, con células pequeñas ˜ y citoplasma pálido, y el tipo 2, con células grandes y citoplasma eosinófilo, este último con un peor pronóstico Las alteraciones genéticas más constantes son las trisomías de los cromosomas 3q, 7, 8, 12, 16, 17 y la pérdida del cromosoma Y. De células 4- 5% cromófobas (CRcr) 45% Las células del CRcr tienen un citoplasma granular pálido o eosinófilo. El crecimiento se produce generalmente en láminas sólidas La característica genética es una combinación de pérdida de los cromosomas 1, 2, 6, 10, 13 y 17.
Una herramienta que los médicos utilizan para describir el estadio es el sistema TNM. Tumor (T): ¿qué tan grande es el tumor primario? ¿Dónde está ubicado? Ganglio (Node, N): ¿El tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos? De ser así, ¿a dónde y a cuántos? Metástasis (M): ¿se ha diseminado el cáncer a otras partes del cuerpo? De ser así, ¿a dónde y en qué medida?
Los resultados se combinan para determinar el estadio del cáncer de cada persona. Hay 5 estadios: el estadio 0 (cero) y los estadios I a IV (1 a 4). El cáncer de riñón de estadio 0 es extremadamente raro. El estadio es una forma frecuente de describir el cáncer de manera que los médicos puedan, de común acuerdo, planificar el mejor tratamiento. Tumor (T) Mediante el sistema TNM, se utiliza la “T” más una letra o número (0 a 4) para describir el tamaño y la ubicación del tumor. Los tumores se miden en centímetros (cm). Un cm es aproximadamente igual al ancho de una lapicera o un lápiz estándar. Una pulgada equivale a aproximadamente 2.5 cm. El estadio también se divide en grupos más pequeños que ayudan a describir el tumor aún con más detalle. Si hay más de un tumor, la letra minúscula “m” (que significa “múltiple”) se agrega a la categoría del estadio “T”. A continuación, se presenta información sobre los estadios específicos del tumor para el cáncer de riñón. TX: no es posible evaluar el tumor primario. T0 (T más cero): no hay evidencia de tumor primario. T1: el tumor está limitado al riñón y mide 7 cm o menos en su área más grande. Los médicos han debatido mucho sobre si esta clasificación debiera incluir solo tumores de hasta 5 cm. T1a: el tumor está limitado al riñón y mide 4 cm o menos en su área más grande. T1b: el tumor está limitado al riñón y mide entre 4 y 7 cm en su área más grande. T2: el tumor está limitado al riñón y mide más de 7 cm en su área más grande. T2a: el tumor está limitado al riñón y mide más de 7 cm, pero no más de 10 cm en su área más grande. T2b: el tumor está limitado al riñón y mide más de 10 cm en su área más grande. T3: el tumor se ha diseminado a las venas principales del riñón o al tejido perirrenal, que es el tejido conectivo adiposo que rodea los riñones. Sin embargo, no se ha diseminado a la glándula suprarrenal del mismo lado del cuerpo que el tumor. Las glándulas suprarrenales se ubican arriba de cada riñón y producen hormonas y adrenalina para ayudar a controlar la frecuencia cardíaca, la presión arterial, y otras funciones corporales. Además, el tumor no sobrepasa la fascia de Gerota, un revestimiento de tejido que rodea el riñón. T3a: el tumor se ha diseminado a la vena mayor que sale del riñón, llamada vena renal, o a las ramas de la vena renal, o se ha diseminado al tejido
Estadio III: cualquiera de estas condiciones: Tumor de cualquier tamaño ubicado solamente en el riñón. Se ha diseminado a los ganglios linfáticos regionales, pero no a otras partes del cuerpo (T1 o T2, N1, M0). El tumor ha invadido las venas principales o el tejido perirrenal y puede o no haberse diseminado a los ganglios linfáticos regionales. El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo (T3, cualquier N, M0). Estadio IV: cualquiera de estas condiciones: El tumor se ha diseminado a zonas más allá de la fascia de Gerota y llega a la glándula suprarrenal del mismo lado del cuerpo en el que se encuentra el tumor, posiblemente a los ganglios linfáticos, pero no a otras partes del cuerpo (T4, cualquier N, M0). El tumor se ha diseminado a cualquier otro órgano, como los pulmones, los huesos o el cerebro (cualquier T, cualquier N, M1). Recurrente: un cáncer recurrente es aquel que reaparece después del tratamiento. Puede hallarse en los riñones o en otra zona del cuerpo. Si el cáncer regresa, se realizará otra serie de pruebas para obtener información sobre el alcance de la recurrencia. Estas pruebas y exploraciones a menudo son similares a aquellas que se realizan al momento del diagnóstico original. (Cancer.net, 2023) T T1 Tumor ubicado únicamente en riñón <7 cm T1a <4cm T1b >4cm T2 Tumor confinado a riñón, pero >7 cm T2a 7-10cm T2b >10cm T3 Tumor con infiltración extrarrenal T3a Infiltración de la grasa perirrenal o de la vena renal (sin alcanzar a la VCI) o de calices/pelvis renal T3b Infiltración de la VCI infra diafragmática T3c Infiltración de la VCI supra diafragmática o de las paredes de la cava T4 Tumor infiltrado a la fascia de Gerota o a la glándula suprarrenal ipsilateral N N0 Sin infiltración ganglionar retroperitoneal N1 Infiltración de 1 o más ganglios retroperitoneales M M0 Sin evidencia de enfermedad metastásica M1 Presencia de una o más metástasis Estadi o I
Estadi o II
Estadi o III T1/T2, N1, M0 o T3, N0/N1, M Estadi o IV T4, Cualquier N, Cualquier M o Cualquier T, Cualquier N, M
El tratamiento para el carcinoma renal lo podemos dividir en dos grupos: El tratamiento para carcinoma renal localizado: Dentro de los tratamientos para carcinoma localizado está la cirugía, esta debe de ser radical, y puede considerarse como curativo para el carcinoma localizado. La intervención quirúrgica que suele emplearse es la nefrectomía radical, en la que se extrae por completo el riñón, la grasa que lo rodea y la glándula suprarrenal, en los casos en que el tumor ha avanzado localmente (VC o ganglios) debe de darse una valoración y seguimiento individual Otra técnica que se emplea es la nefrectomía parcial o enucleación tumoral, esta se ocupa para la extracción de tumores pequeños, generalmente menores a 4cm. Y es considerada sobre todo en pacientes que poseen tumores en riñones únicos. La nefrectomía previa a otros tratamientos suele ser de mejor pronóstico para la supervivencia del paciente. (Pérez-Gracia JL, 2007) Tratamiento adyuvante: se define como tratamiento adyuvante al que se administra posterior a la resección completa del tumor, y consiste en tratamiento con interferón-a o interleucina-2 a dosis altas por vía intravenosa. En el caso del interferón-a es utilizado en el tratamiento del CR diseminado, ya que modificar las proteínas de la superficie de las células cancerosas y retardar su crecimiento. Ahora bien, la inteleucina-2 es una citocina importante en la función del sistema inmunitario, que está relacionada con la destrucción de células tumorales. El tratamiento para carcinoma renal metastásico: El tratamiento indicado para el carcinoma renal metastásico es la nefrectomía, ya que la resección del tumor primario es la parte inicial del tratamiento. También se emplea la quimioterapia, aunque la mayoría de los tipos de cáncer de riñón son resistentes a la quimioterapia, los nuevos avances han descubierto que en algunos pacientes la combinación de gemcitabina con capecitabina o fluorouracilo reducen temporalmente el tamaño del tumor. Además de que en el caso de tumor de Wilms este si es tratado con éxito con quimioterapia. La utilización de inmunoterapia como IL-2 e interferón-a, ha presentado resultados positivos, sobre todo la IL-2, ya que se encarga de la destrucción de células tumorales. Los inhibidores de la angiogénesis son favorables en el tratamiento de CR, ya que la angiogénesis contribuye al crecimiento y desarrollo del tumor. Entonces, la
